普通外科臨床路徑.doc

胃十二指腸潰瘍臨床路徑（2009年版）一、胃十二指腸潰瘍臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為胃十二指腸潰瘍（ICD-10：K25-K27）行胃大部切除術、迷走神經切斷加胃竇切除術、胃空腸吻合加迷走神經切斷術(ICD-9-CM-3：43.6-43.8，44.39)（二）診斷依據。根據臨床診療指南-外科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），外科學（第七版，人民衛(wèi)生出版社），胃腸外科學（人民衛(wèi)生出版社）1.病史：慢性、節(jié)律性和周期性的上腹疼痛伴消化不良癥狀。2.體征：上腹局限性輕壓痛。3.輔助檢查：HP檢測試驗陽性，上消化道X線鋇餐檢查和/或內鏡檢查明確。（三）選擇治療方案的依據。根據臨床診療指南-外科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），外科學（第七版，人民衛(wèi)生出版社），胃腸外科學（人民衛(wèi)生出版社）胃十二指腸潰瘍病人手術適應證：1.嚴格內科治療（包括根治HP措施）無效的頑固性潰瘍，表現為潰瘍不愈合或短期內復發(fā)。2.胃潰瘍巨大（直徑2.5cm）或高位潰瘍。3.胃十二指腸復合性潰瘍。4.潰瘍不能除外惡變者。（四）標準住院日為9-18天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：K25-K27胃十二指腸潰瘍疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術前準備2-6天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)潛血；（2）肝腎功能、電解質、凝血功能、血型、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （3）胃鏡（可門診完成）、腹部超聲、上消化道鋇劑造影（必要時門診完成）；（4）心電圖、胸部正位片。 2.根據患者病情選擇：肺功能測定、超聲心動圖等。（七）選擇用藥。1.口服制酸劑：H2受體拮抗劑或質子泵抑制劑。2.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并結合患者的病情決定抗菌藥物的選擇，預防性用藥時間為1天。（八）手術日為入院第3-7天（門診已完成胃鏡和/或X線鋇餐檢查）。1.麻醉方式：氣管插管全麻或硬膜外麻醉。 2.手術內固定物：無。3.術中用藥：麻醉常規(guī)用藥、術后鎮(zhèn)痛泵的應用。4.輸血：視術中情況定。（九）術后住院恢復6-11天。1.必須復查的檢查項目：（1）血常規(guī)、肝腎功能、電解質；（2）出院1個月后門診復診；（3）出院3個月后復查胃鏡。2.術后用藥：抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）選用藥物，用藥時間1天。3.術后飲食指導。（十）出院標準。 1.無發(fā)熱，恢復肛門排氣排便，可進半流食。2.切口愈合良好：引流管拔除，傷口無感染，無皮下積液（或門診可處理的少量積液）。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.術前合并其他基礎疾病影響手術的患者，需要進行相關的診斷和治療。2.術前需確定手術方式（迷走神經切斷+胃引流術，胃大部切除術），視術中情況定胃腸道重建方式。3.胃潰瘍病人術中活檢提示胃癌，則按胃癌處理，進入相應路徑。4.有并發(fā)癥（穿孔、瘢痕性幽門梗阻、出血、惡變等）的胃十二指腸潰瘍患者，則轉入相應臨床路徑。二、胃十二指腸潰瘍臨床路徑表單適用對象：第一診斷為胃十二指腸潰瘍（ICD-10: K25-K27）行胃大部切除術、迷走神經切斷加胃竇切除術、胃空腸吻合加迷走神經切斷術(ICD-9-CM-3: 43.6-43.8，44.39)患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：9-18天時間住院第1天住院第2-6天（術前準備日）住院第3-7天（手術日）主要診療工作 詢問病史，體格檢查，完善病歷 開檢查、化驗單 上級醫(yī)生查房與手術前評估 上級醫(yī)生查房并確定有手術指征，確定手術方案 疑難病例需要全科討論 改善一般情況，完善術前準備 請相應科室會診 完成病歷書寫 向患者及家屬交待圍手術期注意事項、簽署各種醫(yī)療文書 手術 完成手術記錄、麻醉記錄和術后當天的病程記錄 上級醫(yī)師查房 開術后醫(yī)囑 向患者及家屬交代病情及術后注意事項 確定有無麻醉、手術并發(fā)癥重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 普通外科護理常規(guī) 二級護理 飲食：按病情 制酸劑口服臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)潛血 肝腎功能、電解質、凝血功能、血型、感染性疾病篩查 胃鏡、腹部超聲、上消化道鋇劑造影 心電圖、胸部正位片 肺功能測定和超聲心動圖（必要時）長期醫(yī)囑： 同前 至術前全停臨時醫(yī)囑： 既往基礎用藥臨時下達 擬明日在硬膜外麻醉或全麻下行胃大部切除術迷走神經切斷加胃竇切除術胃空腸吻合加迷走神經切斷術 今日流食，術前禁食水 明晨留置胃管 幽門梗阻者術前三天留置胃管溫鹽水洗胃 明晨留置尿管 常規(guī)皮膚準備 術前麻醉輔助藥 預防性抗菌藥物長期醫(yī)囑： 今日在硬膜外麻醉或全麻下行胃大部切除術迷走神經切斷加胃竇切除術胃空腸吻合加迷走神經切斷術 普通外科術后常規(guī)護理 一級護理 禁食、水 記24小時出入量 留置胃管、胃腸減壓、記量 腹腔引流記量、尿管接袋記量 靜脈予以H2受體阻斷劑或PPI抑制劑臨時醫(yī)囑： 術后急查肝腎功能、血常規(guī) 心電監(jiān)護、吸氧 抗菌藥物、補液 其他特殊醫(yī)囑主要護理工作 環(huán)境介紹、護理評估 制定護理計劃 靜脈取血（明晨取血） 指導病人到相關科室進行檢查 飲食、心理、生活指導 服藥指導 飲食、心理指導 靜脈抽血 術前指導 術前準備：備皮、腸道準備等 告知患者及家屬術前流程及注意事項 術前手術物品準備 清潔腸道、保留胃管、尿管 術后密切觀察患者情況 術后心理、生活護理 疼痛護理及鎮(zhèn)痛泵使用 留置管道護理及指導 記錄24小時出入量病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4-8天（術后第1日）住院第5-9天（術后第2日）住院第6-10天（術后第3日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房 注意觀察生命體征 觀察胃管、腹腔引流量及性狀 觀察腸功能恢復情況 觀察切口情況 評估輔助檢查結果 完成常規(guī)病歷書寫 上級醫(yī)師查房 注意胃管、腹腔引流量及性狀 注意觀察體溫、血壓等生命體征 觀察腸功能恢復情況 觀察切口情況 完成常規(guī)病歷書寫 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病歷書寫 注意病情變化、引流量 注意觀察體溫、血壓等 根據引流情況明確是否拔除引流管重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 普通外科術后常規(guī)護理 一級護理 禁食、水 記24小時出入量 留置胃管、胃腸減壓、胃管護理記量 腹腔引流記量及護理 尿管接袋記量 會陰擦洗 心電監(jiān)護、吸氧 補液臨時醫(yī)囑： 切口換藥長期醫(yī)囑： 普通外科術后常規(guī)護理 一級護理 禁食、水 記24小時出入量 留置胃管、胃腸減壓、胃管記量（視情況早期拔除） 腹腔引流記量 尿管接袋記量（視情況早期拔除） 心電監(jiān)護、吸氧 補液臨時醫(yī)囑： 視情況早期拔除胃管、尿管長期醫(yī)囑： 普通外科術后常規(guī)護理 一二級護理 禁食、水 停引流記量 停尿管接袋記量 停胃腸減壓、胃管記量 測BP、P 補液臨時醫(yī)囑： 切口換藥 復查血常規(guī)、肝腎功能、電解質 拔除胃管、尿管（酌情）主要護理工作 體位：協助改變體位、取斜坡臥位 密切觀察患者病情變化 觀察胃腸功能恢復情況 留置管道護理及指導 生活、心理護理 記錄24小時出入量 疼痛護理指導 營養(yǎng)支持護理 體位：協助改變體位、取斜坡臥位或半坐臥位 密切觀察患者病情變化 觀察胃腸功能恢復情況 留置管道護理及指導 生活、心理護理 記錄24小時出入量 疼痛護理指導 營養(yǎng)支持護理 活動：斜坡臥位，協助下地活動 密切觀察患者病情變化， 靜脈取血 心理支持、飲食指導、協助生活護理 按醫(yī)囑拔除胃管、尿管、鎮(zhèn)痛泵管 營養(yǎng)支持護理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第7-12天（術后第4-5日）住院第9-13天（術后第6日）住院第10-18天（術后第7-11日，出院日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房，確定有無手術并發(fā)癥和手術切口感染 住院醫(yī)師完成病歷書寫 根據腸功能恢復情況，逐步恢復到流質飲食、減少補液 注意觀察體溫、血壓等 上級醫(yī)師查房，確定有無手術并發(fā)癥和手術切口感染 完成日常病程紀錄 上級醫(yī)師查房，進行手術及傷口評估，確定有無手術并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院 通知患者及其家屬出院 向患者及其家屬交待出院后注意事項，預約復診日期及拆線日期 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書 將“出院小結”的副本交給患者或其家屬重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 普通外科術后常規(guī)護理 二級護理 清流半量 補液臨時醫(yī)囑： 傷口換藥長期醫(yī)囑： 普通外科術后常規(guī)護理 二級護理 半流臨時醫(yī)囑： 復查血常規(guī)、電解質、肝腎功能臨時醫(yī)囑： 根據病人全身狀況決定檢查項目 拆線、換藥 出院帶藥主要護理工作 觀察患者病情變化 心理支持、飲食指導、協助生活護理 營養(yǎng)支持護理 留置深靜脈導管護理 指導半流質飲食 觀察患者生命體征、傷口敷料、腹部體征 協助生活護理 按醫(yī)囑拔除深靜脈導管 靜脈取血 按二級護理常規(guī)護理 指導對疾病的認識及日常保健 指導按時服藥 指導作息、飲食及活動 指導復診時間 指導辦理出院手續(xù)、結賬等事項 進行出院宣教病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名 急性乳腺炎臨床路徑（2009年版）一、急性乳腺炎臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為急性乳腺炎（ICD-10：O91,N61）行乳腺膿腫切開引流術（ICD-9-CM-3：85.0）（二）診斷依據。根據臨床診療指南-外科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），黃家駟外科學（第7版，人民衛(wèi)生出版社）1.病史：乳房出現紅、腫、熱、痛等急性炎癥表現；多為哺乳期女性，常發(fā)生在產后3-4周；也可為非哺乳期女性。2.體征：患側乳房出現紅、腫、熱、痛等急性炎癥表現，常伴有患側腋窩淋巴結腫大、壓痛等，隨炎癥發(fā)展常伴有寒戰(zhàn)、高熱、脈搏加快等全身中毒表現。3.實驗室檢查：白細胞計數明顯增高。4.影像學檢查：超聲提示有炎性浸潤，單個或多個膿腔形成。（三）治療方案的選擇。根據臨床診療指南-外科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），黃家駟外科學（第7版，人民衛(wèi)生出版社）1.早期未形成膿腫前，應用抗菌藥物可獲得良好效果。2.中醫(yī)中藥治療，可用蒲公英、野菊花等清熱解毒藥物。3.膿腫形成后，及時行膿腫切開引流。（四）標準住院期間為11天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：O91,N61急性乳腺炎疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術前準備1-3天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、凝血功能、血型、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸片、心電圖；（4）乳房彩超（膿腫形成者需行術前定位）。2.根據患者病情可選擇：肺功能、超聲心動圖等。（七）抗菌藥物選擇與使用時機。1. 按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并結合患者的病情決定抗菌藥物的選擇。2.入院后即開始使用抗菌藥物，經驗性抗菌治療可選用耐青霉素酶的半合成青霉素、頭孢菌素、大環(huán)內酯類或克林霉素類藥物。（八）手術日為入院第2-4天。1.麻醉方式：全麻或局麻。2.術中用藥：麻醉常規(guī)用藥。3.術后取（炎性）腫物或膿腔壁組織送病理檢查，膿液送細菌培養(yǎng)+藥敏試驗，調整抗菌藥物種類。（九）術后住院恢復3-7天。1.復查項目：血常規(guī)，必要時行乳房超聲檢查。2.術后抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，抗菌藥物用至體溫正常后3天。（十）出院標準。1.體溫正常3天，引流管通暢或已拔除。2.常規(guī)化驗指標無明顯異常。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.有影響手術的其他疾病，需要進行相關的診斷和治療，住院時間延長。2.出現新發(fā)膿腫，需要繼續(xù)治療，將延長住院時間，增加治療費用。3.未形成膿腫患者，不進入本路徑。二、急性乳腺炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為急性乳腺炎（ICD-10：O91,N61）行乳腺膿腫切開引流術（ICD-9-CM-3: 85.0）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：7-14天時間住院第1天住院第2-3天住院第3-4天（手術日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 完善檢查 上級醫(yī)師查房與術前評估 初步確定手術方式和日期 上級醫(yī)師查房 完成術前準備與術前評估 完成必要的相關科室會診 完成術前小結、上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 簽署手術知情同意書 簽署自費用品協議書、輸血同意書（必要時） 向患者及家屬交待圍手術期注意事項 手術 術者完成手術記錄 完成術后病程 上級醫(yī)師查房 向患者及家屬交代病情及術后注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 外科護理常規(guī) 二級護理 飲食 患者既往基礎用藥 使用抗菌藥物臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、凝血功能、血型、感染性疾病篩查 胸片、心電圖 乳房超聲及膿腫定位 肺功能、超聲心動圖（視情況而定） 青霉素試敏長期醫(yī)囑： 患者既往基礎用藥術前醫(yī)囑： 擬明日局麻全麻下行乳腺膿腫切開引流術 術前6小時禁食水 備皮 使用抗菌藥物長期醫(yī)囑： 術后6小時后普食（全麻）/普食（局麻） 一級護理（全麻）/二級護理（局麻） 使用抗菌藥物臨時醫(yī)囑： 必要時給予鎮(zhèn)痛藥物主要護理工作 介紹病房環(huán)境、設施及設備 入院護理評估 執(zhí)行入院后醫(yī)囑 指導進行相關檢查等 晨起靜脈取血 衛(wèi)生知識及手術知識宣教 囑患者禁食、水時間 藥敏試驗 備皮 術前更衣 觀察術后病情變化 觀察創(chuàng)口出血及引流情況 保持各種管路通暢 給予術后飲食指導 指導并協助術后活動病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4-5天（術后第1日）住院第6-7天（術后第2-3日）住院第7-11天（術后第3-7天，出院日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房，注意病情變化 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫 注意引流量和引流液性狀 注意觀察體溫、血壓等 根據需要復查血常規(guī) 上級醫(yī)師查房 完成常規(guī)病歷書寫 根據引流情況決定是否拔除引流管 上級醫(yī)師查房，進行手術及傷口評估，確定有無手術并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 向患者交代出院后的注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 二級護理 普食 使用抗菌藥物臨時醫(yī)囑： 換藥長期醫(yī)囑： 二級護理 普食 使用抗菌藥物臨時醫(yī)囑： 換藥出院醫(yī)囑： 換藥 復查患乳彩超 拔除引流或定期門診換藥主要護理工作 觀察病情變化 觀察創(chuàng)口出血情況 觀察進食情況并給予指導 心理與生活護理 術后患肢功能鍛煉 觀察病情變化及飲食情況 心理與生活護理 術后患肢功能鍛煉 指導辦理出院手續(xù) 指導復查時間和注意事項病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名直腸息肉臨床路徑（2009年版）一、直腸息肉臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為直腸息肉（ICD-10：K62.1;D12.8, M8210/0）行息肉切除術(ICD-9CM-3：48.36)（二）診斷依據。根據臨床診療指南-外科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.癥狀：大便帶血，肛門腫物脫出,大便次數增多，粘液便或粘液血便。2.體征：直腸指檢觸及質軟、有彈性或帶蒂的腫物，指套或帶血或粘液。3.腸鏡提示。（如無法作腸鏡可考慮CT等檢查）（三）治療方案的選擇。根據臨床診療指南-外科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.對于有蒂息肉，直徑小于2cm的廣基息肉，非息肉病者，可行經肛門的切除術或行內鏡下圈套摘除、活檢鉗鉗除、高頻電凝凝除。2.對直徑大于2cm的廣基息肉，可根據臨床實際情況選擇手術方案：（1）經肛門手術：適用于位于腹膜反折以下直腸息肉。（2）經腹手術：適應于腹膜反折以上基底直徑大于2cm的息肉。（3）內鏡黏膜下剝離術：直徑大于2cm的廣基息肉，病變僅位于粘膜層。（4）對于距肛緣5-15cm者，有條件可行經肛門內鏡下的息肉切除術（TEM術）。（5）對距肛緣5-10cm，也可行經肛門括約肌途徑的切除術（Mason術）。（四）標準住院日為4-9天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：K62.1;D12.8, M8210/0直腸息肉疾病編碼。2.門診纖維內鏡不能切除的廣基息肉，病理未排除腺瘤癌變、家族性腺瘤性息肉病的患者。 3.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術前準備1 天。必需的檢查項目：1.血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血；2.肝腎功能、電解質、血型、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）； 3.胸片、心電圖。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。預防性抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并結合患者的病情決定抗菌藥物的選擇，預防性用藥時間為1天。（八）手術日為入院第2天。1.麻醉方式：全身麻醉或局部麻醉。2.手術內固定物：吻合器的應用。3.術中用藥：麻醉常規(guī)用藥。 4.輸血：視術中情況而定。5.病理學檢查：冰凍加石蠟切片。（九）術后住院恢復2-7天。1.根據患者情況復查血常規(guī)、肝功能、電解質。2.術后用藥：預防性抗菌藥物使用，按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并結合患者的病情決定抗菌藥物的選擇，用藥時間1天。（十）出院標準。1.傷口愈合好：傷口無感染及皮下積液，引流管拔除或無便血，體溫正常。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.息肉性質判斷與術中情況或術后病理不符，需進行相關檢查和治療，導致住院時間延長。2.腺瘤癌變術前病理分期，需進行相關檢查。3.息肉大小、數目、性質影響手術方式的選擇。4.腺瘤癌變者（高級別上皮內瘤變）患者，按直腸癌臨床路徑執(zhí)行。5.有影響手術的并發(fā)癥，需要進行相關的診斷和治療。 二、直腸息肉臨床路徑表單適用對象：第一診斷為直腸息肉（ICD-10：K62.1;D12.8, M8210/0）行息肉切除術(ICD-9-CM-3:48.36)患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：4-9天時間門診住院第1天（手術準備日）住院第2 天（手術日）主要診療工作 詢問病史與體格檢查 完成門診病歷 完善檢查 完成纖維結腸鏡檢查及病理學檢查 上級醫(yī)師查房 完成術前準備與術前評估 根據體檢、腸鏡、病理等，行術前討論，確定手術方案 完成必要的相關科室會診 向患者及家屬交代病情，簽署手術同意書 麻醉師訪視并簽麻醉同意書 上級醫(yī)師查房 手術 根據術中病理決定手術方式 術者完成手術記錄 住院醫(yī)師完成術后病程 向患者及家屬交代病情及術后注意事項重點醫(yī)囑 門診處方 血常規(guī)、凝血功能（可術前完成） 纖維結腸鏡長期醫(yī)囑： 普通外科護理常規(guī) 二級護理臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血 肝腎功能、電解質、血型、凝血功能、感染性疾病篩查 心電圖、正側位胸片 術前準備 擬明日全麻或局部麻醉行息肉切除術 禁食水 留置尿管 抗菌藥物（術中） 術前腸道準備：口服瀉藥+清潔灌腸 麻醉輔助藥（術前30min）長期醫(yī)囑： 今日行直腸息肉切除術 普通外科術后護理常規(guī) 一級護理 禁食、水 低流量吸氧 尿管接無菌引流袋、記量 會陰抹洗 Bid 記24小時尿量 抗菌藥物臨時醫(yī)囑： 術中抗菌藥物 心電監(jiān)護(必要時) 血常規(guī)、電解質 鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜（必要時） 更換敷料主要護理工作 患者活動：無限制 飲食：半流或全流 腸道準備等檢查說明及指導 心理支持 患者活動：無限制 禁食 心理支持 入院護理評估 術前準備 飲食：禁食水 觀察患者病情變化 術后生活、心理護理 術后疼痛護理及指導 留置管道護理及指導 記錄出入量病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名 醫(yī)師 簽名時間住院第3 天（術后第1天）住院第4-9 天（出院日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房，注意病情變化 完成常規(guī)病歷書寫 注意觀察心率、血壓、血氧、呼吸、體溫 評估傷口情況 根據病情可考慮拔除尿管 上級醫(yī)師查房，進行手術評估，確定是否出院 評估腸鳴音及注意肛門排氣、排便情況 視情況予流質飲食 完成常規(guī)病歷、出院記錄、病案首頁、出院證明書 向患者交代出院后的注意事項 將“出院小結”的副本交給患者重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 直腸息肉切除術后常規(guī)護理 一級護理 根據病情可進水和清流飲食 低流量吸氧 尿管接無菌引流袋 會陰抹洗 Bid 記24小時尿量 ?？咕幬铮ㄗ们椋┡R時醫(yī)囑： 更換敷料（視情況）出院醫(yī)囑： 拔除尿管 更換敷料 切口拆線 門診隨診主要護理工作 觀察患者病情變化 術后心理護理 術后疼痛護理及指導 術后生活護理 留置管道護理及指導 會陰或傷口皮膚護理 記錄出入量 指導患者術后康復鍛煉 指導出院后飲食及活動 幫助患者辦理出院手續(xù)、交費等事項病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名門靜脈高壓癥臨床路徑（2009年版）一、門脈高壓癥臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為上消化道出血，門靜脈高壓癥（ICD-10： K76.6伴(K70-K71,K74,I98.3*)）行分流或斷流術（ICD-9-CM-3: 39.1,42.91,44.91）（二）診斷依據。根據臨床診療指南-外科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），黃家駟外科學（第7版，人民衛(wèi)生出版社）1.癥狀和體征：脾腫大，嘔血或黑便，腹水。2.實驗室檢查：可有脾功能亢進性外周血細胞計數下降、血膽紅素升高、白/球蛋白比例倒置等肝功能受損表現。3.特殊檢查：結合超聲、CT、上消化道造影、內鏡檢查、肝血流量測定、核素心肝比值測定、肝活檢（必要時可做骨髓穿刺）結果明確。（三）選擇治療方案的依據。根據臨床診療指南-外科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）,黃家駟外科學（第7版，人民衛(wèi)生出版社）1.止血治療：三腔兩囊管壓迫，內鏡套扎或硬化劑注射。2.手術治療：（1）經頸靜脈肝內門體靜脈分流術。（2）門體分流術：脾腎分流術；腸系膜上靜脈下腔靜脈側側吻合術；限制性門腔靜脈側側分流術；遠端脾腎靜脈分流術。（3）賁門周圍血管離斷術.（4）脾切除術：脾切除作為上述各種相應手術的附加步驟可以采用，慎用于單純?yōu)楦纳破⒐δ芸哼M患者。（5）原位肝移植：治療終末期肝病合并門靜脈高壓癥、食管胃底靜脈曲張出血的方法之一，需嚴格掌握適應癥。（四）標準住院日為14-18天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：K76.6伴(K70-K71,K74, I98.3*)上消化道出血、門脈高壓癥疾病編碼。2.需行門脈高壓癥分流或斷流術者，無手術治療禁忌癥。3.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術前準備（術前評估）5-7天。1.所必須的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；（2）肝腎功能、電解質、血型、凝血功能、血氨、甲胎蛋白、各種肝炎病毒學指標檢測（乙肝五項、乙肝DNA定量、抗HCV）、感染性疾病篩查（抗HIV、TPHA）； （3）胸片、心電圖、腹部超聲、上消化道造影、胃鏡、腹部CT（增強及血管重建）。2.根據患者情況選擇：核素心肝血流比、超聲心動圖和肺功能等。（七）選擇用藥?？咕幬铮喊凑湛咕幬锱R床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并結合患者的病情決定抗菌藥物的選擇和使用時間。（八）手術日為入院第6-8天。1.麻醉方式：全身麻醉。 2.手術內固定物：吻合釘（如需作食管橫斷吻合、幽門成型）、人造血管（限制性門體靜脈分流術中可能使用）。 3.術中用藥：麻醉常規(guī)用藥、術后鎮(zhèn)痛泵。4.輸血：視術中情況而定。（九）術后住院恢復7-10天。1.必須復查的檢查項目：血常規(guī) 、肝腎功能、電解質、血氨、凝血五項、上消化道造影、腹部增強CT。2.術后用藥： （1）抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）選擇抗菌藥物，并結合患者的病情決定抗菌藥物的選擇和使用時間。（2）降血小板藥：視術后血小板變化情況而定。（3）根據患者情況使用護肝藥、抑酸劑、支鏈氨基酸、白蛋白。（十）出院標準。1.一般情況好，可進半流食。2.傷口愈合良好，無皮下積液（或門診可處理的少量積液），引流管拔除。3.脾亢和/或消化道出血已治愈。4.沒有需住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.有影響手術的合并癥，需要進行相關的診斷和治療，住院時間、費用延長。2.出現手術并發(fā)癥，需要進行相關的診斷和治療，住院時間延長、費用增加。3.考慮行肝移植者，退出本路徑。24二、門脈高壓癥臨床路徑表單適用對象：第一診斷為上消化道出血、門靜脈高壓癥（ICD-10：K76.6伴(K70-K71,K74 ,I98.3*)）行分流或斷流術（ICD-9-CM-3: 39.1 , 42.91,44.91）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日，出院日期： 年 月 日，標準住院日：14-18天時間住院第1天住院第2-7天（手術準備日）住院第6-8天（手術日）主要診療工作 詢問病史與體格檢查 完成病歷書寫 完善檢查 上級醫(yī)師查房 完成上級醫(yī)師查房記錄 確定診斷和初定手術日期 預約各種特殊檢查（腹部增強CT、彩色多普勒超聲、胃鏡等） 上級醫(yī)師查房 改善肝臟儲備功能 術前討論，確定手術方案 完成必要的相關科室會診 患者及/或其家屬簽署手術知情同意書、自費用品協議書、輸血知情同意書 術前小結和上級醫(yī)師查房紀錄 向患者及其家屬交待圍手術期注意事項 手術 術者完成手術記錄 麻醉師完成麻醉記錄 完成術后病程記錄 上級醫(yī)師查房 向病人及/或其家屬交待手術情況和術后注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 普通外科護理常規(guī) 二級護理 低脂軟食臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血 肝腎功能、電解質、血型、凝血功能、血氨、甲胎蛋白、各種肝炎病毒學指標檢測、感染性疾病篩查 胸片、心電圖、腹部超聲、上消化道造影、胃鏡、腹部CT 、CTA/MRA 超聲心動圖和肺功能等（必要時）長期醫(yī)囑： 患者既往基礎用藥 改善肝臟儲備功能的藥物臨時醫(yī)囑： 術前醫(yī)囑：常規(guī)準備明日在全麻下行：賁門周圍血管分流或斷流術 術前禁食水 明晨喝石蠟油后留置胃管、尿管 今晚明晨各洗腸一次 抗菌藥物：術前30分鐘使用 配同型紅細胞、血漿長期醫(yī)囑： 普通外科術后護理常規(guī) 一級護理 禁食水 胃腸減壓接負壓吸引記量 尿管接袋記量 腹腔引流管接袋記量 記24小時出入量 抗菌藥物 抑酸劑3天 支鏈氨基酸臨時醫(yī)囑： 心電監(jiān)護、吸氧（必要時） 補液 復查血常規(guī)、血氨、凝血功能（必要時） 其他特殊醫(yī)囑主要護理工作 介紹病房環(huán)境、設施和設備 入院護理評估及計劃 指導病人到相關科室進行檢查 早晨靜脈取血 術前沐浴、更衣、備皮 術前腸道準備、物品準備 術前心理護理 觀察患者情況 手術后心理與生活護理 指導并監(jiān)督患者術后活動病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第7-10天（術后第1-2天）住院第11-12天（術后第3-4天）住院第13-18天（出院日）主要診療工作 注意觀察體溫、血壓等生命體征及神志 注意腹部體征、引流量及性狀 上級醫(yī)師查房，對手術及手術切口進行評估，確定有無早期手術并發(fā)癥和切口感染 完成病程紀錄 上級醫(yī)師查房 根據體溫、引流情況明確是否拔除引流管，是否停用抗菌藥物 評價肝功能、注意有無脾窩積液、門脈系統血栓形成 完成日常病程記錄和上級醫(yī)師查房紀錄 上級醫(yī)師查房，確定出院日期 通知患者及其家屬出院 向患者及其家屬交待出院后注意事項，預約復診日期及拆線日期 完成出院小結，將“出院小結”的副本交給患者或其家屬 完成病歷書寫重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 普通外科術后護理常規(guī) 一級護理 禁食、禁水 胃腸減壓接負壓吸引記量 尿管接袋記量 腹腔引流管接袋記量 記24小時出入量 抗菌藥物臨時醫(yī)囑： 換藥 對癥處理 補液 復查血常規(guī)、肝腎功能、血氨、凝血功能長期醫(yī)囑： 普通外科術后護理常規(guī) 二級護理 飲食根據病情 停引流記量 ?？咕幬锱R時醫(yī)囑： 換藥 對癥處理 補液 根據血小板水平決定是否使用降血小板藥物 肝及門脈系統彩超檢查出院醫(yī)囑： 出院帶藥 門診隨診 囑術后2周復查血常規(guī)，注意血小板變化（脾切除手術后）主要護理工作 觀察患者情況 手術后心理與生活護理 指導并監(jiān)督患者手術后活動 觀察患者情況 手術后心理與生活護理 指導并監(jiān)督患者手術后活動 出院準備指導（辦理出院手續(xù)、交費等） 出院宣教病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名腹股溝疝臨床路徑（2009年版）一、腹股溝疝臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為腹股溝疝（ICD-10：K40.2,K40.9）行擇期手術治療(ICD-9-CM-3：53.0-53.1)（二）診斷依據。根據臨床診療指南-外科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），成人腹股溝疝、股疝修補手術治療方案（修訂稿）（中華外科分會疝與腹壁外科學組，2003年）1.癥狀：腹股溝區(qū)可復性腫塊，可伴有局部墜脹感、消化不良和便秘癥狀。2.體征：病人站立時，可見腹股溝區(qū)腫塊，可回納或部分不能回納。3.鑒別診斷：陰囊鞘膜積液，交通性鞘膜積液，精索鞘膜積液，睪丸下降不全等。（三）治療方案的選擇。根據臨床診療指南-外科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），成人腹股溝疝、股疝修補手術治療方案（修訂稿）（中華外科分會疝與腹壁外科學組，2003年）1.非手術治療：1周歲以內的嬰兒可暫不手術，可用棉織束帶捆綁法堵壓腹股溝管內環(huán)；年老體弱或其他原因而禁忌手術者，可使用醫(yī)用疝帶。2.手術治療：（1）疝囊高位結扎。（2）疝修補術。（3）疝成形術。（四）標準住院日為5-7天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：K40.2,K40.9腹股溝疝疾病代碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術前準備1-2天（指工作日）。1.所必須的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質、血糖、血型、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心電圖及正位胸片。2.根據患者病情可選擇檢查項目：肺功能、超聲心動圖、立位陰囊和腹股溝B超及CT檢查。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。預防性抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并結合患者的病情決定抗菌藥物的選擇，預防性用藥時間為手術前0.5小時。 （八）手術日為入院第2-3天。1.麻醉方式：局部浸潤麻醉聯合監(jiān)測麻醉（MAC），或硬膜外麻醉。 2.手術內固定物：人工合成疝修補網片。 3.術中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4.輸血：通常無需輸血。（九）術后住院恢復2-4天。1.必須復查的檢查項目：根據患者癥狀體征而定。2.術后用藥：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行。（十）出院標準。1.切口對合好，無紅腫、滲液、裂開及大面積皮下淤血情況。2.沒有需要住院處理的手術并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.腹股溝嵌頓疝和絞窄疝因病情嚴重且變化快，可能有疝內容物壞死，須急診手術治療，進入其他相應路徑。2.合并有影響腹股溝疝手術治療實施的疾病，或發(fā)生其他嚴重疾病，退出本路徑。3.出現手術并發(fā)癥，需要進行相關的診斷和治療，可導致住院時間延長和費用增加。二、腹股溝疝臨床路徑表單適用對象：第一診斷為腹股溝疝（ICD-10：K40.2,K40.9）行擇期手術治療（ICD-9-CM-3：53.0-53.1）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：5-7天時間住院第1天住院第2天住院第2-3天（手術日）主要診療工作 病史詢問與體格檢查 完成病歷 上級醫(yī)師查房，指導診斷及制訂治療方案 伴隨疾病會診 上級醫(yī)師查房，觀察病情變化，行術前病情評估，根據評估結果確定手術方案 完成術前準備 簽署手術知情同意書、自費/貴重用品協議書 向患者及其家屬交待圍手術期注意事項 手術 完成手術記錄和術后病程記錄 上級醫(yī)師查房 向患者及家屬交代病情及術后注意事項 確定有無術后并發(fā)癥重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 外科疾病護理常規(guī) 二級護理 普食 患者既往基礎用藥臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質、血糖、血型、凝血功能、感染性疾病篩查 心電圖及正位胸片 必要時行肺功能、超聲心動圖、立位陰囊/腹股溝B超或CT檢查長期醫(yī)囑： 外科疾病護理常規(guī) 二級護理 普食 患者既往基礎用藥臨時醫(yī)囑 擬明日在硬膜外或局麻+監(jiān)測麻醉下行左/右側腹股溝疝手術 術前禁食水 常規(guī)皮膚準備 青霉素及普魯卡因皮試 預防性抗菌藥物應用 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 今日在硬膜外或局麻+監(jiān)測麻醉下行左/右側腹股溝疝手術 普通外科術后護理常規(guī) 一級/二級護理 飲食：根據病情臨時醫(yī)囑： 心電監(jiān)護、吸氧（必要時） 切口處沙袋加壓 觀察傷口情況 其他特殊醫(yī)囑主要護理工作 介紹病房環(huán)境、設施和設備 入院護理評估 護理計劃 指導患者到相關科室進行心電圖、胸片等檢查 靜脈取血（當天或此日晨） 宣教、備皮等術前準備 手術前心理護理 手術前物品準備 提醒患者術前禁食、水 觀察患者病情變化 術后心理與生活護理 指導并監(jiān)督患者手術后活動 夜間巡視病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4天（術后第1天）住院第5-7天（出院日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房，觀察病人情況，進行手術及傷口評估，確定下一步治療方案 對手術及手術切口進行評估，檢查有無手術并發(fā)癥 完成常規(guī)病程、病歷書寫 上級醫(yī)師查房，明確是否出院 通知患者及其家屬今天出院 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書 向患者及其家屬交待出院后注意事項，預約復診日期及拆線日期 將出院小結及出院證明書交患者或其家屬重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 普通外科術后護理常規(guī) 一級/二級護理 普食（流食/半流食）臨時醫(yī)囑： 止痛 傷口換藥