淺析長期服用[阿司匹林]藥物需要注意的問題.doc

淺析長期服用阿司匹林藥物需要注意的問題作者：音樂有限 阿司匹林是環(huán)氧化酶（COX）抑制劑，主要通過抑制cox-1活性而減少TXA2的合成發(fā)揮抗血小板凝集作用，從而發(fā)揮其抗血栓作用。 CAST試驗的級證據(jù)和IST試驗的II級證據(jù)以及諸多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)都證明了阿司匹林有明顯的抗血小板聚集作用。 AHA卒中專家委員會（1999）、美國胸科醫(yī)師學(xué)會（2001）；EUSI(2000)、愛丁堡皇家醫(yī)師學(xué)會（2000）、倫敦皇家醫(yī)師學(xué)會（2000）、南非神經(jīng)科協(xié)會（2000）、蘇格蘭學(xué)院指南（1999）、意大利指南（2000）、血栓興趣組（2001）等組織，在預(yù)防腦卒中抗血小板藥物的選擇上，全都選擇了阿司匹林和部分選擇了其他抗血小板聚集的藥物。 現(xiàn)在我國大多醫(yī)院對高血壓、心肌梗塞、心絞痛、糖尿病、腦卒中、缺血性腦梗塞、外周動脈性疾病等疾病，都推薦病人長期使用了小劑量（100mg）的阿司匹林藥物來預(yù)防血栓的形成。 筆者提出的問題一：對于每個具體的人來說，由于每個人的身體情況不同，統(tǒng)一按照100mg的劑量來長期服用阿司匹林是否真的合適？ 對于大多數(shù)人來講或許這100mg的劑量是安全有效的。但是，是否真的安全卻沒有相關(guān)的醫(yī)療機或研究機構(gòu)進行跟蹤監(jiān)測，也沒有相關(guān)的監(jiān)測報導(dǎo)?，F(xiàn)在雖然已經(jīng)有不少醫(yī)院的醫(yī)生根據(jù)病人的具體情況將阿司匹林的劑量調(diào)整到40mg、50mg、75mg、100mg或改用其他抗血小板聚集的藥物。但有些醫(yī)院的醫(yī)生仍堅持服用小于75mg的劑量有可能沒有效果的老看法，仍然推薦病人長期服用阿司匹林不要小于75mg。無論服用多大的劑量的阿司匹林，就是否真的安全問題，筆者查閱了大量的專業(yè)醫(yī)學(xué)書籍和資料，都沒有詳細(xì)的和精確的結(jié)論，一般都是大概的說有明顯的降低死亡率等等。那么分別服用40mg、50mg、75mg、100mg的阿司匹林后的具體效果到底怎樣呢？是不是應(yīng)該有可靠的數(shù)據(jù)來做依據(jù)支持呢？筆者認(rèn)為應(yīng)該有一定的監(jiān)測數(shù)據(jù)來支持。 筆者提出的問題二：對于需要服用抗血小板聚集藥物的患者（如患有高血壓、心肌梗塞、心絞痛、糖尿病、腦卒中、缺血性腦梗塞、外周動脈性疾病等疾病的患者）來說，血小板集聚率控制在正常范圍內(nèi)還是控制在比正常值低的一定范圍內(nèi)？這仍然涉及到小劑量的服用抗血小板聚集藥物的監(jiān)測問題。 筆者為什么提出以上的疑問呢？這還要從筆者遇到的兩例服用阿司匹林病人出現(xiàn)問題所感悟到的。這兩例病人都在長期服用100mg的阿司匹林。 一例病人（高血壓，高血脂，一直服用降壓藥物）在服用阿司匹林一階段后，出現(xiàn)皮膚青一塊紫一塊的現(xiàn)象，只要輕輕磕碰一下，皮膚就出現(xiàn)青一塊紫一塊的現(xiàn)象，連戴手表的部位都出現(xiàn)了一圈紫手鐲的印跡。病人并沒有其他的不適，對皮膚出現(xiàn)的問題疑惑才到醫(yī)院就診。經(jīng)過化驗顯示：活化部分凝血活酶時間（APTT）40.5秒（正常值為26.937.6秒），活化部分凝血活酶時間比值（ATPTR） 1.40（正常值為：0.871.12），凝血因子VIII（FVIII:C）54.18%（正常值為：78128%），血小板聚集率（ADP）60.52%（正常值為：4870.5%），血小板聚集率（Ara）13.8%（正常值為：5682%）。醫(yī)生讓停止服用阿司匹林，一個月后再去化驗，血小板聚集率（Ara）79.70%（正常值為：5682%）。皮膚青一塊紫一塊的現(xiàn)象消失，再用力磕碰也不會出現(xiàn)皮膚青一塊紫一塊的現(xiàn)象。醫(yī)生也沒有再讓服用阿司匹林和其他抗血小板聚集的藥物，仍然堅持服用降壓藥物。三個月左右該病人出現(xiàn)頭暈、頭疼（跳動疼的感覺），來醫(yī)院就診，核磁共振檢查顯示：雙側(cè)額頂葉半卵圓中心及右側(cè)枕葉、丘腦多發(fā)缺血灶及腔梗。醫(yī)生讓病人改用氯吡格雷來繼續(xù)抗血小板聚集，預(yù)防血栓形成。 此例病例已經(jīng)證明按照常規(guī)的100m劑量的服用阿司匹林，已經(jīng)不安全，如果該病人遇到出血的情況將是比較危險的。再一個，在沒有服用阿司匹林前一直沒什么異常感覺，服用阿司匹林出問題后停服阿司匹林，結(jié)果反而出現(xiàn)缺血性腦梗塞（腔梗）。目前社會上也有流傳服用阿司匹林（抗血小板聚集藥物）后不能停，要一直服用，否則就容易出現(xiàn)腦梗塞，這種說法目前還沒有確切的證據(jù)，此例病人有可能是巧合。那么該服用多大的劑量才是比較合適的呢？即便更換了氯吡格雷或其他抗血小板聚集藥物是否就安全了呢？這也還需要對藥物的療效進行監(jiān)測。 第二例病人（高齡、無高血壓，血脂高），也是在長期服用阿司匹林，在單位的體檢中發(fā)現(xiàn)血小板凝聚率（Ara）只有5%，并沒有不適的感覺；醫(yī)生建議隔一天服一粒100mg的阿司匹林。然而，幾個月后該病人就出現(xiàn)頭暈癥狀。來醫(yī)院檢查：血小板聚集率（Ara）12.090%（正常值為：5682%），CT顯示腔梗。血小板聚集率雖然低，但是仍然會出現(xiàn)缺血性腦梗塞（腔梗）。 其實此病例的病人隔一天服用一次阿司匹林是不科學(xué)的（但，現(xiàn)在很多醫(yī)生還誤以為合理）。因為人體每天都有10%的血小板更新。對于更新的血小板來說前一天的阿司匹林對其不起作用；有的醫(yī)生認(rèn)為即便有10%的血小板更新沒有被藥物控制聚集，還有90%的血小板得以控制不會有問題。這是想當(dāng)然的做法，不科學(xué)也沒有真憑實據(jù)。正常人每毫升血里有30萬之多的血小板），那么按照人體總血量是5000毫升的話，血小板的總數(shù)將達(dá)到15億之多，這10%的血小板（1.5億）足以在粥樣斑塊破裂、血流狀態(tài)改變（血流緩慢、漩渦）等因素的條件下，使血小板聚集而激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致血栓形成和發(fā)展，直至阻塞血管，造成缺血性腦梗塞或其他部位的梗塞。再一個，藥物在體內(nèi)是有半衰期的，血藥濃度也會保持在一定的范圍內(nèi)緩慢下降，當(dāng)血藥濃度下降到一定程度時（接近不能達(dá)到藥效時），第二次的服藥將血藥濃度繼續(xù)達(dá)到所能發(fā)揮藥效需要的范圍，以此保證藥物持續(xù)的發(fā)揮的效力。隔天一次的服藥方法對于藥物在體內(nèi)的血藥濃度將有較大的波動，有相當(dāng)一段的時間內(nèi)血藥濃度將不會達(dá)到藥效的濃度（藥效空白），反而不利于發(fā)揮藥效的能力和疾病的控制。這在藥理學(xué)中對阿司匹林的服用方法中已經(jīng)闡明。 此兩例病例都顯示了在服用100mg阿司匹林藥物后出現(xiàn)了血小板凝聚率低而后改變了服用方法后造成缺血性腦梗塞。那么究竟上述兩例病人應(yīng)該服用多大的劑量阿司匹林既能滿足抗凝的需要又不至于出現(xiàn)其他意外出血呢？改用其他抗凝藥物是不是也存在上述問題呢？這些都需要做大量的臨床試驗研究工作。讓患者長期服用100mg的阿司匹林卻不去監(jiān)測血小板的功能的確存在一定的危險因素（出血）；減小服用阿司匹林的劑量有可能又面臨著血小板聚集率上升使血栓的形成而導(dǎo)致缺血性腦梗塞或腦卒中（中風(fēng)）等疾病的危險。另外需要提醒患者注意的是，當(dāng)有出血傾向時就要及時停止服用抗凝藥物并及時到醫(yī)院就診。 現(xiàn)今出版的很多專業(yè)書籍如藥理學(xué)、藥物學(xué)和相關(guān)涉及到阿司匹林等抗血小板聚集藥物的專業(yè)書籍的論述中都沒有對長期服用小劑量抗凝藥物的是否真的可靠安全的問題做詳細(xì)的敘述。有的書中還說小劑量沒有檢測的意義。然而上述事實卻反映了有部分病人還是會出現(xiàn)問題。筆者在臨床血液學(xué)與檢驗書中找到了有關(guān)抗血小板集聚藥物噻氯匹啶的監(jiān)測論述：“應(yīng)用噻氯匹啶250mg/天，尤其應(yīng)用500mg/天的患者，在用藥開始的1-2周內(nèi)，需要每周進行血小板聚集試驗（PAgT）檢測、出血時間（BT）和血小板計數(shù)各一次，待進入穩(wěn)定期后改為2-4周檢測一次，使血小板的最大集聚率降至正常值的30%50%，BT（出血時間）延長時間為治療前的1.52.0倍，PLT（血小板計數(shù)）不低于50109為宜。使用阿司匹林者應(yīng)以花生四烯酸為誘聚劑檢測血小板”。那么服用阿司匹林或其他抗血小板聚集的藥物是不是也能參照這些指標(biāo)呢？這仍需要進行監(jiān)測。有的醫(yī)生私下解釋說長期服用只要血小板聚集率（Ara）不低于10%就沒多大問題。顯然上述第一例患者就不適應(yīng)。 筆