「肝癌肝硬化病歷」.doc

201姓名：姓名病 區(qū)：病區(qū)性別：性別出 生 地：年齡：年齡地 址：民族：入院日期：住院日期婚姻：記錄日期：職業(yè)：病史陳述者：主 訴：右上腹不適4個(gè)月，腹脹、雙下肢浮腫9天。88-5內(nèi)科現(xiàn)病史：患者于4個(gè)月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)右上腹不適，納差、消瘦，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)頭暈、頭痛，無(wú)反酸、噯氣，無(wú)腹脹、腹瀉，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)胸悶、氣促，曾到湛江附屬醫(yī)院診斷為肝癌一直服用中草藥治療，近9天來(lái)出現(xiàn)腹脹、雙下肢浮腫，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)頭暈、頭痛，無(wú)腹痛、腹瀉，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)黃疸、便血，無(wú)呼吸困難、意識(shí)障礙，未作任何治療，今日來(lái)本院門(mén)診就診，門(mén)診擬“肝癌”收治入院。發(fā)病以來(lái)，精神、飲食、睡眠、體力欠佳，體重減輕約5kg，二便正常。 既往史：有“肝炎”病史8年，否認(rèn)有“高血壓病”“糖尿病”“高脂血癥”病史，否認(rèn)有 “結(jié)核”病史，否認(rèn)有中毒及藥物、食物過(guò)敏史，否認(rèn)有重大外傷、手術(shù)、及輸血史。個(gè)人史：出生長(zhǎng)大于原籍，50年代初到本農(nóng)場(chǎng)參加農(nóng)墾工作，現(xiàn)已退休在家，否認(rèn)外地久居生活，否認(rèn)有疫區(qū)旅居史，南方飲食習(xí)慣，無(wú)特殊不良嗜好。婚育史：25歲結(jié)婚，育2男2女，均體健，夫妻關(guān)系好。月經(jīng)史： 經(jīng)量中，質(zhì)正常，無(wú)痛經(jīng)史。絕經(jīng)后否認(rèn)陰道內(nèi)有異常流血及分泌物。家族史：家族成員中無(wú)類似病史，否認(rèn)家族中有類似遺傳病、免疫病及傳染病病人。體 格 檢 查體溫：36.8；脈搏：80次/分；呼吸：22次/分；血壓：130/90 mmHg，神志清楚，發(fā)育正常,步行入院，營(yíng)養(yǎng)良好，體型呈正力型，慢性病容，精神可，面色紅潤(rùn)，對(duì)答切題，語(yǔ)言通暢，主動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚濕、彈性正常、無(wú)水腫、無(wú)黃疸、無(wú)皮疹、無(wú)出血點(diǎn)；全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大、無(wú)壓痛。毛發(fā)分布正常。頭顱五官端正無(wú)畸形、無(wú)腫塊。雙側(cè)眼瞼無(wú)水腫及下垂，雙側(cè)眼球無(wú)震顫，雙側(cè)結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，角膜無(wú)混濁，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對(duì)光反射靈敏。雙耳廓無(wú)畸形，外耳道通暢、無(wú)分泌物。雙側(cè)乳突無(wú)壓痛，雙耳聽(tīng)力正常。鼻無(wú)畸形，鼻腔通氣好，無(wú)分泌物。額竇、篩竇、上頜竇無(wú)壓痛。口唇無(wú)紫紺，齒齦無(wú)出血、無(wú)溢膿。伸舌居中，舌尖無(wú)震顫，口腔黏膜無(wú)出血點(diǎn)、無(wú)潰瘍，咽無(wú)充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大。頸軟、雙側(cè)對(duì)稱，無(wú)頸淺靜脈怒張、無(wú)頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，甲狀腺無(wú)腫大，氣管居中。胸廓無(wú)畸形，無(wú)局部突出、無(wú)凹陷，無(wú)胸壁靜脈曲張。兩側(cè)呼吸動(dòng)度對(duì)稱，肋間隙無(wú)增寬，兩乳房對(duì)稱。兩側(cè)語(yǔ)音震顫正常，無(wú)胸膜摩擦感。兩肺叩診音呈清音、兩肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕啰音，未聞及哮鳴音。心前區(qū)無(wú)隆起、凹陷及異常搏動(dòng)，心尖搏動(dòng)點(diǎn)在左鎖骨中線與第5肋間隙交界點(diǎn)內(nèi)側(cè)約0.5cm處，搏動(dòng)范圍約2.0cm，觸診無(wú)震顫，心濁音界正常，心率80次分,心律整齊，心音低鈍，心臟各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，外形對(duì)稱，腹壁靜脈無(wú)怒張，無(wú)皮疹、無(wú)瘢痕、無(wú)腸型、無(wú)局限性隆起。全腹柔軟，無(wú)壓痛、無(wú)反跳痛，無(wú)振水音。膽囊未觸及，肝臟肋下未觸及，脾臟肋下未觸及，雙腎未觸及。肝濁音界存在，肝區(qū)無(wú)叩擊痛，無(wú)移動(dòng)性濁音，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。腸鳴音正常，未聞及血管雜音，外生殖器無(wú)畸形，肛門(mén)未查。脊柱生理彎曲度正常，無(wú)畸形，活動(dòng)自如，各棘突無(wú)壓痛、無(wú)叩擊痛。四肢各關(guān)節(jié)無(wú)紅腫熱痛征，無(wú)肌肉萎縮，活動(dòng)自如；雙下肢無(wú)水腫。雙膝腱及跟腱反