科學(xué)安全有效用血.ppt

劉景漢 臨床科學(xué)安全有效用血 解放軍臨床輸血中心解放軍總醫(yī)院輸血科 人情血 官司血 營養(yǎng)血 安慰血 代漿血 濃縮紅細(xì)胞 單采血小板 紅細(xì)胞懸液 新鮮冰凍血漿 洗滌紅細(xì)胞 冷沉淀 冰凍紅細(xì)胞 單采粒細(xì)胞 照射紅細(xì)胞 普通冰凍血漿 年青紅細(xì)胞 低溫冷凍保存血小板 去白細(xì)胞的紅細(xì)胞 纖維蛋白粘合劑 一 全血特點(diǎn)每袋含200ml全血 28mlCP2D A保存液 Hct39 40 其中 粒細(xì)胞 血小板 因子 以及補(bǔ)體等已大部分或全部失活 含有穩(wěn)定的凝血因子 4 保存35天 作用及適應(yīng)證作用 補(bǔ)充血容量 運(yùn)O2 補(bǔ)充穩(wěn)定的凝血因子和蛋白質(zhì) 適應(yīng)證 失血 手術(shù) 換血治療及體外循環(huán)等 劑量成人 60kg體重 全血 338ml 可提高血紅蛋白 Hb 10g L 自身輸血和同種異體輸血比較 術(shù)后感染率 12 27 n 120位直腸癌病人 Heiss Laucet1993 342 1328 自身輸血同種異體輸血 心血管外科感染與延長住院天數(shù)有關(guān) 住院時間 未輸血同種異體輸血 脊椎手術(shù)中術(shù)后感染的上升與同種異體輸血有關(guān) 住院感染率 未輸血自身輸血同種異體輸血 二 代漿血特點(diǎn)含有200ml全血量的紅細(xì)胞及等量血漿的代漿液 因血漿基本移去 引起不良反應(yīng)的機(jī)會比全血少 24h內(nèi)輸注 作用及適應(yīng)證作用 運(yùn)O2 補(bǔ)充血容量 適應(yīng)證 膠體代漿血適用于外科手術(shù)出血 急性失血病人 晶體鹽代漿血適用于各種貧血病人 心臟和腎臟功能障礙病人 也選擇性用于外科和失血性休克的病人 擴(kuò)充血容量較膠體代漿血短 三 濃縮紅細(xì)胞特點(diǎn)每袋含200ml全血中全部紅細(xì)胞 總量110ml 120ml Hct70 80 含血漿30ml 抗凝劑8 10ml 含K NH3 抗原 抗體均低于全血 運(yùn)O2能力和體內(nèi)存活率等同一袋全血 4 保存10天 作用及適應(yīng)證作用 運(yùn)O2 適應(yīng)證 手術(shù)失血的輸血 各種慢性貧血 CO中毒 高K 血癥 肝 腎 心功能障礙者輸血 小兒 老年人輸血 劑量一袋全血所含的紅細(xì)胞劑量與全血輸注相當(dāng) 四 去白細(xì)胞的紅細(xì)胞特點(diǎn)200全血離心除去血漿和白膜層 白細(xì)胞去除率達(dá)70 以上 每袋含RBC60 80ml 生理鹽水50ml 總量100 130ml 24h內(nèi)輸用 作用及適應(yīng)證作用 減少輸血反應(yīng) 適應(yīng)證 病人由于輸用保存血而產(chǎn)生白細(xì)胞抗體 引起發(fā)熱等輸血反應(yīng) 為預(yù)防在器官移植中產(chǎn)生白細(xì)胞抗體的輸血 劑量因制備過程中損失部分紅細(xì)胞 故輸用量稍大于濃縮紅細(xì)胞用量 注 和未去白細(xì)胞組比較 2 5 069 P 0 01 組內(nèi)比較 2 2 817 P 0 05 P 0 01 去白細(xì)胞輸血和未去白細(xì)胞輸血的差異 單位 去除白細(xì)胞能降低術(shù)后感染 去除白細(xì)胞輸注減少病支出 去除白細(xì)胞輸注縮短住院時間 五 紅細(xì)胞懸液特點(diǎn)200ml全血離心后除去血漿 加入28ml紅細(xì)胞添加劑后制成 所有操作在三聯(lián)袋內(nèi)進(jìn)行 4 保存35天 作用及適應(yīng)證同濃縮紅細(xì)胞 劑量同濃縮紅細(xì)胞 六 洗滌紅細(xì)胞特點(diǎn)200ml全血經(jīng)離心去除血漿和白細(xì)胞 用無菌生理鹽水洗滌3 6次 最后加30 40ml生理鹽水懸浮 白細(xì)胞去除率 80 血漿去除率 90 RBC回收率 70 12h內(nèi)輸注 作用及適應(yīng)證作用 運(yùn)O2 適應(yīng)證 對血漿蛋白有過敏反應(yīng)的貧血病人 自身免疫性溶血性貧血 高K 血癥 心 肝 腎功能障礙者 劑量根據(jù)病情決定用量 因制備過程中損失部分紅細(xì)胞 輸血用量要稍大于濃縮紅細(xì)胞用量 七 冰凍紅細(xì)胞特點(diǎn)去除血漿的紅細(xì)胞加甘油保護(hù)劑 在 80 保存紅細(xì)胞10年以上 解凍后加入30 40ml生理鹽水或原血漿 該制品極少含有白細(xì)胞 血小板和血漿 洗除了枸櫞酸鹽 K NH3 病毒等 24h內(nèi)輸注 作用及適應(yīng)證作用 運(yùn)O2和擴(kuò)充血容量 適應(yīng)證 保存稀有血型的紅細(xì)胞 保存病人自己的紅細(xì)胞以備將來作自身輸血 其它與少白細(xì)胞紅細(xì)胞的輸注和洗滌紅細(xì)胞輸注的適應(yīng)證相同 劑量用量及輸血方法同濃縮紅細(xì)胞輸注 八 照射紅細(xì)胞特點(diǎn)紅細(xì)胞對照射損傷的抵抗力很強(qiáng) 適當(dāng)選擇照射劑量 照射血液制劑既對其它血細(xì)胞損傷小 又滅活了淋巴細(xì)胞 血液制品被照射后 并不具有 放射性 對人體無危險 作用及適應(yīng)證作用 運(yùn)O2 適應(yīng)證 已知或懷疑可能發(fā)生輸血相關(guān)性移植物抗宿主病 GVHD 的各種疾患 如先天性或獲得性免疫缺陷病人 接受免疫抑制劑治療的病人 骨髓移植受體白血病 淋巴瘤 實體瘤 子宮內(nèi)輸血 新生兒換血 早產(chǎn)兒和新生兒等 九 年輕紅細(xì)胞輸注特點(diǎn)年輕紅細(xì)胞大多為網(wǎng)織紅細(xì)胞 比重較低 故可用血細(xì)胞分離機(jī)加以分離收集 存活時間長 攜氧能力也比一般紅細(xì)胞強(qiáng) 抗原相對較弱 作用及適應(yīng)證作用 運(yùn)O2和擴(kuò)充血容量 適應(yīng)證 長期依賴輸血的各類貧血病人 如對重型地中海貧血病人輸注療效最佳 嚴(yán)重的再生障礙性貧血患者 延遲因輸血過多所致繼發(fā)性血色素病的發(fā)生 劑量用量依據(jù)病情而定 每次輸一個單位 輸血一般延長1 1 5月給患者輸年輕紅細(xì)胞一次 輸入量為 10 20ml kg體重 用量開始時較大 經(jīng)過1 4個月后就可減少 出血性休克輸血治療的原則 研究還證明 在出血休克的輸血治療中 輸血復(fù)蘇作用主要來自血漿 紅細(xì)胞只起很小的一部分作用 因此 在控制出血的同時 早期恢復(fù)血容量就成了出血休克傷員搶救措施中的優(yōu)先選擇 在戰(zhàn)時 在血液供應(yīng)可能受限的條件下 血漿擴(kuò)容劑的采用也就成為必然 并且將顯示其戰(zhàn)場保障優(yōu)點(diǎn) 失血量 生命特征變化與救治原則 相對失血量絕對失血量主要生命特征變化失血級救治原則 mL 脈搏血壓呼吸 次 min mmHg 次 min 10 15525 78780 100 14 20 給晶體液 1 1 5單位血 3 1 15 30787 1574100 120 20 30 同上 1 5 3單位血 30 401575 2100 12040 2100140急劇下降 35 晶體液 輸血 晚期休克 注 失血量為平均70kg體重男性的失血量 晶體溶液為乳酸林格氏液 失血100mL補(bǔ)充300mL林格氏液 十 單采粒細(xì)胞特點(diǎn)粒細(xì)胞的功能具有趨化反應(yīng) 吞噬和殺菌作用 對入侵的細(xì)菌進(jìn)行圍攻吞噬和殺滅 使機(jī)體達(dá)到抗感染的目的 作用及適應(yīng)證作用 抗感染 適應(yīng)證 嚴(yán)重粒細(xì)胞減少和粒細(xì)胞功能缺乏病人 如白血病 淋巴瘤 腫瘤病人化療或放療后 粒細(xì)胞絕對值低于0 5 109 L 有明確的細(xì)菌感染 用強(qiáng)有力的抗菌素治療48h內(nèi)無效者 劑量成人每次至少輸注 1 3 1010 m2個粒細(xì)胞 十一 單采血小板特點(diǎn)血小板離體后容易發(fā)生變形破壞 溫度22 2 可保存5天 機(jī)采血小板可獲得 3 0 4 0 1011血小板 一次輸注1人份血小板可滿足治療上的需要 作用及適應(yīng)證作用 升高血小板 抑制出血 適應(yīng)證 血小板生成障礙引起的血小板減少 如白血病等 血小板功能異常 如巨大血小板綜合征等 急性血小板減少 如大量輸血 體外循環(huán)等 劑量每平方米體表面積輸濃縮血小板1 0 1011個 每1 3d輸1次 持續(xù)時間視病情而定 十二 新鮮冰凍血漿特點(diǎn)含有新鮮血液中全部凝血因子 纖維蛋白原0 2 0 4 其它凝血因子0 7 1 單位 ml 20 保存1年 作用及適應(yīng)證作用 擴(kuò)充血容量 補(bǔ)充凝血因子 適應(yīng)證 補(bǔ)充全部凝血 如嚴(yán)重肝病 DIC 目前尚不能提取濃縮制劑的一些凝血因子缺乏 出血 創(chuàng)傷 手術(shù) 燒傷等 劑量10 15ml kg 十三 普通冰凍血漿特點(diǎn)含有全血中穩(wěn)定的凝血因子 作用及適應(yīng)證作用 擴(kuò)充血容量 補(bǔ)充血漿白蛋白 適應(yīng)證 補(bǔ)充穩(wěn)定的凝血因子缺乏 手術(shù) 外傷 燒傷 腸梗阻等大出血或血漿大量丟失 劑量10 15ml kg 十四 冷沉淀特點(diǎn)每袋由200ml血漿制成 含有 因子80 100單位 纖維蛋白原250 300mg 20ml血漿 作用及適應(yīng)證作用 補(bǔ)充 因子 纖維蛋白原 適應(yīng)癥 甲型血友病 VonWilebrand病 纖維蛋白原 劑量10 20U kg 視病情的嚴(yán)重加減 冷沉淀的臨床應(yīng)用冷沉淀中含有大量的纖維結(jié)合蛋白 Fn Fn是一種大分子糖蛋白 分子量約450K 由肝細(xì)胞產(chǎn)生 血漿Fn以單鏈的可溶性形式存在 在組織修復(fù) 免疫調(diào)理 細(xì)胞遷移和粘附等許多重要的細(xì)胞生理功能活動中起關(guān)鍵作用血液中 正常參考值 為185 277mg L 背景 已有的文獻(xiàn)表明 外源性Fn對肺炎 呼吸窘迫綜合癥 感染創(chuàng)面修復(fù)等應(yīng)用取得了顯著的治療效果 背景 背景 Fn具有免疫調(diào)理和組織修復(fù)作用的大分子糖蛋白 可有效提高肺部炎癥區(qū)域的白細(xì)胞活性 增強(qiáng)網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞對細(xì)菌 免疫復(fù)合物和受損組織碎屑及其它有害物質(zhì)顆粒的清除 減少肺微血管的栓塞 明顯減低肺血分流和死腔通氣量 背景 Fn同時還具有維持血管完整性 從而減輕肺水腫 改善肺部微循環(huán)的作用 因此適用于嚴(yán)重急性呼吸綜合征的輔助治療 特別是早期治療 對于提高療效 緩解病情 減輕肺部纖維化有所幫助 使用Fn后48小時即可見到明顯的效果 背景 十五 低溫冷凍保存血小板特點(diǎn)每袋含有200ml全血中的血小板 凝血因子 纖維蛋白原 80 保存1年以上 在大劑量輸血中止血效果比22 保存血小板還要好 作用及適應(yīng)證作用 補(bǔ)充血小板和凝血因子 增強(qiáng)止血效果 適應(yīng)證 非血液學(xué)疾病引起的血小板減少 急性血小板減少 如大劑量輸血等 劑量每平方米體表面積輸冰凍保存血小板1 0 1011個 深低溫保存血小板的特點(diǎn) 低溫保存血小板的特點(diǎn) 磷脂酰絲氨酸 CD62p GPIb GP b a等功能分子的表達(dá) 丟失和再分布 使其即刻止血功能明顯增強(qiáng) 產(chǎn)生了新的亞群 使其促凝血活性明顯提高 美國5家研究機(jī)構(gòu)的共同研究結(jié)果 低溫保存血小板的臨床應(yīng)用 1 由海軍醫(yī)學(xué)和發(fā)展司令部和richardwarren外科研究與教育基金兩種基金資助的五家單位 哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院 馬薩諸賽大學(xué)醫(yī)學(xué)中心 波士頓海軍血液研究中心 馬薩諸賽退伍軍人流行病學(xué)研究和信息中心等 共同研究結(jié)果 美國5家研究機(jī)構(gòu)的共同研究結(jié)果 低溫保存血小板的臨床應(yīng)用 2 冰凍血小板在減少患者失血量和減少輸血需求量方面明顯優(yōu)于液體血小板代謝基本停止 有害細(xì)胞因子產(chǎn)生明顯減少 因而輸血反應(yīng)率降低這反映冰凍血小板臨床止血功能優(yōu)于液體血小板 我國深低溫保存血小板的臨床應(yīng)用研究結(jié)果 低溫保存血小板的臨床應(yīng)用 3 我科報道了臨床應(yīng)用患者2101例 其中外科手術(shù)患者1127例 內(nèi)科出血患者974例 結(jié)果表明 止血效果顯著 未見嚴(yán)重的輸血不良反應(yīng)發(fā)生 全國109家血站和醫(yī)院臨床應(yīng)用進(jìn)一步證明 輸注深低溫保存的血小板有效 安全 低溫保存血小板的臨床應(yīng)用 4 首次實現(xiàn)血小板臨床應(yīng)用 零預(yù)約 解決了緊急狀態(tài)下的血小板供應(yīng)難題 二甲基亞楓臨床應(yīng)用 1 二甲基亞砜 DMSO 靜脈注射治療脊髓損傷 21名 每天按1g kg體重的劑量 以5 葡萄糖稀釋成10 40 濃度給予患者 靜脈注射DMSO可有效治療腦水腫 每天以1g kg體重劑量稀釋成為10 40 濃度給予患者進(jìn)行治療 國內(nèi)學(xué)者應(yīng)用DMSO靜脈注射治療腦外傷伴有顱內(nèi)高壓患者取得了良好的效果 臨床應(yīng)用時以10 葡萄糖注射液稀釋成為20 濃度給予患者 歐洲理事會于1992年關(guān)于 血液成分的制備 應(yīng)用和質(zhì)量保證指南 提出 制備冰凍血小板使用6 二甲基亞砜 臨床應(yīng)用不需要洗滌 其效果與液體血小板完全相同 二甲基亞砜臨床應(yīng)用 2 美國軍事醫(yī)學(xué)教程 在后勤保障工程中冰凍血小板占總血液儲備量的1 2006國際低溫生物學(xué)會議于7月24 27日在德國漢堡召開 會議包括三個主題 1 低溫生物學(xué)的臨床應(yīng)用 2 植物抗低溫能力研究 3 低溫對哺乳動物細(xì)胞和組織的影響 參會人數(shù)近300人 來自世界各個國家 72人做了大會報告交流 103人進(jìn)行論文張貼交流 會議主要闡述了冷凍紅細(xì)胞和血小板在臨床的應(yīng)用及其各個環(huán)節(jié)的運(yùn)作方式 其中冷凍血小板使用6 DMSO作為冷凍劑 輸注前不用洗滌 應(yīng)用方便快捷 關(guān)于產(chǎn)品分類界定的通知 國食藥監(jiān)械 2007 71號二甲亞砜冷凍保存血液 產(chǎn)品預(yù)期用途 在 80 低溫下對血小板 骨髓干細(xì)胞等進(jìn)行保存 使用時 將保存的血小板或骨髓干細(xì)胞置于水浴中完全融化后用于臨床輸注 或?qū)⒈４娴募?xì)胞中二甲亞砜洗脫后用于臨床輸注 國家食品藥品監(jiān)督管理局2007年2月7日 十六 纖維蛋白粘合劑原理其作用機(jī)制是模仿人體正常凝血系統(tǒng)最后階段的生物過程 纖維蛋白原被凝血酶激活產(chǎn)生固化和交鏈反應(yīng)形成形成纖維蛋白 并在 因子的作用下使纖維蛋白之間產(chǎn)生交叉連接而發(fā)生固化 起到止血效果 作用及適應(yīng)證廣泛應(yīng)用于 手術(shù)過程中術(shù)野滲血及小靜脈性出血的局部止血 封閉缺損組織 促進(jìn)創(chuàng)傷愈合 防止組織粘連 大劑量輸血并發(fā)癥及對策 劉景漢 解放軍臨床輸血中心解放軍總醫(yī)院輸血科 概念 預(yù)防與治療 臨床并發(fā)癥 預(yù)后 6 8小時內(nèi)輸血量相當(dāng)于病人的全身血容量 12 24小時內(nèi)輸血量達(dá)到病人總血容量或超過病人血容量 從時間上定位 大劑量輸血概念 從輸血劑量 輸血等于或超過病人血容量1倍以上 輸注庫存血達(dá)到病人血容量3 4 輸注血液5000 7000ml 大劑量輸血概念 急性大量失血的粗略測定 臨床并發(fā)癥 稀釋性血小板減少或下降 彌漫性血管內(nèi)凝血 DIC 凝血因子減少 原發(fā)性纖溶 其它因素 凝血機(jī)制障礙出血原因 貯存在4 條件下的3小時后全血內(nèi)的血小板數(shù)僅為體內(nèi)的60 貯存24小時和48小時后的血小板數(shù)分別降至12 和2 因此 在大劑量輸血的情況下 所輸入的血液所含活性血小板 造成稀釋性血小板減少癥 當(dāng)病人血小板下降或減少至65 109 L時 即可發(fā)生出血傾向 若血小板少于5 109 L時 則會全部發(fā)生出血傾向 且血小板功能也發(fā)生異常改變 稀釋性血小板減少或下降 采集的血液應(yīng)在6 8小時內(nèi)將血漿分離出來 即時貯存在 30 以下 以保持有效的凝血因子 血液貯存于4 條件下 除纖維蛋白原 凝血酶原 第 和第 因子保持正常外 第 第 因子可降低到20 50 而 因子生物半衰期僅8 12小時 因此 貯存24小時血漿的 因子幾乎全部消失 為了達(dá)到止血目的 因子含有正常的5 25 因子含有正常的30 即可不發(fā)生出血 凝血因子減少 但若大劑量或超大劑量輸血仍可發(fā)生出血傾向 故有學(xué)者觀察對接受7500mlACD或CPDA保存時間較長的庫血病人 發(fā)生出血后 給予含 因子新鮮冰凍血漿后 部分病人出血傾向仍得不到改善 需要給予新鮮血液7 10個單位或血小板 使血小板計數(shù)上升 可達(dá)到止血 這顯示輸注大劑量的庫存血引起的出血 不是凝血因子的缺乏 而是血小板減少所致 但應(yīng)當(dāng)指出 凝血因子減少 可促進(jìn)和加重出血 凝血因子減少 輸注含有枸櫞酸鈉的血液 可使毛細(xì)血管張力降低 失去正常收縮功能 同時枸櫞酸鈉與血液中鈣離子螯合 使鈣離子下降 也可加重出血 由于組織嚴(yán)重?fù)p傷 需大劑量輸血救治 此時大量促凝物質(zhì)進(jìn)入血液中 再有庫存血中的血小板 崩解的白細(xì)胞 破壞的紅細(xì)胞釋放出大量的含有磷脂類促凝物質(zhì) 造成DIC發(fā)生 休克病人微循環(huán)中血液淤滯 缺氧 酸中毒 組織釋放凝血活酶進(jìn)入血液循環(huán)而發(fā)生凝血 DIC發(fā)生后 在血管內(nèi)沉積大量微血栓及纖維蛋白 使循環(huán)血中的凝血成分 如血小板 纖維蛋白原及其他各種凝血因子被大量消耗 同時由于局部的缺血 缺氧激活了纖維蛋白溶解系統(tǒng) 使纖維蛋白溶解酶原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白溶解酶 溶解纖維蛋白 進(jìn)而產(chǎn)生繼發(fā)性纖溶 彌漫性血管內(nèi)凝血 DIC 當(dāng)大劑量輸入庫存血 失血或嚴(yán)重休克時 可激活纖維蛋白溶解酶原而轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白溶解酶 使纖維蛋白溶解 稱之為原發(fā)性纖維蛋白溶解 故發(fā)生凝血機(jī)制障礙 原發(fā)性纖溶 有些病人由于傷情嚴(yán)重 在輸血之前 則輸入大量右旋糖酐等擴(kuò)張血容量的制劑 而這些血漿代用品起到了稀釋血液作用 降低和影響血小板功能 故止血困難 甚至發(fā)生不凝血現(xiàn)象 如果若是手術(shù)病人或非手術(shù)病人發(fā)生下列情況應(yīng)視為DIC 手術(shù)病人 病人發(fā)生創(chuàng)面滲血不止或手術(shù)視野滲血不止 或術(shù)后持續(xù)出血 非手術(shù)病人 病人皮膚發(fā)生紫癜 瘀斑 鼻衄 牙齦出血 血尿 非疾病所致的消化道出血 靜脈穿刺部位出血等 其它因素 檢查血小板計數(shù)血漿纖維蛋白含量凝血酶原時間活化部分凝血活酶時間血漿魚精蛋白副凝試驗 3P試驗 D 二聚體試管內(nèi)血塊凝固纖維蛋白原降解產(chǎn)物 凝血機(jī)制障礙對策 檢查項目 臨床并發(fā)癥 查明原因 纖維蛋白原正常血小板低于65 109g L 查明原因 血小板計數(shù)和纖維蛋白原均為正?；罨糠帜蠲笗r間明顯延長 DIC 查明原因 血小板減少纖維蛋白原減少3P試驗陽性結(jié)合凝固試驗 微聚物和肺栓塞發(fā)生 臨床并發(fā)癥 貯存在4 條件下1 2天的血液后 白細(xì)胞 血小板形成血細(xì)胞碎屑 一周后細(xì)胞碎屑與纖維蛋白原形成10 164 m的微聚物 標(biāo)準(zhǔn)濾器 孔徑為170 m 只能濾除血中凝塊 皮膚屑等 而大部分血細(xì)胞碎屑 微聚物可通過正常的濾器網(wǎng) 進(jìn)入血循環(huán) 臨床并發(fā)癥 阻塞毛細(xì)血管 引起肺功能不全 隨著血管活性物質(zhì)的釋放和補(bǔ)體 巨噬細(xì)胞 細(xì)胞毒代謝產(chǎn)物的作用 肺小血管和細(xì)支氣管收縮 使炎癥加重 出現(xiàn)呼吸窘迫進(jìn)而發(fā)生呼吸衰竭 死亡率達(dá)50 60 若供者血中有白細(xì)胞和HLA特異性抗體 可與受者相應(yīng)抗原發(fā)生反應(yīng) 并激活補(bǔ)體 可造成輸血相關(guān)性的肺損傷 微聚物和肺栓塞后果 在短時間內(nèi)連續(xù)快速輸入或經(jīng)中心靜脈輸入未經(jīng)加溫的大量冷藏血 可使受者體溫下降3 以上 可發(fā)生心律紊亂甚至心臟停搏 新生兒更要注意輸血的溫度 低溫血液可刺激靜脈發(fā)生血管痙攣 造成輸血困難 低溫血液可影響紅細(xì)胞的形態(tài) 也影響凝血功能 低溫血和空氣栓塞 臨床并發(fā)癥 機(jī)體產(chǎn)生抗體能力下降抑制巨噬細(xì)胞的趨化對細(xì)菌 異物的清除能力單核細(xì)胞中性分葉核粒細(xì)胞吞噬功能下降血中調(diào)理素及補(bǔ)體減少游離血紅蛋白阻滯單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能降低天然殺傷細(xì)胞活性 臨床并發(fā)癥 免疫抑制 外周血輔助T細(xì)胞抑制T細(xì)胞比例減低抗體水平下降脾細(xì)胞和輔助T細(xì)胞產(chǎn)生白介素 顯著降低外科病人術(shù)后感染率明顯增高癌腫瘤患者癌瘤復(fù)發(fā)率高生存期縮短自發(fā)惡變的機(jī)率增加 免疫抑制 臨床并發(fā)癥 2 3 DPG減少 血紅蛋白與氧親和力增加對身體各部組織供氧減少 貯存1 2周的紅細(xì)胞2 3 DPG約為正常的5 25 貯存21天的ACD血液2 3 DPG幾乎全部消失 缺少2 3 DPG的血液到體內(nèi)是可以恢復(fù)的 臨床并發(fā)癥 輸入貯存時間較長的庫存血液 常發(fā)生一時性代謝性酸中毒 如果肝功能和組織灌流較好時 酸中毒很快被糾正 大劑量輸血后 枸櫞酸鹽中毒代謝后 可生成碳酸氫鈉 發(fā)生代謝性堿中毒 故大劑量輸血時 應(yīng)慎用堿性藥物 庫存血紅細(xì)胞內(nèi)血鉀減少 血漿內(nèi)血鉀增高 當(dāng)輸入人體后紅細(xì)胞重新氧合 鉀又重新回到紅細(xì)胞內(nèi) 鉀的濃度恢復(fù)到正常水平或回升輸血前 故不會發(fā)生高血鉀癥 臨床并發(fā)癥 枸櫞酸中毒酸堿平衡高鉀血癥等 枸櫞酸中毒酸堿平衡高鉀血癥等 大劑量輸血值得注意另外的一個問題是 因血小板不斷破壞 釋放5 羥色胺 可激活第 因子 活化的第 因子又可激活激肽系統(tǒng) 上述這些血管活性物質(zhì)進(jìn)入人體內(nèi)可增強(qiáng)血管收縮和通透性增加 輸血后發(fā)生一些全身癥狀可能與上述因素有關(guān) 臨床并發(fā)癥 同型血不足時需輸 O 型血液1500ml以上應(yīng)繼續(xù)輸入 O 型血液不要改同型血 以免發(fā)生流血 大劑量輸血注意補(bǔ)充鈣劑 氯化鈣或葡萄糖酸鈣 用鈣時最好在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行 輸入大劑量庫存血時應(yīng)使用25 40 m孔徑的濾器 預(yù)防與治療原則 大量失血的治療原則 一 1 理想的情況下 應(yīng)該盡早消除患者的急性失血 并在2 2 5h內(nèi)完成 2 急性大量失血時 超過循環(huán)血量的30 重要的是迅速補(bǔ)充血容量 因此應(yīng)該輸入任何現(xiàn)有的血漿代用品 3 最好先輸入副作用少的晶體 鹽 溶液 如乳酸鹽 林格氏乳酸鹽 沒有乳酸鹽時使用其他的晶體 如0 9 的氯化鈉溶液 不超過1L d 和5 葡萄糖溶液 4 膠體血漿代用品如膠體葡萄糖鹽水有補(bǔ)充血容積的效果 但因其有一些不良特性 一天內(nèi)輸入的膠體葡萄糖鹽水最多不能超過1200mL 大量失血的治療原則 二 5 不久前 提出的少量高滲性輸注的概念值得注意 它適用于輸液輸血治療的初級階段 即在輸入膠體溶液前輸入高滲性鹽溶液 6 只有當(dāng)失血量達(dá)到1 5L時 循環(huán)血量的30 才需要輸血 如果失血量不到1 0L 輸入血漿代用品就有療效 7 不能進(jìn)行輸血的情況下 輸入的血漿代用品的總量要增加一倍 最初6h輸入上述液體一天劑量的60 70 8 身體不同部位出血時應(yīng)酌情使用血液代用品和血液制劑 如頭部受到創(chuàng)傷時晶體液量減少到50 腹部器官損傷時血液代用品的數(shù)量增加30 40 骨盆嚴(yán)重骨折時輸血量增加20 30 大量失血的治療原則 三 9 失血量越大 輸入的血液和紅細(xì)胞制劑就越多 在這種情況下從生理學(xué)的觀點(diǎn)來說 最好使用新鮮血液 保存48h內(nèi) 因為輸入后的紅細(xì)胞立即執(zhí)行它的主要功能 運(yùn)氧 10 輸入何種血液成分取決于傷員是否缺乏相應(yīng)的血液功能 而這種功能又無法由機(jī)體代償 并會威脅生命 進(jìn)行輸液 輸血治療時使用指定供應(yīng)的 規(guī)定的 血液代用品和血液制劑 11 衡量輸血治療是否恰當(dāng)?shù)闹饕獦?biāo)準(zhǔn)不應(yīng)該是輸入了適量的某種介質(zhì) 而首先應(yīng)該是機(jī)體對所采取治療的反應(yīng) 傷員在治療中獲得了良好的效果 大劑量輸血死亡率為72 伴有休克者可增加到93 休克已糾正或休克持續(xù)時間15分鐘以內(nèi) 死亡率僅為19 超過15分鐘 死亡率上升為62 一般死亡率為49 預(yù)后 輸血量越多年齡越大死亡率越高 輸血醫(yī)學(xué) 劉景漢 解放軍臨床輸血中心解放軍總醫(yī)院輸血科 最新研究進(jìn)展 近年來 隨著輸血技術(shù)及相關(guān)領(lǐng)域突飛猛進(jìn)的發(fā)展 輸血醫(yī)學(xué)已經(jīng)成為臨床醫(yī)學(xué)中不可缺少的重要組成部分 這一學(xué)科在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的地位和作用也倍受關(guān)注并得到重新認(rèn)識 普遍認(rèn)為 輸血技術(shù)水平的高低是衡量醫(yī)院整體醫(yī)療水平的一個重要方面 下面就當(dāng)今輸血醫(yī)學(xué)發(fā)展中的熱點(diǎn)領(lǐng)域作一介紹 交叉配血已逐漸告別了手工配血特別是鹽水配血的時代 實現(xiàn)了不完全抗體的全面篩選和檢測的自動化 交叉配血走向自動化 用全自動或半自動的交叉配血方法進(jìn)行抗體篩選和配血 能夠更好地避免人為因素的干擾 結(jié)果判斷更加客觀 科學(xué) 使臨床輸血的安全更有保障 同時具有高效 安全 易實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)化管理的優(yōu)點(diǎn) 免疫學(xué)和分子生物學(xué)的應(yīng)用極大地推動了血型檢測技術(shù)的發(fā)展 血型檢測技術(shù)的發(fā)展 對溶血性輸血反應(yīng)和新生兒溶血病等的診斷更具有重要的意義 紅細(xì)胞ABO血型和Rh血型基因的結(jié)構(gòu) 多態(tài)性研究等方面取得了顯著的進(jìn)展 血型基因頻率在不同國家 民族 人種中的分布秘密也正在揭開 已可以用PCR方法成功地鑒定RhC c E e等位基因 Rh抗原分子的特征和結(jié)構(gòu)逐漸明了 以聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)為代表的分子生物學(xué)新技術(shù)越來越多地用于輸血相關(guān)傳染病的檢測 輸血相關(guān)傳染病的檢測 對早期診斷和免疫力低下無抗體產(chǎn)生者的診斷具有特殊的意義 使檢測的靈敏度不斷提高 特異性更理想 結(jié)果也更加準(zhǔn)確可信 PCR方法可以對病原體進(jìn)行基因分型和同源性比較 有效地解決了稀有血型的保存和大量用血的問題 血液保存的進(jìn)展 凍干保存血細(xì)胞的研究正在進(jìn)行之中 一旦成功 將突破性地推動血液保存的研究與應(yīng)用進(jìn)程 目前 血小板保存的禁區(qū)也正在打破 超低溫凍存血小板后的功能性存活率最高可達(dá)90 左右 流式細(xì)胞儀能夠快速測定大量個體細(xì)胞的特性 已成功地用于多個輸血研究領(lǐng)域 流式細(xì)胞術(shù)等技術(shù)的應(yīng)用 使用特異的免疫熒光抗體或非特異性熒光染料 可以標(biāo)記不同的血細(xì)胞群 并能有效地識別與定量分析 用全血法流式細(xì)胞術(shù)檢測血小板膜糖蛋白的表達(dá) 能夠靈敏 特異地檢測血液中活化的血小板 并評價其功能 可檢測血小板凝集 研究其免疫表型等 血液代用品因其無病原體 無免疫原性 易于保存等特點(diǎn)成為近年來的研究熱點(diǎn) 血液代用品的研究 基因工程血紅蛋白 交聯(lián)血紅蛋白 微囊化血紅蛋白 全氟化碳等代用品的研究方興未艾 臨床試驗也正在積極進(jìn)行 北京某生物工程發(fā)展有限責(zé)任公司研制的人血液代用品最近被北京某技術(shù)有限公司花了1 6億元人民幣買斷 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為 異體輸血是一種免疫過繼 一種異體細(xì)胞的移植 其中包含復(fù)雜的免疫過程 臨床大劑量的輸血 器官移植中的血液輸注 輸血對腫瘤患者復(fù)發(fā)的影響等都是研究的熱點(diǎn) 輸血的免疫學(xué)研究 美國等一些醫(yī)學(xué)技術(shù)先進(jìn)的國家近年來紛紛建立 完善保存臍血和血液的臍血庫及血液銀行 臍血庫和血液銀行的建立 采集新生兒臍血和健康人血液并長期妥善保存 使急需時自體或異體相配合的干細(xì)胞移植 輸血成為可能 美國研究用克隆人胚胎獲取干細(xì)胞 使用轉(zhuǎn)基因技術(shù)可延長人體細(xì)胞壽命 肌肉細(xì)胞移植有望代替骨髓移植 比骨髓 外周血高出10倍 血液中紅 白細(xì)胞和血小板都由始祖細(xì)胞生成 始祖細(xì)胞從300萬個紅細(xì)胞才能分離出一個 輸血相關(guān)病毒性疾病的流行使血液及血液制品的滅活成為熱點(diǎn)領(lǐng)域 病毒滅活 各種光化學(xué)法如甲基藍(lán)和甲苯胺藍(lán)光化學(xué)法和補(bǔ)骨脂素 卟啉染料和部花青540光化學(xué)法等對血液的病毒滅活效果良好 其中 補(bǔ)骨脂素對有包膜和無包膜的病毒均有效 轉(zhuǎn)變血型使血液能夠通用一直是輸血屆的美好愿望 目前 它正在逐漸變?yōu)楝F(xiàn)實 血型轉(zhuǎn)換 通過將A B型紅細(xì)胞表面糖鏈上比O型多余的糖分子切除或切除紅細(xì)胞表面全部糖鏈 可使紅細(xì)胞血型統(tǒng)一轉(zhuǎn)換為O型 人們也在嘗試用特殊物質(zhì)將紅細(xì)胞包裹而避免抗原接觸的方法 雖然淋巴細(xì)胞并非一種新型的血液成分 但淋巴細(xì)胞輸注用于血液惡性疾病的免疫治療確是一種新的治療方法 一些研究表明 正常免疫活性的供者淋巴細(xì)胞可以有效地治療或預(yù)防異體BMT受者的白血病復(fù)發(fā) 免疫治療中血液成分的應(yīng)用 感染性疾病的治療 單采患者淋巴細(xì)胞 克隆拮抗某一病毒的特異活性的淋巴細(xì)胞 加以分離培養(yǎng) 產(chǎn)生一種具有特定抗病毒活性的淋巴細(xì)胞成分 并回輸患者 這一血液成分能夠產(chǎn)生強(qiáng)大的抗病毒作用 腫瘤治療 可應(yīng)用單采方法收集患者的淋巴細(xì)胞 在體外培養(yǎng)系統(tǒng)中用淋巴因子激活 再將這種淋巴因子激活的殺傷細(xì)胞回輸患者體內(nèi) 以發(fā)揮抗腫瘤效應(yīng) 為了從基因水平治療遺傳性疾病或腫瘤 須將正常的基因片段的拷貝插入患者相應(yīng)細(xì)胞 通過基因技術(shù)可使某些血細(xì)胞 大多為淋巴細(xì)胞 攜帶目的基因 這些經(jīng)過基因處理 在輸注過程發(fā)揮效應(yīng)的血細(xì)胞亦可看作一種新的血液成分 基因治療中血液成分的應(yīng)用 無論在臨床應(yīng)用方面還是實驗研究中 單克隆抗體和基因診斷技術(shù)的發(fā)展都正在給輸血醫(yī)學(xué)帶來一場新的革命 分子診斷技術(shù)通過分離 擴(kuò)增 分析特異的DNA序列 可以準(zhǔn)確識別紅細(xì)胞 白細(xì)胞和血小板等血液成分的基因類型 確定血液的HLA抗原 血小板抗原和粒細(xì)胞特異性抗原的類型 分子生物學(xué)技術(shù)的應(yīng)用使人對血液成分探索的不斷深入 使成分輸血的應(yīng)用前景更加光明 分子生物學(xué)與輸血 通過對PBSC的動員和采集 可以獲得一定數(shù)量的PBSC 這種PBSC遂成為一種新的血液成分 造血祖細(xì)胞成分 造血干細(xì)胞的采集與應(yīng)用 外周血造血干細(xì)胞移植已經(jīng)成為治療急性白血病 淋巴瘤等血液系統(tǒng)惡性腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)方案之一 臨床實踐證實這一方法可迅速恢復(fù)造血功能 干細(xì)胞的采集和保存在輸血領(lǐng)域受到越來越多的關(guān)注 輸注前去除白細(xì)胞可有效地防治由于產(chǎn)生HLA抗體而引起的非溶血性輸血反應(yīng)等副作用 白細(xì)胞濾除日益普及 白細(xì)胞濾器的使用為臨床提高輸血質(zhì)量 防治輸血反應(yīng)提供了一條良好的途徑 為了測定去白細(xì)胞血液成分中的殘余白細(xì)胞 已經(jīng)建立了Nageotte記數(shù)法等方法 可以靈敏 準(zhǔn)確地測定處理后產(chǎn)品的白細(xì)胞計數(shù) 日本等國家已于1999年開始對所有臨床應(yīng)用的血液和血液成分進(jìn)行去白細(xì)胞過濾 美國也要求采血后48小時內(nèi)應(yīng)進(jìn)行白細(xì)胞濾過 殘余白細(xì)胞的檢測精度 Nageotte計數(shù)池0 05 0 1 l全自動血細(xì)胞計數(shù)儀100 500 lNeubauer計數(shù)池2 8 5 6 lHausser計數(shù)池0 8 1 6 l流式細(xì)胞計數(shù)法0 05 l 靈敏度高 簡便易行 重復(fù)性好 Nageotte計數(shù)法優(yōu)點(diǎn) 白細(xì)胞過濾的臨床意義 預(yù)防FNHTRs預(yù)防HLA同種免疫反應(yīng)預(yù)防血小板輸注無效預(yù)防輸血相關(guān)急性肺損傷 白細(xì)胞過濾的其他作用 降低術(shù)后感染率降低腫瘤發(fā)生率降低平均住院天數(shù)降低患者死亡率減少習(xí)慣性流產(chǎn)發(fā)生率 避免病毒的重新激活降低患者血脂水平預(yù)防克雅氏病輔助丙型肝炎治療 臨床意義 非溶血性發(fā)熱性輸血反應(yīng)發(fā)生率 降低 血液制品 減少細(xì)胞因子產(chǎn)生和積累 濾器 術(shù)后感染率 腫瘤復(fù)發(fā)率 去除白細(xì)胞能降低術(shù)后感染 去除白細(xì)胞輸注減少病支出 去除白細(xì)胞輸注縮短住院時間 輸血 劉景漢 解放軍臨床輸血中心解放軍總醫(yī)院輸血科 不良反應(yīng)及其對策 血液成分及為復(fù)雜 如目前己知紅細(xì)胞血型共有26個 抗原達(dá)400多個 白細(xì)胞除含有與紅細(xì)胞相同的抗原外 其HLA已拉出146個 血小板 亦有HLA抗原 粒細(xì)胞 淋巴細(xì)胞都有各自特有的抗原 據(jù)估計血漿蛋白成分在100種以上 白蛋白有25種類型 血清蛋白有20多個血型系 全血抗原表現(xiàn)型達(dá)1017個之多 有的學(xué)者指出全世界50億人中 除單卵雙生外 幾乎無完全同型者 所以使受血者發(fā)生多種不良反應(yīng)或存在潛在的危險性 前言 輸血可使機(jī)體生成抗體的能力下降 抑制巨噬細(xì)胞的趨化和對細(xì)菌 異物的清除能力 使淋巴細(xì)胞數(shù)和功能顯著降低 外周血TH TS比率下降 且輸血量與TH TS下降值呈顯著正相關(guān) TS細(xì)胞功能增強(qiáng) 自然殺傷細(xì)胞活性降低 脾細(xì)胞和TH細(xì)胞產(chǎn)生白細(xì)胞介素2顯著降低 免疫抑制作用 上述表現(xiàn)可能與輸血后鐵和鐵蛋白過多有關(guān) 后者具有免疫抑制作用 也可能與細(xì)胞克隆滅活作用 組織相容抗原 抗個體獨(dú)特型網(wǎng)絡(luò)形成和單核細(xì)胞產(chǎn)生前列腺素E2增高及其它免疫調(diào)節(jié)物有關(guān) 它們能導(dǎo)致免疫抑制 臨床可表現(xiàn)為受血者器官移植存活率增高 外科病人術(shù)后感染率明顯增高 癌腫患者癌瘤復(fù)發(fā)率高 生存期縮短 自發(fā)惡變的機(jī)率增加 獻(xiàn)血者血中帶有病原體亦可使受血者感染 目前很難避免 除最有威脅性的乙型和丙型肝炎 艾滋病 梅毒 瘧疾等外 巨細(xì)胞病毒 單純皰疹病毒 EB病毒 HTLV 人類細(xì)小病毒 麻疹 斑疹 傷寒 沙門氏菌病 布氏菌病 雅司病等病原體也可使體弱者 如嬰兒 老年人 化療病人等 發(fā)生嚴(yán)重疾病 輸血傳染的疾病 肝炎病毒到目前為止認(rèn)為肝炎病毒可分為五種 即甲型肝炎 HAV 乙型肝炎 HBV 丙型肝炎 HCV 丁型肝炎 HDV 和戊型肝炎 HEV 偶爾也可見到由其它病毒如巨細(xì)胞病毒 CMV EB病毒 EBV 等病毒引起的肝炎 一般輸血后肝炎 PTH 發(fā)生率為24 27 3 我國為7 6 19 7 美國 日本等國家 乙肝在PTH中所占比例已由70年代的2O 50 降至近年的5 10 而丙肝相對上升至90 95 我國人群中乙型肝炎 HB 感染率為10 左右 PTH B較多 我國人群丙型肝炎 HC 感染率為0 2 2 但部分地區(qū)供血者HCV抗體陽性率高達(dá)15 14 67 61 個別地區(qū)達(dá)70 90 甲型肝炎于輸血后15 40天 乙型肝炎于輸血后60 120天 丙型肝炎于14 84天發(fā)病 PTH B和PTH C起病均較緩慢 臨床癥狀多較輕 但經(jīng)數(shù)年后有40 50 轉(zhuǎn)變?yōu)槁愿窝?10 25 轉(zhuǎn)為肝硬化 少數(shù)發(fā)展為肝癌 日本報道231例PTH C 其中慢性肝炎41 56 肝硬化35 O6 肝癌23 38 PTH B125例 其中慢性肝炎50例 肝硬化46例 肝癌29例 輸血至診斷慢性肝炎 肝硬化 肝癌的時間分別為10年 21年和29年 人免疫缺陷病毒 HIV 自1981年在美國洛杉礬發(fā)現(xiàn)首例艾滋病以來 目前全世界已有1200萬成人和100萬兒童感染上HIV 已有200多萬人發(fā)展成為艾滋病 到2000年艾滋病人可達(dá)1000萬以上 其中90 在發(fā)展國家中 HIV主要在TH細(xì)胞內(nèi)大量增殖 使細(xì)胞破壞 TH下降 免疫功能衰竭 其潛伏期長達(dá)2 10年 輸全血 紅細(xì)胞 白細(xì)胞 血小板 血漿 凝血因子等均可傳播HIV 其感染機(jī)會與輸血量 次數(shù) 呈正相關(guān) 美國有報導(dǎo)輸血所致艾滋病占總病例數(shù)的1 7 但小兒輸血艾滋病占17 97 血友病例HIV感染率達(dá)35 70 所以應(yīng)對供血者做抗 HIV檢測 巨細(xì)胞病毒 CMV 我國部分地區(qū)人群CMV感染率高達(dá)90 以上 CMV感染者一般臨床癥狀輕 無癥狀的輸血后CMV感染可達(dá)3 67 但新生兒 器官移植者 免疫缺陷者 老年體弱者可發(fā)生嚴(yán)重全身巨細(xì)胞病毒感染 如巨細(xì)胞病毒肝炎 腦炎 肺炎 腎炎 關(guān)節(jié)炎等 對這部分病人的用血應(yīng)做CMV檢查 對患者可用Gancidovir治療 細(xì)菌人體和其周圍環(huán)境都 充滿 了微生物 有學(xué)者報道 健康成人全身寄居微生物總重量為1271g 90 為正常菌群 約100萬億個 人體生理細(xì)胞僅10萬億個 分布在腸道1000克 皮膚200克 口腔20克 陰道20克 肺20克 鼻10克 眼1克 故在采供血過程中很易污染 國外采血細(xì)菌污染率為1 采用冷藏可使其降低 輸人細(xì)菌污染血 多數(shù)病人病情嚴(yán)重 高燒 寒戰(zhàn) 白細(xì)胞數(shù)和中性粒細(xì)胞顯著升高 核左移或中毒性休克 雖經(jīng)用大量有效抗生素等治療搶救 但多于數(shù)天內(nèi)死亡 污染細(xì)菌多為革蘭氏陰性茵 如熒光假單胞菌 G 這種細(xì)菌在22 增殖最快 腸桿菌也易致輸血敗血癥 故對懷疑污染血樣應(yīng)在37 和4 下同時培養(yǎng) 寄生蟲除瘧原蟲外 絲蟲病 錐蟲病 弓形體病 巴蟲病等均可經(jīng)輸血傳播 瘧疾于輸血后1 60天發(fā)病 A型受血者發(fā)病較多 95 6 供血員獻(xiàn)血后發(fā)病者占86 輸血常有臨床無癥狀的輕度溶血 嚴(yán)重的急性溶血反應(yīng)常因誤輸ABO血型不合的血所致 Rh等其它血型不合所致者較少見 患者多于輸血后數(shù)分鐘至數(shù)小時出現(xiàn)煩燥 發(fā)熱 血紅蛋白尿 黃疽 重者可有休克 急性腎功能衰竭和DIC等 溶血反應(yīng) 輸入Rh等其它血型不合或因自身抗體等其它不規(guī)則抗體 或細(xì)菌污染血制品 對臨床癥狀不明顯者應(yīng)注意觀察患者面色 尿色 多次查血紅蛋白 血紅蛋白尿 血清游離血紅蛋白和膽紅素量及網(wǎng)織紅細(xì)胞等 一旦診斷溶血性輸血反應(yīng) 應(yīng)立即停止原輸血在輸人正確的血或洗滌紅細(xì)胞 嚴(yán)重者應(yīng)進(jìn)行半量或全量換血治療 給予糖皮質(zhì)激素 碳酸氫鈉 速尿等 對有休克 腎功能衰竭或DIC者 應(yīng)予細(xì)心治療 此外 輸人大顯G6PD缺陷紅細(xì)胞亦可發(fā)生急性溶血反應(yīng) 常發(fā)生于輸注開始后15分鐘到1小時內(nèi) 體溫可達(dá)38 41 同時可伴有寒戰(zhàn) 頭痛 嘔吐 麻疹等 其原因除與輸入的致熱原和白細(xì)胞 血小板及血漿抗體等成分有關(guān)外 在兒科更應(yīng)注意的是輸入血溫過低 也可導(dǎo)致上述反應(yīng) 出