心理治療過程-處理阻抗-修通.doc

5中德動(dòng)力性心理治療培訓(xùn) SMHC 20082010: 第二期, Feb.23 to March 2, 2009臨床理論的晨間演講, 模塊 8.28.3: 心理治療過程處理阻抗修通Hermann Schultz心理治療過程親愛的同事們，我的講座是這次培訓(xùn)中最后的講座之一，所以我要講的一些東西你們可能已經(jīng)從前面的講座中了解到了。然而，重復(fù)可以促進(jìn)學(xué)習(xí)的過程，特別是如果內(nèi)容和觀點(diǎn)的結(jié)合是嶄新的。我希望該講座也是這樣的情況。今晨演講的第一個(gè)主題是我們所稱的動(dòng)力性心理治療中的“心理治療過程”。我們說的“心理治療過程”是什么意思呢？通常情況下，“過程”是事件的經(jīng)過。我們來分辨一下這樣的過程的一些特點(diǎn)： 一般的定義：我們用“心理治療過程”來指病人和治療師之間進(jìn)行的人際過程，同時(shí)指在病人心中進(jìn)行的內(nèi)在心理過程，這在兩次治療之間以及在治療之后都在持續(xù)著。 心理治療過程的典型特征：治療過程，一方面是情感和關(guān)系的過程，一旦病人和治療師感覺到可以足夠安全地讓它發(fā)生，并不去干擾它的發(fā)展的話，它就自然而然地展開了；另一方面，它是一個(gè)計(jì)劃的過程，受設(shè)置的條件、目標(biāo)、規(guī)則和治療師的干預(yù)（以及治療師有意識的意圖）所控制，以此來確保該過程是治療性的，能幫助病人減輕痛苦、消除癥狀、獲得內(nèi)省、解決問題并學(xué)習(xí)如何在他的現(xiàn)實(shí)中生活。 阻抗： 有些病人似乎無法或抗拒進(jìn)入這樣的治療過程換言之，有些病人似乎難以觸及到到他們自己的情感并與治療師發(fā)展較深的情感關(guān)系。對這種治療過程的阻抗有多種原因：如，打開情感的閘門使他們覺得不安全或脆弱，激起不信任或讓他們害怕他們的情感或者也許治療師的情感或失去控制，他們會面對危險(xiǎn)的攻擊沖動(dòng)、難以控制的性興奮或者是難以忍受的創(chuàng)傷性記憶帶來的恐慌。這些恐懼的主要原因自然是在于病人過去的一些負(fù)性體驗(yàn)，他擔(dān)心會在治療中重現(xiàn)。在 Hanni Scheid-Gerlach的晨間演講中，你們聽到更多關(guān)于阻抗的內(nèi)容，它不同的形式和功能，并有臨床實(shí)例加以說明。在此我只想強(qiáng)調(diào)：阻抗可以具有自我保護(hù)和調(diào)節(jié)張力的功能，因此我們不應(yīng)該把病人的阻抗視為在針對我們的治療努力，而是應(yīng)該去接受它，試著在病人的幫助下理解它。 治療作為一個(gè)安全的所在，內(nèi)部的和外部的框架。因?yàn)樾睦碇委熯^程激起了舊有的恐懼和焦慮，所以治療對病人來講應(yīng)該是個(gè)安全的所在（我們可以補(bǔ)充一點(diǎn)：對治療師也是），這一點(diǎn)尤為重要，在治療中，雙方都確定這些恐懼是沒有現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)的（盡可能）。在這樣的前提下，病人敢于更深地進(jìn)入到治療過程中，面對他們原來回避的自身的一些側(cè)面，獲得更多的內(nèi)省和寬容，并重新形成一種新的強(qiáng)大而有能力的感覺。是什么使治療成為一個(gè)安全的所在呢？回答是明確的：可靠的治療框架，是發(fā)展深入的情感性的心理治療過程的前提。 框架這一概念是很重要的；它在前面的講座中已經(jīng)提到，在之后的講座以及案例督導(dǎo)中還會一次又一次地被提及。讓我們來總結(jié)一下治療框架的一些重要內(nèi)容： 我們要分辨外部的框架和內(nèi)部的框架。外部的框架我們亦稱之為治療設(shè)置：治療的場所（醫(yī)院、咨詢中心、私人診所等），時(shí)間（哪一天），治療時(shí)程和頻率（如每周一次或兩次，一次50分鐘），費(fèi)用（每次治療多少錢，取消治療怎么收費(fèi)等），計(jì)劃中的治療長度（短程、長程），治療的方法等。我們在治療的開始階段與病人詳細(xì)地討論這些設(shè)置，這是與病人建立治療協(xié)議的一部分。 外部的框架由內(nèi)部的框架來補(bǔ)充。內(nèi)部框架是心理框架，由兩部分組成：治療師的部分指的是我們所稱的治療態(tài)度（開放、共情、非判斷性、節(jié)制、中立、動(dòng)力性的理解、職責(zé)等），病人的部分是我們所稱的治療聯(lián)盟：愿意投入到動(dòng)力性治療中的態(tài)度（包括自我觀察、敘述自己的聯(lián)想、誠實(shí)、責(zé)任等）。 心理治療過程中的現(xiàn)實(shí)和幻想?！翱蚣堋边@一概念是很有用的，因?yàn)樗鼛椭覀兝斫?，?dòng)力性心理治療中所發(fā)生的與一般的人際關(guān)系和一般的日常會談是不一樣的：一方面，心理治療的過程在心理上是真實(shí)的；它是有深刻意義的體驗(yàn)，能幫助病人改變對自己和他人的態(tài)度、幫助他們獲得內(nèi)省、掌控自己的問題并走向成熟。另一方面，治療情境中有一些人工的成份：愛與恨的情感、內(nèi)疚和羞愧、妒忌和嫉妒等，這些在感受是非常真實(shí)的，但是與此同時(shí)，把這些情感導(dǎo)向一個(gè)在治療之外就成了他的陌生人的治療師來說，似乎多少有些不合適。 我們對心理治療過程的理解是，病人在他/她生活中體驗(yàn)過的典型的情感客體關(guān)系模式和沖突模式，或在記憶、幻想和與治療師的移情關(guān)系中重新體現(xiàn)。換言之， 病人（和治療師）的情感屬于移情（和反移情）幻想和記憶的世界，在治療情境中如同舞臺上的劇本呈現(xiàn)出來。治療師的任務(wù)是去識別哪一出在今天上演，病人賦予（通過移情）治療師及他/她自己的是什么角色（我提醒你們在Klaus Kocher的移情和反移情演講中，有令人印象深刻的案例）。我們現(xiàn)在可以看到，心理治療過程是真實(shí)的，但是它的真實(shí)與一般的“切合實(shí)際”的具體現(xiàn)實(shí)不同，它是如同弗洛伊德所說的心理真實(shí)，或者是其他人所說的：象征性現(xiàn)實(shí)，相當(dāng)于夢境、電影或戲劇的象征性現(xiàn)實(shí)。如果莎士比亞戲劇“奧賽羅”中的主角在他的嫉妒的憤怒中企圖要謀殺他所愛的德斯黛蒙娜，觀眾不會急切地感到要去拯救她他們知道她不會真的死去的。在此發(fā)生的是在劇院舞臺之內(nèi)的框架下，而不是在之外的現(xiàn)實(shí)中。 回到治療情境中：在心理治療的框架內(nèi)，病人應(yīng)該感覺到足夠的安全去體驗(yàn)他全部的情感和幻想，并用言語把這些表達(dá)出來，但要嚴(yán)格地控制直接的行動(dòng)。治療師也必須知道他/她的角色的界限并采取相應(yīng)的行為，才能使得在治療中所發(fā)生的一切都是清晰明了的是治療而不是別的什么東西。 心理治療過程的一些普遍特征。如果框架是作為一個(gè)穩(wěn)定而具有保護(hù)性的結(jié)構(gòu)建立起來的，對每個(gè)病人來講，治療過程就能夠以一種獨(dú)特而又典型的方式發(fā)展。在此，我想強(qiáng)調(diào)的是，心理治療過程是一種個(gè)人的、最為個(gè)體化的方式，因?yàn)槊總€(gè)病人在性格、生活史、癥狀和問題上都與其他人不同，與此同時(shí)心理治療過程有些普遍的特征，這些可以在臨床理論和案例督導(dǎo)中教授和學(xué)習(xí)。在這些共同的特征中，我想簡短地提在實(shí)踐中很重要的三點(diǎn)： (a) 兩個(gè)極端之間的平衡：讓過程自發(fā)發(fā)展，完全沒有治療師的干預(yù)，或者是建構(gòu)或聚焦于過程； (b) 情感和思維間的平衡，或者說：兩種治療間的平衡，一種是作為矯正情感體驗(yàn)的治療，一種則是獲得對病人的問題的原因或緣由的內(nèi)省并發(fā)展出新的解決策略的治療；(c) 心理治療過程三個(gè)階段的典型特征：開始階段，中間階段和結(jié)束階段。因?yàn)橹暗闹v座討論過開始階段，明天Elzer教授會談結(jié)束階段，我將集中討論中間階段，我們稱其為“修通”。 如同我在講座開始所說的，治療過程一方面是情感和關(guān)系的過程，一旦病人和治療師感覺到可以足夠安全地讓它發(fā)生，并不去干擾它的發(fā)展的話，它就自然而然地展開了。另一方面，它是一個(gè)計(jì)劃的過程，受設(shè)置的條件、目標(biāo)、規(guī)則和治療師的干預(yù)（以及治療師有意識的意圖）所控制，以此來確保該過程是治療性的，能幫助病人減輕痛苦、消除癥狀、獲得內(nèi)省、解決問題并學(xué)習(xí)如何在他的現(xiàn)實(shí)中生活。不同的治療師在他們一般的工作方式中有很大的差異，而且在處理不同的病人時(shí)有時(shí)也會有很大的差異。這些差異可歸結(jié)在一個(gè)連續(xù)譜內(nèi)：在一個(gè)極端，我們看到有些治療師試圖去促進(jìn)退行的情感過程，主要是通過他們“抱持”和“包容”性的存在，集中于與病人共情，并限制著盡量不去解釋沖突，因?yàn)樗麄冇X得病人的情感體驗(yàn)是最為重要的治愈過程。 另一方面，我看到有些很主動(dòng)的治療師確信，去面質(zhì)病人習(xí)慣的性格模式和阻抗、重構(gòu)創(chuàng)傷性童年期情境、對沖突的原因獲得內(nèi)省，是治療中最重要的部分，可以最好地幫助病人。 在精神分析史中對這些基本的治療技術(shù)問題曾有過激烈的爭論。雙方都譴責(zé)對方“過多思維”或“過多情感”。大部分的治療師都會在兩個(gè)極端間找到自己的位置，并認(rèn)為在自發(fā)地發(fā)展情感過程和結(jié)構(gòu)化治療師的活動(dòng)兩者間要有一個(gè)良好的平衡。理性地反省到?jīng)_突是不夠的；為了對他的內(nèi)省的真實(shí)性獲得更深的確定，并改變他的習(xí)慣性模式，病人需要在與治療師的移情關(guān)系中完整地體驗(yàn)到他的情感。 另一方面，病人可能會在治療中體驗(yàn)到強(qiáng)烈的情感，但卻沒有從體驗(yàn)中學(xué)習(xí)，沒有獲得一種因果聯(lián)系，沒有擔(dān)起責(zé)任并做相應(yīng)的改變。 合理化和理智化（“過多思維”），以及“情感化”（“過多情感”）可被用做防御機(jī)制和阻抗治療改變。 但對一個(gè)有效的心理治療過程而言，兩方面情感和思維都是必要的：打開生死攸關(guān)的情感、想要的或所害怕的情感以及內(nèi)心中不知道的領(lǐng)域的勇氣以及自我觀察、辨識和責(zé)任行動(dòng)的自我功能。心理治療過程的雙方，病人和治療師，都得在他們特定的角色中把他們?nèi)康那楦泻退季S能力投入進(jìn)去，所以治療才能夠帶來改變，并幫助病人朝著成熟走出必要的一步。 心理治療過程中的一個(gè)特別問題是我們所稱的付諸行動(dòng)，特別是充滿暴力攻擊的行為，如公開地攻擊性地侵犯治療師或自我破壞性行動(dòng)，如自殺企圖、自傷、過度飲酒等。嚴(yán)重紊亂的病人在治療過程中面對他們無法處理的內(nèi)部和外部情境時(shí)會出現(xiàn)這種情況。面對這樣問題時(shí)，治療師一方面要有堅(jiān)定的包容、明確的規(guī)則，另一方面 要理解并解釋病人的內(nèi)在沖突情境。在付諸行動(dòng)這個(gè)問題上我不想在此深談，因?yàn)樵谖业耐黹g演講中我會詳細(xì)地闡述它。 在這一晚間演講中我還會強(qiáng)調(diào)付諸行動(dòng)有時(shí)候有助于更深地理解病人無法用言語形式回憶的潛意識問題，因?yàn)樗鼈兣c嚴(yán)重的創(chuàng)傷記憶有關(guān)，以內(nèi)隱的行為模式儲存起來。 我的最后一點(diǎn)：“修通”這一主題，是心理治療過程中間階段的重要特征，當(dāng)這一過程在開始階段有些不確定的徘徊后“找到了它的方向”并集中于如Luborsky所稱的“核心沖突的關(guān)系主題”。這些核心沖突或焦點(diǎn)沖突會一次又一次地出現(xiàn)在病人治療之外的生活，以及與治療師的移情關(guān)系中；盡管實(shí)際的情況和背景會有所不同，根本的模式還是一樣的。這些沖突會表現(xiàn)出“愿望或驅(qū)力”的一面，以及“害怕或阻抗”的一面；兩方面都需要在治療的新體驗(yàn)的背景下修通。換言之，病人必須感受到他對自己和他人的情感、他的渴望、他的害怕、他的抗拒和掙扎。只有這樣的方式他才能確定地獲得被理解和被接受的體驗(yàn)與他潛意識的負(fù)性信念和期待相反，而這些是從他童年期的創(chuàng)傷體驗(yàn)中得來的（Weiss和Sampson，1984）。這種新的體驗(yàn)使得病人敢于放棄他習(xí)慣的安全策略一開始是嘗試性的，然后就越來越有信心。這種過程，越來越深地接觸到自己更深的沖突、掙扎著尋找解決方案、嘗試著體驗(yàn)這樣的方式會是什么樣的感覺、找到一種與自己的這部分新的關(guān)系、選擇要接受什么、要拒絕什么、以及如何在對自己和他人的新體驗(yàn)下生活，是修通的本質(zhì)。經(jīng)驗(yàn)顯示大部分的病人需要治療師的幫助，以把在治療中獲得的內(nèi)省轉(zhuǎn)化成真實(shí)的生活改變。毫不奇怪，這個(gè)過程需要時(shí)間才能帶來有深度的結(jié)構(gòu)改變，如果病人不只是有著一些被現(xiàn)實(shí)的沖突所激發(fā)的局限的神經(jīng)癥癥狀，而是被長期的人格問題困擾的話，這是很必要的。在這樣的情況下，除了澄清和解釋潛意識沖突外，常常還需要有建立結(jié)構(gòu)的干預(yù)，比如建立更為有效的情感耐受力、沖動(dòng)控制、情感辨識、自體客體辨識、預(yù)期和現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)。但這些是后面一些講座的內(nèi)容了。 Literature:Bateman, A., Holmes, J. (1995, 2005): Introduction to Psychoanalysis. London / New York (Routledge)McWilliams, Nancy (2004): Psychoanalytic Psyc