醫(yī)療安全(不良)事件與隱患缺陷報告制度及工作流程.doc

醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷報告制度及流程醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷報告是發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中存在的安全隱患、防范醫(yī)療事故、提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者安全、促進醫(yī)學(xué)發(fā)展和保護患者利益的重要措施。為達到衛(wèi)生部提出的病人安全目標，落實建立與完善主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的要求，特制定本制度。一、 目的規(guī)范醫(yī)療安全（不良）事件的主動報告，增強風險防范意識，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療不良事件和安全隱患，將獲取的醫(yī)療安全信息進行分析，反饋并從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進。二、 適用范圍 適用于院本部發(fā)生的醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的主動報告；但藥品不良反應(yīng)/事件、醫(yī)療器械不良事件、輸血不良反應(yīng)、院內(nèi)感染個案報告需按特定的報告表格和程序上報，不屬本醫(yī)療安全（不良）事件報告內(nèi)容之列。三、 醫(yī)療安全（不良）事件的定義和等級劃分（一） 定義醫(yī)療安全（不良）事件是指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負擔并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。（二） 等級劃分醫(yī)療安全（不良）事件按事件的嚴重程度分4個等級：級事件（警告事件） 非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。級事件（不良后果事件） 在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。 級事件（未造成后果事件） 雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。 級事件（隱患事件） 由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，但未形成事實。四、 醫(yī)療安全（不良）事件報告的原則：（一） 級和級事件屬于強制性報告范疇。（二） 、級事件報告具有自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特點。1、 自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個人有自愿參與（或退出）的權(quán)利，提供信息報告是報告人（部門）的自愿行為。2、 保密性：該制度對報告人以及報告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。報告人可通過網(wǎng)絡(luò)、信件等多種形式具名或匿名報告，相關(guān)職能部門將嚴格保密。3、 非處罰性：報告內(nèi)容不作為對報告人或他人違章處罰的依據(jù)，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據(jù)。4、 公開性：醫(yī)療安全信息在院內(nèi)通過相關(guān)職能部門公開和公示，分享醫(yī)療安全信息及其分析結(jié)果，用于醫(yī)院和科室的質(zhì)量持續(xù)改進。公開的內(nèi)容僅限于事例的本身信息，不涉及報告人和被報告人的個人信息。五、 報告制度為了更好的掌握和解決醫(yī)療糾紛，特制定了有關(guān)醫(yī)務(wù)人員主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷制度，有利于醫(yī)院醫(yī)療安全的管理，及早發(fā)現(xiàn)問題，及早解決，避免矛盾擴大，確保患者得到及時治療。全體醫(yī)務(wù)人員有責任主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。一、科室內(nèi)每月設(shè)立科主任接待日，接到科室內(nèi)患者的意見和建議。二、床位醫(yī)生及護士每日為患者治療時多與患者溝通，掌握的思維動態(tài)，了解患者的需要，有利于發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全（不良）事件及隱患的苗子。三、各科護理每月召開護理安全會議，總結(jié)一個月的護理安全問題及不能處理的糾紛。四、當發(fā)生醫(yī)療安全（不良）事件時，應(yīng)先安撫患者及家屬情緒，立即向科主任匯報，科主任同患者溝通，妥善處理，并向醫(yī)務(wù)科、綜合接待辦匯報，聯(lián)通綜合接待辦人員共同接待，避免矛盾激化。五、當科主任不在或無法聯(lián)系時，當事醫(yī)生或護士有責任主動向醫(yī)務(wù)科或綜合接待辦報告醫(yī)療安全（不良）事件，掌握主動，有利于醫(yī)療安全（不良）事件的妥善解決。六、醫(yī)生和護士在工作中，自行發(fā)現(xiàn)在診療行為中有違反醫(yī)療常規(guī)機醫(yī)療制度，有責任向醫(yī)務(wù)科或綜合接待辦報告，及時堵住漏洞，排除隱患，避免矛盾 。七、發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全（不良）事件及隱患缺陷時可填寫醫(yī)療安全(不良)事件及隱患缺陷報告單，以書面形式報告到醫(yī)務(wù)科或院辦，如遇突發(fā)事件，可以電話形式向醫(yī)務(wù)科或院辦報告。八、對于主動報告醫(yī)療安全不良事件和隱患缺陷的醫(yī)務(wù)人員根據(jù)醫(yī)療安全（不良）事件的性質(zhì)及結(jié)果，按照我院的獎懲條例進行獎勵。六、 醫(yī)療安全（不良）事件的上報（一） 發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)已導(dǎo)致或可能導(dǎo)致醫(yī)療事故的醫(yī)療安全（不良）事件時，醫(yī)務(wù)人員除了立即采取有效措施，防止損害擴大外，應(yīng)立即向所在科室負責人報告，科室負責人應(yīng)及時向醫(yī)務(wù)部門、護理部或質(zhì)量控制科報告。（二） 醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷報告流程填寫醫(yī)療安全（不良）事件報告表上報醫(yī)務(wù)科一般事件（提出處理意見）重大事件 分管領(lǐng)導(dǎo)組織相關(guān)安全委員會討論提出重大實施意見 院領(lǐng)導(dǎo)召開院務(wù)會（決定實施意見）七、獎懲（一） 以下所有獎懲意見，經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會討論，形成建議，并以院長書記會決議為準。（二） 對于主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的個人，根據(jù)報告的先后順序、事件是否能促進質(zhì)量獲得重大改進，給予相應(yīng)的獎勵。（三） 每個季度以科室為單位評定并頒發(fā)醫(yī)療安全（不良）事件報告質(zhì)量貢獻獎。評定標準：1、主動報告醫(yī)療安全（不良）事件達到3例以上，并且上報的醫(yī)療安全（不良）事件對流程再造有顯著幫助，實現(xiàn)流程再造達到3項以上的科室；2、 發(fā)生嚴重醫(yī)療安全（不良）事件未主動報告的科室取消評選資格。（四） 當事人或科室在醫(yī)療安全（不良）事件發(fā)生后未及時上報導(dǎo)致事件進一步發(fā)展的；質(zhì)量控制科從其它途徑獲知的，雖未對患者造成人身損害，但給患者造成一定痛苦、延長了治療時間或增加了不必要的經(jīng)濟負擔的予當事人或科室相應(yīng)的處理。（五） 已構(gòu)成醫(yī)療事故和差錯的醫(yī)療安全（不良）事件，按醫(yī)療事故和差錯處罰規(guī)定執(zhí)行。（六） 對于已經(jīng)進行醫(yī)療安全（不良）事件報告的醫(yī)療缺陷，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會將根據(jù)情況酌情減免處罰。 附表（見下頁）醫(yī)療安全（不良）事件報告表報告日期： 年 月 日 時 分 事件發(fā)生日期： 年 月 日 時 分A患者資料 性別： 男 、 女年齡：職別： 診療時間： 年 月 日 時 分臨床診斷： 在場相關(guān)人員或相關(guān)科室:B不良事件情況 事件發(fā)生場所：急診 、 門診 、 住院部 、 醫(yī)技部門 、 行政后勤部門 、 其它不良后果： 無 、 有 （請寫出）事件經(jīng)過(可另加附頁):C不良事件類別 信息傳遞錯誤事件：醫(yī)師、護理、醫(yī)技判定意見錯誤、醫(yī)囑錯誤（口頭及書面）、其它傳遞方式錯誤 治療錯誤事件：患者、部位、器材、劑量等選擇錯誤；不認真查對事件 方法/技術(shù)錯誤事件：遺忘、未治療、延期、時間或程序錯誤、不必要的治療、滅菌/消毒錯誤、體位錯誤等 藥物調(diào)劑分發(fā)錯誤事件：醫(yī)囑、處方、給藥、調(diào)劑等不良事件 輸血事件：醫(yī)囑、備血、傳送及輸血不當引起的不良事件 設(shè)備器械使用事件：設(shè)備故障或使用不當導(dǎo)致的不良事件 導(dǎo)管操作事件：靜點滴漏/滲、導(dǎo)管脫落/斷裂/堵塞、連接錯誤等 醫(yī)療技術(shù)檢查事件：檢查人員無資質(zhì)、標本丟失或弄錯標本、試劑管理、醫(yī)療信息溝通錯誤；遲報、漏報、錯報結(jié)果等 基礎(chǔ)護理事件：如摔倒、墜床、誤吸、誤咽、未按醫(yī)囑執(zhí)行禁食/禁水、無約束固定、燒燙傷事件等 營養(yǎng)與飲食事件： 如飲食類別錯誤、未按醫(yī)囑用餐或禁食等 物品運送事件：如延遲、遺忘、丟失、破損、未按急需急送、品種規(guī)格錯誤等 放射安全事件：如放射線泄露、放射性物品丟失、未行防護、誤照射等 診療記錄事件：包括診療記錄丟失、未按要求記錄、記錄內(nèi)容失實或涂改、無資質(zhì)人員書寫記錄等 知情同意事件：如知情告知不準確、未行知情告知、未告知先簽字同意、告知與書面記錄不一致、未行簽字同意等 非預(yù)期事件：非預(yù)期重返ICU或延長住院時間。 醫(yī)護安全事件：包括針刺、銳器刺傷、接觸化療藥、傳染病等導(dǎo)致?lián)p害的不良事件； 不作為事件：醫(yī)療護理工作中已發(fā)現(xiàn)問題，但未及時處理及匯報，導(dǎo)致的不良后果加重等事件 其它事件：非上列之異常事件。D.不良事件的等級 級事件 級事件 級事件 級事件 E事件發(fā)生后及時處理與分析 導(dǎo)致事件的可能原因：事件處理情況（提供補救措施或改善建議）：F. 不良事件評價（主管部門填寫）主管部門意見陳述:G持續(xù)改進措施 （主管部