胃癌醫(yī)學(xué)講座.ppt

胃癌 GastricCarcinoma 河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院病理科研究生史靜丹2016 8 22 概況 發(fā)病率 全球男性 第二 僅次于肺癌女性 第四中國(guó) 第一死亡率 25 5310萬(wàn)好發(fā)年齡 50歲以上男女比例2 1 日本 俄羅斯 南非等國(guó)家發(fā)達(dá)國(guó)家較高 而北美 西歐 印度較低中國(guó) 西北與東部沿海高于南方地區(qū)福建 福清 長(zhǎng)樂(lè) 莆田長(zhǎng)期食用熏烤 腌制食品 亞硝酸鹽 真菌毒素 多環(huán)芳烴 食物中缺乏新鮮蔬菜 水果吸煙高于不吸煙50 地域環(huán)境及飲食因素 地域環(huán)境及飲食因素 環(huán)境因素 火山巖地帶 微量元素比例失調(diào) 化學(xué)污染飲食因素 霉糧 霉制食品 腌制魚肉 咸菜 煙熏食物 增加胃癌發(fā)生危險(xiǎn)性牛奶 新鮮蔬菜 水果 VitC降低其發(fā)病率遺傳因素胃癌有明顯的家族聚集現(xiàn)象 浸潤(rùn)性胃癌有更高的家族發(fā)病傾向 病因 1 幽門螺桿菌 引發(fā)胃癌的重要因素2 食用硝酸鹽亞硝酸鹽及亞硝胺3 慢性炎癥加速粘膜上皮的過(guò)度增值畸形變4 毒性產(chǎn)物直接促癌變 癌前病變 指易轉(zhuǎn)變成癌組織的病理組織學(xué)變化腸型化生 分小腸型和大腸型異型增生 胃黏膜腺管結(jié)構(gòu)及上皮細(xì)胞失去正常的狀態(tài)出現(xiàn)異型性改變 組織學(xué)上介于良惡性之間 癌前疾病 指與胃癌相關(guān)的胃良性疾病 1 慢性萎縮性胃炎 CSG CAG 腸上皮化生 異型增生 癌變2 胃息肉 炎性息肉 多2cm的廣基息肉3 殘胃 畢 式胃大部切除術(shù)后10 15年發(fā)生 殘胃癌發(fā)生率約0 6 2 5 4 胃潰瘍 發(fā)生率約0 5 2 遺傳和基因有家族史的較對(duì)照組高4倍相關(guān)癌基因 ras bcl 2相關(guān)抑癌基因 p53 APC DCC MCC相關(guān)生長(zhǎng)因子 EGF TGF 總之 胃癌的確切病因不明 目前資料表明 胃癌的發(fā)生是一個(gè)多因素 多部驟 多階段發(fā)展過(guò)程 涉及癌基因 抑癌基因 凋亡相關(guān)基因與轉(zhuǎn)移基因的改變 胃癌的發(fā)生是一個(gè)多因素 多步驟進(jìn)行性發(fā)展的過(guò)程 好發(fā)部位 依次為 胃竇 58 賁門 20 胃體 15 全胃或大部分胃 7 纖維胃鏡 有效方法帶超聲探頭的胃鏡可以分期活檢 病理確診內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療 治療 手術(shù)治療 主導(dǎo)地位 根治性手術(shù) 整塊切除 包括癌灶及可能浸潤(rùn)的胃壁或全部 清除胃周圍的淋巴結(jié) 重建消化道 姑息性手術(shù) 姑息性胃切除 重建消化道 治療 手術(shù)方式 胃部分切除術(shù) 胃癌原發(fā)灶的局部部分胃切除 局部姑息性手術(shù)對(duì)于病情危重 高齡 體弱 出血 穿孔 不能耐受根治性手術(shù)者胃近 遠(yuǎn)端大部切除術(shù)或全胃切除術(shù) 切除腫瘤邊緣5厘米以上 胃的3 5 3 4 近端胃應(yīng)包括3 4 的食道下段 遠(yuǎn)端胃應(yīng)包括幽門遠(yuǎn)側(cè)3 4 的十二指腸 其他包括小網(wǎng)膜 大網(wǎng)膜 橫結(jié)腸系膜前葉 胰腺被膜 相應(yīng)的淋巴結(jié)清掃 治療 手術(shù)方式 胃癌擴(kuò)大根治術(shù) 包括胰體尾 脾在內(nèi)的胃大部或全胃切除聯(lián)合臟器切除術(shù) 聯(lián)合肝 結(jié)腸等其他臟器的聯(lián)合切除手術(shù)微創(chuàng)手術(shù) 胃鏡下的粘膜切除和內(nèi)鏡下的胃楔形部分或全胃切除 治療 根治度的劃分 A級(jí)D N切除的淋巴結(jié)站別超過(guò)有轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)站別 切緣1厘米內(nèi)無(wú)癌組織B級(jí)D N切緣1厘米內(nèi)有癌組織累及C級(jí)僅切除腫瘤和部分淋巴結(jié) 留有腫瘤殘余的切除術(shù)為非根治性手術(shù) 早期胃癌內(nèi)鏡分類法 型 隆起型 廣基無(wú)蒂 常 2cm 型 淺表型 本型最常見(jiàn) 又分三個(gè)亞型 a型 淺表隆起型 病變稍高出黏膜 0 5cm b型 淺表平坦型 病變表面粗糙呈顆粒狀 c型 淺表凹陷型 凹陷 0 5cm 底面粗糙 型 凹陷型 黏膜糜爛比 c型深 但不超過(guò)黏膜下層 隆起型 淺表平坦型 淺表隆起型 淺表凹陷型 凹陷型 凹陷型 淺表凹陷型 早期胃癌 型 胃角上息肉樣隆起 表面充血 糜爛 伴有少許出血 活檢示低分化腺癌 手術(shù)證實(shí)為黏膜內(nèi)癌 胃癌 進(jìn)展期胃癌 仍用Bormann分型法 型 結(jié)節(jié)型 腫瘤向胃腔內(nèi)生長(zhǎng)隆起 型 潰瘍限局型 單個(gè)或多個(gè)潰瘍 邊緣隆起 與黏膜分界清楚 型 潰瘍浸潤(rùn)型 隆起而有結(jié)節(jié)狀的邊緣向四周浸潤(rùn) 與正常黏膜分界不清 最常見(jiàn) 型 彌漫浸潤(rùn)型 癌發(fā)生于黏膜表層之下 向四周浸潤(rùn)擴(kuò)散 伴纖維組織增生 少見(jiàn) 如累及全胃 則胃變成一固定而不能擴(kuò)張的小胃 稱為皮革胃 linitisplastica 結(jié)節(jié)型 潰瘍局限型 潰瘍浸潤(rùn)型 彌漫浸潤(rùn)型 進(jìn)展期胃癌 型 胃體后壁球形隆起 表面糜爛不平 伴出血 胃癌 胃癌 進(jìn)展期胃癌 型 胃角巨大癌性潰瘍 基底不平 厚苔 周邊環(huán)堤樣隆起 進(jìn)展期胃癌 型 胃角類圓形潰瘍 基底不平結(jié)節(jié)狀 病變向周邊浸潤(rùn) 胃癌 進(jìn)展期胃癌 胃癌深度超過(guò)黏膜下層 侵及肌層者稱中期胃癌 侵及漿膜或漿膜外者稱晚期胃癌按分化程度 分化良好 分化中等 分化差按腺體的形成及粘液分泌能力又可分為 管狀腺癌 分化良好粘液腺癌 又稱印戒細(xì)胞癌髓樣癌 分化較差彌散型癌 分化極差 觀察與固定 胃標(biāo)本根據(jù)病變的不同可以進(jìn)行全胃和部分胃切除術(shù) 部分胃可能因胃潰瘍而切除 腫瘤則可能切除全胃甚至包括其鄰近器官 不管標(biāo)本的大小和形狀如何 病理醫(yī)師首先要做的依然是辨認(rèn)標(biāo)本的方位 常規(guī)用胃大彎和小彎為標(biāo)記確定胃標(biāo)本的方位 寬而向外凸起的面是胃大彎 向內(nèi)向下凹的面是胃小彎 另外還可以根據(jù)胃的四個(gè)分區(qū) 即賁門 胃底 胃體 胃竇確定胃標(biāo)本的方位 賁門是胃的近端 胃底是胃的穹隆形區(qū)域 胃體是胃的最大分區(qū) 胃竇是胃的遠(yuǎn)端 包含幽門括約肌 這些分區(qū)的解剖分界在未剖開的標(biāo)本并不明顯 一旦剖開 胃體胃竇之間的界限很容易識(shí)別 胃體有顯著的皺襞 而胃竇黏膜相對(duì)平坦 確定好方位后找到上下切緣 分離胃大彎和小彎的網(wǎng)膜組織 不要丟棄這些脂肪 放在旁邊做好標(biāo)記 待處理完標(biāo)本之后找淋巴結(jié) 常規(guī)沿胃大彎打開胃 當(dāng)腫瘤位于大彎側(cè)時(shí) 可以沿小彎側(cè)打開 打開胃 仔細(xì)檢查胃的三層結(jié)構(gòu) 黏膜 胃壁 漿膜 觀察黏膜的顏色 皺襞是否清楚 有無(wú)變厚或消失 發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性病變 描寫病變確切位置 大小 形狀 表面特征 與胃壁之間的關(guān)系等 若為潰瘍性病變時(shí) 描寫深度 底面情況 周邊高度及周圍黏膜情況 注意那些有助于區(qū)分癌和良性潰瘍的特征 前者邊繆不規(guī)則增厚 底部粗糙 污穢 周圍胃皺襞消失 后者表現(xiàn)為邊緣光滑 胃皺襞未破壞 底部干凈 接下來(lái)檢查并描述胃壁與漿膜 胃壁是否有結(jié)節(jié) 是否有彌漫增厚或局部變硬 漿膜是否存在病變 觀察描述完畢后 用大頭針將標(biāo)本平放固定在木板上 充分置于10 中性福爾馬林緩沖液中固定過(guò)夜 胃大彎 胃小彎側(cè)脂肪組織中找淋巴結(jié) 記錄數(shù)量及大小 在腫瘤切除的胃標(biāo)本固定后 在腫瘤浸潤(rùn)最深處沿長(zhǎng)軸切開 判斷腫瘤侵犯的深度 腫瘤組織充分取材 不同質(zhì)地 顏色等區(qū)域分別取材 至少1塊為全層厚度腫瘤及胃壁組織 以判斷腫瘤侵犯的最深層次 切取能夠顯示腫瘤與鄰近黏膜關(guān)系的組織 常規(guī)1塊 切取遠(yuǎn)側(cè)和近側(cè)手術(shù)切緣各1塊 距腫瘤最近處縱向切取 未被病變累及的胃常規(guī)取1塊 全部淋巴結(jié)均需取材 因潰瘍切除的胃標(biāo)本固定后 取材與腫瘤性病變基本相同 早癌取材規(guī)范 隨著電子內(nèi)鏡的發(fā)展 胃癌的早期病變比例明顯增高 標(biāo)本固定并切開后觀察切面 發(fā)現(xiàn)病變未侵犯肌層 黏膜下層與肌層之間可活動(dòng) 高度提示病變?yōu)樵缙谖赴?拍照留底后要謹(jǐn)慎取材 可疑病變處及周圍1 2cm范圍內(nèi)的組織需全部按順序取材并進(jìn)行標(biāo)記 送包埋的組織面要為同一方向的組織面 取材后需要與原標(biāo)本等比例打印出大體照片 按照取材順序在照片上畫圖 切片閱讀時(shí)用記號(hào)筆在每一張切片上標(biāo)記出癌的起止點(diǎn)位置 然后畫在大體圖上 點(diǎn)連成線 勾勒出腫瘤的具體大小 胃切除標(biāo)本 前處理 1 因腫瘤而切除的胃一般有全胃 近端胃 反向次全切除 遠(yuǎn)端胃 次全切除 2 沿胃大彎側(cè)打開 除非病變?cè)诖髲潅?cè) 3 將胃粘膜面向上釘于軟木板上 翻轉(zhuǎn)置于固定液中固定過(guò)夜 取材步驟 腫瘤 1 4塊包括腫瘤處的管壁全層和腫瘤 正常 交界處 其他粘膜 1 2塊 橫斷面 酌量可多取 上斷端 大 小彎緣處各1塊下斷端 1 2塊淋巴結(jié)取材 取材步驟 1 胃大彎 小彎 十二指腸的長(zhǎng)度 漿膜面的性狀 幽門有無(wú)梗阻 沿大彎側(cè)剪開胃壁 如病變?cè)诖髲潅?cè)時(shí)由小彎側(cè)剪開 2 病變的特點(diǎn) 潰瘍的數(shù)目 部位 直徑 形狀 邊緣 底部 是否有穿孔出血 腫瘤的數(shù)目 部位 大小 形狀 潰瘍型 隆起型 彌漫型 侵犯范圍 浸潤(rùn)深度 腫瘤與兩斷端的距離 3 其他胃粘膜的特點(diǎn) 胃切除標(biāo)本描述 標(biāo)本為切除之近端胃及部分食管 遠(yuǎn)端胃 全胃 食管長(zhǎng) cm 上切緣周徑為 cm 下切緣為 cm 小彎長(zhǎng) cm 大彎長(zhǎng) cm 漿膜呈 色 光滑 不光滑 粗糙 沿大彎打開胃 于賁門 胃底 胃