糖尿病腎病血液透析患者的護(hù)理.doc

糖尿病腎病血液透析患者的護(hù)理吳艷紅目前我國(guó)約有糖尿病患者4000萬(wàn)人1，且發(fā)病率呈迅速上升趨勢(shì)。糖尿病腎病（）作為糖尿病最嚴(yán)重的并發(fā)癥，其患者也逐年增多。 血液透析（）是終末期患者維持生命的一種安全、可靠的腎臟代替療法2。但接受的患者與非DN患者相比，并發(fā)癥多、存活率低、風(fēng)險(xiǎn)大，具有特殊性3。因此，正確的護(hù)理措施對(duì)提高護(hù)理質(zhì)量，提高患者長(zhǎng)期存活率和生活質(zhì)量十分重要。現(xiàn)查閱近幾年國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，就血液透析過程中各方面護(hù)理特點(diǎn)做一綜述。1. 血液透析前的護(hù)理41.1心理護(hù)理DN患者因長(zhǎng)期經(jīng)受疾病折磨，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，精神壓力大，幾乎都有較嚴(yán)重的心理疾患。護(hù)士應(yīng)與患者多交流、溝通，了解他們的心理需要，鼓勵(lì)患者說出心中不快，指導(dǎo)患者排出心中郁悶。適時(shí)向他們講清DN 的病因、癥狀，HD的必要性、方法、注意事項(xiàng)、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及應(yīng)對(duì)的有效方法等，消除恐懼焦慮心理；幫助建立社會(huì)家庭支持系統(tǒng)，鼓勵(lì)家屬、親友探望或陪護(hù)患者，使患者享受親情和溫暖，消除不良心理，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。1.2 各相關(guān)指標(biāo)評(píng)估 了解患者一般情況、飲食、體重、出入量、血肌酐、尿素氮、血糖、電解質(zhì)及有無(wú)出血傾向，了解殘余腎功能及透析效果，結(jié)合患者的癥狀、水鈉潴留及血壓情況，決定透析時(shí)間、透析間期，選擇合適透析器類型；保護(hù)一側(cè)上肢的血管，為建立一個(gè)良好的血管通路做準(zhǔn)備。2. 血液透析時(shí)的護(hù)理21 血管通路及穿刺部位的護(hù)理DN 患者的血液黏稠度高，極易發(fā)生內(nèi)瘺阻塞、感染、血流量不足等并發(fā)癥。對(duì)有內(nèi)瘺的患者，隨時(shí)注意觀察內(nèi)瘺的血管雜音與充盈度，了解血流情況，保持內(nèi)瘺通暢。穿刺時(shí)護(hù)士力爭(zhēng)一針見血，嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程；透析結(jié)束拔針后，穿刺點(diǎn)用碘酒、酒精消毒，無(wú)菌創(chuàng)可貼覆蓋，防止醫(yī)源性感染。選擇理想的血管進(jìn)行穿刺，保證足夠的血流量。22 血壓的護(hù)理 HD時(shí)最常發(fā)生低血壓，發(fā)生率可達(dá)2O 5O5 ，而DN患者由于血管調(diào)節(jié)功能差，在進(jìn)食后及透析結(jié)束前易發(fā)生低血壓。指導(dǎo)患者透析前暫停服用降壓藥；對(duì)易發(fā)生低血壓者，采用低溫、持續(xù)升壓藥泵入；嚴(yán)密監(jiān)測(cè)透析中有無(wú)出冷汗、惡心、嘔吐、面色蒼白、呼吸困難、心慌、一過性意識(shí)喪失，甚至昏迷等癥狀。一旦發(fā)生，將患者床頭搖低，停止超濾，降低血流量，吸氧，必要時(shí)給予高滲鹽水，輸血漿及清蛋白，并結(jié)合病因，積極配合醫(yī)生及時(shí)處理。23 血糖的護(hù)理 高血糖及透析中血糖的波動(dòng)是DN患者的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素4。DN患者易引起外源性胰島素蓄積，對(duì)低血糖耐受性差。故胰島素劑量應(yīng)及時(shí)根據(jù)血糖調(diào)整，防止低血糖的發(fā)生。合理應(yīng)用胰島素，一般血糖控制水平以餐前不超過78mmolL，餐后不超過111mmolL4為宜。對(duì)使用胰島素皮下注射來控制血糖的患者，透析前不行餐前注射胰島素，指導(dǎo)患者進(jìn)餐定時(shí)、定量、優(yōu)質(zhì)，并準(zhǔn)備適量糖果、點(diǎn)心，以備急用；應(yīng)認(rèn)真、細(xì)致地觀察患者，對(duì)剛開始HD 的DN患者尤其要密切觀察有無(wú)低血糖的癥狀，并與低容量所致的低血壓相鑒別。必要時(shí)給予5O葡萄糖1040ml靜脈推注。2.4 感染的控制DN尿毒癥患者因長(zhǎng)期高血糖周圍血管硬化，血糖控制不好使糖原異生和肌肉分解，蛋白質(zhì)合成障礙；尿液和透析液中蛋白質(zhì)的大量丟失使患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，傷口不易愈合，較易感染。護(hù)理人員應(yīng)協(xié)助患者做好個(gè)人衛(wèi)生防止皮膚感染和口腔感染，增強(qiáng)抵抗力，注意保暖，防治上呼吸道感染，同時(shí)控制好水分、鈉鹽和鉀的攝入。3 血液透析后的護(hù)理31 飲食護(hù)理?yè)?jù)文獻(xiàn)報(bào)道，患者營(yíng)養(yǎng)狀況與其生活質(zhì)量、生存期成正相關(guān)系。護(hù)士必須為患者制訂飲食計(jì)劃，限制攝入食物總熱量，既糾正營(yíng)養(yǎng)不良，又防止氮代謝產(chǎn)物積蓄，保持內(nèi)環(huán)境平衡。根據(jù)患者體重和勞動(dòng)強(qiáng)度計(jì)算其日需量，應(yīng)按照碳水化合物占5O 6O ，脂肪占2O 3O ，蛋白質(zhì)0610gkg-1d-1，3餐按15、25、25比例標(biāo)準(zhǔn)分配制定食譜。宜進(jìn)食優(yōu)質(zhì)、低蛋白、高鈣、低磷、低膽固醇食物；限制葡萄糖、蔗糖及其制品，給予粗制米面、一定的雜糧；限用富含鉀的蔬菜、水果，如香蕉、柑桔等，可多食黃瓜、柚子、西紅柿等；控制進(jìn)液量，每天總進(jìn)液量(包括藥物和固體食物中的水分)應(yīng)等于日尿量加500ml，2次透析間期體重不得超過原體重的45?；颊呓?jīng)詳細(xì)的飲食指導(dǎo)，應(yīng)掌握本病的飲食原則，掌握制訂食譜。32 心血管護(hù)理晚期DN患者最主要的死亡原因仍是心血管并發(fā)癥7?；颊叱Ｐ璺枚喾N藥物，易漏服或錯(cuò)服，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，加強(qiáng)用藥監(jiān)督；在透析前后及透析期間定時(shí)、多次測(cè)量血壓，了解血壓升降幅度、持續(xù)時(shí)間的變化規(guī)律，從而選擇合適的降壓藥物及服藥時(shí)間，有利于血壓的控制；指導(dǎo)患者自我監(jiān)測(cè)血壓、心率，如臥、立位血壓差30mmHg且合并有心血管系統(tǒng)植物神經(jīng)病變者，告知患者不要驟然站立或躺下，避免情緒急劇波動(dòng)；若出現(xiàn)胸悶、氣促，應(yīng)立即端坐，雙足下垂，含服速效救心丸。控制水鈉的攝人，進(jìn)食食鹽2gd，不吃咸菜，進(jìn)食水分也要控制，并指導(dǎo)患者如何將每次透析脫水總量及每日尿量均勻分配到血液透析的間歇期；鉀的攝人應(yīng)lgd，讓患者熟悉高血鉀的臨床表現(xiàn)，若出現(xiàn)無(wú)力、麻木、肌肉痙攣、抽動(dòng)、胸悶、脈不齊時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。33 健康教育 護(hù)理的重點(diǎn)是培養(yǎng)患者健康的生活習(xí)慣，鼓勵(lì)患者做力所能及的事情，進(jìn)行適宜的鍛煉，保證充足的休息和睡眠，防止受涼。HD的DN患者感染或因感染導(dǎo)致的病死率是非DN患者的2倍8。糖尿病患者常并發(fā)皮膚瘙癢癥，反復(fù)搔抓后，容易出現(xiàn)皮膚感染，囑患者保持皮膚清潔衛(wèi)生，勤剪指甲、勤洗澡、勤換衣，不用刺激性大的肥皂洗浴，皮膚干燥者用含羊毛酯或樟腦的潤(rùn)滑劑搽涂，有條件者可增加血液透析濾過及血液灌流治療；預(yù)防壓瘡，避免水腫的部位長(zhǎng)時(shí)間受壓。糖尿病足是糖尿病患者致殘的主要原因之一，嚴(yán)重足部感染又會(huì)加速腎功能的惡化，指導(dǎo)患者穿寬松、柔軟、合腳的鞋子，冬天禁用熱水袋，防止足部燙傷；用3742 的溫水泡腳2O30mind后9 ，把足部包括足趾縫揩干凈，仔細(xì)檢查足部是否有破潰、皸裂和大皰；對(duì)于胼胝體要用海浮石沿順時(shí)針方向輕輕打磨掉，以避免深部組織受壓而引起潰瘍。 參考文獻(xiàn) 1. 何誠(chéng)如何正確使用血糖儀J中華護(hù)理雜志，2006，41(3)：2852. 王質(zhì)剛血液凈化學(xué)M第2版北京：科學(xué)技術(shù)出版社，2003：3903. 馬祖福，劉慎微終末期糖尿病腎病血液透析患者的危險(xiǎn)因素分析J內(nèi)科急危重癥雜志，2002，8(1)：84. Beto, J. Improving first-year mortality in patients on dialysis: A focus on nutrition and exerciseJ. Nephrology Nursing Journal, 2010，37(1), 61- 65, 98 .5. 劉鳳新,張凌,姚萌等.維持性血液透析患者透析低血壓與心率變異性關(guān)系的研究.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2012,46(5);514-5156. 馮正儀內(nèi)科護(hù)理學(xué)M第2版上海：科學(xué)技術(shù)出版社，2001：1747. 彭友