每年一度的全球麻醉醫(yī)學(xué)盛事ASA2015.doc

2015年ASA年會(huì)精華薈萃每年一度的全球麻醉醫(yī)學(xué)盛事美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）年會(huì)剛剛在美國圣地亞哥閉幕。本屆年會(huì)（ANESTHESIOLOGY 2015）的內(nèi)容一如既往地精彩紛呈，反映了學(xué)科的最新進(jìn)展和發(fā)展方向，其主題“圍手術(shù)期醫(yī)學(xué)的領(lǐng)導(dǎo)者（leaders in periopereative medicine）”在四天的會(huì)期中得到了充分的體現(xiàn)?，F(xiàn)編譯數(shù)則會(huì)議報(bào)道與同道們分享。提早干預(yù)有助于降低 POCD風(fēng)險(xiǎn)Stacie Deiner, M.D., M.S. Associate Professor of Anesthesiology, Geriatrics and Palliative Medicine, and Neurosurgery at Mount Sinai Hospital.現(xiàn)有愈益增多的證據(jù)表明：與年輕人相比，麻醉對(duì)老年人的認(rèn)知功能帶來副作用的風(fēng)險(xiǎn)更大。但可以采取措施及早地甑別出有術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）風(fēng)險(xiǎn)的病人。Mount Sinai 醫(yī)院麻醉學(xué)、老年病與姑息醫(yī)學(xué)助理教授Stacie Deiner博士在其演講“掌握老年病人的麻醉”中對(duì)這些措施進(jìn)行了討論：第一個(gè)步驟應(yīng)該是手術(shù)前評(píng)估，因?yàn)橐扬@示老年病咨詢是有效的。這可以從使用美國外科醫(yī)生學(xué)院和美國老年病學(xué)院制定的一個(gè)簡單的評(píng)估核查表開始。其中重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)的項(xiàng)目包括監(jiān)測多種用藥和確定基礎(chǔ)虛弱評(píng)分。虛弱（frailty）增加老年風(fēng)險(xiǎn)并且是住院、需要家庭護(hù)理、手術(shù)并發(fā)癥和死亡發(fā)生的預(yù)測因子，是一種自身穩(wěn)態(tài)貯備功能降低的狀態(tài)，可以從生理和功能兩個(gè)方面來定義。“虛弱是基因和環(huán)境因素的綜合，當(dāng)多個(gè)器官系統(tǒng)的功能同時(shí)降低時(shí)，虛弱就發(fā)生了，”Deiner博士說。“虛弱是炎癥和氧化應(yīng)激的后果”。虛弱的表現(xiàn)有體重減輕、握力下降、耗竭感、體力活動(dòng)和步速降低。術(shù)前可用由5個(gè)問題組成的虛弱評(píng)分表給予評(píng)估，甚至可通過電話進(jìn)行?！疤撊跏强梢愿纳频氖虑椤?， Deiner博士說，“人們可以在一段時(shí)間里通過干預(yù)走出虛弱狀態(tài)”。這包括身體鍛煉、激素補(bǔ)充和使用ACE抑制劑。使用vitamin D 是另一選擇，但尚有爭議。手術(shù)中的處理也是非常重要的。隨著年齡增加，身體總水分、瘦肉/脂肪含量、肝臟代謝和腎臟排泄都在改變。因?yàn)槭荏w的改變，把阿片類的劑量降低50%是切合實(shí)際的考慮；因?yàn)楦?、腎清除能力的變化不定，應(yīng)該使用神經(jīng)肌肉阻滯監(jiān)測?！皯?yīng)該考慮分劑量給藥，”Deiner博士說，“以走一步看一步的方式給藥往往是我們麻醉師應(yīng)該做而沒做好的事情。這對(duì)老年病人特別有益。”Deiner博士說，在手術(shù)后，認(rèn)清譫妄和認(rèn)知功能下降的區(qū)別是重要的。譫妄是一種意識(shí)狀態(tài)的改變和注意力紊亂為主的臨床診斷，與POCD是不同的。在疼痛控制方面仍有許多爭論，但一個(gè)好的方法是對(duì)老年病人使用非阿片類的止痛藥，甚至提前到手術(shù)前使用。同樣重要的是考慮區(qū)域麻醉的使用和麻醉深度。有研究顯示不用深度鎮(zhèn)靜的病人術(shù)后譫妄的發(fā)生率下降一半，提示鎮(zhèn)靜加區(qū)域麻醉可產(chǎn)生與全身麻醉同樣的效果。在演講最后一部分，Deiner博士通過回顧文獻(xiàn)指出，即使中青年患者也需要時(shí)間從麻醉中恢復(fù)，只不過老年人需要更長的恢復(fù)時(shí)間而已。鑒于關(guān)于麻醉對(duì)老年患者作用的研究信息正在不斷增加，明年的年會(huì)將增設(shè)老年麻醉專場。戰(zhàn)傷經(jīng)驗(yàn)幫助改進(jìn)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者救治 Maged Andrews, M.B.B.Ch Assistant Professor of Anesthesiology at the University of Maryland School of Medicine創(chuàng)傷后繼發(fā)凝血病威脅著患者生命，也是對(duì)麻醉醫(yī)生的挑戰(zhàn)，但戰(zhàn)傷救治經(jīng)驗(yàn)帶來的治療改進(jìn)正在使事情變得不同。在周二的一場問題導(dǎo)向?qū)W習(xí)討論（PBLD）中，對(duì)其中的一些進(jìn)展進(jìn)行了探討。Maryland大學(xué)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)教授Maged Andrews 博士指出：對(duì)麻醉醫(yī)生來說，創(chuàng)傷治療的起始點(diǎn)仍然是ABC，即檢查氣道、呼吸和循環(huán)。他是“創(chuàng)傷誘發(fā)的凝血病”討論的主持人。但是創(chuàng)傷病人很快將需要補(bǔ)液，Andrews博士認(rèn)為，生理鹽水（Normal Saline）是一個(gè)較差的選擇：“它一點(diǎn)也不Normal。5升的生理鹽水就可造成病人低溫和酸中毒，所以請(qǐng)盡量避免使用生理鹽水?！苯酉聛淼膯栴}是關(guān)于輸血，特別是在有創(chuàng)傷性腦損傷時(shí)?！败娽t(yī)的做法是直接給予加溫的新鮮全血”，他說： “它含血小板，有充分的凝血活性。如果您可以選擇使用，就要保證容量充足，否則并不是合理的選擇?！北M管一些外科醫(yī)生可能不理解，最好還是要盡一切辦法給病人保溫，包括使用溫毯，盡管液體加溫效果可能更好。 “低溫對(duì)凝血病發(fā)生起很大的作用，” Andrews博士說“一定要做到最好，這可不是小事?！绷硗庖粋€(gè)挑戰(zhàn)是很多創(chuàng)傷病人有骨盆骨折，但外科醫(yī)生常常試圖移動(dòng)骨盆，“對(duì)他們說：停下，不要?jiǎng)印?，他說，“需要正確地安置好骨盆固定器”。另一個(gè)由戰(zhàn)傷救治推動(dòng)的進(jìn)展是“損傷控制復(fù)蘇（damage control resuscitation，DCR），即以控制劇烈出血為目標(biāo)的創(chuàng)傷救治策略。“這就像搶救一艘即將沉沒的船，無論如何你需要先把漏洞堵住，然后再來修理它”， Andrews博士說。因?yàn)榇蠖鄶?shù)創(chuàng)傷病人早期表現(xiàn)為正?；蚱诟吣哪獱顟B(tài)，嚴(yán)重?fù)p傷病人往往出現(xiàn)凝血功能降低或纖維蛋白溶解加速。標(biāo)準(zhǔn)的凝血功能實(shí)驗(yàn)如PT、PTT、INR、纖維蛋白原和血小板計(jì)數(shù)雖然預(yù)測臨床出血較差，但仍足以作為靶向出血復(fù)蘇的指標(biāo)。然而，新的凝血監(jiān)測技術(shù)如血栓彈力圖TEG和ROTEM對(duì)檢測創(chuàng)傷和手術(shù)大出血病人的凝血異常仍具有優(yōu)勢(shì)。走向理想的術(shù)后疼痛處理 Eugene Viscusi, M.DProfessor of Anesthesiology and Director of Acute Pain Management at Thomas Jefferson University一個(gè)新的疼痛處理愿景正在席卷麻醉學(xué)界。手術(shù)前、手術(shù)中和手術(shù)后較長時(shí)間更加有效的疼痛處理能夠直接帶來更好的預(yù)后、較短的住院、降低費(fèi)用并改善病人的滿意度?！奥樽磲t(yī)師的終點(diǎn)線不是PACU，”Thomas Jefferson 大學(xué)麻醉學(xué)教授、急性疼痛處理主任Eugene Viscusi 博士說?！敖K點(diǎn)線是手術(shù)后徹底康復(fù)?，F(xiàn)在我們需要做得更多，證明我們不僅能夠促進(jìn)術(shù)后早期恢復(fù)，也能對(duì)預(yù)防手術(shù)后慢性疼痛、功能康復(fù)和生活質(zhì)量發(fā)揮影響。多模式疼痛處理是我們達(dá)到這些目標(biāo)的最佳手段。”傳統(tǒng)的麻醉方式側(cè)重于手術(shù)中處理，通常使用阿片類控制術(shù)中和術(shù)后的疼痛。但是阿片類正越來越多地與疼痛控制不夠理想、蘇醒延遲、住院時(shí)間延長和病人滿意度下降等問題相關(guān)聯(lián)。對(duì)此最有效的解決方案是多模式止痛，即在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的不同階段，以不同的疼痛傳導(dǎo)通路為目標(biāo)，重點(diǎn)使用非阿片類藥物止痛。其目的是，通過應(yīng)用不同作用機(jī)理的多種藥物，調(diào)控多種疼痛傳導(dǎo)路徑，以達(dá)到提供更加有效和可靠的鎮(zhèn)痛，同時(shí)避免阿片類的副作用?！拔覀兊慕裹c(diǎn)將集中于多模式止痛、新藥物、新路徑和新指南，”Viscusi 博士說：“通過從術(shù)前到術(shù)后不間斷的疼痛治療，可能創(chuàng)造出來加速康復(fù)路徑。這與我們作為麻醉師，在圍手術(shù)期醫(yī)學(xué)和圍手術(shù)期手術(shù)患者之家模式中所扮演的角色是相符的。不僅是新藥物和程序，我們還可利用非藥物性干預(yù)措施，例如營養(yǎng)支持和早期活動(dòng)。作為麻醉師，我要考慮從手術(shù)前到手術(shù)后將病人的疼痛管理交到初級(jí)醫(yī)護(hù)人員手中的整個(gè)過程。病人一旦出院，疼痛和康復(fù)將歸于他們處理?！边B續(xù)性是關(guān)鍵，他補(bǔ)充道。有誰比麻醉師更了解圍手術(shù)期的全過程呢？采用多模式止痛是走向圍手術(shù)期手術(shù)患者之