第二十七章-術后腦功能障礙PPT課件.ppt

第二十七章術后腦功能障礙 1 目錄 第一節(jié)術后譫妄 第二節(jié)術后認知功能障礙 課后思考題 概述 2 術后精神功能障礙postoperativepsychonosema POP POP是指術前無精神異常的病人 受圍術期各種因素的影響 出現(xiàn)術后大腦功能活動紊亂 導致認識 情感 行為和意識等方面不同程度障礙 是老年患者和大手術患者術后常見并發(fā)癥之一 3 術后精神功能障礙postoperativepsychonosema POP 盡管由于醫(yī)療技術水平的提高使圍術期死亡率和多數(shù)嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率大大降低 但目前POP的發(fā)生率未見明顯改善 4 術后精神功能障礙postoperativepsychonosema POP 近年來的研究發(fā)現(xiàn) 麻醉手術后引發(fā)的精神功能障礙短則存在數(shù)天或數(shù)月 長則持續(xù)數(shù)年 因此 如何認識和處理麻醉和手術后出現(xiàn)的POP已是當今麻醉管理的重要課題之一 5 術后精神功能障礙postoperativepsychonosema POP 任何麻醉藥物和麻醉方法均可產(chǎn)生輕度或一過性精神功能障礙 其恢復程度與病人術前的精神功能狀態(tài) 年齡 手術方式 麻醉用藥及麻醉管理 術中腦灌注壓的合理維持 手術時間的長短等有關 6 第一節(jié)術后譫妄 7 術后譫妄 定義 是一種術后急性的精神紊亂狀態(tài) 常伴有短暫性的注意力 感受 思維 記憶和睡眠周期障礙 其中注意力障礙是其核心癥狀 8 概述 譫妄是急性認知功能障礙 表現(xiàn)為隨時間波動的意識改變和注意力不集中 具有明顯的時間特點 是在外科手術后 在術后2 7天容易發(fā)生 術后24小時發(fā)病率約為15 譫妄識別率較低 而且沒有引起重視和相應的治療 延長了住院時間 增加了醫(yī)療費用和 增加了遠期并發(fā)癥 2020 3 1 可編輯 9 概述 發(fā)生率為3 61 譫妄的發(fā)生率與手術類型有關 通常小手術和日間手術后譫妄的發(fā)生率較低 老年患者各類手術后譫妄發(fā)生率為 白內(nèi)障手術后約為4 4 耳鼻喉科手術后約12 普外科手術后約13 神經(jīng)外科術后約21 4 大動脈手術后約29 而腹部大手術和心臟手術后分別高達50 和51 另外 術后譫妄發(fā)生率在有創(chuàng)手術中高于介入手術 急診手術高于擇期手術 輸血越多或手術時間越長 術后譫妄的發(fā)生率相應增加 長時間體外循環(huán)增加術后譫妄的發(fā)生 但體外循環(huán)與譫妄的關系仍有爭議 2020 3 1 可編輯 10 術后譫妄的三種類型 躁狂型 10 30 坐立不安 不?；顒?警覺和活動增強 容易被家屬和護士關注抑郁型 20 40 嗜睡和沉默不語 語言缺乏或不應答 診斷困難 易漏診 混合型 25 30 躁狂和抑郁狀態(tài)交替出現(xiàn) 2020 3 1 可編輯 11 發(fā)病機制 目前仍不是十分清楚 有以下學說 一 大腦代謝水平低下 二 神經(jīng)遞質(zhì)學說 三 睡眠 覺醒周期障礙 四 炎癥反應學說 12 發(fā)病機制 神經(jīng)遞質(zhì)假說 腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)障礙可能是譫妄發(fā)生的主要致病基礎 其中膽堿能通道異?？赡芷鹬匾饔?5 羥色胺 去甲腎上腺素等其它遞質(zhì)的異常也與譫妄發(fā)生有關 各種原因引起的腦氧供不足 可能導致術后或蘇醒期譫妄或躁動發(fā)生率增加 其原因是釋放膽堿能遞質(zhì)的神經(jīng)原對缺氧特別敏感 13 高危因素 1 年齡 高齡 75歲 是獨立的危險因素2 術前狀態(tài) 軀體精神疾病3 手術創(chuàng)傷及麻醉4 感染5 缺氧 SPO2小于90 譫妄發(fā)生率21 3 6 疼痛7 藥物 鎮(zhèn)靜催眠 苯二氮卓類 抗膽堿藥物 阿托品 酒精或藥物戒斷8 環(huán)境 14 老年病人更易發(fā)生譫妄 可能與下列因素有關 高齡與伴發(fā)的腦器質(zhì)病變視覺與聽覺障礙 肢體活動不靈活以及心理社會應激神經(jīng)遞質(zhì)合成減少慢性軀體疾病的高患病率和對急性疾患的易罹性下視丘 垂體 腎上腺軸所形成的內(nèi)穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)機制的減弱老年人對藥物的耐受性降低 藥物中毒為老年譫妄的常見原因 15 術后譫妄臨床表現(xiàn) 特點 1 通常呈急性或亞急性起病 2 日夜變化大 3 通常持續(xù)數(shù)小時或數(shù)天 3天內(nèi)可基本恢復 但如果引起譫妄的易感因素與促發(fā)因素沒有改變 轉(zhuǎn)為慢性譫妄 持續(xù)時間可能達1周以上 4 通常有前驅(qū)癥狀如 坐立不安 焦慮 激越行為 注意渙散和睡眠障礙等 前驅(qū)期持續(xù)1 3天 16 譫妄的特征表現(xiàn) 1 注意力障礙2 意識障礙3 知覺障礙4 思維障礙5 記憶障礙6 睡眠一覺醒周期障礙7 精神運動行為障礙 17 診斷 主要根據(jù)臨床癥狀做出診斷 即 急性 亞急性起病 意識障礙 定向障礙 思維紊亂伴波動性認知功能損害等 還可根據(jù)病史 體格檢查及實驗室檢查來明確譫妄的病因 如軀體的疾病 電解質(zhì)紊亂 感染 酒精或其他物質(zhì)依賴等 有些情況下 譫妄的原因可能有多種 不容易明確 18 ICU譫妄診斷的意識狀態(tài)評估法 CAM ICU 2020 3 1 可編輯 19 治療與預防 術前干預 詳細詢問患者服藥及藥物或酒精濫用史有并存疾病或ASA 者 有較高的術后譫妄發(fā)生率 術前應改善全身情況術前精神準備 讓患者了解術后需留置胃管 吸氧管 導尿管等醫(yī)療措施 控制發(fā)生術后譫妄的易感因素 如糾正水電解質(zhì)平衡 控制感染 控制血糖等 目前認為 至少30 40 的老年患者術后譫妄病例是可預防的 20 治療與預防 術中干預措施 評估并存疾病及可能引起術后譫妄的因素 并制定麻醉方案 用藥提供參考 避免用藥復雜化 避免用阿托品 東莨菪堿 盡管圍術期低氧血癥和低血壓與術后發(fā)生譫妄的關系仍有爭論 但圍術期維持正常的氧合 組織灌注 電解質(zhì)平衡是重要的調(diào)整藥物劑量 在BIS的監(jiān)測下 減少麻醉藥用量使患者早期清醒 一些報告指出麻醉藥殘留數(shù)量與術后譫妄直接有關 但多數(shù)研究還不被考慮為術后發(fā)生譫妄的危險因素 21 治療與預防 術后干預措施 鎮(zhèn)痛提供舒適的環(huán)境 明亮 安靜的房間 保留原來的床位 允許家屬 朋友探訪當患者發(fā)生精神恍惚 躁動時 醫(yī)護人員應避免呼喊 噪音等刺激 22 危險因素及預防措施 2020 3 1 可編輯 23 治療與預防 藥物治療 首先是鎮(zhèn)靜 控制精神狀態(tài) 對全麻蘇醒期躁動可用30 50mg丙泊酚靜注 可反復多次給藥 能有效地控制患者興奮 如果效果欠佳 可復合0 05 0 1mg芬太尼 或用咪唑安定0 01 0 02mg kg 1復合芬太尼0 05 0 1mg靜注 24 治療與預防 如仍不能控制精神癥狀 可用神經(jīng)安定劑 如氟哌啶醇3 5mg靜注 多能迅速控制 可反復給藥 主要問題是該藥有可能引起致死性室性心律失?；騋 T延長和尖端扭轉(zhuǎn)型室速 要衡量其風險 療效比 25 常用譫妄治療的抗精神病藥物 2020 3 1 可編輯 26 第二節(jié)術后認知功能障礙 PostoperativeCongnitiveDysfunction 27 典型病例一 食道取異物術后認知功能障礙 男性患者 39歲 局麻下取食道異物不合作 改為全身麻醉 術后第二天出走 28 典型病例二 股骨頭置換術后認知功能障礙 女姓患者 64歲 在硬膜外麻醉下行股骨頭置換術 患者能行走后 突發(fā)奇異 躺入他人男性病床上 29 典型病例三 結(jié)腸癌術后認知功能障礙 男姓患者 76歲 在全麻下行結(jié)腸癌根治術 術后第一天患者完全清醒 第二天開始智商低下 不認得親朋好友及家人 2周后恢復正常 30 典型病例四 直腸癌術后認知功能障礙 男姓患者 78歲 在全麻下行直腸癌根治術 術后出院后2周 患者突然出現(xiàn)異常 裸體四處行走 家人無法理解 31 POCD的定義 術后認知功能障礙 POCD 是指麻醉和手術后患者出現(xiàn)的記憶力下降 注意力不能集中 判斷和解決問題能力下降等認知功能改變 嚴重者還會出現(xiàn)人格和社會能力下降的變化被統(tǒng)稱為術后認知功能障礙 32 患者或其家屬的主訴 術后半年來我不會打麻將 見親朋好友問 你是誰啊 我父親手術后性格大變樣了 我不能像手術前一樣算賬 管賬了 33 POCD的研究歷史及現(xiàn)狀 國外200多年就首次報道了全麻術后老年患者出現(xiàn)遺忘癥狀 100多年前首次報道了術后行為異常 但POCD這一專業(yè)術語被明確定義則是最近十幾年的事 34 POCD的發(fā)病原因 現(xiàn)認為麻醉和手術可能是主要的原因 老齡則是唯一明確的危險因素 術后感染 2次手術 呼吸道并發(fā)癥則是早期POCD的危險因素 眾多研究證實術中低血壓 缺氧 過度通氣與POCD有關 35 POCD的發(fā)病機制 麻醉因素 1 抗膽堿能藥物 具有致遺忘的作用東莨菪堿致記憶障礙模型可使大鼠表現(xiàn)出近于自然衰老的空間學習記憶障礙 阿托品 長托寧可使患者術后的數(shù)字記憶能力明顯降低 出現(xiàn)明顯的短時失憶 36 POCD的發(fā)病機制 隨著年齡的增長 病人對抗膽堿能藥物的敏感性增加 老年人中樞抗膽堿能系統(tǒng)功能隨著年齡增長而衰退 同時與學習 記憶有關的功能也減退 是導致老年人認知功能減退的主要原因 37 POCD 精神錯亂 記憶受損 人格改變 臨床表現(xiàn) 焦慮 早期POCD 長期POCD 38 POCD的診斷 1 神經(jīng)心理學測試韋氏成人智力量表 WAIS 韋氏記憶量表 WMS 簡易精神狀態(tài)檢查 MMSE 瑞文測驗 卡片分類檢測 明尼蘇達多項人格調(diào)查表 39 防治 提高對POCD的認識 提供安靜 舒適的醫(yī)療環(huán)境 需手術者 術前應調(diào)整好全身狀況 術前做簡易的認知功能方面的檢查 以了解患者的認知狀況 告之家屬術后可能發(fā)生認知功能方面的改變 加強術前心理支持及術后隨訪 40 防治 對有腦損傷患者 給予合理治療 加強腦保護 合理使用術前藥 積極防治低氧血癥及低血壓 維持水解質(zhì)酸堿平衡 盡量做到麻醉 手術術后恢復期平穩(wěn)過渡 41 防治 藥物治療 擬膽堿藥及膽堿酯酶抑制劑腦內(nèi)膽堿活性的下降引起認知功能障礙 增加膽堿活性可改善認知功能 常用藥物有多奈哌齊 利凡斯的明 加蘭他敏等 鎮(zhèn)靜安定藥在治