「急性壞死性胰腺炎」.doc

急性出血壞死性胰腺炎胰腺占急性胰腺炎的10%20%，胰腺腫大變硬，腺泡及脂肪壞死，血管出血壞死，脂肪壞死可累及周圍組織如腸系膜和后腹膜。表現(xiàn)為突發(fā)的上腹部劇烈疼痛，惡心，嘔吐及中毒癥狀，有明顯的腹膜刺激癥狀，血性腹水，麻痹性腸梗阻，臍周或兩側(cè)腰部有藍色瘀斑，早期常出現(xiàn)重要臟器功能衰竭、休克、少尿、呼吸困難、精神錯亂。后期可出現(xiàn)消化道出血、腹腔出血、重癥感染及彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）等，CT可確定胰腺壞死及壞死范圍。病情嚴重，兇險，發(fā)展迅速，并發(fā)癥多，目前病死率國內(nèi)報告為30 .2%39 .3%，國外報告為20%60%，少數(shù)病例可發(fā)生猝死。癥狀體征1.腹痛、腰背部，肩胛部放射痛，或腰部呈束帶樣疼痛。發(fā)病前有無暴飲暴食(特別是酒和油膩食物)、外傷、情緒激動，惡心、嘔吐蛔蟲或便血史。 2.體檢 注意鞏膜、皮膚有黃染，休克、臍或腰背部皮膚顏色青紫、水腫和壓痛。腹部壓痛及反跳痛的部位，肌緊張的程度和范圍，腹部包塊、腹水，腸鳴音減弱或消失，腮腺及睪丸腫痛。 診斷檢查1.病史 詳詢腹痛的部位和性質(zhì)，有無腰背部，肩胛部放射痛，或腰部呈束帶樣疼痛。發(fā)病前有無暴飲暴食(特別是酒和油膩食物)、外傷、情緒激動，有無惡心、嘔吐蛔蟲或便血史。既往有無類似發(fā)病史，如何治療，有無黃疸、膽石癥、膽道蛔蟲和高血脂病史，3周內(nèi)有無與腮腺炎患者接觸史或病前是否患過急性腮腺炎。 2.體檢 注意鞏膜、皮膚是否有黃染，有無休克、臍或腰背部皮膚顏色青紫、水腫和壓痛。注意腹部壓痛及反跳痛的部位，肌緊張的程度和范圍，有無腹部包塊、腹水，腸鳴音減弱或消失，腮腺及睪丸有無腫痛。 3.檢驗 作血常規(guī)、尿常規(guī)、紅細胞比容、血糖、血鈣、血磷、肝和腎功能、血生化、血和尿淀粉酶以及動脈血血氣分析檢查。有條件時，應(yīng)測定變性血紅蛋白、脂肪酶、彈力蛋白酶、載脂蛋白A2(Apo-A2)、C反應(yīng)蛋白，有助于胰腺壞死的診斷。 4.腹腔穿刺 有腹水者行腹腔穿刺，注意抽出液是否為血性，并行淀粉酶和血清脂肪酶活力的測定。 5.B 型超聲波檢查、CT檢查 可以明確胰腺病變的性質(zhì)、部位和范圍，有否胰外浸潤以及范圍和程度。定期CT檢查可以觀察病變演變的情況。 治療方案治療原則： 1.非手術(shù)治療 診斷明確，臨床表現(xiàn)不嚴重、壞死胰腺及其周圍組織無感染時，可先采取積極的保守治療。 (1)禁食，持續(xù)胃腸減壓。 (2)補充血容量并注意糾正水、電解質(zhì)紊亂及維持酸堿平衡。 (3)抑酶劑等的應(yīng)用：應(yīng)用阿托品、5-氟尿嘧啶、抑肽酶(8萬12萬U，靜滴，4d，病情好轉(zhuǎn)后減量)，有條件時可用生長抑素(施他寧)及其類似物(善得定)。 (4)營養(yǎng)支持。應(yīng)用全胃腸道外營養(yǎng)，適當補充鈣劑。有高血糖者，應(yīng)用胰島素。 (5)應(yīng)用有效抗生素，以防止感染的發(fā)生或發(fā)展。 (6)腹腔灌洗用于重癥胰腺炎早期。方法：在臍上2指戳口置入腹透管達胰腺水平，于臍下插入流出管達腹腔最低位，在15min內(nèi)經(jīng)輸入管灌入腹透液1000ml，夾管30min后，開放流出管，1h，至腹腔灌洗液無混濁、淀粉酶測定正常為止。 2.手術(shù)治療 (1)適應(yīng)證：壞死性胰腺炎的診斷尚不明確，又不能排除其他需要手術(shù)治療的急腹癥者。出血壞死性胰腺炎經(jīng)非手術(shù)治療后臨床上未見明顯好轉(zhuǎn)或繼發(fā)胰腺和胰周感染者。膽源性胰腺炎，如蛔蟲鉆入胰管或膽總管結(jié)石所引起的胰腺炎患者。 (2)手術(shù)方式：引流術(shù)：切開胃結(jié)腸韌帶和胰腺包膜，在網(wǎng)膜囊及腹腔內(nèi)置多根引流管。壞死組織清除術(shù)：充分切開胰腺包膜，清除胰腺及胰周壞死組織，腹腔內(nèi)放置多根引流物。規(guī)則性胰腺切除：胰腺壞死局限者，可行規(guī)則性胰體尾部或頸部切除，胰腺切除區(qū)放置引流。附加手術(shù)：膽道引流、空腸營養(yǎng)性造口或胃造口術(shù)。 術(shù)中注意點： 1.根據(jù)患者的全身情況、病灶的范圍與發(fā)展程度、技術(shù)條件，選擇適當?shù)氖中g(shù)方式。 2.全面探查腹腔，不要遺漏病灶，尤其是胰外浸潤病變，如小網(wǎng)膜囊、腸系膜根部、左結(jié)腸后、腹膜后及腎周圍。 3.探查和清除壞死組織時，應(yīng)保護好周圍血管及臟器。 4.清除物應(yīng)送病理檢查及細菌培養(yǎng)和藥敏試驗。 術(shù)后處理： 1.監(jiān)護治療。 2.維持水和電解質(zhì)平衡，適當輸血及血漿。 3.營養(yǎng)支持。應(yīng)用全胃腸道外營養(yǎng)，待腸鳴音恢復(fù)后逐漸經(jīng)空腸造口管用要素飲食行腸內(nèi)營養(yǎng)。手術(shù)2周后，一般可過渡到經(jīng)口飲食。 4.注意防治呼吸、肝、腎功能衰竭，并注意腹腔內(nèi)大出血以及消化道瘺，一旦發(fā)生，作相應(yīng)處理。 5.每日查血鉀、鈉、氯、鈣、磷，血糖及動脈血血氣分析，還應(yīng)作腹腔液淀粉酶測定以及細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，直至病情穩(wěn)定。 6.定期作CT檢查，了解病情發(fā)展趨勢，及時發(fā)現(xiàn)新的壞死或(和)感染病灶。 7.術(shù)后并發(fā)癥的處理 (1)成人呼吸窘迫綜合征(ARDS) (2)應(yīng)激性潰瘍：用奧美拉唑等抑制胃酸分泌藥物。少數(shù)經(jīng)積極保守治療無效并持續(xù)大量出血、應(yīng)激性潰瘍限于胃部者，可考慮作全胃切除術(shù)治療，但應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)證。 (3)繼發(fā)性腹腔內(nèi)出血：一般需緊急手術(shù)止血。 (4)消化道瘺：胰瘺：處理以引流、用抑制胰腺外分泌藥物和維持水、電解質(zhì)及酸、堿平衡為基本治療措施。對較長時間未愈的慢性胰瘺，可予放射治療。腸瘺 (5)胰腺假性囊腫的處理 護理： 1.密切觀察生命體征，如血壓、脈搏、呼吸等。 2.加強腹腔引流物及