PICC置管操作流程.doc

PICC置管操作流程1、操作前準(zhǔn)備：醫(yī)生下醫(yī)囑，操作者初步評(píng)估血管情況。開(kāi)展穿刺前病人教育：向患者講明置PICC導(dǎo)管的意義、用途、注意事項(xiàng)，并簡(jiǎn)單介紹操作程序。隨時(shí)準(zhǔn)備回答患者提出的疑問(wèn)，同時(shí)做好心理指導(dǎo)，避免緊張。與病人簽署知情同意書(shū)2、選擇導(dǎo)管：根據(jù)病人的經(jīng)濟(jì)水平，用藥方案，血管情況選擇導(dǎo)管。在輸液流速允許的情況下，應(yīng)盡量選擇最小最細(xì)型號(hào)的，管腔最少的導(dǎo)管。因?yàn)檩^粗的導(dǎo)管易引起周圍血液動(dòng)力學(xué)改變而增加置入后并發(fā)癥，增加靜脈炎或血管阻塞的可能。健康的靜脈一般是可容納較細(xì)的導(dǎo)管的。3、備物：PICC穿刺包一個(gè)（含PICC導(dǎo)管一條、穿刺導(dǎo)入針一個(gè)，BD導(dǎo)管包內(nèi)有軟尺，其他導(dǎo)管需另備軟尺）、10ml注射器2支、肝素帽或無(wú)針正壓接頭1個(gè)、無(wú)菌無(wú)粉手套2副、0.9%生理鹽水100ml一袋、肝素鹽水適量（成人為100u/ml生理鹽水、兒童為10u/ml生理鹽水）、穿刺術(shù)包一個(gè)（鑷子1把、孔巾1塊、治療巾2塊、無(wú)菌透明敷貼1塊、膠布紗布若干）、止血帶、消毒棉簽、消毒劑、一次性隔離衣、一次性手術(shù)帽，（BD導(dǎo)管包內(nèi)有切割器，巴德三向瓣膜管需備無(wú)菌剪刀一把）。4、病人及環(huán)境準(zhǔn)備：穿寬松的上衣，上廁所排空大小便，若患者四肢發(fā)涼可用熱毛巾敷上臂以助血管擴(kuò)張。徹底清洗術(shù)肢，必要時(shí)先行沐浴。環(huán)境要減少人員走動(dòng)，盡量在治療室單獨(dú)進(jìn)行。5、操作者準(zhǔn)備：洗手、戴口罩、戴一次性手術(shù)帽（無(wú)菌操作前穿一次性隔離衣），再次做好病人及家屬的宣教工作。6、選擇靜脈：首選貴要靜脈，90%的PICC導(dǎo)管放置于此，因其血管粗直、靜脈瓣較少，當(dāng)手臂與軀干垂直時(shí)為最直和最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無(wú)名靜脈達(dá)上腔靜脈。次選肘正中靜脈，其位于肘窩前連接頭靜脈和貴要靜脈，血管粗直，但靜脈瓣較多，分支因人而異，個(gè)體差異大，當(dāng)肘正中靜脈加入貴要靜脈形成最直接的途徑達(dá)上腔靜脈時(shí)可作為首選。第三選擇是頭靜脈，其血管前粗后細(xì)且高低起伏，在鎖骨下方匯入腋靜脈，因進(jìn)入腋靜脈時(shí)有較大的角度，導(dǎo)管易反折于腋靜脈，所以10%的患者經(jīng)頭靜脈穿刺時(shí)不能順利進(jìn)入腋靜脈，引起進(jìn)管困難或?qū)Ч芤孜?。另?yīng)盡可能避免接受乳房切除術(shù)和/或腋窩淋巴結(jié)清掃、接受放射治療的患肢，及上腔靜脈壓迫和頸部淋巴結(jié)腫大者。既往有鎖骨下靜脈穿刺史的一側(cè)手臂不作首選。一般不選擇下肢靜脈穿刺，以免靜脈栓塞和血栓性靜脈炎的危險(xiǎn)。選擇左右臂各有優(yōu)缺點(diǎn),左臂活動(dòng)少,能減少導(dǎo)管對(duì)血管的摩擦，導(dǎo)管折疊次數(shù)也少；另因其測(cè)量時(shí)較右臂長(zhǎng),如果穿刺失敗有利于再次修剪，但路徑較長(zhǎng)。而右臂活動(dòng)多，血管粗，穿刺路徑短，但活動(dòng)較多易損傷導(dǎo)管，且如穿刺失敗，因已修剪較短不利于再?gòu)淖蟊鄞┐獭?、選擇穿刺點(diǎn)：穿刺點(diǎn)常規(guī)首選肘窩區(qū)肘下兩橫指處，如果進(jìn)針位置過(guò)下，血管相對(duì)較細(xì)易引起回流受阻或?qū)Ч芘c血管發(fā)生摩擦而出現(xiàn)并發(fā)癥；進(jìn)針位置過(guò)上易損傷淋巴系統(tǒng)或神經(jīng)系統(tǒng)，且上臂靜脈瓣較多也不宜作穿刺點(diǎn)。8、測(cè)量長(zhǎng)度：測(cè)量時(shí)上肢外展90度，一般預(yù)計(jì)導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈，從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第二、三肋間注意外臂的測(cè)量不能十分準(zhǔn)確地顯示體內(nèi)靜脈的解剖。如導(dǎo)管尖端進(jìn)入右心房可能引起心律失常、心肌損傷、心包填塞等。9、測(cè)臂圍：于肘上7cm處測(cè)量臂圍，用于監(jiān)測(cè)可能發(fā)生的并發(fā)癥如：滲漏、栓塞等，新生兒及小兒應(yīng)測(cè)量雙臂臂圍。10、建立無(wú)菌區(qū)：打開(kāi)PICC無(wú)菌包，穿無(wú)菌隔離衣，戴無(wú)菌手套，應(yīng)用無(wú)菌技術(shù)準(zhǔn)備肝素帽、抽吸生理鹽水，將第一塊治療巾墊于病人準(zhǔn)備插管的手臂下，注意病人的手臂外展90度放置。11、穿刺點(diǎn)消毒：按無(wú)菌原則，先用酒精脫脂3次，再用碘伏消毒穿刺點(diǎn)3次，范圍應(yīng)達(dá)10cm10cm以上，待其自然干燥。更換手套，鋪孔巾于穿刺部位上，鋪第二塊治療巾擴(kuò)大無(wú)菌區(qū)。12、預(yù)沖導(dǎo)管并修剪導(dǎo)管：用吸有生理鹽水的注射器連接導(dǎo)管并沖洗導(dǎo)管，潤(rùn)滑親水性導(dǎo)絲。BD導(dǎo)管應(yīng)剝開(kāi)導(dǎo)管保護(hù)套至預(yù)計(jì)長(zhǎng)度，撤出導(dǎo)絲至比預(yù)計(jì)長(zhǎng)度少1cm處，按預(yù)計(jì)長(zhǎng)度修剪導(dǎo)管。即將PICC導(dǎo)管插入相應(yīng)型號(hào)的切割孔中使切割器的兩側(cè)邊緣對(duì)應(yīng)的刻度都與預(yù)計(jì)長(zhǎng)度相距0.5厘米時(shí)進(jìn)行切割。注意剪切導(dǎo)管時(shí)不要切到導(dǎo)絲，以免損壞導(dǎo)管傷害病人。（巴德管插后再修剪）13、穿刺：讓助手在上臂扎止血帶使靜脈充盈，將保護(hù)套從穿刺針上去掉（BD導(dǎo)管應(yīng)握住回血腔的兩側(cè)，切忌按壓針尖保護(hù)按鈕。），活動(dòng)外套管，以15到30度角實(shí)施穿刺，一旦有回血立即放低穿刺角度再進(jìn)少許，以確保導(dǎo)引套管的尖端也處于靜脈內(nèi)，再將外套管送入少許。14、從導(dǎo)引套管內(nèi)取出穿刺針：松開(kāi)止血帶，用左手食指固定導(dǎo)引套管避免移位，中指壓在套管尖端所在的血管上以減少血液流出，從導(dǎo)引套管內(nèi)取出穿刺針。15、置入PICC導(dǎo)管：用鑷子輕輕夾住導(dǎo)管或用手輕捏導(dǎo)管保護(hù)套（貝朗管和BD管有保護(hù)套），將導(dǎo)管從導(dǎo)入鞘末端逐漸送入靜脈。當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)到肩部時(shí)，讓病人將頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，下頜靠肩，以防導(dǎo)管進(jìn)入頸靜脈。達(dá)到預(yù)計(jì)長(zhǎng)度時(shí)可將頭轉(zhuǎn)回來(lái)。注