全髖關(guān)節(jié)置換的工作制度和操作流程.doc

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是用人造髖關(guān)節(jié)置換所有或部分髖關(guān)節(jié)以重建關(guān)節(jié)運動功能的一種修復(fù)手術(shù)。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)主要用于中老年人。由于人造關(guān)節(jié)會發(fā)生磨損，手術(shù)通常不用于青年。工作制度：股骨頭置換術(shù)或者（全）髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的適應(yīng)癥1、 保守治療無效的髖關(guān)節(jié)疼痛（非甾體類抗炎藥治療6個月以上）；2、 X線確診的髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)炎；3、 因髖關(guān)節(jié)疼痛不能工作、睡覺或活動；4、 髖關(guān)節(jié)修復(fù)術(shù)后關(guān)節(jié)不穩(wěn)；5、 部分髖部骨折；6、 髖關(guān)節(jié)腫瘤。股骨頭置換術(shù)或者（全）髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的禁忌癥1、髖部感染；2、髖關(guān)節(jié)周圍皮膚缺失；3、股四頭肌癱瘓；4、腿和足部嚴(yán)重的血管性疾病（周圍血管病變）；5、神經(jīng)病變（神經(jīng)?。┯绊戵y部；6、嚴(yán)重的限制性神經(jīng)功能紊亂；7、嚴(yán)重的全身性疾?。膊⊥砥?，如癌轉(zhuǎn)移）；操作流程：1.體位以選擇不同切口而定。用后外側(cè)切口時，病人側(cè)臥，患側(cè)在上。外側(cè)或前外側(cè)切口，患者平臥，患側(cè)臀部墊高。 2.切口與顯露切口選擇應(yīng)依據(jù)髖關(guān)節(jié)畸形、軟組織攣縮情況、術(shù)者的經(jīng)驗和習(xí)慣而定。選擇原則應(yīng)能便于軟組織松解、關(guān)節(jié)充分顯露和假體置入。臨床多用后外側(cè)、前外側(cè)切口和顯露途徑（見髖關(guān)節(jié)顯露途徑）。本文以前外側(cè)切口為例敘述。 3.切除關(guān)節(jié)囊，脫位髖關(guān)節(jié)顯露髖關(guān)節(jié)囊后，分離關(guān)節(jié)囊外的粘連，充分顯露其前方，上方及下方，上至髖臼周邊，下至大轉(zhuǎn)子基底，切除關(guān)節(jié)囊及滑膜。將髖關(guān)節(jié)外旋、內(nèi)收，使股骨頭脫位，切除髖后方殘留的關(guān)節(jié)囊和滑膜。如髖關(guān)節(jié)強直，應(yīng)先鑿斷股骨頸，然后用髖臼鑿取出股骨頭。脫位后應(yīng)結(jié)合術(shù)前畸形仔細(xì)檢查軟組織攣縮情況，并于松解，直至髖的各方向活動無阻礙為止。 4.切除股骨頭，修整股骨頸，擴(kuò)大髓腔見人工股骨頭置換術(shù)。用干紗布塞緊髓腔止血，暫勿置入假體，以免影響髖臼的處理。 5.清理髖臼在髖關(guān)節(jié)周圍軟組織中有坐骨神經(jīng)，股動、靜脈和股神經(jīng)，為避免損傷，應(yīng)用帶尖或帶齒拉勾，尖齒勾在髖臼緣外的骨上后，向外傾斜即可拉開周圍軟組織，這樣可避免滑脫，并可滿意顯露髖臼。切除關(guān)節(jié)盂唇、圓韌帶、所有臼內(nèi)軟組織及軟骨面。如果骨質(zhì)很硬，可用圓鑿切除一層軟骨下骨；如髖臼緣有過多骨贅，應(yīng)予適當(dāng)切除；如頭臼融合，應(yīng)先用平鑿在頭臼間刻痕，再用髖臼鑿將頭部鑿除，形成一個假臼。用與人工髖臼大小適合的髖臼銼加深加大髖臼，直至能完全容納人工髖臼后，再適當(dāng)擴(kuò)大，因人工髖臼緣最多不能超出原臼緣0.5cm，還必須留出充填骨水泥的空間。用髖臼銼時應(yīng)注意方向，即外傾4050，閃傾1015，以便人工髖臼的安置。同時注意髖臼外緣頂部的骨質(zhì)不能去除太多，以保持術(shù)后人工髖臼的穩(wěn)定；又臼的內(nèi)壁較薄，銼時注意不要穿透，對骨質(zhì)疏松病人尤需注意。然后在髂、恥、坐骨上各刮一0.8cm直徑、1cm深的骨孔填入骨水泥后可以強化骨水泥的粘固強度。最后用生理鹽水沖洗，清除所有血液、凝塊和骨屑，用干紗布壓迫、徹底止血，必要時可用電凝、雙氧水或止血纖維止血，然后保持干紗布壓迫直至應(yīng)用骨水泥充填。 6.安放人工髖臼術(shù)者換手套，待助手混合骨水泥到不粘手套時，即用手指將骨水泥均勻充填到干燥的髖臼內(nèi)，3個強化孔也必須注意充滿。然后把人工髖臼壓放在髖臼床的粘固劑上，一般多將臼帽先下斜貼緊臼的后下緣，然后迅速用髖臼調(diào)位加壓器向前上方擠壓使之與臼床緊密均勻貼附，并利用調(diào)位器的二臂，根據(jù)體位調(diào)正和保持人工髖臼于外傾45和前傾1015位；同時，將人工髖臼周圍溢出的粘固劑刮除，但不能損壞骨與臼帽間的骨水泥。維持加壓直至粘固劑固化后，才可去掉調(diào)位加壓器。如在骨水泥開始硬化后，移動臼帽的位置，勢必將骨水泥從骨或臼帽上拉開而松脫，必須避免。如果發(fā)現(xiàn)臼帽安放位置不當(dāng)，則應(yīng)果斷地在骨水泥尚未完全固化前取出帽與骨水泥，重新安放。沖洗干凈后，再重復(fù)上述步驟，用加壓器擠壓人工髖臼。如有血色液體自骨水泥與骨或臼帽間溢出，說明固定不會好，也應(yīng)取出重新安放。如果固定牢靠，即可檢查并清除骨贅、多余骨水泥及散在軟組織中的骨片等。 7.人工股骨頭置換將選用的股骨頭直接安放在髖臼內(nèi)，測試是否合適。應(yīng)與該頭臼大小一致，活動自由，在拔出髖臼時有一定的負(fù)壓。國產(chǎn)型人工股骨頭的柄上有兩個孔供植骨或骨水泥強化固定用。因此，插入髓腔內(nèi)的假體柄可用填塞植骨或骨粘固劑（骨水泥）兩種方法固定。在固定之前，應(yīng)先將人工股骨頭柄試行插入髓腔，復(fù)位到髖臼中，檢查假體安放位置及人工關(guān)節(jié)活動范圍是否合適，如有不當(dāng)應(yīng)予補救后再作最后固定。 植骨固定：用股骨頭把持器固定人工股骨頭外側(cè)孔，保持15的前傾角，將人工股骨頭頸部長軸順股骨頸切骨面長軸安放，用力將人工股骨頭插入髓腔，最后的部分應(yīng)用錘入器將其慢慢錘入圖1.錘入過程中將松質(zhì)骨塊嵌入假體柄的孔內(nèi)，以期植骨與骨干愈合而固定。最后錘至股骨距恰好托住人工股骨頭底面內(nèi)側(cè)為止。但此法固定不牢靠，在人工股骨頭柄周圍易發(fā)生透明帶與硬化帶，即為松動的結(jié)果，也是術(shù)后引起疼痛的主要原因之一。 骨粘固劑（骨水泥）固定：將髓腔內(nèi)側(cè)的松質(zhì)骨刮除，僅剩皮質(zhì)骨，使骨水泥可牢固地粘著圖1.沖洗髓腔，清除所有骨屑、血液及凝塊，然后用干紗布填塞止血，務(wù)須在干燥環(huán)境下填入骨水泥。為不使骨水泥與手套上的血、水及骨屑混合，術(shù)者應(yīng)另換干燥并潔凈的手套操作。然后開始調(diào)制骨水泥，將拔絲期呈粘糊狀的骨水泥用手指或水泥槍充填在股骨干髓腔內(nèi)，下端要超過骨頭柄的下端。最好在柄的遠(yuǎn)端先置入一團(tuán)骨水泥栓，這樣可避免骨水泥過多地進(jìn)入髓腔圖1；在保持人工股骨頭頸部前傾角的位置下，按上述方法最后錘入人工股骨頭。為減少骨水泥單體的吸收中毒，在填入骨水泥前，應(yīng)在相當(dāng)于人工股骨頭柄下端的股骨干上鉆孔，直通髓腔，由此插入一根直徑3mm的塑料導(dǎo)管，充滿肝素液，使髓腔內(nèi)氣體和骨水泥在聚合過程中釋放出的單體從導(dǎo)管排出。假體置入后要持續(xù)保持人工股骨頭的位置，待骨水泥聚合完成、干固后（約需1020分鐘），才能放松保持力，拔出導(dǎo)管。也可從上向下置入一根塑膠管，以便在充填骨