腹腔鏡手術并發(fā)癥 2.doc

腹腔鏡手術并發(fā)癥腹腔鏡手術的并發(fā)癥大致可分為以下兩類：一、腹腔鏡手術的特有并發(fā)癥。與氣腹相關的并發(fā)癥。如高碳酸血癥，皮下氣腫，氣體栓塞等;腹腔穿刺相關并發(fā)癥。如腹內空腔或實質性臟器損傷，腹膜后大血管損傷等，經穿刺孔疝出的戳孔疝也應歸于此類并發(fā)癥;腹腔鏡專用手術器械性能缺陷或使用不當所致的并發(fā)癥，如電熱損傷引起的膽管缺血性狹窄，高頻電流的“趨膚效應”造成的空腔臟器穿孔。二、腹腔鏡手術的傳統(tǒng)并發(fā)癥。此類并發(fā)癥本質上與傳統(tǒng)術式的并發(fā)癥是一致的，但其發(fā)生的原因、機率、嚴重程度、處理辦法及轉歸卻又不盡相同，如切口與腹內感染、腫瘤術后的腹內或腹壁種植、膽道損傷、術后出血等。腹腔鏡特殊并發(fā)癥的相關因素以及防治措施（1）穿刺并發(fā)癥：是腹腔鏡氣針或者Trocar穿刺引起的機械性損傷穿刺并發(fā)癥的相關因素：a氣針及第一Trocar穿刺為“盲穿”。b腹膜后血管位置的變異。c有腹部手術史者，腹腔內粘連有腹部血管損傷：包括腹膜后大血管盆腹腔臟器血管或大網膜血管以及腹壁血管的損傷，其中腹膜后大血管為嚴重的并發(fā)癥。d穿刺技術。穿刺并發(fā)癥的處理：a腹膜后大血管的損傷應開腹手術處理。b大網膜或者臟器血管損傷可電凝止血或者縫合止血。c腹壁血管的損傷可壓迫縫合或者電凝, 術后腹壁血腫可進行保守治療,必要時手術治療。 穿刺并發(fā)癥的預防：掌握手術適應癥, 提高手術技術。氣腹相關并發(fā)癥 氣腹并發(fā)癥的有關因素：aCO2氣體進入腹膜外間隙；bCO2氣體的吸收；cCO2進入血管。氣腹并發(fā)癥的表現(xiàn)：a皮下氣腫較常見,可表現(xiàn)為皮膚”捻發(fā)音”。b氣胸可表現(xiàn)為呼吸或者血氧的異常。c氣栓少見, 但為嚴重的并發(fā)癥,常表現(xiàn)為突發(fā)的呼吸循環(huán)嚴重異?；蛘咚ソ?。dCO2氣體吸收一般不會造成并發(fā)癥,但如果患者有心肺功能不全,可以造成呼吸性酸中毒。eCO2氣體腹膜吸收可以造成局部酸性環(huán)境,引起術后膈神經牽涉性疼痛如肩膀及肋骨的疼痛。氣腹并發(fā)癥的處理：a皮下氣腫可自行吸收,一般不需要特殊處理。b氣胸或者氣栓應馬上停止手術, 輸液、吸氧, 必要時穿刺排氣。氣腹并發(fā)癥的預防：a明確氣針進入腹腔內再充氣。b形成氣腹時充氣速度不宜太快。（2）胃腸道損傷相關因素: a腹部手術史、胃腸脹氣、腹腔內粘連。b穿刺技術差或者能量器械使用不當。臨床表現(xiàn):a術中發(fā)現(xiàn)胃腸內容物的流出。b術后急腹癥表現(xiàn)。處理: a術中發(fā)現(xiàn)的破裂,可進行腹腔鏡下或者開腹修補。b術后高度懷疑腸道損傷者,應及時開腹探查。（3）能量器械相關并發(fā)癥能量器械相關并發(fā)癥的相關因素： 電手術器械(電凝或者電切)、激光、超聲刀可以造成電損傷或者熱損傷如腸道膀胱輸尿管損傷等。能量器械相關并發(fā)癥的預防：正確使用各種能量器械。4 腹腔鏡手術常見的并發(fā)癥（1）出血 相關因素: a附件手術中卵巢血管及卵管系膜的血管的出血。b子宮手術中子宮血管的出血。c淋巴結切除或者其他腹膜外手術操作中盆腔各級血管的出血以及腸系膜血管的出血。治療措施a電凝治療。b縫合止血。c必要時開腹止血。（2）胃腸道損傷相關因素: a腹部手術史、胃腸脹氣、腹腔內粘連。b穿刺技術差或者能量器械使用不當。臨床表現(xiàn):a術中發(fā)現(xiàn)胃腸內容物的流出。b術后急腹癥表現(xiàn)。處理: a術中發(fā)現(xiàn)的破裂,可進行腹腔鏡下或者開腹修補。b術后高度懷疑腸道損傷者,應及時開腹探查。（3）泌尿系的損傷 包括膀胱或者輸尿管的損傷。相關因素：a輸尿管膀胱與子宮附件解剖位置相比鄰。b盆腔粘連或者解剖不清或者手術視野受限，增加手術的困難性及損傷的機會。c手術技術相對不熟練。臨床表現(xiàn)：a術中發(fā)現(xiàn)膀胱或者輸尿管破口。b術中發(fā)現(xiàn)尿袋“充氣”征或者尿管內注入美蘭液,在腹腔鏡下可見美蘭液流出,提示膀胱破裂。c術后表現(xiàn)：陰道非血性引流液異?；蛘哧幍琅乓寒惓Ｔ龆? 低熱腹痛腰痛,提示泌尿系并發(fā)癥 。d靜脈腎盂造影(IVP)：造影劑外液, 提示輸尿管損傷。e膀胱鏡檢：發(fā)現(xiàn)膀胱破口,提示膀胱損傷。f陰道引流液肌苷（Cr）與尿液的Cr相近或者相同， 提示輸尿管或者膀胱損傷。治療：a術中發(fā)現(xiàn)的膀胱輸尿管損傷,應在腹腔鏡鏡下或者開腹修補。b術后發(fā)現(xiàn)的膀胱損傷, 先保守治療,保留尿管長期開放2周,同時預防性應用抗生素,保守治療失敗則手術治療。c術后早期（24h內）發(fā)現(xiàn)的輸尿管損傷, 手術治療為主; 術后晚期發(fā)現(xiàn)的輸尿管損傷,則先考慮膀胱鏡下輸尿管內置“Double J”管, 置管困難或者拔管后仍漏尿者,則應手術治療。（4）腹腔鏡手術常見并發(fā)癥的預防 掌握手術指征。提高手術技術。熟悉能量器械的使用。5 腹腔鏡手術其他并發(fā)癥：包括麻醉并發(fā)癥術后疼痛感染腹壁切口疝神經的損傷以及惡性腫瘤術后腫瘤切口種植。（1）麻醉并發(fā)癥：總的來說， 腹腔鏡手術麻醉并發(fā)癥的機會較少，但腹腔鏡術中，氣腹的壓力以及體位的影響，心肺的負擔加重,麻醉的風險相對增加。并發(fā)癥類型a心肺功能異常：血壓升高，心率加快， 心律不齊； 血PO2分壓下降PCO2分壓升高； 嚴重時心肺功能的衰竭。b誤吸：胃內容物反流氣道內造成誤吸。預防措施a術前心肺功能的估價。b術前空腹6小時以上或者胃內容的排空。c全麻為首選,有利于手術的放松以及術中的監(jiān)測。d氣腹的壓力不宜過高,以不超過16mmHg為宜。（2）術后疼痛： 腹腔鏡為微創(chuàng)手術，與開腹手術比較，腹腔鏡手術術后疼痛較少，程度青主要疼痛為肋間或者肩膀的疼痛，切口疼痛較少。相關因素： a肋間或者肩膀的疼痛與CO2氣腹和殘留氣體的吸收有關。b切口的疼痛，與手術的直接創(chuàng)傷有關。處理： 對癥治療。預防aCO2氣腹壓力不宜過高，充氣速度不宜過快；b盡量縮短手術時間；c術后排空腹腔內氣體；d必要時手術結束前盆腹腔內腹膜表面噴利多卡因或者其他麻醉藥物。（3）感染 感染（包括切口及盆腔的感染）發(fā)生率低為腹腔鏡的優(yōu)點之一。但在全身或者局部抵抗力降低時，感染的機會增加。相關因素：a陰道炎癥未愈者；b術前有盆腔感染者；c手術出血多，止血不滿意，術后繼發(fā)感染者。臨床表現(xiàn)a盆腔炎或者急腹癥表現(xiàn)；b陰道殘端出血或者陰道膿血性分泌物增多。治療a抗生素治療： 包括針對需氧及厭氧菌的抗生素， 最好根據(jù)藥敏結果選擇抗生素。b支持療法。c膿腫形成者，可穿刺或者切開引流， 必要時手術引流。預防：a術中止血完全；b術后預防性應用抗生素；c術前術后改善患者的一般狀況，對于手術困難手術大者，術后加強支持療法。（4）腹壁切口疝： 腹腔鏡發(fā)生腹壁切口疝的機會少。相關因素a切口過大；b腹壁筋膜薄弱；c切口感染。處理： 手術修補預防a對于10mm以上的腹壁切口，應縫合筋膜；b預