2019嚴(yán)重精神障礙患者管理工作計劃

精品文檔嚴(yán)重精神障礙患者管理工作計劃 為落實基本公共衛(wèi)生服務(wù)實施方案以及相關(guān)重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目要求，確保我街道嚴(yán)重精神障礙患者管理項目順利開展，逐步建立綜合預(yù)防和控制重性精神病患者危險行為的有效機制。根據(jù)重性精神疾病監(jiān)管治療項目辦法和重性精神疾病監(jiān)管治療項目技術(shù)指導(dǎo)方案等相關(guān)規(guī)定，結(jié)合實際，制定本計劃。 1、 目標(biāo) （一）功能完善的對嚴(yán)重精神障礙患者管理。（二）普及嚴(yán)重精神障礙患者防治知識，提高對嚴(yán)重精神障礙患者系統(tǒng)治療的認識。二，（一）范圍：全社區(qū)范圍內(nèi)實施。 （二）實施內(nèi)容 1、培訓(xùn)：按照實施方案和技術(shù)規(guī)范要求，做好宣傳。并做好入戶訪視工作，了解病人身體情況。收集沒有明確重性精神病診斷，但有危險性傾向的人員信息，再建議其立即到專業(yè)機構(gòu)診斷治療的同時，上報上級精神病防治專業(yè)機構(gòu)。2、收集確診病例資料。統(tǒng)計在檔的重性精神病患者病例信息。 3、病情評估：為重性精神疾病患者建立健康檔案：重性精神疾病患者在納入管理的時候，檢查患者的精神癥狀和身體疾病，為符合診斷的患者建立健康檔案。建檔登記的內(nèi)容包括患者及監(jiān)護人姓名和聯(lián)系方式等基本情況、患者精神疾病家族史、初次發(fā)病時間、既往診斷和治療情況、既往主要癥狀、生活和勞動能力、目前癥狀、服藥依從性、自知力、社會功能情況、康復(fù)措施、總體評價及后續(xù)治療康復(fù)意見等。4、定期隨訪：對于納入管理的患者，每年至少隨訪4次，每次隨訪的主要目的是提供精神衛(wèi)生、用藥和家庭護理理念等方面的信息，督導(dǎo)患者服藥，防止復(fù)發(fā)，及時發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)或加重的征兆，給予相應(yīng)處置或轉(zhuǎn)診，并進行危機干預(yù)。對病情不穩(wěn)定的患者，在現(xiàn)用藥基礎(chǔ)上，必要時與原主管醫(yī)生聯(lián)系或轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院；對伴有軀體癥狀惡化或藥物不良反應(yīng)，應(yīng)將患者轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院。 5、患者報告：發(fā)現(xiàn)有危及他人生命安全或嚴(yán)重影響社會秩序和形象行為者為疑似精神疾病患者時，應(yīng)立即撥打“110”向當(dāng)?shù)毓矙C關(guān)報警，由公安機關(guān)執(zhí)行公務(wù)的人員送往就近或者當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)明確診斷。 6、健康教育、康復(fù)指導(dǎo)：加強宣傳，鼓勵和幫助患者進行生活功能康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者參與社會活動，接受職業(yè)訓(xùn)練。與病人家屬進行交流，發(fā)放精神病科普宣傳資料，講解精神病人護理知識，消除社會對精神疾病的歧視和誤解。 06歲兒童健康管理服務(wù)工作計劃一、工作目標(biāo)積極開展06歲兒童健康管理服務(wù)工作，使新生兒訪視率達到95%以上，兒童健康管理率達到96%以上，兒童系統(tǒng)管理率達到90%以上。二、具體措施1.組織領(lǐng)導(dǎo)：成立兒童健康管理服務(wù)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負責(zé)從新生兒家庭訪視到新生兒滿月健康管理、嬰幼兒健康管理、學(xué)齡前兒童健康管理等工作的策劃、協(xié)調(diào)及執(zhí)行。2.具體內(nèi)容：（1）新生兒家庭訪視：新生兒出院后周內(nèi)，由婦產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員到新生兒家中進行，同時進行產(chǎn)后訪視。了解出生時情況、預(yù)防接種情況。觀察家居環(huán)境，重點詢問和觀察喂養(yǎng)、睡眠、大小便、黃疸、臍部情況、口腔發(fā)育等。為新生兒測量體溫、記錄出生時體重、身長，進行體格檢查，同時建立06歲兒童保健手冊。根據(jù)新生兒的具體情況，有針對性地對家長進行母乳喂養(yǎng)、護理和常見疾病預(yù)防指導(dǎo)。如果發(fā)現(xiàn)新生兒未接種卡介苗和第1劑乙肝疫苗，提醒家長盡快補種。如果發(fā)現(xiàn)新生兒未接受新生兒疾病篩查，告知家長到具備篩查條件的醫(yī)療保健機構(gòu)補篩。對于低出生體重、早產(chǎn)、雙多胎或有出生缺陷的新生兒根據(jù)實際情況增加訪視次數(shù)。（2）新生兒滿月健康管理：新生兒滿月后，結(jié)合新生兒到醫(yī)院接種乙肝疫苗第二針，由兒檢專員于兒檢室對其進行隨訪。重點詢問和觀察新生兒的喂養(yǎng)、睡眠、大小便、黃疸等情況，對其進行體重、身長測量、體格檢查和發(fā)育評估，并做好相關(guān)記錄。（3）嬰幼兒健康管理：滿月后的隨訪服務(wù)均在我院兒檢室進行，由兒檢專員負責(zé)，時間分別在3、6、8、12、18、24、30、36月齡時，共8次。包括詢問上次隨訪到本次隨訪之間的嬰幼兒喂養(yǎng)、患病等情況，進行體格檢查，做生長發(fā)育和心理行為發(fā)育評估，進行母乳喂養(yǎng)、輔食添加、心理行為發(fā)育、意外傷害預(yù)防、口腔保健、中醫(yī)保健、常見疾病防治等健康指導(dǎo)。并做好相應(yīng)的記錄。在每次進行預(yù)防接種前均要檢查有無禁忌癥，若無，體檢結(jié)束后接受疫苗接種。（4）學(xué)齡前兒童健康管理：為46歲兒童每年提供一次健康管理服務(wù)。健康管理服務(wù)均在各幼兒園及小學(xué)進行。服務(wù)內(nèi)容包括詢問上次隨訪到本次隨訪之間的膳食、患病等情況，進行體格檢查，生長發(fā)育和心理行為發(fā)育評估，視力篩查，進行合理膳食、心理行為發(fā)育、意外傷害預(yù)防、常見疾病防治等健康指導(dǎo)。并做好相關(guān)體檢記錄。在每次進行預(yù)防接種前均要檢查有無禁忌癥，若無，體檢結(jié)束后接受疫苗接種。（5）健康問題處理：對健康管理中發(fā)現(xiàn)的有營養(yǎng)不良、貧血、佝僂病等情況的兒童應(yīng)當(dāng)分析其原因，給出指導(dǎo)或轉(zhuǎn)診的建議。對口腔發(fā)育異常（唇腭裂、高鄂弓、誕生牙）、齲齒、視力低?；蚵犃Ξ惓和瘧?yīng)及時轉(zhuǎn)診。孕產(chǎn)婦健康管理實施方案一、目標(biāo)通過全面實施孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)，為全鄉(xiāng)孕產(chǎn)婦提供安全、有效、規(guī)范、便捷的保健服務(wù)，提高孕產(chǎn)婦保健管理率，降低孕產(chǎn)婦、圍產(chǎn)兒死亡率。具體目標(biāo)是年度轄區(qū)內(nèi)：（一）早孕建冊率90：（二）產(chǎn)前健康管理率90；（三）產(chǎn)后訪視率90。二、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)所有孕產(chǎn)婦三、服務(wù)內(nèi)容（一）孕13周前為其建立孕產(chǎn)婦保健手冊，進行第1次孕早期隨訪。1孕婦健康狀況評估：淘問既往史、家族史等，觀察體態(tài)、精神等，并進行一般體檢、婦科檢查和血常規(guī)檢查，有條件的地區(qū)建議進行血型、尿常規(guī)、肝功能、陰道分泌物、梅毒血清學(xué)試驗、HIV抗體檢測等實驗室檢查。2開展孕早期個人衛(wèi)生、心理和營養(yǎng)保健指導(dǎo)，特別要強調(diào)避免致畸因素和疾病對胚胎的不良影響，同時進行產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷的宣傳告知。3根據(jù)檢查結(jié)果填寫第一次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表，對具有妊娠危險因素和可能有妊娠禁忌癥及嚴(yán)重并發(fā)癥的孕婦，及時轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)療保健機構(gòu)，并在2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果。（）對1620周、2124周各進行1次產(chǎn)前隨訪，對孕婦的健康狀況和胎兒的生長發(fā)育情況進行評估和指導(dǎo)。1孕婦健康狀況評估：通過詢問、觀察、一般體格檢查、產(chǎn)科檢查、實驗室檢查對孕婦健康和胎兒的生長發(fā)育狀況進行評估，識別需要做產(chǎn)前診斷和需要轉(zhuǎn)診的重點孕婦。2對未發(fā)現(xiàn)異常的孕婦，除了進行孕期的個人衛(wèi)生、心理、運動和營養(yǎng)指導(dǎo)外，還應(yīng)進行預(yù)防出生缺陷的產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷的宣傳告知。3開展自我監(jiān)護方法指導(dǎo)、分娩準(zhǔn)備教育和母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)，并落實孕24周后到有助產(chǎn)資質(zhì)的醫(yī)療保健機構(gòu)繼續(xù)進行產(chǎn)前檢查和住院分娩。4對發(fā)現(xiàn)有異常的孕婦，要及時轉(zhuǎn)至上級醫(yī)療保健機構(gòu)。出現(xiàn)危急征象的孕婦，要立即轉(zhuǎn)上級醫(yī)療保健機構(gòu)急診。（三）孕2836周、3740周各進行1次產(chǎn)前隨訪，重點孕婦應(yīng)在有助產(chǎn)資質(zhì)的醫(yī)療保健機構(gòu)進行，并酌情增加次數(shù)。1詢問前次產(chǎn)前檢查之后有無特殊情況出現(xiàn)，特別要關(guān)注孕期并發(fā)癥和合并癥的表現(xiàn)特征。2測量體重及血壓，檢査有無水腫及其他異常，建議復(fù)查血常規(guī)和尿常規(guī)。3復(fù)查胎位，聽胎心率，測宮底高度、腹國，并注意胎兒大小與孕周是否相符。4對孕婦進行孕期保健教育，并督促做好自我監(jiān)測。（四）產(chǎn)后訪視：居委衛(wèi)生室、在得到分娩醫(yī)院轉(zhuǎn)來產(chǎn)婦分娩的信息后，應(yīng)于一周內(nèi)到產(chǎn)婦家中進行產(chǎn)后訪視，進行產(chǎn)期健康管理，加強母乳喂養(yǎng)和新生兒護理指導(dǎo)，同時進行新生兒訪視。1通過觀察、詢問和檢查，了解產(chǎn)婦一般情況、乳房、子宮、出血和惡露、會陰或腹部傷口恢復(fù)等情況。2對康復(fù)正常及出現(xiàn)母乳喂養(yǎng)、產(chǎn)后便秘、痔瘡、會陰傷口等問題的產(chǎn)婦要進行產(chǎn)褥期保健指導(dǎo)和相關(guān)問題處理。3發(fā)現(xiàn)有產(chǎn)后感染、產(chǎn)后出血、子宮復(fù)舊不佳、妊娠合并癥未恢復(fù)者以及產(chǎn)后抑郁等問題的產(chǎn)婦，應(yīng)及時轉(zhuǎn)至上級醫(yī)療保健機構(gòu)治療。4通過觀察、詢問和檢査了解新生兒的基本情況。（五）產(chǎn)后42天健康檢查。1為正常產(chǎn)婦做產(chǎn)后健康檢查，異常產(chǎn)婦到原分娩醫(yī)療保健機構(gòu)檢查。2通過詢問、觀察、一般體檢和婦科檢查，必要時進行輔助檢查對產(chǎn)婦康復(fù)情況進行評估。3對已康復(fù)者進行性保健、避孕、生殖道感染、純母乳喂養(yǎng)6個月等方面的指導(dǎo)。四、服務(wù)要求（一）開展孕產(chǎn)婦健康管理的機構(gòu)應(yīng)當(dāng)具備所需的基本設(shè)備和條件。（二）從事孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)工作的人員（含多村醫(yī)生）應(yīng)取得相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格，并接受過孕產(chǎn)婦保健專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)。（三）按照國家有關(guān)孕產(chǎn)婦保健工作規(guī)范的要求進行孕產(chǎn)婦健康管理工作。（四）加強與村（居）委會、計生等相關(guān)部門的聯(lián)系，掌握轄區(qū)內(nèi)孕產(chǎn)婦人口信息。（五）加強宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的育齡婦女愿意接受服務(wù)，提高早孕建冊率。（六）將每次隨訪服務(wù)的信息及檢査結(jié)果準(zhǔn)確、完整地記錄在孕產(chǎn)婦保健手冊和孕產(chǎn)婦健康檔案上。（七）積極運用中醫(yī)藥方法（如飲食起居、情志調(diào)攝、食療藥膳、產(chǎn)后康復(fù)等），開展孕期、產(chǎn)禱期、哺乳期保健服務(wù)。 老年人健康管理工作計劃 響應(yīng)國家衛(wèi)生部的號召，為促進公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，更好的實施老年人健康管理服務(wù)項目，為老年人提供疾病預(yù)防，自我保健及傷害預(yù)防的指導(dǎo)， 減少健康危險因素，有效預(yù)防和控制慢性病。根據(jù)國家公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范制定我社區(qū)鄉(xiāng)老年人健康管理實施細則。 服務(wù)對象：全社區(qū)12個行政居委的65歲以上的老年人。 服務(wù)內(nèi)容；為社區(qū)12個行政居委的65歲以上的老年人每年進行一次免費的體檢，體檢的時間視情況具體安排，體檢項目依照國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范進行，并盡可能增加一些必要的項目，具體步驟如下： 社區(qū)服務(wù)中心組織對各居委的老年人每年一次的健康體檢，體檢前先由各居委村醫(yī)生通知各家需要體檢的人員，可以到社區(qū)服務(wù)中心進行體檢，也可以到居委衛(wèi)生室進行體檢。老年人體檢可與慢病體檢以及建立健康檔案相結(jié)合。 體檢的內(nèi)容包括健康狀況的評估、體格檢查、輔助檢查。 健康狀況評估包括：吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食、慢性疾病常見的癥狀、既往病史、遺傳病史、現(xiàn)病史及臨床表現(xiàn)、治療和目前用藥情況。 體格檢查方面含有血壓、身高、體重、腰圍、臀圍、皮膚、淋巴結(jié)、心肺聽診、腹部是否有包塊、下肢是否水腫、呼吸、體溫、脈搏 。 輔助檢查有：每年一次血糖、血脂，有條件的話還應(yīng)加上血常規(guī)、尿常規(guī)、B超、心電圖、X光片。告知老年人健康體檢的結(jié)果并進行相應(yīng)的干預(yù)。 對發(fā)現(xiàn)已確診的高血壓者和2型糖尿病者納入相應(yīng)的慢病管理 對存在危險因素但是尚未納入慢病的居民定期隨訪 對所有的老年人進行慢病危險因素、高血壓防治知識、糖尿病危害的健康教育 主要工作目標(biāo)：1 掌握全鄉(xiāng)65歲以上老年人的花名表及數(shù)據(jù)，規(guī)范管理率50、體檢率50%;2 健康體檢表完成率95。 花園街道社區(qū)服務(wù)中心公共衛(wèi)生科 2019年1月20日 老年人健康管理檔案管理制度一、居民健康檔案是醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為居民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中的規(guī)范記求。由本街道衛(wèi)生院、居委衛(wèi)生室通過開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)為居民建立，并根據(jù)服務(wù)提供情況做相應(yīng)記錄。二、居民健康檔案信息應(yīng)當(dāng)齊全完整、真實準(zhǔn)確。健康檔案要求定期整理，動態(tài)管理，不得有死檔、空檔出現(xiàn)，要科學(xué)地運用健康檔案，每月進行一次更新、增補內(nèi)容及檔案分析，對轄區(qū)生狀況進行全面評估，并總結(jié)報告保存。三、健檔案統(tǒng)一存放于街道衛(wèi)生院，要做到一人一檔一個編號、一戶一袋、一村一柜進行保管，確定專人管理。建立檔案盒序號，確定編號后不能隨便更改，建立檔案盒標(biāo)識，根據(jù)分類人群顏色標(biāo)識在檔案盒脊部用彩色筆標(biāo)注相應(yīng)顏色，以區(qū)分該居民所屬重點人群類別及死亡、失訪情況。四、建立紙質(zhì)檔案后，及時完善健康檔案電子臺賬，為居民健康檔案電子臺賬建立、更新后需做好備份，以確保電子臺賬可供隨時查閱。五、依據(jù)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)規(guī)范（2013版）要求，村醫(yī)及衛(wèi)生院專管人員對每份健康檔案的封面、基木信息、體檢表、輔助檢查（血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、血糖、肝功腎功、心電圖、B超）、健康指導(dǎo)單、評估表記錄內(nèi)容進行查缺補、邏輯性檢查，以提高檔案質(zhì)量。六、責(zé)任醫(yī)生是轄區(qū)內(nèi)居民健檔案建檔的第一責(zé)任人。對填寫健康檔案的責(zé)任醫(yī)生應(yīng)進行培訓(xùn)。按統(tǒng)一的規(guī)范來描述記錄，內(nèi)容要真實可靠：符合邏，不得隨意涂改。如有改動，責(zé)任醫(yī)生必須簽字，以示負責(zé)。做到字跡清晰，格式規(guī)范統(tǒng)一。7、 對在鄉(xiāng)村居家養(yǎng)老為主的老年人進行服務(wù)需求評估，提供醫(yī)療護理、康復(fù)、保健服務(wù)及精神慰籍、舒緩治療服務(wù)。對有高危行為的老人，進行健康指導(dǎo)、進行行為危險因素干預(yù)。對患有慢性病的老年人進行健康管理和飲食、運動、用藥、合理就醫(yī)指導(dǎo)。老年人中醫(yī)藥健康管理制度1、設(shè)專（兼）職人員負責(zé)老年人中醫(yī)藥健康管理工作、建立網(wǎng)絡(luò)，制定工作計劃。2、對轄區(qū)內(nèi)老年人的基本情況和健康狀況，進行調(diào)查、登記、建立健康檔案。3、對轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民提供中醫(yī)藥健康管理服務(wù)，內(nèi)容包括中醫(yī)體質(zhì)辨識和中醫(yī)藥保健指導(dǎo)。4、老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)可與老年人健康體檢和慢病管理及日常診療相結(jié)合。5、開展老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)的基層醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)具備相應(yīng)的設(shè)備和條件。有條件的單位應(yīng)利用信息化手段開展老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)。6、開展老年人中醫(yī)體質(zhì)辨識工作的人員應(yīng)當(dāng)接受老年人中醫(yī)藥知識和技能培訓(xùn)。開展老年人中醫(yī)藥保健指導(dǎo)工作的人員應(yīng)當(dāng)為中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師或接受過中醫(yī)藥知識和技能專門培訓(xùn)能夠提供上述服務(wù)的其他類別醫(yī)師（含鄉(xiāng)村醫(yī)生）。7、開展中醫(yī)藥健康管理服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)要加強與村（居）委會、派出所等相關(guān)部門的聯(lián)系，及時掌握轄區(qū)內(nèi)老年人口信息變化。老年人查體工作制度1、設(shè)專（兼）職人員負責(zé)老年人查體工作。2、制定年度工作計劃，年終時寫出總結(jié)。3、每年至少進行一次老年人健康體檢工作4、開展健康生活方式和健康狀況評估：包括吸煙、飲酒、體育鍛煉、慢性疾病常見癥狀和既往所患疾病、治療及目前用藥情況5、檢查內(nèi)容：生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢査（血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功、腎功、血糖血脂和心電圖）、健康指導(dǎo)。6、告知老年人健康體驗結(jié)果并進行相應(yīng)干預(yù)。將體檢結(jié)果登記入居民健康檔案，并及時更新居民電子健康檔案內(nèi)容，以保證健康檔案的動態(tài)化管理。對發(fā)現(xiàn)已確診高血