高通量透析改善血透患者預后的優(yōu)勢及療效機制課件

高通量透析改善血透患者預后的優(yōu)勢及療效機制 1 2 血液透析是終末期腎病患者最主要的腎臟替代方法 挽救了無數(shù)患者的生命 但血透患者長期存活率 生活質(zhì)量和社會回歸率遠未達到預期目標 死亡率 x 100 病人年 五年存活率 死亡率 3 心血管并發(fā)癥是死亡的首位病因 血透患者發(fā)生血管事件的風險是正常人群的3 5倍 感染是第二位的致死原因 維持性血透患者發(fā)生膿毒癥的風險是正常人群的250倍 心血管事件和感染是血透患者預后不良的主要原因 USRDS 2008 4 尿毒癥毒素蓄積是導致血透患者并發(fā)癥的分子基礎 蛋白結合的小分子毒素 中分子尿毒癥毒素 尿毒癥毒素 微炎狀態(tài) 氧應激貧血 營養(yǎng)不良甲旁亢 骨鹽代謝異常糖脂代謝紊亂內(nèi)皮細胞損傷免疫功能低下 尿毒癥狀態(tài) 5 提高血透存活率和生活質(zhì)量 透析技術透析模式 高通量透析透析膜 通透性和生物相容性透析液 生物純或超純時間和頻率 標準透析 延時透析 每日透析其它 預后不良的主要危險因素原發(fā)病 糖尿病腎病營養(yǎng)不良 白蛋白低于4 0mg l炎癥狀態(tài) CRP水平合并癥 高血壓 心血管疾病 貧血 骨鹽代謝異常 等 尿毒癥毒素中分子毒素蛋白結合的小分子毒素 高通透性高生物相容性 充分透析是改善血透患者遠期預后的關鍵 充分透析是改善血透患者遠期預后的關鍵 排除社會背景和治療法不同的影響 日本透析患者死亡風險比歐洲低2 8倍 比美國低3 8倍 DOPPS研究結果 2 MG L min 型 型 型 型 型 95 的日本血透患者使用膜面積1 5 2 0m2的高通量透析器 日本透析醫(yī)學會 我國的慢性透析療法現(xiàn)況2008年12月31日 7 腎臟替代技術 HD HF HDF 低通量HD 高通量HD 其他 超濾系數(shù) Kuf 20ml h mmHg 其中一部分可屬于高效透析尿素清除率 210ml min 高通量腎臟替代治療 8 采用具有高超濾系數(shù) 高通透性和高生物相容性透析器進行血液透析 使透析中能有更多的且分子量更大的溶質(zhì)從血液移到透析液中的透析方法 NIHHEMO研究小組 高超率性 超濾系數(shù) Kuf 14ml h mmHg 高通透性 2 微球蛋白清除率 20ml min 高通量透析的定義 9 高通量透析改善血透患者預后具有循證學證據(jù) MPOstudy 膜通透性與預后 MembranePermeabilityOutcomeStudyHEMOtrial 透析劑量和膜通透性 DialysisDoseandMembraneFluxDOPPS 透析預后與實踐模式 DialysisOutcomesandPracticePatternsStudy4Dstudy 他汀類藥物與血透患者心血管預后 DieDeutscheDiabetesDialyseStudies 10 歐洲9個國家666例病人 隨訪3 7 5年的RCT研究 透析膜膜通透性與預后研究MembranePermeabilityOutcomeStudy MPO 11 JAmSocNephrol20 645 654 2009 高通量透析顯著提高血清白蛋白 4g dL透析患者存活率 32 32 膜通透性與預后 MOP 研究亞組分析 歐洲9個國家666例病人 隨訪3 7 5年的RCT研究 12 JAmSocNephrol20 645 654 2009 高通量透析顯著提高糖尿病腎病患者患者存活率 38 38 膜通透性與預后 MOP 研究亞組分析 13 心血管死亡危險20 心血管病住院率13 新發(fā)CBVD 腦血管疾病 52 血透劑量和膜通透性對預后的影響 HEMOTrial DialysisDoseandMembraneFlux 亞組分析結果高通量透析降低血透患者心腦血管事件風險性 心血管死亡危險37 心血管病住院率17 CBVD71 透析時間超過3 7年的患者 獲益更顯著 14 血透劑量和膜通透性對預后的影響 HEMOTrial 高通量透析 因感染住院和死亡風險全因死亡風險 15 KidneyInternational 2006 69 2087 2093 高通量透析降低透析患者總體死亡率的證據(jù) 大樣本RCT研究 DOPPSII 02 04年 12個國家320個血凈中心 12400例血透患者的RCT研究 16 他汀類藥物與血透患者心血管預后DieDeutscheDiabetesDialyseStudies 4Dstudy Ref Krane AJKD2007 Relativeriskofmortality 95 confidenceintervals 2 61 0 63 1 41 1 ref 1 p 0 0001vs l fsynth 2 p 0 016vs l fsynth 3 p 0 0006vs l fsynth N 648 Diabeticstype2 高通量透析降低2型糖尿病腎病血透患者死亡風險 17 蛋白結合的小分子毒素 中分子尿毒癥毒素 尿毒癥毒素 高通量透析溶質(zhì)清除與并發(fā)癥的關系 小分子溶質(zhì) H2O K Na H 尿酸等 彌散作用 對流作用 吸附作用 溶質(zhì)清除機制 遠期預后 急性并發(fā)癥 預后 18 Low Flux Urea1Creatinine1VitaminB120 65Insulin胰島素0 05 2 microglobulin0Albumin白蛋白0 Urea1Creatinine1VitaminB121Insulin1 2 microglobulin0 65 0 8Albumin 0 001 高通透性 清除中分子尿毒癥毒素 高通量透析溶質(zhì)清除機制的優(yōu)勢 19 Cheung A K etal JAmSocNephrol2006 17 546 555 高通量透析的療效機制 2 微球蛋白 評估血透療效的重要標志物 高通量透析顯著降低透前 2 微球蛋白水平 降低 2 微球蛋白相關的并發(fā)癥和死亡風險 20 Cheung JAmSocNephrol2006 Relativeriskofmortality N 1813p 0 001 清除中分子尿毒癥毒素對改善血透患者預后至關重要 HEMOstudy 2微球蛋白是血透患者死亡風險預報因子 與感染相關的死亡風險關系密切 21 IJKD2010 4 327 32 高通量透析的療效機制 高通量透析患者血清iPTH水平顯著低于低通量透析 改善骨礦物質(zhì)代謝 減輕iPTH和高磷引起的心血管損害 透析前 透析后 22 殘腎功能每下降1ml min 死亡風險性增加81 高通量透析患者殘腎功能丟失與腹透無顯著差異 對提高血透患者存活率具有重要意義 高通量透析延緩殘腎功能丟失 months ChungSHetal Nephrol Dial Transplant 2003 18 590 597 KidneyInt 2002 23 血膜反應氧化應激炎癥反應補體活化凝血激活免疫細胞內(nèi)皮細胞 輕微 高生物相容性 透析不良反應慢性并發(fā)癥 高通量透析的療效機制 24 高通量合成膜減輕透析患者炎癥反應和氧化應激 25 德國學者研究生物相容性對終末期腎病血透患者殘腎功能的影響前瞻性配對研究 隨訪24個月銅仿膜血透15例 聚砜膜血透15例透析治療前 透析治療6個月 治療12個月 治療24個月檢測殘余腎功能 高生物相容性保護殘腎功能 六個月后殘腎功能下降 ml min 26 高通量透析的療效機制 保護殘余腎功能 減少血管內(nèi)皮損傷 減少炎癥反應和氧化應激 預防和改善營養(yǎng)不良 改善糖 脂質(zhì)代謝紊亂 高通透性 高生物相容性 高超濾系數(shù) 增加尿毒癥毒素清除 改善尿毒癥癥狀 提高免疫力 減少心血管事件 提高生活質(zhì)量和存活率 27 高通量透析的臨床應用趨勢 PeterJ Blankestijn KidneyInternational 2010 77 581 587 28 歐洲最佳透析策略實踐指南EuropeanBestPracticeGuideline EBPG ondialysisstrategy publishedin2007 指南2 1 高通量透析適應征降低透析相關淀粉樣變 levelIII 控制高磷血癥 levelII 降低心血管危險事件風險性 levelII 改善貧血 levelIII 29 指南2 1 高通量合成膜可以應用于延緩高?；颊?血清白蛋白 40g l 遠期透析并發(fā)癥 level1A 高通量合成膜清除中分子物質(zhì) 2 M 的作用更優(yōu) 可以推薦給低危透析病人使用 level2B 修訂的歐洲最佳透析策略實踐指南EuropeanBestPracticeGuideline EBPG ondialysisstrategy 30 血液透析機 1 血泵速度200 500ml min2 透析液的流速500 1000ml min3 有容量超濾控制系統(tǒng) 實施高通量血液透析應具備的條件 1 生物純 超純水 雙級反滲裝置 2 超純碳酸氫鹽透析液 在線碳酸氫鹽濃縮液為佳 3 常規(guī)清潔和消毒機器 避免細菌污染 透析液 31 反滲水 0 25透析液 0 25 反滲水 2透析液 2 內(nèi)毒素EU ml 反滲水 30透析液 100 反滲水 200透析液 200 細菌指標CFU ml EDTA 歐洲標準 AAMI 美國標準 高通量透析液的水質(zhì)標準 32 反超濾 致熱原進入血液由于吸附作用強 濾器易發(fā)生凝血透析液質(zhì)量要求高 需要超純水或生物純透析液對藥代動力學的影響 高通量血液透析需注意的問題 33 有親水膠體層 沒有親水膠體層 旭化成聚砜膜 其他公司聚砜膜 膜內(nèi)表面的原子力學顯微圖像 膜表面 親水膠體層 血小板 旭化成APS系列透析器親水層設計具有良好的生物相容性 34 APS系列高通量透析器具有更好生物相容性 JANaganoKoseirenShinonoiGeneralHospitalJpn J HighPerformanceMembrane 03 Kidney Dial Suppl 55 53 58 2003 聚砜膜透析器的一過性白細胞減少和補體活化的程度顯著減輕 APS系列高通量透析器具有更好生物相容性 36 MedicalCorporation MotomuraClinicJpn J HighPerformanceMembrane 00 Kidney Dial Suppl 113 117 2000 使用APS后降低的血清 2 MG可使透析病人從肢體的關節(jié)痛 肌痛和麻木中解脫出來或者有所改善 80706050403020100 before after APS系列透析器具有高通透性 N 1 37 APS系列透析器具有更強抗凝性 不同聚砜膜透析器中APS要求的肝素劑量最低 說明其出色的抗凝性 SaitamaUniversitySchoolofMedicineVitamembrane5 8 14 2005 38 透析后膜的內(nèi)表面 APS Uvs SUREFLUX E YokohamaDaiichiHospitalJpn J HighPerformanceMembrane 03 Kidney Dial Suppl 55 59 63 2003 與SUREFLUX E相比 透析后APS U表面粘附的血液成分更少 39 瘙癢 骨關節(jié)炎 刺激 失眠 疲勞 透析低血壓導致的透析綜合征 腎性貧血 營養(yǎng)不良 腿部痙攣 不寧腿綜合征 色素沉著 其它 血透并發(fā)癥得到改善的比例 日本患者使用APS后透析并發(fā)癥改善的臨床效果 血透并發(fā)癥得到改善的比例日本問卷調(diào)查結果N 277 40 旭化成高通量APS 900透析器療效觀察 維持性血液透析患者 n 154 APSL系列 n 42 APSU系列透析器 n 59 APS900透析器 n 53 評估療效和安全性 第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院血凈中心資料 目的 了解APS 900透析器臨床療效和安全性 2w洗脫期 APSL透析器 觀察指標療效指標 2 MG iPTH sCRP P Ca Hb 血壓 SGASF36評分 KT V安全性 C3a C5a 血清白蛋白隨訪時間6 12月 旭化成高通量APS 900透析器療效觀察 第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院血凈中心資料 42 第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院血凈中心資料 與治療前比較 p 0 05 與高通量透析治療后比較 p 0 05 旭化成高通量APS 900透析器療效觀察 43 與治療前比較 p 0 05 與高通量透析治療后比較 p 0 05 第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院血凈中心資料 旭化成超高通量APS 900透析器療效觀察 44 第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院血凈中心資料 SGA 主觀全面評估法 評估結果 SGA評估結果顯示 超高通透析不增加營養(yǎng)不良發(fā)生率 旭化成超高通量APS 900透析器療效觀察 45 第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院血凈中心資料 與低通組比較 p 0 05 與高通量組比較 p 0 05 SF 36評分結果 旭化成高通量APS 900透析器療效觀察 APS 900透析器溶質(zhì)清除率和超濾系數(shù)增加 提高血液透析質(zhì)量且不引起低蛋白血癥 46 APS提高血透患者生活質(zhì)量 使用APS高通量透析器減少血透并發(fā)癥 瘙癢骨關節(jié)炎刺激 失眠疲勞透析低血壓營養(yǎng)不良腎性貧血不寧腿綜合征腿部痙攣 47 傳統(tǒng)透析治療的局限大分子溶質(zhì)清除不足 透析相關并發(fā)癥發(fā)生率高透析膜生物相容性差及透析液作用 引起微炎癥狀態(tài)溶質(zhì)和容量在峰值和谷值之間波動 內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定 高