氣管插管術(shù)

氣管插管術(shù)氣管插管術(shù)即通過(guò)口腔或鼻腔經(jīng)喉將合適的氣管導(dǎo)管插入氣管內(nèi)的操作，如把導(dǎo)管插入單側(cè)主支氣管即支氣管內(nèi)插管。氣管、支氣管插管術(shù)是臨床麻醉中不可缺少的一項(xiàng)重要組成部分。由于氣管導(dǎo)管及插管用具不斷改進(jìn)及麻醉者利用肌松藥插管的熟練技術(shù)。氣管插管術(shù)已安全普遍地用在現(xiàn)代麻醉中，而且還擴(kuò)展到氣道梗阻、呼吸困難的治療及搶救復(fù)蘇處理。雙腔氣管導(dǎo)管插管還可用于大咯血急救、單側(cè)肺功能測(cè)定及單側(cè)肺沖洗治療。一、目的和適應(yīng)證（一）目的1、保持呼吸道通暢，及時(shí)吸出氣管內(nèi)痰液或血液，防治患者缺氧和二氧化碳積蓄。2、進(jìn)行有效的人工或機(jī)械通氣。3、便于吸入全身麻醉藥的應(yīng)用。（二）適應(yīng)證1、全身麻醉：（1）全麻時(shí)患者神志消失，不能保持呼吸道通暢。（2）全麻中用藥皆對(duì)呼吸有不同程度的抑制。（3）全麻時(shí)多復(fù)合應(yīng)用肌松藥，致使呼吸肌力抑制或完全無(wú)力。（4）使麻醉管理更為安全有效。（5）胸外科手術(shù)有時(shí)需將兩肺“隔離”，可將導(dǎo)管經(jīng)聲門(mén)插至隆突以下的支氣管內(nèi)，稱為支氣管內(nèi)插管。（6）手術(shù)短小，全麻過(guò)程中麻醉者又胡確?；颊吆粑劳〞?，能進(jìn)行口罩法人工通氣者，可不用行氣管插管。2、危重病人的搶救：（1）呼吸衰竭者：在一般氧治療情況下，如PaO2仍低于8kPa(60mmHg),亦即呼吸指數(shù)（RIPA-a）O2/PaO2）仍超過(guò)2時(shí)（正常在0.3以下），必須插管。（2）心肺復(fù)蘇：不影響心臟復(fù)蘇情況下，插管愈早愈好。（3）誤吸患者：插管吸引，必要時(shí)作肺沖洗術(shù)。（4）藥物中毒。（5）新生兒嚴(yán)重窒息。二、插管前的準(zhǔn)備1、估計(jì)插管的難易程度，決定插管的途徑和方法。2、檢查麻醉機(jī)和供氧條件：（1）供氧設(shè)備（中心供氧或氧氣瓶）是否無(wú)礙，能充分供摒。（2）鈉石灰有無(wú)失效。（3）麻醉機(jī)及回路有無(wú)漏氣。（4）麻醉面罩是否良好合適。3、插管用具的準(zhǔn)備：（1）喉鏡：注意鏡片大小，電源接觸及亮度。（2）氣管導(dǎo)管及管芯：選擇管徑合適的導(dǎo)管，并備用比選用導(dǎo)管大及小一號(hào)的導(dǎo)管各一根。（3）噴霧器：應(yīng)注明麻藥名稱和濃度。（4）口塞、銜接管、挺 管鉗等。4、檢查吸引器、吸引導(dǎo)管、吸液瓶，注間吸力是否夠大。三、基本操作原則1、正確選擇插管途徑、方法及合適口徑和長(zhǎng)度的氣管導(dǎo)管，估計(jì)插管有困難者選用清醒插管。2、注意用具（特別是氣管導(dǎo)管）的消毒。3、操作時(shí)動(dòng)作準(zhǔn)確輕柔，避免組織損傷，按插管操作順序進(jìn)行。顯露聲門(mén)力求清楚。4、無(wú)論是在局部表面麻醉或全身麻醉下插管，都應(yīng)要求麻醉完善，避免喉（及氣管）痙攣和不利的應(yīng)激瓜。5、插管完成后，要確認(rèn)導(dǎo)管已入氣管內(nèi)再牢固固定，確認(rèn)前不應(yīng)盲目采用機(jī)械通氣。確認(rèn)方法有：（1）插管時(shí)，助手壓喉頭（甲狀軟管和環(huán)狀軟管處）不僅便于插管，還可有氣管導(dǎo)管通過(guò)氣管的感覺(jué)。清醒插管時(shí)，患者可有嗆咳。（2）壓胸部可有較大氣流自導(dǎo)管?chē)姵?。?）用肌松藥插管后行手法人工過(guò)度通氣，同時(shí)在雙腋中線處聽(tīng)診，有強(qiáng)的呼吸音。（4）如用透明塑料導(dǎo)管時(shí)，吸氣時(shí)管壁清亮，呼氣時(shí)可見(jiàn)明顯的“白霧”（混有水蒸汽之故）樣變化。（5）有臨床經(jīng)驗(yàn)麻醉s醫(yī)師在手壓擠呼吸囊通氣時(shí)有特殊的彈性感。（6）病人如有自主呼吸，接麻醉機(jī)后，呼吸囊應(yīng)隨呼吸而張縮。（7）如能監(jiān)測(cè)ETCO2則更易判斷，ETCO2有顯示則可確認(rèn)無(wú)誤。（8）如有懷疑（特別是誘導(dǎo)插管），寧可拔出后再插，以免發(fā)生意外。6、用銜接管接至麻醉機(jī)或呼吸機(jī)。四、常用氣管內(nèi)插管方法（一）明視插管術(shù)利用喉鏡在直視下暴露聲門(mén)后，將氣管導(dǎo)管插入氣管內(nèi)。1、經(jīng)口腔明視插管：（1）將患者頭部后仰，加大經(jīng)口腔和經(jīng)喉頭軸線的角度，便于顯露聲門(mén)。（2）喉鏡應(yīng)由口腔的右邊放入（在舌右緣和頰部之間），當(dāng)喉鏡移向口腔中部時(shí)，舌頭便自動(dòng)被推向左側(cè)，不致阻礙插管的視線和操作（不要將舌頭壓在鏡片下）。（3）首先看到懸雍垂，然后將鏡片看不起提起前進(jìn)，直到看見(jiàn)會(huì)厭。（4）挑起會(huì)厭以顯露聲門(mén)。如用直鏡片，可伸至?xí)挼穆曢T(mén)側(cè)后再將鏡柄向前上方提起，即可顯露；如系采用彎鏡片則將鏡片置于會(huì)厭舌根交界處（會(huì)厭谷），用力向前上方提起，使舌骨會(huì)厭韌帶緊張，會(huì)厭翹起緊貼喉鏡片，聲門(mén)才能得以顯露。（5）顯露聲門(mén)后，如果兩條并列的淺色聲帶（聲襞）已然分開(kāi)且不活動(dòng)，即可進(jìn)行插管。如清醒插管時(shí)聲帶仍敏感，應(yīng)予以表面麻醉。（6）插管時(shí)以右手持管，用拇指、食指及中指如持筆式持住管的中、上段，由右側(cè)方進(jìn)入口腔，直到導(dǎo)管已接近喉頭才將管端移至喉鏡片處，同時(shí)雙目經(jīng)過(guò)鏡片與管壁間的狹窄間隙監(jiān)視導(dǎo)管前進(jìn)方向，準(zhǔn)確靈巧地將導(dǎo)管尖插入聲門(mén)。插入氣管內(nèi)深度成人以不超過(guò)45cm為度。（7）當(dāng)借助管芯插管時(shí)，在導(dǎo)管尖端入聲門(mén)后，可令助手小心將其拔出，同時(shí)操作者必須向聲門(mén)方向頂住導(dǎo)管，以免將導(dǎo)管拔出。管芯拔出后，立即順勢(shì)將導(dǎo)管插入氣管內(nèi)。（8）導(dǎo)管插入氣管經(jīng)前述方法確認(rèn)，且兩肺呼吸音都好后再予以固定。2、經(jīng)鼻腔明視插管術(shù)：（1）選一較大鼻孔以1%地卡因作鼻腔內(nèi)表面麻醉，并滴入3%麻黃素，使鼻腔粘膜麻醉和血管收縮，減少患者痛苦，增加鼻腔容積，并可減少出血。（2）先用較口腔插管為細(xì)的氣管導(dǎo)管，插入時(shí)不應(yīng)順鼻外形即與軀干平行的方向，而應(yīng)取腹背方向進(jìn)入，導(dǎo)管進(jìn)入k口咽部后開(kāi)始用喉鏡顯露聲門(mén)。（3）用喉鏡顯露聲門(mén)的方法及要領(lǐng)與經(jīng)口明視插管相同。（4）顯露聲門(mén)后，左手穩(wěn)固地握住鏡柄，同時(shí)右手將導(dǎo)管繼續(xù)向聲門(mén)方向推進(jìn)。當(dāng)導(dǎo)管達(dá)會(huì)厭上方時(shí)，可利用插管鉗經(jīng)口腔夾住導(dǎo)管的前端，將導(dǎo)管送入聲門(mén)。成功后導(dǎo)管可直接用膠布固定在病人的鼻面部（圖3）。（二）盲探插管術(shù)即不用喉鏡也不顯露聲門(mén)的探插方法，成功率與麻醉者操作經(jīng)驗(yàn)有密切關(guān)系。1、經(jīng)口腔盲探插管術(shù)：可應(yīng)用食道氣道雙腔通氣導(dǎo)管（combitube）。經(jīng)口插入食道后，將該套囊充氣以防返流或氣體被壓入胃內(nèi)。銜接經(jīng)咽部通氣的導(dǎo)管進(jìn)行通氣或供摒。適用于緊急心肺復(fù)蘇和野戰(zhàn)外科，供不諳氣管內(nèi)插管的一般醫(yī)務(wù)人員使用。2、經(jīng)鼻腔盲探插管術(shù)：（1）臨床常用方法之一，甚至在經(jīng)口明視插管失效時(shí)而改用此法獲得成功。（2）保留自主呼吸很有必要，一是為了安全；二是在探插時(shí)，可根據(jù)經(jīng)鼻內(nèi)呼出氣流的強(qiáng)弱來(lái)判斷導(dǎo)管前進(jìn)的方向。（3）插管前準(zhǔn)備同明視鼻插法。（4）插管方法：右手持管插入，在插管過(guò)程中邊前進(jìn)邊側(cè)耳傾聽(tīng)呼出氣流的強(qiáng)弱，同時(shí)左手推（或轉(zhuǎn)）動(dòng)病人枕部，以改變頭部位置達(dá)到呼出氣流最強(qiáng)的位置。于呼氣（聲門(mén)張開(kāi)）時(shí)將導(dǎo)管迅速推進(jìn)，如進(jìn)入聲門(mén)則感到推進(jìn)阻力減小，管內(nèi)呼出氣流亦極其明顯，有時(shí)病人有咳嗽反射，接上麻醉機(jī)可見(jiàn)呼吸囊隨患者呼吸而伸縮。如導(dǎo)管向前推進(jìn)受阻，導(dǎo)管可能偏向喉頭兩側(cè)，需將頸部微向前屈再行試插。如導(dǎo)管雖能推進(jìn)，但呼出氣流消失，為插入食道的表現(xiàn)。應(yīng)將導(dǎo)管退至鼻咽部，將頭部稍仰使導(dǎo)管尖端向上翹起，或可對(duì)準(zhǔn)聲門(mén)利于插入。經(jīng)反復(fù)插管仍然滑入食道者，可先保留一導(dǎo)管于食道內(nèi)，然后經(jīng)另一鼻孔再進(jìn)行插管，往往可獲成功。有時(shí)經(jīng)某一側(cè)鼻腔插管失效，可改由另一側(cè)鼻腔或可順利插入。（三）清醒插管術(shù)根據(jù)病人在插管時(shí)意識(shí)是否存在（昏迷者除外）將插管術(shù)分為誘導(dǎo)后插管（見(jiàn)全麻誘導(dǎo)）和清醒插管（用于能合作的成年人）。1、強(qiáng)化用藥：杜冷丁50mg或芬太尼0.1mg，氟哌啶5mg和阿托品0.5mg，肌肉注射。2、表面麻醉：包括咽喉部的局部噴霧及環(huán)甲膜穿刺注藥（經(jīng)氣管表面麻醉法）。3、環(huán)甲膜穿刺注藥術(shù)：（圖4）（1）病人仰臥，頭微向后仰，行皮膚消毒。（2）于甲狀軟骨及環(huán)狀軟骨間之凹陷部分（環(huán)甲膜）垂直進(jìn)針。（3）針尖至環(huán)甲膜時(shí)有阻力感，繼續(xù)進(jìn)針則阻力突然消失，應(yīng)立即停止進(jìn)針以免損傷氣管后壁和食道。（4）回吸注射器有大量氣泡，即證實(shí)針頭位于聲門(mén)下的氣管內(nèi)。（5）令患者憋氣，迅速將1%地卡因2ml注入氣管后拔出。鼓勵(lì)患者咳嗽將麻醉藥均勻噴灑在聲帶、喉室以及會(huì)厭的聲門(mén)面。4、在完善麻醉下可減輕插管時(shí)心血管反應(yīng)。導(dǎo)管插入后有可能發(fā)生嗆咳，但術(shù)后遺忘，不覺(jué)痛苦。5、挺管完成后，可行全身麻醉誘導(dǎo)，一般應(yīng)用靜脈全麻藥。6、清醒插管特別適用于病情危重、插管困難以及飽胃或胃腸道梗阻等患者。五、困難氣管內(nèi)插管的處理系指操作者在基本功扎實(shí)、技術(shù)嫻熟的情況下按標(biāo)準(zhǔn)方法仍無(wú)法插入者。此時(shí)需借助于特殊器械或特殊操作方法才能將導(dǎo)管插入氣管內(nèi)，故真正不能插入者極為罕見(jiàn)。但由于操作者的技術(shù)水平及客觀條件有限，可導(dǎo)致插管失敗率增加。（一）氣管內(nèi)插管困難的原因1、解剖因素：肥胖、頸短、小下頜（下頜骨發(fā)育不全，頦部回收以致縮短與喉頭的距離），巨舌，高喉頭（甲狀軟管上凹與頦中點(diǎn)的水平和垂直距離皆很?。┒际窃斐刹骞芾щy的解剖因素。其原因是無(wú)法消除經(jīng)咽部軸線所構(gòu)成的角度，甚至連會(huì)厭都無(wú)法暴露清楚。2、病理因素：常見(jiàn)為顏面、頸部燒傷后瘢痕攣縮畸形致成小口，頦胸粘連，強(qiáng)直性脊柱炎，下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直，頸部腫物壓迫氣管使之變形或移位等。頜面部外傷的急癥患者也往往由于口腔內(nèi)損傷造成插管困難。（二）解決辦法1、經(jīng)鼻腔盲探插管：經(jīng)口腔不能顯露喉頭臻插管困難者，可改為經(jīng)鼻腔盲探插管。如應(yīng)用特帛塑形的專用鼻腔氣管內(nèi)導(dǎo)管可提高成功率。2、應(yīng)用頂端帶活葉的喉鏡片，當(dāng)放置會(huì)下時(shí)，可由鏡柄處將頂端翹，易于顯露聲門(mén)。利用附有導(dǎo)向裝置的氣管導(dǎo)管，可在插入過(guò)程中調(diào)節(jié)導(dǎo)管前端位置，提高插管成功率。3、借助纖維喉鏡或纖維支氣管鏡插管：將氣管導(dǎo)管套在鏡桿外面，然后按內(nèi)窺鏡操作原則將纖維喉鏡或纖維支氣管鏡的鏡桿送入聲門(mén)，其后再沿鏡桿將氣管送入氣管內(nèi)。4、經(jīng)環(huán)甲膜穿刺置引導(dǎo)線插管法：（1）經(jīng)環(huán)甲膜穿刺將引導(dǎo)線（CVP導(dǎo)絲或硬膜外導(dǎo)管）逆行經(jīng)聲門(mén)插入到口咽部，并將一端夾出。（2）將氣管導(dǎo)管套在引導(dǎo)線外，牽好導(dǎo)線兩端，將氣管導(dǎo)管沿導(dǎo)線送過(guò)聲門(mén)至氣管內(nèi)，然后拔出引導(dǎo)線（拔出時(shí)注意固定好氣管導(dǎo)管），再將氣管導(dǎo)管向前推進(jìn)23cm即可。（3）此方法理論上是完全可行的，但臨床上沿導(dǎo)線放置氣管導(dǎo)管時(shí)很易在會(huì)厭部受阻，需反復(fù)調(diào)節(jié)，始能成功。操作時(shí)應(yīng)輕柔，避免組織損傷。4、口腔頜面部外傷需緊急手術(shù)時(shí)，麻醉