醫(yī)療安全(不良)事件與隱患缺陷報(bào)告制度及工作流程.doc

醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷報(bào)告制度及流程醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷報(bào)告是發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中存在的安全隱患、防范醫(yī)療事故、提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者安全、促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展和保護(hù)患者利益的重要措施。為達(dá)到衛(wèi)生部提出的病人安全目標(biāo)，落實(shí)建立與完善主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的要求，特制定本制度。一、 目的規(guī)范醫(yī)療安全（不良）事件的主動(dòng)報(bào)告，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療不良事件和安全隱患，將獲取的醫(yī)療安全信息進(jìn)行分析，反饋并從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)。二、 適用范圍 適用于院本部發(fā)生的醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的主動(dòng)報(bào)告；但藥品不良反應(yīng)/事件、醫(yī)療器械不良事件、輸血不良反應(yīng)、院內(nèi)感染個(gè)案報(bào)告需按特定的報(bào)告表格和程序上報(bào)，不屬本醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告內(nèi)容之列。三、 醫(yī)療安全（不良）事件的定義和等級(jí)劃分（一） 定義醫(yī)療安全（不良）事件是指在臨床診療活動(dòng)中以及醫(yī)院運(yùn)行過程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。（二） 等級(jí)劃分醫(yī)療安全（不良）事件按事件的嚴(yán)重程度分4個(gè)等級(jí)：級(jí)事件（警告事件） 非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。級(jí)事件（不良后果事件） 在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。 級(jí)事件（未造成后果事件） 雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。 級(jí)事件（隱患事件） 由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，但未形成事實(shí)。四、 醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告的原則：（一） 級(jí)和級(jí)事件屬于強(qiáng)制性報(bào)告范疇。（二） 、級(jí)事件報(bào)告具有自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特點(diǎn)。1、 自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個(gè)人有自愿參與（或退出）的權(quán)利，提供信息報(bào)告是報(bào)告人（部門）的自愿行為。2、 保密性：該制度對(duì)報(bào)告人以及報(bào)告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。報(bào)告人可通過網(wǎng)絡(luò)、信件等多種形式具名或匿名報(bào)告，相關(guān)職能部門將嚴(yán)格保密。3、 非處罰性：報(bào)告內(nèi)容不作為對(duì)報(bào)告人或他人違章處罰的依據(jù)，也不作為對(duì)所涉及人員和部門處罰的依據(jù)。4、 公開性：醫(yī)療安全信息在院內(nèi)通過相關(guān)職能部門公開和公示，分享醫(yī)療安全信息及其分析結(jié)果，用于醫(yī)院和科室的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。公開的內(nèi)容僅限于事例的本身信息，不涉及報(bào)告人和被報(bào)告人的個(gè)人信息。五、 報(bào)告制度為了更好的掌握和解決醫(yī)療糾紛，特制定了有關(guān)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷制度，有利于醫(yī)院醫(yī)療安全的管理，及早發(fā)現(xiàn)問題，及早解決，避免矛盾擴(kuò)大，確?；颊叩玫郊皶r(shí)治療。全體醫(yī)務(wù)人員有責(zé)任主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。一、科室內(nèi)每月設(shè)立科主任接待日，接到科室內(nèi)患者的意見和建議。二、床位醫(yī)生及護(hù)士每日為患者治療時(shí)多與患者溝通，掌握的思維動(dòng)態(tài)，了解患者的需要，有利于發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全（不良）事件及隱患的苗子。三、各科護(hù)理每月召開護(hù)理安全會(huì)議，總結(jié)一個(gè)月的護(hù)理安全問題及不能處理的糾紛。四、當(dāng)發(fā)生醫(yī)療安全（不良）事件時(shí)，應(yīng)先安撫患者及家屬情緒，立即向科主任匯報(bào)，科主任同患者溝通，妥善處理，并向醫(yī)務(wù)科、綜合接待辦匯報(bào)，聯(lián)通綜合接待辦人員共同接待，避免矛盾激化。五、當(dāng)科主任不在或無法聯(lián)系時(shí)，當(dāng)事醫(yī)生或護(hù)士有責(zé)任主動(dòng)向醫(yī)務(wù)科或綜合接待辦報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件，掌握主動(dòng)，有利于醫(yī)療安全（不良）事件的妥善解決。六、醫(yī)生和護(hù)士在工作中，自行發(fā)現(xiàn)在診療行為中有違反醫(yī)療常規(guī)機(jī)醫(yī)療制度，有責(zé)任向醫(yī)務(wù)科或綜合接待辦報(bào)告，及時(shí)堵住漏洞，排除隱患，避免矛盾 。七、發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全（不良）事件及隱患缺陷時(shí)可填寫醫(yī)療安全(不良)事件及隱患缺陷報(bào)告單，以書面形式報(bào)告到醫(yī)務(wù)科或院辦，如遇突發(fā)事件，可以電話形式向醫(yī)務(wù)科或院辦報(bào)告。八、對(duì)于主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全不良事件和隱患缺陷的醫(yī)務(wù)人員根據(jù)醫(yī)療安全（不良）事件的性質(zhì)及結(jié)果，按照我院的獎(jiǎng)懲條例進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。六、 醫(yī)療安全（不良）事件的上報(bào)（一） 發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)已導(dǎo)致或可能導(dǎo)致醫(yī)療事故的醫(yī)療安全（不良）事件時(shí)，醫(yī)務(wù)人員除了立即采取有效措施，防止損害擴(kuò)大外，應(yīng)立即向所在科室負(fù)責(zé)人報(bào)告，科室負(fù)責(zé)人應(yīng)及時(shí)向醫(yī)務(wù)部門、護(hù)理部或質(zhì)量控制科報(bào)告。（二） 醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷報(bào)告流程填寫醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表上報(bào)醫(yī)務(wù)科一般事件（提出處理意見）重大事件 分管領(lǐng)導(dǎo)組織相關(guān)安全委員會(huì)討論提出重大實(shí)施意見 院領(lǐng)導(dǎo)召開院務(wù)會(huì)（決定實(shí)施意見）七、獎(jiǎng)懲（一） 以下所有獎(jiǎng)懲意見，經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)討論，形成建議，并以院長書記會(huì)決議為準(zhǔn)。（二） 對(duì)于主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的個(gè)人，根據(jù)報(bào)告的先后順序、事件是否能促進(jìn)質(zhì)量獲得重大改進(jìn)，給予相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)。（三） 每個(gè)季度以科室為單位評(píng)定并頒發(fā)醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告質(zhì)量貢獻(xiàn)獎(jiǎng)。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：1、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件達(dá)到3例以上，并且上報(bào)的醫(yī)療安全（不良）事件對(duì)流程再造有顯著幫助，實(shí)現(xiàn)流程再造達(dá)到3項(xiàng)以上的科室；2、 發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)療安全（不良）事件未主動(dòng)報(bào)告的科室取消評(píng)選資格。（四） 當(dāng)事人或科室在醫(yī)療安全（不良）事件發(fā)生后未及時(shí)上報(bào)導(dǎo)致事件進(jìn)一步發(fā)展的；質(zhì)量控制科從其它途徑獲知的，雖未對(duì)患者造成人身損害，但給患者造成一定痛苦、延長了治療時(shí)間或增加了不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的予當(dāng)事人或科室相應(yīng)的處理。（五） 已構(gòu)成醫(yī)療事故和差錯(cuò)的醫(yī)療安全（不良）事件，按醫(yī)療事故和差錯(cuò)處罰規(guī)定執(zhí)行。（六） 對(duì)于已經(jīng)進(jìn)行醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告的醫(yī)療缺陷，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)將根據(jù)情況酌情減免處罰。 附表（見下頁）醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表報(bào)告日期： 年 月 日 時(shí) 分 事件發(fā)生日期： 年 月 日 時(shí) 分A患者資料 性別： 男 、 女年齡：職別： 診療時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分臨床診斷： 在場(chǎng)相關(guān)人員或相關(guān)科室:B不良事件情況 事件發(fā)生場(chǎng)所：急診 、 門診 、 住院部 、 醫(yī)技部門 、 行政后勤部門 、 其它不良后果： 無 、 有 （請(qǐng)寫出）事件經(jīng)過(可另加附頁):C不良事件類別 信息傳遞錯(cuò)誤事件：醫(yī)師、護(hù)理、醫(yī)技判定意見錯(cuò)誤、醫(yī)囑錯(cuò)誤（口頭及書面）、其它傳遞方式錯(cuò)誤 治療錯(cuò)誤事件：患者、部位、器材、劑量等選擇錯(cuò)誤；不認(rèn)真查對(duì)事件 方法/技術(shù)錯(cuò)誤事件：遺忘、未治療、延期、時(shí)間或程序錯(cuò)誤、不必要的治療、滅菌/消毒錯(cuò)誤、體位錯(cuò)誤等 藥物調(diào)劑分發(fā)錯(cuò)誤事件：醫(yī)囑、處方、給藥、調(diào)劑等不良事件 輸血事件：醫(yī)囑、備血、傳送及輸血不當(dāng)引起的不良事件 設(shè)備器械使用事件：設(shè)備故障或使用不當(dāng)導(dǎo)致的不良事件 導(dǎo)管操作事件：靜點(diǎn)滴漏/滲、導(dǎo)管脫落/斷裂/堵塞、連接錯(cuò)誤等 醫(yī)療技術(shù)檢查事件：檢查人員無資質(zhì)、標(biāo)本丟失或弄錯(cuò)標(biāo)本、試劑管理、醫(yī)療信息溝通錯(cuò)誤；遲報(bào)、漏報(bào)、錯(cuò)報(bào)結(jié)果等 基礎(chǔ)護(hù)理事件：如摔倒、墜床、誤吸、誤咽、未按醫(yī)囑執(zhí)行禁食/禁水、無約束固定、燒燙傷事件等 營養(yǎng)與飲食事件： 如飲食類別錯(cuò)誤、未按醫(yī)囑用餐或禁食等 物品運(yùn)送事件：如延遲、遺忘、丟失、破損、未按急需急送、品種規(guī)格錯(cuò)誤等 放射安全事件：如放射線泄露、放射性物品丟失、未行防護(hù)、誤照射等 診療記錄事件：包括診療記錄丟失、未按要求記錄、記錄內(nèi)容失實(shí)或涂改、無資質(zhì)人員書寫記錄等 知情同意事件：如知情告知不準(zhǔn)確、未行知情告知、未告知先簽字同意、告知與書面記錄不一致、未行簽字同意等 非預(yù)期事件：非預(yù)期重返ICU或延長住院時(shí)間。 醫(yī)護(hù)安全事件：包括針刺、銳器刺傷、接觸化療藥、傳染病等導(dǎo)致?lián)p害的不良事件； 不作為事件：醫(yī)療護(hù)理工作中已發(fā)現(xiàn)問題，但未及時(shí)處理及匯報(bào)，導(dǎo)致的不良后果加重等事件 其它事件：非上列之異常事件。D.不良事件的等級(jí) 級(jí)事件 級(jí)事件 級(jí)事件 級(jí)事件 E事件發(fā)生后及時(shí)處理與分析 導(dǎo)致事件的可能原因：事件處理情況（提供補(bǔ)救措施或改善建議）：F. 不良事件評(píng)價(jià)（主管部門填寫）主管部門意見陳述:G持續(xù)改進(jìn)措施 （主管部