機械通氣臨床應用11ppt課件

機械通氣臨床應用 上海第五人民醫(yī)院急診內科 呼吸機常用參數(shù) 1 ASB輔助自主呼吸壓力支持自主呼吸2 Autflow吸氣流量自動優(yōu)化3 BIPAP雙水平氣道正壓在兩種不同壓力水平上持續(xù)氣道正壓的自主通氣模式 也可以理解為兩個CPAP水平間的定時切換 4 Bpm每分鐘呼吸次數(shù)5 BTPS6 C順應性7 CPAP持續(xù)氣道正壓持續(xù)氣道正壓呼吸8 PASBabovePEEP疊加于PEEP的ASB壓力設定9 f頻率10 fApnoe窒息通氣頻率設定11fspn總呼吸頻率中自主呼吸頻率12ftot總呼吸頻率 呼吸機常用參數(shù) 13Failtocycle儀器探測無法吸氣14Fio2吸入氧濃度15FLowAcc流量加速16FlowPeak峰流速17Int PEEP間歇呼氣末正壓 嘆息18IPPV間歇正壓通氣19IPPVAssist輔助間歇正壓通氣20I E吸氣呼氣時間比21MV分鐘通氣量22MVleak每分泄露容量23MVspn分鐘通氣量自主部分24NIV無創(chuàng)通氣25O2吸入氧濃度26Paw氣道壓力27Pawhigh氣道壓力過高28PEEP呼氣末正壓 呼吸機基本通氣模式的定義 1 IMV 間歇強制通氣 呼吸機以預設的參數(shù)間歇進行強制正壓通氣 兩次強制通氣間歇允許患者進行自主呼吸 IMV的實質是自主呼吸合并IPPV 間歇正壓通氣 2 SIMV 同步間歇指令強制通氣 由自主呼吸觸發(fā)指令通氣稱SIMV SIMV是指呼吸機在每分鐘內按預設的呼吸參數(shù) 頻率 流速 容量 吸 呼時間比等 給予患者指令通氣 SIMV的實質為自主呼吸合并同步IPPV 在觸發(fā)窗內出現(xiàn)自主吸氣 便觸發(fā)指令通氣 在觸發(fā)窗內無自主呼吸 在觸發(fā)窗結束時呼吸機自動給予IPPV 間歇正壓通氣 呼吸機常用模式 解釋 觸發(fā)窗一般為IPPV呼吸周期的25 如預設的IPPV的頻率為15次 分 其呼吸周期為4秒 觸發(fā)窗為1秒 若在4秒一個周期的最后1秒內出現(xiàn)自主呼吸 則觸發(fā)呼吸機給予同步IPPV 若在最后1秒內沒有出現(xiàn)自主呼吸 在4秒結束時給予呼吸機則自動給予一次IPPV 為防止在自主呼氣時出現(xiàn)指令通氣 機器的流量觸發(fā)能確保指令通氣在觸發(fā)窗內觸發(fā) 從而保持患者自主呼吸同步 呼吸機常用模式 病人沒有自主呼吸時 SIMV模式等同于CV和A C 輔助 控制通氣 和IPPV一樣 有自主呼吸時 SIMV相當于IPPV和自主呼吸 舉例如下 A C與SIMV的次數(shù)給12次 分 在病人沒有自主呼吸時 A C和SIMV表現(xiàn)一樣 而在病人有自主呼吸觸發(fā)時 A C模式只要病人有觸發(fā) 呼吸機給一次強制通氣 如果呼吸機檢測到22次 分 這22次 分均為強制通氣 而在SIMV模式下如果呼吸機顯示22次 分 這12次 分是強制通氣 10次 分為患者自主呼吸 輔助 控制通氣 當患者自主呼吸頻率超過預設頻率時為AV 低于預設頻率為CV A C模式若以容量轉換 需預設觸發(fā)靈敏度 潮氣量 吸氣時間 吸氣流速和流速波形 若以壓力轉換 需預設觸發(fā)靈敏度 壓力水平和吸氣時間 呼吸機常用模式 3 間歇正壓通氣 IPPV 定義 呼吸機在吸氣相產(chǎn)生正壓 將氣體壓入肺內 當壓力上升至設定水平或吸入的容量達到設定水平時 呼吸機則停止供氣 呼氣閥打開與大氣相通 由患者胸廓和肺的彈性回縮力產(chǎn)生呼氣 呼氣相壓力為零 目前臨床上主要應用定容IPPV模式 定壓IPPV模式很少用定容IPPV特點潮氣量恒定IPPV頻率恒定吸氣時間恒定吸氣平臺時間恒定易產(chǎn)生氣壓傷一旦漏氣 產(chǎn)生通氣不足 呼吸機常用模式 定壓IPPV特點IPPV吸氣峰壓恒定IPPV頻率隨吸氣時間變化而變化預調吸氣流速 吸氣時間越短 吸氣流速越快 容易發(fā)生通氣不足 模式優(yōu)點 操作簡單 使用方便定容IPPV能夠保持通氣量需要定壓IPPV能夠防止氣壓傷的發(fā)生IPPV模式缺點調節(jié)不當會導致通氣過度或不足長期應用不利于呼吸機的鍛煉 易產(chǎn)生呼吸機依賴 導致撤機困難 呼吸機常用模式 4 持續(xù)氣道正壓通氣 CPAP 定義 患者通過按需活瓣或快速正壓氣流進行自主呼吸 正壓氣流強于吸氣氣流 在整個呼吸周期內 呼氣活瓣系統(tǒng)對呼出氣流給予一定的阻力 使整個呼吸周期的氣道壓力均高于大氣壓 CPAP模式的實質為完全自主呼吸下的基礎上合并PEEP 與PEEP有許多共同的優(yōu)缺點 所加壓力水平為0 25厘米水柱 從2厘米水柱開始根據(jù)病人需要上調至10 15厘米水柱 呼吸機常用模式 CPAP優(yōu)點 吸氣時恒定的 持續(xù)的正壓氣流強于吸氣氣流 使潮氣量增加 患者呼吸功消耗減少 增加功能殘氣量 防止氣道閉塞和肺泡萎限 改善通氣 血流比例失調 增加氧合 改善低氧血癥 CPAP缺點 不提供通氣輔助 對患者自主呼吸要求比較高 只能用于呼吸中樞功能正常 有自主呼吸 呼吸肌能維持通氣的患者 因此適用范圍小 增加氣道峰壓和平均氣道壓 選擇不當增加呼吸肌疲勞 呼吸機常用模式 5 雙相或雙水平正壓通氣 BiPAP BPAP原理是壓力支持通氣 分別是有創(chuàng)和無創(chuàng)兩種 是在吸氣和呼氣相都能夠對壓力進行調節(jié)的新的通氣模式 兩個壓力的調節(jié)互不影響 通過對吸氣時間和壓力以及呼氣時間和壓力的調節(jié)而產(chǎn)生多種通氣模式 雙相氣道正壓通氣BIPAP優(yōu)點 屬非創(chuàng)傷性通氣連接方式 容易被神志清醒患者接受 流速觸發(fā) 同步性能好 避免了鎮(zhèn)靜劑及肌肉松弛劑的應用 具有優(yōu)越的漏氣補償功能 提供IPAP 吸氣相正壓 克服氣道阻力 減少患者呼吸功和耗氧量 并提供較小的EPAP 增大功能殘氣量 防止肺泡委陷 改善通氣 血流比例 提高PaO2 呼吸機常用模式 BIPAP缺點 通氣時支持壓力過高 患者有不適感 通氣時濕化不充分 患者口干明顯 分泌物干燥 支持壓力不高 不適宜于通氣阻力太大的患者 BIPAP適應征 OSAS支氣管哮喘伴呼吸衰竭COPD急性加重期及康復期早期ARDS神經(jīng) 肌肉疾病引起的呼吸功能不全肥胖通氣不足綜合征方法 設定進氣壓力 從8開始 逐步升高 COPD病人可達20左右設定呼氣壓力 從2開始 逐步升高 最高4 6 壓力不能大于35CMH20 因賁門承受壓力超過35CMH20 將被打開 氣體進入胃 造成胃擴張 呼吸機常用模式 6壓力支持通氣 PSV 定義 是患者在自主呼吸的前提下 每次吸氣時呼吸機提供一恒定的氣道正壓 以幫助克服吸氣阻力和擴展肺臟 增加患者吸入氣量 可單獨使用 更多情況下與其他通氣模式合并使用 PSV參數(shù)的設置和調節(jié)使用PSV時 需仔細調整兩個參數(shù) 即觸發(fā)靈敏度和壓力支持水平 適當?shù)挠|發(fā)敏感度 通常為 2厘米水柱 遇PEEP時應進行相應調整 采用PEEP為 2厘米水柱 常用的壓力支持水平為5 30厘米水柱 使潮氣量達8 9ml kg 呼吸頻率為15 25次 分 一般情況下 壓力支持水平為15 20厘米水柱 應觀察潮氣量和呼吸頻率 注意血氣監(jiān)測和患者的反應 當壓力支持降至5 8厘米水柱時 一般認為所供的壓力支持僅用于克服呼吸機回路阻力 如能夠維持4 8小時 而血液氧合滿意 即認為已完全具備完全自主呼吸的能力 呼吸機常用模式 PSV優(yōu)點 1 減少呼吸肌作功 增加潮氣量 減慢呼吸頻率 2 與自主呼吸同步3 氣道峰壓和平均氣道壓較低 較少發(fā)生氣壓傷 對循環(huán)功能影響小 4 不易發(fā)生呼吸肌廢用和呼吸肌依賴 PSV缺點 1 潮氣量不穩(wěn)定 當患者的氣道阻力增加或肺順應性降低時 如果不及時增加壓力支持水平 就不能保證足夠的通氣量 2 不適用于無自主呼吸的患者 3 呼吸中樞驅動抑制或不穩(wěn)定的患者 呼吸頻率和通氣量不能保證 PSV適應癥 急性或和慢性呼吸衰竭的治療 鍛煉呼吸肌 防止呼吸肌疲勞而產(chǎn)生呼吸衰竭脫離呼吸肌的準備自主呼吸與呼吸肌不協(xié)調時 呼吸機常用模式 7 分鐘指令通氣 MMV 定義 用電腦監(jiān)倥患者的自主呼吸每分通氣量 如果在單位時間內患者自主呼吸氣量低于預設的每分通氣量 不足部分由呼吸機按預調的潮氣量或預定壓力或吸氣時間進行通氣補償 如果自主呼吸吸氣量已大于或等于預設水平 呼吸機即停止提供正壓通氣 只提供持續(xù)氣流供自主呼吸 如果自主呼吸停止 呼吸機以IPPV形式提供預設的最小每分通氣量 保證患者的最低需要 PEEP的生理作用重點掌握 PEEP與肺 肺水腫并不減少肺水腫的水腫量防止大潮氣量所致的肺損傷 水腫抵消水腫區(qū)的重量 防止基底區(qū)肺泡的萎陷肺容量增加FRC肺泡復張可復張肺泡區(qū)可用中等PEEP改善 基底區(qū)肺泡需高水平PEEP肺順應性可引起肺順應性的增加 減低或保持不變 PEEP與心臟 減低前負荷 減少心輸出量 與肺的彈性負相關 降低左心跨壁壓 減低后負荷對心肌收縮力無直接影響 除外原有心臟基礎疾病 PEEP與V Q 減少心輸出量 減少分流Q 總體V Q不變PaO2肺泡復張 改善V Q PaO2 PEEP與PEEPi 肺泡 肺泡內壓 PEEPi 肺泡內壓 PEEPi 上游段 下游段 氣道壓 臨界壓 臨界壓 PEEP 肺泡復張肺泡過度擴張 氣壓傷 改善PaO2心輸出量減少 氧輸送量減少 保護肺免受通氣機肺損傷吸氣肌用力減少減少吸氣功減少腦血流灌注改善肺順應性需加強監(jiān)護輔助左心室支撐穩(wěn)定胸壁驅動遠端氣道分泌物 PEEP益處與害處之間的平衡 CPAP 有PEEP的各種優(yōu)點與類似并發(fā)癥CPAP有自主呼吸 平均胸內壓低 心輸出量影響小 呼吸機常用模式 8 呼氣末正壓通氣 PEEP 定義 是指呼吸機在吸氣時產(chǎn)生正壓 將氣體壓入肺內 呼氣相氣道牙保持在正壓水平的通氣模式 作用是能夠防止肺泡委陷 提高肺順應性 降低呼吸功和耗氧量 增加肺泡和間質壓力 促進肺間質和肺泡水腫消退 減少生理無效腔 增加肺泡通氣量 改善肺泡通氣 血流比例失調 降低肺內靜 動脈分流 提高PaO2 改善組織供氧 PEEP從0增至10厘米水柱時 肺泡直徑成比例增大 胸膜腔壓力升高 當大于15厘米水柱時 胸膜腔壓力升高 影響靜脈回流 使心排血量降低 特別是在血容量不足的情況下 另外 PEEP過高會產(chǎn)生氣壓傷 呼吸機常用模式 最佳PEEP值的標準氧合最好 PaO2 吸入氣濃度 FiO2 300mmHg為理想 氧運輸量最大 對心排血量影響最小 肺順應性最大 FiO260mmHg時的PEEP值 目前低通氣和允許高碳酸血癥的策在預防和降低肺損傷方面的作用得到重視 因此在選擇最佳PEEP的同時選擇合適的潮氣量 呼吸機常用模式 如何調節(jié)PEEP 在治療過程中 最佳PEEP不是固定的 需隨時調整 PEEP宜從低水平3 5厘米水柱開始 20 30分鐘后測PaO2 如達不到氧合要求 每次增加2 3厘米水柱 直至最佳PEEP 一般以不超過15厘米水柱為宜 如果血壓下降可補充血容量 在血容量充足的情況下可適當應用血管活性藥物 以提高血壓 當患者病情穩(wěn)定后 感染得到控制 Fio2降至50 以下時 可逐漸降至PEEP水平 每次減2 3厘米水柱 在撤離呼吸機時 可保留低于5厘米水柱的PEEP 呼吸機常用模式 優(yōu)點 增加肺泡內壓和功能殘氣量 在整個呼吸周期維持肺泡的開放 使肺泡氣 動脈血氧分壓縮小 有利于氧向血液內彌散 使委陷的肺泡復張 改善通氣血流比例 降低靜脈血分流 增加肺順應性 減少呼吸功 缺點 增加氣道峰壓和平均氣道壓減少回心血量 降低心排血量 使血壓下降 增加靜脈壓和顱內壓可能引起肺氣壓傷 呼吸機常用模式 適應癥 用于累及雙側肺的彌漫性病變 特別是以低氧血癥為突出表現(xiàn)的呼吸衰竭治療 ARDS明確診斷或有發(fā)生傾向時即應盡早應用重癥肺炎重癥支氣管哮喘經(jīng)積極平喘治療不能緩解 出現(xiàn)呼吸衰竭可用低水平PEEP肺水腫大手術后預防 治療肺不張COPD呼吸衰竭常規(guī)機械通氣效果不佳時可加用PEEP呼吸衰竭伴左心衰竭時可加用低水平PEEP存在明顯的PEEPi時 加用外源性PEEP的水平應為PEEPi的75 禁忌癥 嚴重循環(huán)功能衰竭低血容量氣胸和支氣管胸膜瘺 SIMV與PSV的聯(lián)合應用發(fā)揮了SIMV和PSV兩種模式的優(yōu)點 呼吸機間斷提供正壓通氣 其余時間發(fā)揮患者自主呼吸潛能并給予適當?shù)膲毫χС?幾個基本術語 1 窒息通氣如果患者停止呼吸 將自動轉化為容量控制通氣 窒息通氣可在下列模式中激活 SIMV SIMV ASB SIMV ASB AutFLow 選配項 SIMV AutoFLow 選配項 CPAP CPAP ASB BIPAP 選配項 BIPAP ASB 選配項 如果呼吸停止 Savina在到達設置的呼吸暫停報警時間TApnoea 時報警 并開始以預設的頻率和潮氣量進行容量限制通氣 幾個基本術語 2 AutoFLow 選配 本功能可在設置菜單中激活 定義 使得吸氣流量自動根據(jù)肺部狀況 C R 和病人自主呼吸的需要相調節(jié) 始終設置報警限值Paw和VT來保證在順應性改變引起氣道壓力過高或潮氣量上升時的報警 一般情況下設定的吸氣時間Tinsp比肺的充盈時間要長得多 吸氣壓力Pinsp相應于由潮氣量和肺順應性C產(chǎn)生的最低值 Savina自動控制吸氣流量避免產(chǎn)生由于管路和氣道阻力造成的峰壓 平臺壓Pplat隨著順應性的改變而變化 如同正常的定容通氣一樣 AutFlow保持這種波動在不同通氣周期間以最大3毫巴的步進發(fā)生 幾個基本術語 3 嘆息 間歇PEEP 嘆息 以間歇PEEP為形式 在IPPV和IPPVAssist模式中運行 通氣過程中 嘆息的目的是張開肺委陷的部分 或使肺低通氣區(qū)保持張開 由于不張的肺泡在較長時間內會引起氣道壓力持續(xù)升高 因此有必要使這些肺泡復張 對Savina而言 在呼吸期間予以間歇PEEP可產(chǎn)生嘆息 其與PEEP設定有關 4 自動泄露補償監(jiān)測吸入流量和呼出流量的差別 MVLeak可了解泄漏的程度和確定泄漏分鐘通氣量 MVleak泄漏分鐘通氣量可計入觸發(fā)靈敏度中 在Savina機器中 為了實現(xiàn)與病人呼吸的同步 監(jiān)測病人的流量和容量變化 監(jiān)測的結果被修正觸發(fā)靈敏度 最大達10L 分 報警的原因和解決方法 常見故障機器故障及應用故障均有聲鳴和相應的燈閃爍 常見疾病應用 需要熟練掌握 睡眠呼吸暫停綜合癥 SAS CPAP8 12cmH2O多導睡眠儀監(jiān)測下設定工作壓力少數(shù)種病人或CPAP耐受差的病人可改用BiPAP 多有良好效果 COPD 克服PEEPi占呼吸功的43 5 PEEPi穩(wěn)定期2 41 6cmH2O急性期6 52 5cmH2OPaCO2 75mmHg可進行治療 CPAP以CPAP PEEPi減低呼吸功 較少吸氣功 改善通氣V Q短時間 15min 無明顯作用 2 4小時后逐步改善 部分病人ARF緩解后可增加肺泡死腔 加重CO2潴留 BiPAPEPAP 0 PSV 提高吸氣動力更有效 PCO2下降快EPAP 0 PSV PEEP 具有兩者長處 高度有效避免插管 80 改善血氣 95 存活 90 壓力調定EPAP 2 4cmH2OIPAP 8 10cmH2O 升高1cmH2O 15 30min直至10 15cmH2O可間斷治療 6h d有充血性心力衰竭或肺沿者IPAP20 25cmH2O 50 反應差 需插管 可作為拔管后支持不能糾正氣體交換也不必然導致插管可進行家庭治療首選呼吸支持方法 哮喘持續(xù)狀態(tài) 小氣道阻塞大氣道阻塞PEEPi9 19cmH2OV Q失調呼吸肌疲勞FEV1排出 CPAP作用擴張支氣管 降低氣道阻力萎陷肺復張 促進氣道分泌物清除抵消PEEPi 吸氣肌休息減少胸腔負壓對血流動力學的不良影響 CPAP壓力62cmH2O初期癥狀好轉 血氣無明顯改善 BiPAPEPAP42cmH2OIPAP145cmH2O氣體交換更迅速可配霧化器吸入藥物 低水平CPAP即有確切作用BiPAP作用更迅速對致命性惡化無大宗成功報道 心源性肺水腫 肺順應性減低 呼吸功增加 胸內負壓升高 左室跨壁壓 后負荷增加 心輸出量減少 CPAP BiPAP 1 減輕 抵消胸腔負壓 促進肺靜脈回流 前負荷 減小左室跨壁壓 后負荷 增加CO 2 增加肺順應性 PaO2 減低呼吸功 O2耗 3 肺膨脹 迷走興奮 心率下降 4 靜脈回流減少 CPAP8 12cmH2O迅速改善各項指標 30minRPaCO2pHHRPaO2 FiO2CPAP無效可改BiPAPEPAP5cmH2OIPAP20cmH2O需持續(xù)使用 待解除原發(fā)病 面罩優(yōu)于鼻罩嚴重血流動力學障礙不適合 ARDS 少數(shù)報道成功 PEEP要求高 10cmH2O僅個別不宜插管者考慮使用 肺不張 通過側枝孔道使肺復張 有助排出分泌物CPAP103cmH2O PEEP的生理作用 PEEP與肺 肺水腫并不減少肺水腫的水腫量防止大潮氣量所致的肺損傷 水腫抵消水腫區(qū)的重量 防止基底區(qū)肺泡的萎陷肺容量增加FRC肺泡復張可復張肺泡區(qū)可用中等PEEP改善 基底區(qū)肺泡需高水平PEEP肺順應性可引起肺順應性的增加 減低或保持不變 PEEP與肺 肺水腫并不減少肺水腫的水腫量防止大潮氣量所致的肺損傷 水腫抵消水腫區(qū)的重量 防止基底區(qū)肺泡的萎陷肺容量增加FRC肺泡復張可復張肺泡區(qū)可用中等PEEP改善 基底區(qū)肺泡需高水平PEEP肺順應性可引起肺順應性的增加 減低或保持不變 PEEP與心臟 減低前負荷 減少心輸出量 與肺的彈性負相關 降低左心跨壁壓 減低后負荷對心肌收縮力無直接影響 除外原有心臟基礎疾病 PEEP與V Q 減少心輸出量 減少分流Q 總體V Q不變PaO2肺泡復張 改善V Q PaO2 PEEP與PEEPi 肺泡 肺泡內壓 PEEPi 肺泡內壓 PEEPi 上游段 下游段 氣道壓 臨界壓 臨界壓 PEEP 肺泡復張肺泡過度擴張 氣壓傷 改善PaO2心輸出量減少 氧輸送量減少 保護肺免受通氣機肺損傷吸氣肌用力減少減少吸氣功減少腦血流灌注改善肺順應性需加強監(jiān)護輔助左心室支撐穩(wěn)定胸壁驅動遠端氣道分泌物 PEEP益處與害處之間的平衡 CPAP 有PEEP的各種優(yōu)點與類似并發(fā)癥CPAP有自主呼吸 平均胸內壓低 心輸出量影響小 常見疾病應用 睡眠呼吸暫停綜合癥 SAS CPAP8 12cmH2O多導睡眠儀監(jiān)測下設定工作壓力少數(shù)種病人或CPAP耐受差的病人可改用BiPAP 多有良好效果 COPD 克服PEEPi占呼吸功的43 5 PEEPi穩(wěn)定期2 41 6cmH2O急性期6 52 5cmH2OPaCO2 75mmHg可進行治療 CPAP以CPAP PEE