會員體適能測試表 - 健身114.doc

會 員 體 適 能 評 估 及 跟 進(jìn) 表姓名： 性別： 年齡： 會員卡號與健身目標(biāo)：私人教練： 測試日期：測試項(xiàng)目/單位開始私訓(xùn)第一階段（ ）私訓(xùn)第二階段（ ）私訓(xùn)第三階段（ ）身高（CM）體重（KG）靜止心率（BPM）脂肪含量%體重指數(shù)（BMI）基礎(chǔ)代謝率肺活量血壓（MMHG）高： 低：高： 低：高： 低：高： 低：圍 度大臂（CM）左： 右：左： 右：左： 右：左： 右：胸圍（CM）吸： 呼：吸： 呼：吸： 呼：吸： 呼：大腿圍（CM）左： 右：左： 右：左： 右：左： 右：小腿圍（CM）左： 右：左： 右：左： 右：左： 右：腰圍（CM）臀圍（CM）腰臀比肌力與肌耐力俯臥撐（次）仰臥起坐（次）柔韌性（CM）備注：測 試 評 分10分9分8分7分6分5分4分3分2分0分男體脂比1212.1-1818-2222.1-2727.1-3030.1女體脂比1616.1-2222.1-2626.1-3030.1-3333.1+BMI20.1-2322-2518.1-2025.1-271827.1-2828.1-3030.1+腰腹肌50+40-4931-3926-3021-2516-206-100-5柔韌度21+16-2011-156-100-5-3-1-9-4-1011-20 不健康21-30 接近正常31-40 正常41-50 很健康測試結(jié)果評定及建議：第一階段：第二階段：第三階段：健 康 問 卷 調(diào) 查 表您好！此表的目的是為了我們能更好地了解您的健康狀況與運(yùn)動史，以便使您在鍛煉中更安全、更有效。我們會維護(hù)您的隱私，絕不會泄露此表內(nèi)容。姓名： 性別： 出生年月日： 電話： 電子郵箱： 家庭住址： 出現(xiàn)緊急情況時要緊急聯(lián)系的人：姓名：聯(lián)系電話： 與會員的關(guān)系： 您現(xiàn)在或過去是否經(jīng)歷過以下疾?。河羞^或正發(fā)生請在后面框內(nèi)畫哮喘、支氣管炎、呼吸困難、過敏（ ）； 周期性偏頭痛、頭痛、頭暈眼花（ ）； 糖尿病、甲狀腺（ ）； 心臟?。?）；高膽固醇、高血脂、高血壓（ ）；疝氣（ ）；關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕（ ）；肺炎、肝炎（ ）；神經(jīng)衰弱、消化不良（ ）；貧血（ ）；腰椎間盤突出（ ）；頸椎?。?）； 坐骨神經(jīng)痛（ ）； 懷孕（ ）； 您最近是否服用過藥物（ ）；您的醫(yī)生是否知道您準(zhǔn)備參加運(yùn)動課程或建議您參加（ ）；其它（ ）。您最近是否有過：關(guān)節(jié)、肌肉和韌帶的損傷？ 是否有過頭暈而導(dǎo)致失去平衡或失去知覺？ 在過去的運(yùn)動中是否有過胸部或胸腔疼痛感？ 是否運(yùn)動造成過損傷？ 是否抽煙且每天抽多少支？煙史多久了？ 是否喝酒且喝多少酒？什么酒？ 健康狀況您現(xiàn)在做什么樣的運(yùn)動？ 強(qiáng)度如何？困難（ ） 中等（ ） 輕松（ ）過去三年里，您定期做運(yùn)動嗎？ 每周（ ）次，每次（ ）分鐘。營養(yǎng)狀況膳食是否均衡？ 您在營養(yǎng)學(xué)方面的知識是否豐富？ 是否按時就餐？ 您平時喜歡吃什么零食？ 您早餐通常吃些什么？ 午餐吃什么？ 晚餐吃什么？ 心理與身體平時是否容易放松？ 睡眠質(zhì)量如何？ 您的體重是否有較大幅度的變化？ 您進(jìn)行鍛煉的目標(biāo)？確認(rèn)請在后面畫“” 減少脂肪與體重、提高柔韌性、增加力量； 重要（ ）、一般（ ）、沒必要（ ） 塑造體形，提升氣質(zhì)； 重要（ ）、一般（ ）、沒必要（ ） 形體健美，增加肌肉體積，強(qiáng)壯體魄； 重要（ ）、一般（ ）、沒必要（ ） 改善心情，減輕壓力； 重要（ ）、一般（ ）、沒必要（ ） 預(yù)防提高改善心血管系統(tǒng)/心肺功能，增強(qiáng)體質(zhì)； 重要（ ）、一般（ ）、沒必要（ ） 受傷后、頸椎腰椎等康復(fù)； 重要（ ）、一般（ ）、沒必要（ ） 產(chǎn)后恢復(fù)塑造體形； 重要（ ）、一般（ ）、沒必要（ ） 通過科學(xué)鍛煉，促進(jìn)身體長高； 重要（ ）、一般（ ）、沒必要（ ） 學(xué)練功夫或搏擊（截拳道、散打、女子防身術(shù)、雙節(jié)棍）； 重要（ ）、一般（ ）、沒必要（ ） 提高體育成績或?qū)ｍ?xiàng)運(yùn)動能力（引體向上、游泳等）。 重要（ ）、一般（ ）、沒必要（ ）您覺得達(dá)到這些目標(biāo)對您的學(xué)習(xí)、工作、生活等有何積極意義？ 您若來參加健身訓(xùn)練，會選擇什么時間過來？ 您一周可以接受幾次健身訓(xùn)練？ 以上信息應(yīng)客觀屬實(shí)，并表明了訓(xùn)練的決心，愿意接受訓(xùn)