江蘇省醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)評價標準與細則(試行).doc

江蘇省醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)評價標準與細則（試行）江 蘇 省 衛(wèi) 生 廳二一一年五月項目基本標準主要內(nèi)容分評審方法扣分標準1、建有電子病歷系統(tǒng)管理組織和制度（8分）1-1有電子病歷建設(shè)發(fā)展規(guī)劃和管理規(guī)定（5分）1-1-1醫(yī)院有電子病歷系統(tǒng)建設(shè)目標、規(guī)劃以及領(lǐng)導(dǎo)小組。2查閱規(guī)劃以及能夠反映規(guī)劃有效性的有關(guān)資料無規(guī)劃不得分；未納入醫(yī)院總體規(guī)劃扣1分；缺乏規(guī)劃有效性資料扣1分1-1-2醫(yī)院有電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用管理規(guī)定、電子病歷質(zhì)量管理制度，建立院、科、書寫者三級病歷質(zhì)控機制，有專職人員進行醫(yī)療、護理質(zhì)量網(wǎng)絡(luò)實時監(jiān)控。2查閱資料無管理規(guī)定不得分；管理不到位扣1分；其余不符合要求，每項扣1分1-1-3對各級各類醫(yī)務(wù)人員進行電子病歷系統(tǒng)操作技能的培訓(xùn)，并有培訓(xùn)、考核記錄。1查閱相關(guān)培訓(xùn)制度及記錄無培訓(xùn)考核記錄不得分1-2相關(guān)科室能承擔電子病歷管理及技術(shù)支持職能（3分）1-2-1病案室承擔電子病歷終末管理職能； 醫(yī)務(wù)處、護理部承擔電子病歷質(zhì)量管理職能；信息科承擔電子病歷技術(shù)支持職能等。3查閱有關(guān)工作職能分工、管理規(guī)定以及能夠反映職能的有關(guān)資料無管理分工或無規(guī)定不得分；未開展管理工作不得分；職能不到位扣1分2、建有符合衛(wèi)生部電子病歷基本規(guī)范（試行）及江蘇省實施電子病歷基本規(guī)范（試行）細則基本功能要求和規(guī)范的電子病歷系統(tǒng)（22分）2-1基本功能要求（6分）2-1-1建有門（急）診、住院醫(yī)師及護士工作站。實施電子病歷及其相關(guān)應(yīng)用，實現(xiàn)全院信息資源共享。1現(xiàn)場調(diào)查有一個部分未設(shè)工作站扣0.5分2-1-2支持醫(yī)師對患者歷次門診、住院信息、檢驗檢查結(jié)果、醫(yī)囑執(zhí)行情況、患者費用明細等查詢。2 現(xiàn)場調(diào)查提供功能不全每項扣0.5 分2-1-3提供醫(yī)院、科室、醫(yī)師常用臨床項目字典，醫(yī)囑模板及相應(yīng)編輯功能；支持醫(yī)師按國際疾病分類標準診斷；支持疾病編碼、拼音、漢字、國際通用符號等多重檢索。 1現(xiàn)場調(diào)查提供功能不全每項扣0.5 分2-1-4提供檢驗檢查等醫(yī)囑錄入；提供檢查報告相關(guān)的圖像或影像等。2現(xiàn)場調(diào)查手工申請不得分；提供功能不全，每項扣0.5 分2-2病歷書寫（錄入）處理醫(yī)囑等功能的基本要求（ 16分）2-2-1支持全部醫(yī)療文書的規(guī)范處理；按有關(guān)規(guī)定要求完成住院病歷錄入、病歷修改、各級醫(yī)護人員審核等。3查閱歸檔及運行病歷支持功能不全缺一項扣1分2-2-2 電子病歷錄入應(yīng)當使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，應(yīng)當遵循客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范的原則，要求表述準確，語句通順，標點正確。1現(xiàn)場查看，抽查歸檔病歷不符合規(guī)范不得分2-2-3完整記錄患者既往疾病診斷、既往手術(shù)史、既往用藥史和治療情況、既往門診診療有關(guān)信息等。1抽查門診及住院病歷一項記錄不完整扣0.5分2-2-4各項檢驗、檢查報告結(jié)果可以在病史記錄中直接調(diào)用，并和病史記錄進行自動關(guān)聯(lián)，以確保電子病歷的完整性和正確性。2現(xiàn)場調(diào)查一項做不到扣0.5分2-2-5門急診、住院醫(yī)師、護士工作站能互享醫(yī)療、護理等信息。1現(xiàn)場調(diào)查一項做不到扣0.5分2-2-6支持錄入體溫、脈搏、呼吸數(shù)據(jù)后能自動生成相應(yīng)點線圖，并自動生成需復(fù)測信息的功能。錄入的文字、數(shù)據(jù)信息能自動標記在體溫單相應(yīng)項目欄。2現(xiàn)場調(diào)查一項做不到扣0.5分2-2-7支持醫(yī)師醫(yī)囑錄入后，須有醫(yī)師審核簽名護士方能處理執(zhí)行的功能，并能提供新開立、停止、取消醫(yī)囑列表及人工核查確認功能，并能提示護士進行即時處理。2現(xiàn)場查看相關(guān)功能一項做不到扣0.5分2-2-8支持根據(jù)皮試結(jié)果有醫(yī)囑自動預(yù)警和攔截功能；支持自動重整醫(yī)囑并輸出、打印的功能；支持打印當日病人各類護理項目及單個病人護理項目的功能。2現(xiàn)場查看相關(guān)功能一項做不到扣0.5分2-2-9病歷打印支持自動擴展，根據(jù)病歷內(nèi)容自動調(diào)整打印區(qū)域；電子病歷記錄按照最終內(nèi)容打?。桓黝愥t(yī)療記錄打印格式應(yīng)符合衛(wèi)生行政部門對紙質(zhì)病歷的相關(guān)要求。2現(xiàn)場抽查出院病歷打印格式不符合有關(guān)規(guī)定扣1分；出院病歷不全扣0.5分3、建有電子病歷系統(tǒng)質(zhì)量控制及管理（40分）3-1 醫(yī)院建立院、科、書寫者三級病歷質(zhì)量控制體系（10分）3-1-1開展對住院病歷中患者信息、重要病史，診斷、手術(shù)名稱前后一致性的檢查。2現(xiàn)場查看質(zhì)控信息，質(zhì)控檢查記錄一項做不到扣0.5分3-1-2 開展對住院病歷中表格病歷欄目及病歷重要記錄內(nèi)容的缺漏項檢查。2現(xiàn)場查看質(zhì)控信息，質(zhì)控檢查記錄未開展不得分；開展不全或不到位扣1分3-1-3依據(jù)江蘇省醫(yī)院住院病歷質(zhì)量判定標準，采取有效措施，確保每份出院病歷經(jīng)質(zhì)量檢查后歸檔。2抽查歸檔病歷丙級病歷不得分，甲級率不達標扣1分3-1-4有自動提醒醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量、醫(yī)療行為疏漏和待完成事務(wù)的功能；實行術(shù)前、出院前需要完成相應(yīng)記錄才能開立醫(yī)囑。2現(xiàn)場查看質(zhì)控日志及相關(guān)功能一項做不到扣0.5分3-1-5 開展歸檔病歷分類質(zhì)控，分別對疑難、危重、手術(shù)、死亡病歷進行病歷內(nèi)涵質(zhì)量檢查2現(xiàn)場查看，查閱質(zhì)控記錄未開展不得分；開展不全或不到位扣1分3-2 醫(yī)療信息管理（4分）3-2-1 病案首頁內(nèi)容完整、準確，來源于電子病歷系統(tǒng)的過程數(shù)據(jù)，可自定義條件查詢。2現(xiàn)場查看，調(diào)閱數(shù)據(jù)無功能不得分；不符合要求每項扣1分3-2-2開展主要質(zhì)量指標管理與控制，能夠及時、準確地采集醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計和醫(yī)療費用信息。 2現(xiàn)場查看，調(diào)閱數(shù)據(jù)無功能不得分，缺一項扣1分3-3 合理用藥監(jiān)控（5分）3-3-1有藥物配伍禁忌和超劑量提示功能，提供藥品電子咨詢服務(wù)。1查看醫(yī)師工作站醫(yī)囑用藥審查功能無功能不得分；功能不全扣0.5分3-3-2實時監(jiān)控抗菌藥物使用情況。各類抗生素按醫(yī)師權(quán)限使用，對使用特殊管理類別抗生素、聯(lián)合使用三種以上抗生素、清潔手術(shù)切口預(yù)防使用抗生素的病例有藥物使用劑量和使用時限的監(jiān)控。3現(xiàn)場查看相關(guān)功能及平時監(jiān)控記錄無功能不得分；功能不全扣0.5分3-3-3監(jiān)控醫(yī)保、新農(nóng)合用藥情況，有藥品使用范圍的提醒。1現(xiàn)場抽查相關(guān)功能無功能不得分；功能不全扣0.5分3-4 臨床用血管理（3分）3-4-1開展輸血病例實時管理，履行用血審批手續(xù)、輸血前與患方簽署輸血同意書，及時完成輸血記錄。2現(xiàn)場查看電子病歷，調(diào)閱數(shù)據(jù)。缺輸血同意書不得分；缺用血申報審批表扣1分；無輸血記錄扣1分3-4-2完善輸血患者信息統(tǒng)計，對輸血感染疾病有登記及處理。1現(xiàn)場查看記錄不符合要求不得分3-5醫(yī)療核心制度管理（6分）3-5-1 應(yīng)用電子病歷系統(tǒng)，開展醫(yī)療核心制度實時監(jiān)管，包括：交接班制度、會診制度、各類病例討論制度、手術(shù)分級管理制度、醫(yī)患溝通制度等；加強危重病例、圍手術(shù)期病例管理，重大手術(shù)報告審批，確保醫(yī)療安全。 6現(xiàn)場查看，調(diào)閱質(zhì)控記錄無功能不得分；無質(zhì)控記錄不得分；功能不全每缺一項扣3分3-6 加強危急值報告管理（3分）3-5-2 實施檢驗等科室的危急值實時報告，有處理預(yù)警。3現(xiàn)場查看無功能不得分；臨床處理不及時扣2分；功能不全或無匯總功能扣1分3-7實施臨床路徑管理（3分）3-6-1 開展臨床路徑管理，有對路徑執(zhí)行情況實時監(jiān)控，定期評價路徑效果、分析變異原因。3現(xiàn)場查看未開展不得分；每缺一個病種扣1分；每缺一項功能扣1分3-8 加強醫(yī)療安全監(jiān)管（2分）3-8-1開展醫(yī)療不良事件、藥物不良反應(yīng)病例網(wǎng)上直報，實時匯總上報信息。2現(xiàn)場查看，調(diào)閱相關(guān)資料未開展不得分；無管理資料不得分；每缺一項功能扣1分 3-9 門急診病歷處方質(zhì)量管理（ 4分）3-9-1 門急診電子病歷項目齊全，內(nèi)容完整，合格率達標；實行錄入患者診斷信息后方能進行醫(yī)囑處理。2現(xiàn)場查看未實行門急診電子病歷不得分；合格率不達標，扣1分；其余不符合要求每項扣1分3-9-2 門急診處方格式規(guī)范、項目齊全，有簽名或蓋章；有大處方統(tǒng)計與警示。2現(xiàn)場查看處方合格率不達標不得分；功能不全每缺一項扣1分4、建有符合衛(wèi)生部電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標準（試行）及電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）的技術(shù)管理（30分）4-1 使用國際、國內(nèi)、行業(yè)數(shù)據(jù)標準和規(guī)范 （4分）4-1-1疾病分類代碼（ICD10）、手術(shù)分類編碼（ICD-9 CM-3）、檢查檢驗項目、影像項目分類與代碼等符合規(guī)范要求。2查閱有關(guān)記錄及系統(tǒng)設(shè)置情況系統(tǒng)代碼不符合規(guī)范要求不得分；一項不符合扣1分4-1-2 使用物質(zhì)設(shè)備、耗材分類與代碼。2查閱系統(tǒng)內(nèi)物質(zhì)設(shè)備、耗材維護情況，高質(zhì)材料條碼標記情況系統(tǒng)代碼不符合規(guī)范要求不得分；一項不符合扣1分4-2 電子病歷記錄時間（3分）4-2-1記錄日期和時間由電子病歷系統(tǒng)按年歷、月歷、日歷設(shè)定并自動生成，記錄時間應(yīng)當采用24小時制。年份應(yīng)設(shè)定為4位數(shù)，月、日設(shè)定為2位數(shù)，時間設(shè)定至分鐘記錄日期使用阿拉伯數(shù)字記錄。1查閱系統(tǒng)時間記錄方式和表達方式有一個系統(tǒng)的時間記錄方式或表達方式不準確扣0.5分4-2-2按就診時間順序、病歷資料類型分類整理患者醫(yī)療記錄。1現(xiàn)場查看做不到不得分4-2-3能按照出院時間可以自定義歸檔時間，對電子病史進行自動或手動歸檔。1查閱出院后病歷歸檔時間設(shè)置無時間設(shè)置不得分；設(shè)置不合理扣1分4-3 權(quán)限管理（4分）4-3-1系統(tǒng)為操作人員提供專有的身份標識和識別手段，設(shè)置有相應(yīng)權(quán)限。1抽查各系統(tǒng)權(quán)限設(shè)置及分配未按有關(guān)規(guī)定設(shè)置相應(yīng)操作權(quán)限不得分；權(quán)限分配不合理扣0.5分；相關(guān)管理部門未參與權(quán)限管理扣0.5分；操作權(quán)限未及時收回扣0.5分4-3-2 系統(tǒng)提供登錄人員電子簽名；為電子認證預(yù)留接口。1抽查處方、檢驗、檢查報告、病歷等簽名未按有關(guān)規(guī)定簽名扣0.5分4-3-3系統(tǒng)控制修改權(quán)限，除上級醫(yī)師外，醫(yī)護人員無法對別人書寫的病歷段落進行修改。1查閱電子病歷系統(tǒng)做不到不得分4-3-4建立工作參數(shù)修改、數(shù)據(jù)字典維護、操作口令或密碼設(shè)置與修改、數(shù)據(jù)安全性操作等安全機制。1查閱有關(guān)項目及資料每缺一項扣0.5分4-4數(shù)據(jù)管理 （5分）4-4-1 電子病歷保留病歷生成、修改、封存、解封、權(quán)限變更等痕跡；提供病歷修改痕跡保留。2現(xiàn)場抽查修改記錄、系統(tǒng)日志等未保留修改記錄不得分；不提供現(xiàn)場日志檢查不得分4-4-2系統(tǒng)控制病歷書寫并發(fā)，提供病歷并發(fā)管理，預(yù)防各類并發(fā)操作。電子病歷錄入支持糾錯提示功能。2現(xiàn)場檢查報警或提示情況病歷書寫無并發(fā)控制不得分；不能提供提示功能不得分4-4-3系統(tǒng)控制歸檔后的電子病歷使用，病歷歸檔后只能進行瀏覽，不能修改。1現(xiàn)場調(diào)查對出院病人病歷系統(tǒng)無控制不得分4-5數(shù)據(jù)存儲管理 （2分）4-5-1建立數(shù)據(jù)備份和異地備份機制；建立數(shù)據(jù)容災(zāi)機制。1查閱有關(guān)技術(shù)資料與運行記錄，要求每項措施要有一套完整的技術(shù)方案、管理制度及相關(guān)的臺帳缺措施或措施不完備扣0.5分。4-5-2建立病人的信息長期保存機制，隨時提供信息讀??；支持醫(yī)師查詢歷次住院信息，輔助檢查報告，并提供比較功能。提供醫(yī)囑執(zhí)行情況、患者費用明細等查詢。1現(xiàn)場查閱相關(guān)資料，提取近三年數(shù)據(jù)； 不能提供數(shù)據(jù)不得分；提供數(shù)據(jù)不全扣0.5分；不能提供歷次住院信息不得分；提供歷次住院信息不全扣0.5分4-6 患者隱私保護（1分）4-6-1各級醫(yī)務(wù)人員按權(quán)限訪問相應(yīng)保密等級的電子病歷資料.支持個人信息加密和安全保護功能，系統(tǒng)提供信息不共享設(shè)置功能。1現(xiàn)場調(diào)查使用權(quán)限未控制或控制不嚴扣 0.5分4-7 LIS系統(tǒng) （4分）4-7-1醫(yī)院檢驗儀器聯(lián)網(wǎng)；檢驗標本使用條形碼管理，包括標本采集、轉(zhuǎn)運、上機檢驗等；自動獲?。夯颊呋拘畔ⅰz驗相關(guān)信息、醫(yī)師相關(guān)信息；檢驗科人員信息等。1現(xiàn)場調(diào)查90%的檢驗儀器聯(lián)網(wǎng)儀器聯(lián)網(wǎng)不足90%扣0.5分；儀器聯(lián)網(wǎng)不足60%不得分；未使用條碼管理標本扣0.5分；信息獲取不全扣0.5分4-7-2檢驗數(shù)據(jù)自動采集或直接錄入，檢驗結(jié)果審核。標本采取、收集、檢驗、發(fā)報告時具有提示查對功能。異常結(jié)果具有預(yù)警功能。1現(xiàn)場調(diào)查一項做不到扣0.5分4-7-3根據(jù)患者性別、年齡、生理周期等因素提供檢驗結(jié)果正常參考范圍；提示檢驗報告異常結(jié)果；進行危急值提示。1現(xiàn)場調(diào)查無正常參考范圍提示扣0.5分；無異常結(jié)果提示不得分；無危急值提示不得分4-7-4及時、準確向臨床反饋檢驗結(jié)果報告信息；提供既往檢驗結(jié)果查詢；有陽性結(jié)果提示和歷史數(shù)據(jù)等比對功能。1現(xiàn)場調(diào)查一項做不到扣0.5分4-8 PACS系統(tǒng)（3分）4-8-1醫(yī)院圖像和影像設(shè)備聯(lián)網(wǎng)。1現(xiàn)場調(diào)查放射、超聲、病理、內(nèi)鏡等科室設(shè)備聯(lián)網(wǎng)情況設(shè)備聯(lián)網(wǎng)不足90%扣0.5分；設(shè)備聯(lián)網(wǎng)不足60%不得分4-8-2預(yù)約登記、分診：自動獲取病人基本信息、檢查設(shè)備、檢查部位、檢查方法、劃價收費等。1現(xiàn)場查看不能與醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)連接預(yù)約掛號服務(wù)不得分4-8-3提供同時調(diào)閱病人不同時期、不同影像設(shè)備的影像及報告，生成檢查報告，支持二級醫(yī)師審核。1現(xiàn)場查看不能提供不