糖尿病酮癥酸中毒診斷和治療要點(diǎn)

糖尿病酮癥酸中毒診斷和治療要點(diǎn)TheDiagnosisandTreatmentofDiabeticKetoacidosis 十二病區(qū) 定義 糖尿病酮癥酸中毒 diabeticketoacidosis DKA 是糖尿病急性并發(fā)癥 也是內(nèi)科常見急癥之一 以高血糖 酮癥和酸中毒為特征 主要原因?yàn)橐葝u素絕對和相對缺乏 ?？梢娪诟餍吞悄虿?但多見于1型糖尿病 病因 糖尿病酮癥酸中毒的主要原因是 胰島素絕對或相對缺乏各種拮抗激素的增加包括 胰高糖素 兒茶酚胺 皮質(zhì)醇和生長激素 激素與代謝 酮體的生成 正常人血液中含有酮體 酮體由肝細(xì)胞產(chǎn)生 脂肪分解產(chǎn)生的游離脂肪酸 分兩路行進(jìn) 一路進(jìn)入骨骼肌 心肌等組織 被徹底氧化成二氧化碳和水并提供能量 另一路進(jìn)入肝臟 因?yàn)楦闻K上缺乏乙酰乙酸硫激酶及琥珀酸輔酶A轉(zhuǎn)硫酶 脂肪酸不能被徹底氧化 只能在肝細(xì)胞線粒體上氧化為乙酰乙酸 羥丁酸和丙酮 三者合稱酮體 乙酰乙酸和 羥丁酸是有機(jī)酸 丙酮為中性 酮體的生成 脂肪分解 肌肉細(xì)胞 肝外組織 氧化 血FFA 糖異生 甘油 肝細(xì)胞線粒體 酮體 CH3CCH3 CH3CCH2COOH CH3CHCH2COOH O O OH Acetone Acetoacetate hydroxybutyrate 丙酮 乙酰乙酸 羥丁酸 酮體的結(jié)構(gòu)和相互轉(zhuǎn)化關(guān)系 酮體可被肝外組織 骨骼肌 心肌 腦 腎等 利用提供能量 正常血漿中酮體的含量為0 3 5mg dl 其中30 為乙酰乙酸 70 為 羥丁酸 丙酮極少量 肝外組織對酮體氧化供能的利用率有一定的限度 當(dāng)肝外組織利用酮體達(dá)到飽和 如果肝臟繼續(xù)產(chǎn)生酮體 則酮體從尿中排出 胰島素缺乏絕對或相對 蛋白質(zhì)分解 氨基酸 氮丟失 脂肪分解 甘油 游離脂肪酸 葡萄糖攝取糖原分解肝葡萄糖生成 高血糖 糖異生 酮體生成 電解質(zhì)丟失 脫水 酸中毒 酮血癥 酮尿癥 滲透性利尿 水分丟失 糖尿病酮癥酸中毒的病理生理 酸中毒 糖尿病酮癥時的酸中毒是由于乙酰乙酸和 羥丁酸的過量產(chǎn)生造成的 這些酸性物質(zhì)釋放大量H離子進(jìn)入細(xì)胞外液 滴定血漿中碳酸氫根和堿儲備 使得碳酸氫根的濃度降低和堿儲備減少 酮體在血循環(huán)中以陰離子結(jié)合形式存在 酮體的堆積造成陰離子間隙 AnionGap AG 型酸中毒 陰離子間隙是指血漿中氯離子和碳酸氫根以外的非測定的陰離子 AG Na k CL HCO3 AG正常值為12 2mEq L 糖尿病酮癥酸中毒時HCO3 被乙酰乙酸和 羥丁酸取代 HCO3 和CL 濃度下降 使得AG增寬 可達(dá)17mEq L以上 脫水 由于高血糖造成的高血漿滲透壓使細(xì)胞內(nèi)的水分進(jìn)入細(xì)胞外液 細(xì)胞外液擴(kuò)大 增加腎臟水分的排出 高血糖超過腎糖閾而導(dǎo)致大量尿糖排出 滲透性利尿排出了大量水分 酮癥酸中毒時滲透性利尿丟失的水約為75 150ml Kg 酸中毒刺激呼吸中樞 使呼吸深大 大量丙酮由肺排出 加大了由肺呼吸帶出的水分 糖尿病酮癥酸中毒時血容量不足導(dǎo)致腎前性氮質(zhì)血癥 一般是可逆的 個別病例會發(fā)展成急性腎小管壞死 典型表現(xiàn)為入院時血尿素氮 肌酐 總蛋白 尿酸 紅細(xì)胞壓積和血紅蛋白增高 反映出細(xì)胞外液體積減少 但隨著水和電解質(zhì)的補(bǔ)充可迅速降至正常 鉀異常 糖尿病酮癥酸中毒的發(fā)病過程中幾乎均有不同程度的血鉀的丟失 其原因主要為大量尿鉀的排出 攝入減少和頻繁的嘔吐 但很少病人在入院時血鉀是低的 一般為正?；蚱?偶爾可見極高的血鉀 主要原因?yàn)樗嶂卸緯r大量H離子從細(xì)胞外液進(jìn)入細(xì)胞內(nèi) 通過H K 交換使鉀從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外 以及病人脫水 血容量不足 在治療以后隨著胰島素和液體的補(bǔ)充 酸中毒糾正 血鉀會迅速下降 因此 治療后尿量恢復(fù)即應(yīng)積極補(bǔ)鉀 糖尿病酮癥酸中毒的常見誘因 誘因大約百分比感染30 40中斷胰島素治療15 20新發(fā)現(xiàn)的糖尿病20 25心肌梗死胰腺炎休克和低血容量10 15中風(fēng)其他疾病無誘因20 25 診斷 依據(jù)臨床表現(xiàn)以及化驗(yàn)檢查 以化驗(yàn)檢查為主 臨床表現(xiàn) 原糖尿病癥狀加重 肢軟無力 極度口渴 多飲多尿 體重下降 消化道癥狀 厭食 惡心 嘔吐 部分患者有腹痛 酷似急腹癥 呼吸系統(tǒng)癥狀 代謝性酸中毒刺激延髓呼吸中樞 可引起深而快的呼吸 當(dāng)pH 7 0時則發(fā)生呼吸中樞抑制 部分患者類似爛蘋果的氣味 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 早期有頭痛 頭暈 萎靡 倦怠 繼而煩躁 嗜睡 部分患者有不同程度的意識障礙 昏迷者約10 脫水和休克癥狀 中 重度的DKA常有脫水 脫水達(dá)體重的5 可出現(xiàn)尿量減少 皮膚干燥 眼球下陷等 脫水達(dá)體重的15 時可有循環(huán)衰竭 如血壓下降 心率加速 重者可危及生命 輔助檢查1 血糖 升高 一般在16 7mmol L 33 3mmol L 16 7mmol L多有脫水 33 3mmol L則多伴有高滲或腎功能不全 血酮 尿酮 血酮升高 1mmol L 即高酮血癥 5mmol L時提示酸中毒 尿酮陽性 尿糖 強(qiáng)陽性 尿素氮 肌酐 尿素氮 肌酐可升高 BUN Cr 單位為mg dl 可為30 1 提示血容量不足 BUNmg dl 2 8 mmol LCrmg dl 88 41 mol L 輔助檢查2 電解質(zhì)血鈉 一般 135mmol L 少數(shù)正常 亦可高于正常 血氯 初期可低 明顯的高氯血癥多出現(xiàn)在DKA的恢復(fù)期 血鉀 一般初期正?；虻?但少尿而失水和酸中毒嚴(yán)重可升高 血磷 鎂 亦可降至正常以下 輔助檢查3 血酸度 酸中毒代償期血pH在正常范圍內(nèi) 失代償期常pH320mOsm L 公式 血漿滲透壓 2 鈉 鉀 血糖 mmol L 尿素氮 mmol L 外周血象 紅細(xì)胞壓積及血紅蛋白可增高 白細(xì)胞在無感染的情況下可增高 提示了失水后血液濃縮 治療 糖尿病酮癥酸中毒治療成功的關(guān)鍵在于有效的胰島素治療 充分補(bǔ)液 糾正電解質(zhì)紊亂及抗感染 補(bǔ)液 低血容量是無并發(fā)癥的糖尿病酮癥酸中毒最主要的死亡原因 因而積極有效的補(bǔ)液十分重要 補(bǔ)液的原則是先快后慢 先鹽后糖 通常成人的失液量為3 5L 補(bǔ)液量和補(bǔ)液速度應(yīng)視臨床情況而定 一般來說 開始的2h的液體量為1 2L等滲的鹽水 如有低血壓 嚴(yán)重的高血糖和少尿 補(bǔ)液量還應(yīng)該增加 第2 4小時輸液500ml h 然后將輸液速度減為250ml h 當(dāng)血糖降為250 300mg dl時改為5 葡萄糖或5 糖鹽水補(bǔ)充水分 脫水糾正的效果根據(jù)血壓和尿量來判斷 胰島素治療 采用小劑量持續(xù)胰島素靜脈滴注法 必須使用短效胰島素 開始劑量為0 1U kg體重 h加入0 9 生理鹽水中靜脈滴注 每小時給予胰島素5 10U 直到血糖降至250 300mg dl 然后減少胰島素的劑量 改為每小時胰島素2 3單位并將生理鹽水改為5 的葡萄糖輸入 酮體消失所需的胰島素遠(yuǎn)大于降低血糖所需的胰島素 靜脈滴注胰島素直到酮體轉(zhuǎn)陰為止 僅僅酸中毒的糾正是不夠的 只要酮體存在就說明肝臟促進(jìn)游離脂肪酸生成乙酰乙酸和 羥丁酸的酶類活性還沒有降低 仍需要胰島素治療 一般來說血糖降至250 300mg dl需要4 5h 而酮體的消失大約需要12 24h 糾正低血鉀 開始胰島素和補(bǔ)液治療后 隨著血容量的擴(kuò)張以及血液中的鉀回到細(xì)胞內(nèi) 血鉀水平會明顯下降 因此病人入院時血鉀正常或偏低的 治療開始即補(bǔ)鉀 入院時血鉀偏高的 治療3 4h后開始補(bǔ)鉀 補(bǔ)鉀的原則之一是必須見尿補(bǔ)鉀 補(bǔ)鉀必須在胰島素治療和補(bǔ)液開始以后 否則會引起血鉀的迅速升高 甚至造成致命的高血鉀 補(bǔ)鉀量根據(jù)血鉀的情況參考如下 血鉀3 5mmol L 補(bǔ)充kcl0 5 1 0g h3 4mmol L 補(bǔ)充kcl1 0 1 5g h低于3mmol L 補(bǔ)充kcl1 5 2 0g h氯化鉀或磷酸鉀只能在靜脈點(diǎn)滴中輸入 不可靜脈推注 補(bǔ)鉀期間每2h復(fù)查血鉀一次 以調(diào)整鉀鹽的入量 堿性藥物 酸中毒的問題隨著胰島素和補(bǔ)液治療可自行糾正 不必給予堿性藥物 除非是嚴(yán)重的酸中毒pH 7 0 7 1或HCO3 5mmol L 方可少量給予5 的碳酸氫鈉 當(dāng)pH值達(dá)到7 2即可停用碳酸氫鈉 過多和過快的補(bǔ)堿可使血pH值迅速上升 是氧離曲線左移 氧不易從血紅蛋白中解離出來 進(jìn)一步加重組織的缺氧 甚至導(dǎo)致乳酸性酸中毒和腦水腫 抗感染 消除誘因是很重要的 感染是最常見的誘因 酮癥酸中毒又常常并發(fā)感染 因此即使未發(fā)現(xiàn)明確的感染灶 病人體溫增高 白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高 應(yīng)予以抗生素治療 監(jiān)測 嚴(yán)密觀察血壓 心率 呼吸 體溫 神智的變化每小時測定血糖 尿糖 酮體 并隨時調(diào)整胰島素的入量每小時測定電解質(zhì) 根據(jù)血鈉和血鉀情況調(diào)整補(bǔ)液速度 液體中糖 鹽的構(gòu)成比例以及補(bǔ)鉀的量 尿酮測定多采用亞硝基鐵氰化物作為酮體定性檢測試驗(yàn) 根據(jù)紫色出現(xiàn)的快慢及深淺判定陽性程度 本法檢查的是尿中的乙酰乙酸 反映的是尿中乙酰乙酸含量 與 羥丁酸無反應(yīng) 酮體被周圍組織利用時由 羥丁酸轉(zhuǎn)化為乙酰乙酸 在酮癥治療中 酮體消失過程乙酰乙酸會增加 使得治療后尿中乙酰乙酸增加 尿酮體測定反