兒童支氣管哮喘防治指南課件.ppt

兒童支氣管哮診斷與防治指南 慨述 支氣管哮喘 以下簡稱哮喘 是兒童時期最常見的慢性氣道疾病 20余年來我國兒童哮喘的患病率呈明顯上升趨勢 1990年全國城市14歲以下兒童哮喘的累積患病率為1 09 2000年為1 97 2010年為3 02 哮喘嚴(yán)重影響兒童的身心健康 也給家庭和社會帶來沉重的精神和經(jīng)濟負(fù)擔(dān) 兒童支氣管哮喘的定義 支氣管哮喘的定義 可變的呼氣氣流受限 氣道慢性炎癥性疾病 氣道高反應(yīng)性 喘息 咳嗽 氣促 胸悶等癥狀 支氣管哮喘是一種以慢性氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征的異質(zhì)性疾病 以反復(fù)發(fā)作的喘息 咳嗽 氣促 胸悶為主要臨床表現(xiàn) 常在夜間和 或 凌晨發(fā)作或加劇 呼吸道癥狀的具體表現(xiàn)形式和嚴(yán)重程度具有隨時間而變化的特點 并常伴有可變的呼氣氣流受限 指南對于支氣管哮喘的定義略有差異 但均定義為慢性炎癥 哮喘是一種異質(zhì)性疾病 通常表現(xiàn)為慢性氣道炎癥 根據(jù)呼吸道癥狀史如喘息 氣短 胸悶和咳嗽來確診 這些癥狀可隨時間變化 且強度也有所不同 可同時伴有呼氣性氣流受限 支氣管哮喘是由多種細(xì)胞 包括炎性細(xì)胞 嗜酸性粒細(xì)胞 肥大細(xì)胞 T淋巴細(xì)胞 中性粒細(xì)胞等 氣道結(jié)構(gòu)細(xì)胞 氣道平滑肌細(xì)胞和上皮細(xì)胞等 和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病 兒童支氣管哮喘的診斷 兒童處于生長發(fā)育過程 各年齡段哮喘兒童由于呼吸系統(tǒng)解剖 生理 免疫 病理等特點不同 哮喘的臨床表型不同 哮喘的診斷思路及其具體檢測方法也有所差異 一 兒童哮喘的臨床特點 1 喘息 咳嗽 氣促 胸悶為兒童期非特異性的呼吸道癥狀 可見于哮喘和非哮喘性疾病 典型哮喘的呼吸道癥狀具有以下特征 1 誘因多樣性 常有上呼吸道感染 變應(yīng)原暴露 劇烈運動 大笑 哭鬧 氣候變化等誘因 2 反復(fù)發(fā)作性 當(dāng)遇到誘因時突然發(fā)作或呈發(fā)作性加重 3 時間節(jié)律性 常在夜間及凌晨發(fā)作或加重 4 季節(jié)性 常在秋冬季節(jié)或換季時發(fā)作或加重 5 可逆性 平喘藥通常能夠緩解癥狀 可有明顯的緩解期 認(rèn)識這些特征 有利于哮喘的診斷與鑒別診斷 2 濕疹 變應(yīng)性鼻炎等其他過敏性疾病病史 或哮喘等過敏性疾病家族史 增加哮喘診斷的可能性 一 兒童哮喘的臨床特點 3 哮喘患兒最常見異常體征為呼氣相哮鳴音 但慢性持續(xù)期和臨床緩解期患兒可能沒有異常體征 重癥哮喘急性發(fā)作時 由于氣道阻塞嚴(yán)重 呼吸音可明顯減弱 哮鳴音反而減弱甚至消失 沉默肺 此時通常存在呼吸衰竭的其他相關(guān)體征 甚至危及生命 4 哮喘患兒肺功能變化具有明顯的特征 即可變性呼氣氣流受限和氣道反應(yīng)性增加 前者主要表現(xiàn)在肺功能變化幅度超過正常人群 不同患兒的肺功能變異度很大 同一患兒的肺功能隨時間變化亦不同 如患兒肺功能檢查出現(xiàn)以上特點 結(jié)合病史 可協(xié)助明確診斷 二 6歲兒童喘息的特點 喘息是學(xué)齡前兒童呼吸系統(tǒng)疾病中常見的臨床表現(xiàn) 非哮喘的學(xué)齡前兒童也可能會發(fā)生反復(fù)喘息 目前學(xué)齡前兒童喘息主要有以下兩種表型分類方法 1 按癥狀表現(xiàn)形式分為 1 發(fā)作性喘息 喘息呈發(fā)作性 常與上呼吸道感染相關(guān) 發(fā)作控制后癥狀可完全緩解 發(fā)作間歇期無癥狀 2 多誘因性喘息 喘息呈發(fā)作性 可由多種觸發(fā)因素誘發(fā) 喘息發(fā)作的間歇期也有癥狀 如夜間睡眠過程中 運動 大笑或哭鬧時 臨床上這兩種喘息表現(xiàn)形式可相互轉(zhuǎn)化 二 6歲兒童喘息的特點 2 按病程演變趨勢分為 1 早期一過性喘息 多見于早產(chǎn)和父母吸煙者 主要是環(huán)境因素導(dǎo)致的肺發(fā)育延遲所致 年齡的增長使肺的發(fā)育逐漸成熟 大多數(shù)患兒在生后3歲之內(nèi)喘息逐漸消失 2 早期起病的持續(xù)性喘息 指3歲前起病 患兒主要表現(xiàn)為與急性呼吸道病毒感染相關(guān)的反復(fù)喘息 本人無特應(yīng)征表現(xiàn) 也無家族過敏性疾病史 喘息癥狀一般持續(xù)至學(xué)齡期 部分患兒在12歲時仍然有癥狀 小于2歲的兒童 喘息發(fā)作的原因通常與呼吸道合胞病毒等感染有關(guān) 2歲以上的兒童 往往與鼻病毒等其他病毒感染有關(guān) 3 遲發(fā)性喘息 哮喘 患兒有典型的特應(yīng)征背景 往往伴有濕疹和變應(yīng)性鼻炎 哮喘癥狀常遷延持續(xù)至成人期 氣道有典型的哮喘病理特征 但是應(yīng)該注意 在實際臨床工作中 上述表型分類方法通常無法實時 可靠地將患兒歸入具體表型中 因此這些表型分類的臨床指導(dǎo)意義尚待探討 早期一過性喘息 三 哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn) 哮喘的診斷主要依據(jù)呼吸道癥狀 體征及肺功能檢查 證實存在可變的呼氣氣流受限 并排除可引起相關(guān)癥狀的其他疾病 1 反復(fù)喘息 咳嗽 氣促 胸悶 多與接觸變應(yīng)原 冷空氣 物理 化學(xué)性刺激 呼吸道感染 運動以及過度通氣 如大笑和哭鬧 等有關(guān) 常在夜間和 或 凌晨發(fā)作或加劇 2 發(fā)作時雙肺可聞及散在或彌漫性 以呼氣相為主的哮鳴音 呼氣相延長 3 上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效 或自行緩解 符合第1 4條或第4 5條者 可以診斷為哮喘 三 哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn) 4 除外其他疾病所引起的喘息 咳嗽 氣促和胸悶 5 臨床表現(xiàn)不典型者 如無明顯喘息或哮鳴音 應(yīng)至少具備以下1項 1 證實存在可逆性氣流受限 支氣管舒張試驗陽性 吸入速效 2受體激動劑 如沙丁胺醇壓力定量氣霧劑200 400 g 后15min第一秒用力呼氣量 FEV1 增加 12 抗炎治療后肺通氣功能改善 給予吸入糖皮質(zhì)激素和 或 抗白三烯藥物治療4 8周 FEV1增加 12 2 支氣管激發(fā)試驗陽性 3 最大呼氣峰流量 PEF 日間變異率 連續(xù)監(jiān)測2周 13 符合第1 4條或第4 5條者 可以診斷為哮喘 四 哮喘診斷注意點 1 我國兒童哮喘流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示 城市兒童哮喘的漏診率達(dá)30 哮喘的規(guī)范控制治療需要持續(xù)較長的時間 部分患兒可能需要數(shù)年之久 因此 對于臨床癥狀和體征提示哮喘 包括臨床特征較典型的病例 均強調(diào)盡可能進(jìn)行肺通氣功能檢查 以獲取可變呼氣氣流受限的客觀診斷依據(jù) 避免診斷不足和診斷過度 四 哮喘診斷注意點 2 6歲兒童哮喘的診斷線索 兒童哮喘多起始于3歲前 具有肺功能損害的持續(xù)性哮喘患兒 其肺功能損害往往開始于學(xué)齡前兒童 因此從喘息的學(xué)齡前兒童中識別出可能發(fā)展為持續(xù)性哮喘的患兒 并進(jìn)行有效早期干預(yù)是必要的 但是目前尚無特異性的檢測方法和指標(biāo)可作為學(xué)齡前喘息兒童哮喘診斷的確診依據(jù) 因此對于臨床表現(xiàn)不典型者 主要依據(jù)癥狀 發(fā)作的頻度 嚴(yán)重程度及是否存在哮喘發(fā)生的危險因素 評估患兒發(fā)展為持續(xù)性哮喘的可能性 從而判斷是否需要啟動長期控制治療 并依據(jù)治療反應(yīng)進(jìn)一步支持或排除哮喘的診斷 四 哮喘診斷注意點 臨床實踐中也可以通過哮喘預(yù)測指數(shù) modifiedasthmapredictiveindex 和哮喘預(yù)測工具 asthmapredictiontool 等評估工具 對幼齡兒童喘息發(fā)生持續(xù)哮喘的危險度做出評估 喘息兒童如具有以下臨床特點時高度提示哮喘的診斷 1 多于每月1次的頻繁發(fā)作性喘息 2 活動誘發(fā)的咳嗽或喘息 3 非病毒感染導(dǎo)致的間歇性夜間咳嗽 4 喘息癥狀持續(xù)至3歲以后 5 抗哮喘治療有效 但停藥后又復(fù)發(fā) 如懷疑哮喘診斷 可盡早參照哮喘治療方案開始試驗性治療 并定期評估治療反應(yīng) 如治療4 8周無明顯療效 建議停藥并作進(jìn)一步診斷評估 另外 大部分學(xué)齡前喘息兒童預(yù)后良好 其哮喘樣癥狀隨年齡增長可能自然緩解 對這些患兒必須定期 3 6個月 重新評估 以判斷是否需要繼續(xù)抗哮喘治療 哮喘預(yù)測指數(shù) 哮喘預(yù)測指數(shù)能有效地用于預(yù)測3歲內(nèi)喘息兒童發(fā)展為持續(xù)性哮喘的危險性 哮喘預(yù)測指數(shù) 在過去1年喘息 4次 并且1項主要危險因素或2項次要危險因素 哮喘預(yù)測指數(shù)陽性 次要危險因素 1 有食物變應(yīng)原致敏的依據(jù) 2 外周血嗜酸性粒細(xì)胞 4 3 與感冒無關(guān)的喘息 主要危險因素 1 父母有哮喘病史 2 經(jīng)醫(yī)生診斷為特應(yīng)性皮炎 3 有吸入變應(yīng)原致敏的依據(jù) 如果哮喘預(yù)測指數(shù)陽性 則建議按哮喘規(guī)范治療 五 咳嗽變異性哮喘 CVA 的診斷 咳嗽變異性哮喘 CVA 是兒童慢性咳嗽最常見原因之一 以咳嗽為唯一或主要表現(xiàn) 診斷依據(jù) 1 咳嗽持續(xù) 4周 常在運動 夜間和 或 凌晨發(fā)作或加重 以干咳為主 不伴有喘息 2 臨床上無感染征象 或經(jīng)較長時間抗生素治療無效 3 抗哮喘藥物診斷性治療有效 4 排除其他原因引起的慢性咳嗽 5 支氣管激發(fā)試驗陽性和 或 PEF日間變異率 連續(xù)監(jiān)測2周 13 6 個人或一 二級親屬過敏性疾病史 或變應(yīng)原檢測陽性 以上第1 4項為診斷基本條件 六 哮喘診斷和病情監(jiān)測評估的相關(guān)檢查 一 肺通氣功能檢測肺通氣功能檢測是診斷哮喘的重要手段 也是評估哮喘病情嚴(yán)重程度和控制水平的重要依據(jù) 哮喘患兒主要表現(xiàn)為阻塞性通氣功能障礙 且為可逆性 多數(shù)患兒 尤其在哮喘發(fā)作期間或有臨床癥狀或體征時 常出現(xiàn)FEV1 正常 80 預(yù)計值 和FEV1 FVC 正常 80 等參數(shù)的降低 對疑診哮喘兒童 如出現(xiàn)肺通氣功能降低 可考慮進(jìn)行支氣管舒張試驗 評估氣流受限的可逆性 如果肺通氣功能未見異常 則可考慮進(jìn)行支氣管激發(fā)試驗 評估其氣道反應(yīng)性 或建議患兒使用峰流量儀每日兩次測定峰流量 連續(xù)監(jiān)測2周 如患兒支氣管舒張試驗陽性 支氣管激發(fā)試驗陽性 或PEF日間變異率 13 均有助于確診 六 哮喘診斷和病情監(jiān)測評估的相關(guān)檢查 二 過敏狀態(tài)檢測吸入變應(yīng)原致敏是兒童發(fā)展為持續(xù)性哮喘的主要危險因素 兒童早期食物致敏可增加吸入變應(yīng)原致敏的危險性 吸入變應(yīng)原的早期致敏 3歲 是預(yù)測發(fā)生持續(xù)性哮喘的高危因素 因此 對于所有反復(fù)喘息懷疑哮喘的兒童 均推薦進(jìn)行變應(yīng)原皮膚點刺試驗或血清變應(yīng)原特異性IgE測定 以了解患兒的過敏狀態(tài) 協(xié)助哮喘診斷 也有利于了解導(dǎo)致哮喘發(fā)生和加重的個體危險因素 有助于制定環(huán)境干預(yù)措施和確定變應(yīng)原特異性免疫治療方案 但必須強調(diào)過敏狀態(tài)檢測陰性不能作為排除哮喘診斷的依據(jù) 外周血嗜酸性粒細(xì)胞分類計數(shù)對過敏狀態(tài)的評估有一定價值 六 哮喘診斷和病情監(jiān)測評估的相關(guān)檢查 三 氣道炎癥指標(biāo)檢測嗜酸性粒細(xì)胞性氣道炎癥可通過誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞分類計數(shù)和呼出氣一氧化氮 FeNO 水平等無創(chuàng)檢查方法進(jìn)行評估 1 誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞分類計數(shù) 學(xué)齡期兒童通常能配合進(jìn)行誘導(dǎo)痰檢查操作 誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞水平增高程度與氣道阻塞程度及其可逆程度 哮喘嚴(yán)重程度以及過敏狀態(tài)相關(guān) 2 FeNO檢測 FeNO水平與過敏狀態(tài)密切相關(guān) 但不能有效區(qū)分不同種類過敏性疾病人群 如過敏性哮喘 變應(yīng)性鼻炎 變應(yīng)性皮炎 且哮喘與非哮喘兒童FeNO水平有一定程度重疊 因此FeNO是非特異性的哮喘診斷指標(biāo) 目前有研究顯示 反復(fù)喘息和咳嗽的學(xué)齡前兒童 上呼吸道感染后如FeNO水平持續(xù)升高4周以上 可作為學(xué)齡期哮喘的預(yù)測指標(biāo) 另外 也有研究顯示 具有非特異性呼吸道癥狀的患兒 FeNO 50ppb提示吸入性糖皮質(zhì)激素 ICS 短期治療反應(yīng)良好 由于目前缺乏低FeNO水平的患兒停用ICS治療后長期轉(zhuǎn)歸的研究 因此 不推薦單純以FeNO水平高低作為決定哮喘患兒是否使用ICS治療 或ICS升 降級治療的依據(jù) 雖然尚無前瞻性研究證實誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞分類計數(shù)和FeNO等無創(chuàng)氣道炎癥指標(biāo)在兒童哮喘診斷中的確切價值 但這些指標(biāo)的連續(xù)監(jiān)測有助于評估哮喘的控制水平和指導(dǎo)優(yōu)化哮喘治療方案的制定 六 哮喘診斷和病情監(jiān)測評估的相關(guān)檢查 四 胸部影像學(xué)檢查哮喘診斷評估時 在沒有相關(guān)臨床指征的情況下 不建議進(jìn)行常規(guī)胸部影像學(xué)檢查 反復(fù)喘息或咳嗽兒童 懷疑哮喘以外其他疾病 如氣道異物 結(jié)構(gòu)性異常 如血管環(huán) 先天性氣道狹窄等 慢性感染 如結(jié)核 以及其他有影像學(xué)檢查指征的疾病時 依據(jù)臨床線索所提示的疾病選擇進(jìn)行胸部X線平片或CT檢查 五 支氣管鏡檢查反復(fù)喘息或咳嗽兒童 經(jīng)規(guī)范哮喘治療無效 懷疑其他疾病 或哮喘合并其他疾病 如氣道異物 氣道局灶性病變 如氣道內(nèi)膜結(jié)核 氣道內(nèi)腫物等 和先天性結(jié)構(gòu)異常 如先天性氣道狹窄 食管 氣管瘺 等 應(yīng)考慮予以支氣管鏡檢查以進(jìn)一步明確診斷 六 哮喘診斷和病情監(jiān)測評估的相關(guān)檢查 六 哮喘臨床評估工具此類評估工具主要基于臨床表現(xiàn)進(jìn)行哮喘控制狀況的評估 臨床常用的哮喘評估工具有 哮喘控制測試 AsthmaControlTest ACT 兒童哮喘控制測試 ChildhoodAsthmaControlTest C ACT 適用于4 11歲兒童 哮喘控制問卷 AsthmaControlQuestionnaire ACQ 和兒童呼吸和哮喘控制測試 TestforRespiratoryandAsthmaControlinKids TRACK 等 應(yīng)根據(jù)患兒年齡和就診條件 選用合適的評估工具 定期評估 兒童支氣管哮喘的分期與分級 一 哮喘分期 突然發(fā)生喘息 咳嗽 氣促 胸悶等癥狀 或原有癥狀急劇加重 急性發(fā)作期 是指近3個月內(nèi)不同頻度和 或 不同程度地出現(xiàn)過喘息 咳嗽 氣促 胸悶等癥狀 慢性持續(xù)期 經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀 體征消失 肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平 并維持3個月以上 臨床緩解期 二 哮喘分級 哮喘的分級包括哮喘控制水平分級 病情嚴(yán)重程度分級和急性發(fā)作嚴(yán)重度分級 一 哮喘控制水平的分級哮喘控制水平的評估包括對目前哮喘癥狀控制水平的評估和未來危險因素評估 依據(jù)哮喘癥狀控制水平 分為良好控制 部分控制和未控制 通過評估近4周的哮喘癥狀 確定目前的控制狀況 表1 表2 以哮喘控制水平為主導(dǎo)的哮喘長期治療方案可使患兒得到更充分的治療 大多數(shù)患兒可達(dá)到哮喘臨床控制 哮喘預(yù)后不良的未來危險因素評估包括未來發(fā)生急性發(fā)作 不可逆肺功能損害和藥物相關(guān)不良反應(yīng)風(fēng)險的評估 肺通氣功能監(jiān)測是哮喘未來風(fēng)險評估的重要手段 啟動控制藥物治療前 首次診斷時 治療后3 6個月 獲得個人最佳值 以及后續(xù)定期風(fēng)險評估時均應(yīng)進(jìn)行肺通氣功能檢查 值得注意的是 未啟動ICS治療或ICS使用不當(dāng) 包括ICS劑量不足 吸入方法不正確 用藥依從性差 是未來發(fā)生哮喘急性發(fā)作和不可逆肺功能損害的重要危險因素 另外 頻繁使用短效 2受體激動劑 SABA 是哮喘急性發(fā)作的危險因素 過度使用SABA 使用定量壓力氣霧劑 200吸 月 是哮喘相關(guān)死亡的獨立危險因素 二 哮喘分級 二 病情嚴(yán)重程度分級哮喘病情嚴(yán)重程度應(yīng)依據(jù)達(dá)到哮喘控制所需的治療級別進(jìn)行回顧性評估分級 因此通常在控制藥物規(guī)范治療數(shù)月后進(jìn)行評估 一般而言 輕度持續(xù)哮喘 第1級或第2級階梯治療方案治療能達(dá)到良好控制的哮喘 中度持續(xù)哮喘 使用第3級階梯治療方案治療能達(dá)到良好控制的哮喘 重度持續(xù)哮喘 需要第4級或第5級階梯治療方案治療的哮喘 哮喘的嚴(yán)重度并不是固定不變的 會隨著治療時間而變化 三 哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度分級哮喘急性發(fā)作常表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的過程 以呼氣流量降低為其特征 常因接觸變應(yīng)原 刺激物或呼吸道感染誘發(fā) 其起病緩急和病情輕重不一 可在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn) 偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)即危及生命 故應(yīng)及時對病情做出正確評估 以便即刻給予有效的緊急治療 根據(jù)哮喘急性發(fā)作時的癥狀 體征 肺功能及血氧飽和度等情況 進(jìn)行嚴(yán)重度分型 6歲見表3 6歲見表4 難治性哮喘 難治性哮喘 難治性哮喘是指采用包括吸入中高劑量糖皮質(zhì)激素和長效 2激動劑兩種或更多種的控制藥物規(guī)范治療至少3 6個月仍不能達(dá)到良好控制的哮喘 難治性哮喘患兒的診斷和評估應(yīng)遵循以下基本程序 1 判斷是否存在可逆性氣流受限及其嚴(yán)重程度 2 判斷藥物治療是否充分 用藥的依從性和吸入技術(shù)的掌握情況 3 判斷是否存在相關(guān)或使哮喘加重的危險因素 如胃食管反流 肥胖伴 或 不伴阻塞性睡眠呼吸障礙 變應(yīng)性鼻炎或鼻竇病變 心理焦慮等 4 與其他具有咳嗽 呼吸困難和喘息等癥狀的疾病鑒別診斷 5 反復(fù)評估患兒的控制水平和對治療的反應(yīng) 相對于成人 兒童激素抵抗型哮喘的比例更低 因此對于兒童難治性哮喘的診斷要慎重 要根據(jù)上述情況仔細(xì)評估 兒童支氣管哮喘的治療 一 治療的目標(biāo) 達(dá)到并維持癥狀的控制維持正?；顒?包括運動能力維持肺功能水平盡量接近正常預(yù)防哮喘急性發(fā)作避免因哮喘藥物治療導(dǎo)致的不良反應(yīng)預(yù)防哮喘導(dǎo)致的死亡 二 防治原則 哮喘控制治療應(yīng)盡早開始 要堅持長期 持續(xù) 規(guī)范 個體化治療原則 治療包括 1 急性發(fā)作期 快速緩解癥狀 如平喘 抗炎治療 2 慢性持續(xù)期和臨床緩解期 防止癥狀加重和預(yù)防復(fù)發(fā) 如避免觸發(fā)因素 抗炎 降低氣道高反應(yīng)性 防止氣道重塑 并做好自我管理 二 防治原則 強調(diào)基于癥狀控制的哮喘管理模式 避免治療不足和治療過度 治療過程中遵循 評估 調(diào)整治療 監(jiān)測 的管理循環(huán) 直至停藥觀察 圖1 注重藥物治療和非藥物治療相結(jié)合 不可忽視非藥物治療如哮喘防治教育 變應(yīng)原回避 患兒心理問題的處理 生命質(zhì)量的提高 藥物經(jīng)濟學(xué)等諸方面在哮喘長期管理中的作用 三 長期治療方案 根據(jù)年齡分為5歲及以上兒童哮喘的長期治療方案和5歲以下兒童哮喘的長期治療方案 長期治療方案分為5級 從第2級到第5級的治療方案中都有不同的哮喘控制藥物可供選擇 對以往未經(jīng)規(guī)范治療的初診哮喘患兒根據(jù)病情嚴(yán)重程度分級 表1 選擇第2級 第3級或第4級治療方案 在各級治療中 每1 3個月審核1次治療方案 根據(jù)病情控制情況適當(dāng)調(diào)整治療方案 如哮喘控制 并維持至少3個月 治療方案可考慮降級 直至確定維持哮喘控制的最小劑量 如部分控制 可考慮升級治療以達(dá)到控制 但升級治療之前首先要檢查患兒吸藥技術(shù) 遵循用藥方案的情況 變應(yīng)原回避和其他觸發(fā)因素等情況 如未控制 升級或越級治療直至達(dá)到控制 圖1兒童哮喘管理流程圖ICS 吸入性糖皮質(zhì)激素 LTRA 白三烯受體拮抗劑 三 長期治療方案 根據(jù)年齡分為 6歲兒童哮喘的長期治療方案和 6歲兒童哮喘的長期治療方案 分別分為5級和4級 從第2級開始的治療方案中都有不同的哮喘控制藥物可供選擇 對以往未經(jīng)規(guī)范治療的初診哮喘患兒 參照哮喘控制水平 6歲參考表1 6歲參考表2 選擇第2級 第3級或第4級治療方案 在各級治療中 每1 3個月審核1次治療方案 根據(jù)病情控制情況適當(dāng)調(diào)整治療方案 如哮喘控制 并維持至少3個月 治療方案可考慮降級 直至確定維持哮喘控制的最低劑量 如部分控制 可考慮升級或強化升級 越級 治療 直至達(dá)到控制 但升級治療之前首先要檢查患兒吸藥技術(shù) 遵循用藥方案的情況 變應(yīng)原回避和其他觸發(fā)因素等情況 還應(yīng)該考慮是否診斷有誤 是否存在鼻竇炎 變應(yīng)性鼻炎 阻塞性睡眠呼吸障礙 胃食管反流和肥胖等導(dǎo)致哮喘控制不佳的共存疾病 三 長期治療方案 在兒童哮喘的長期治療方案中 除每日規(guī)則地使用控制治療藥物外 根據(jù)病情按需使用緩解藥物 吸入型速效 2受體激動劑是目前最有效的緩解藥物 是所有年齡兒童急性哮喘的首選治療藥物 在中重度哮喘 或吸入型速效 2受體激動劑單藥治療效果不佳時 亦可以選擇聯(lián)合吸入抗膽堿能藥物作為緩解藥物 以增強療效 6歲兒童如果使用含有福莫特羅和布地奈德單一吸入劑進(jìn)行治療時 可作為控制藥物和緩解藥物應(yīng)用 一 6歲兒童哮喘的長期治療方案 圖2 ICS 吸入性糖皮質(zhì)激素 LTRA 白三烯受體拮抗劑 LABA 長效 2受體激動劑 ICS LABA 吸入性糖皮質(zhì)激素與長效 2受體激動劑聯(lián)合制劑 a抗IgE治療適用于 6歲兒童兒童哮喘的長期治療方案包括非藥物干預(yù)和藥物干預(yù)兩部分 后者包括以 2受體激動劑為代表的緩解藥物和以ICS及白三烯調(diào)節(jié)劑為代表的抗炎藥物 緩解藥物依據(jù)癥狀按需使用 抗炎藥物作為控制治療需持續(xù)使用 并適時調(diào)整劑量 ICS LABA聯(lián)合治療是該年齡兒童哮喘控制不佳時的優(yōu)選升級方案 1 5歲兒童哮喘的長期治療方案2008版 必須強調(diào) 任何年齡都不應(yīng)將吸入型長效 2受體激動劑 LABA 作為單藥治療 只能在使用適量吸入糖皮質(zhì)激素 ICS 時作為聯(lián)合治療使用 二 6歲兒童哮喘的長期治療方案 圖3 ICS 吸入性糖皮質(zhì)激素 LTRA 白三烯受體拮抗劑 LABA 長效 2受體激動劑 ICS LABA 吸入性糖皮質(zhì)激素與長效 2受體激動劑聯(lián)合制劑 5歲兒童哮喘的長期治療方案2008版 三 長期治療方案 對于 6歲兒童哮喘的長期治療 最有效的治療藥物是ICS 對大多數(shù)患兒推薦使用低劑量ICS 第2級 作為初始控制治療 如果低劑量ICS不能控制癥狀 優(yōu)選考慮增加ICS劑量 雙倍低劑量ICS 無法應(yīng)用或不愿使用ICS 或伴變應(yīng)性鼻炎的患兒可選用白三烯受體拮抗劑 LTRA 吸入型長效 2受體激動劑 LABA 或聯(lián)合制劑尚未在5歲及以下兒童中進(jìn)行充分的研究 對于 6歲兒童哮喘長期治療 除了長期使用ICS和 或 LTRA 結(jié)合依從性和安全性因素 部分間歇發(fā)作或輕度持續(xù)哮喘患兒可按需間歇使用高劑量ICS SABA 四 臨床緩解期的處理 為了鞏固療效 維持患兒病情長期穩(wěn)定 提高其生命質(zhì)量 應(yīng)加強臨床緩解期的處理 1 鼓勵患兒堅持每日定時測量PEF 監(jiān)測病情變化 記錄哮喘日記 2 注意有無哮喘發(fā)作先兆 如咳嗽 氣促 胸悶等 一旦出現(xiàn)應(yīng)及時使用應(yīng)急藥物以減輕哮喘發(fā)作癥狀 3 堅持規(guī)范治療 病情緩解后應(yīng)繼續(xù)使用長期控制藥物規(guī)范治療 定期評估哮喘控制水平 適時調(diào)整治療方案 直至停藥觀察 四 臨床緩解期的處理 4 控制治療的劑量調(diào)整和療程 單用中高劑量ICS者 嘗試在達(dá)到并維持哮喘控制3個月后劑量減少25 50 單用低劑量ICS能達(dá)到控制時 可改用每日1次給藥 聯(lián)合使用ICS和LABA者 先減少ICS約50 直至達(dá)到低劑量ICS才考慮停用LABA 如使用二級治療方案患兒的哮喘能維持控制 并且6個月 1年內(nèi)無癥狀反復(fù) 可考慮停藥 有相當(dāng)比例的 6歲哮喘患兒的癥狀會自然緩解 因此對此年齡兒童的控制治療方案 每年至少要進(jìn)行兩次評估以決定是否需要繼續(xù)治療 經(jīng)過3 6個月的控制治療后病情穩(wěn)定 可以考慮停藥觀察 但是要重視停藥后的管理和隨訪 四 臨床緩解期的處理 4 如果出現(xiàn)哮喘癥狀復(fù)發(fā) 應(yīng)根據(jù)癥狀發(fā)作的強度和頻度確定進(jìn)一步的治療方案 如僅為偶爾出現(xiàn)輕微喘息癥狀 對癥治療癥狀控制后可以繼續(xù)停藥觀察 非頻發(fā)的一般性喘息發(fā)作 恢復(fù)至停藥前的治療方案 當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重和 或 頻繁發(fā)作 應(yīng)在停藥前方案的基礎(chǔ)上升級或越級治療 FeNO 氣道高反應(yīng)性 AHR 監(jiān)測等氣道炎癥和功能評估 對兒童哮喘藥物調(diào)整和停藥評估 分析治療效果有一定幫助 應(yīng)選擇合適的時機調(diào)整控制藥物的劑量和療程 避免在氣候變化 呼吸道感染 旅行等情況下進(jìn)行 四 臨床緩解期的處理 5 根據(jù)患兒具體情況 包括了解誘因和以往發(fā)作規(guī)律 與患兒及家長共同研究 提出并采取一切必要的切實可行的預(yù)防措施 包括避免接觸變應(yīng)原 防止哮喘發(fā)作 保持病情長期控制和穩(wěn)定 6 并存疾病治療 半數(shù)以上哮喘兒童同時患有變應(yīng)性鼻炎 有的患兒并存鼻竇炎 阻塞性睡眠呼吸障礙 胃食管反流和肥胖等因素 這些共存疾病和因素可影響哮喘的控制 需同時進(jìn)行相應(yīng)的治療 對于肥胖的哮喘兒童 建議適當(dāng)增加體育鍛煉 減輕體重 五 變應(yīng)原特異性免疫治療 AIT AIT是通過逐漸增加劑量的變應(yīng)原提取物對過敏患兒進(jìn)行反復(fù)接觸 提高患兒對此類變應(yīng)原的耐受性 從而控制或減輕過敏癥狀的一種治療方法 AIT是目前可能改變過敏性疾病自然進(jìn)程的唯一治療方法 AIT適用于癥狀持續(xù) 采取變應(yīng)原避免措施和控制藥物治療不能完全消除癥狀的輕 中度哮喘或哮喘合并變應(yīng)性鼻炎患兒 應(yīng)用AIT的前提是確定致敏變應(yīng)原 必須使用與患兒臨床癥狀有因果關(guān)聯(lián)的變應(yīng)原制劑 應(yīng)通過皮膚試驗 特異性IgE測定并結(jié)合臨床病史來確定致敏變應(yīng)原 五 變應(yīng)原特異性免疫治療 AIT 目前我國兒童AIT所應(yīng)用致敏變應(yīng)原的類型主要為塵螨 治療途徑包括皮下注射和舌下含服 對符合適應(yīng)證的哮喘患兒在AIT過程中 主張同時進(jìn)行基礎(chǔ)控制藥物治療 并做好變應(yīng)原環(huán)境控制 皮下注射治療室應(yīng)常規(guī)配備急救設(shè)施 患兒在每次注射治療后留院30min觀察是否發(fā)生局部或全身速發(fā)不良反應(yīng) 及時處理各級速發(fā)局部或全身不良反應(yīng) 并對后續(xù)注射劑量進(jìn)行調(diào)整 AIT治療療程3 5年 可改善哮喘癥狀 減少緩解藥物應(yīng)用需求 降低ICS的每日需用劑量 減少急性哮喘發(fā)作 在疾病過程的早期開始治療可能改變其長期病程 預(yù)防新增致敏變應(yīng)原 但對肺功能的改善和降低氣道高反應(yīng)性的療效尚需進(jìn)一步臨床研究和評價 六 急性發(fā)作期治療 兒童哮喘急性發(fā)作期的治療需根據(jù)患兒年齡 發(fā)作嚴(yán)重程度及診療條件選擇合適的初始治療方案 并連續(xù)評估對治療的反應(yīng) 在原治療基礎(chǔ)上進(jìn)行個體化治療 哮喘急性發(fā)作需在第一時間內(nèi)予以及時恰當(dāng)?shù)闹委?以迅速緩解氣道阻塞癥狀 應(yīng)正確指導(dǎo)哮喘患兒和 或 家長在出現(xiàn)哮喘發(fā)作征象時及時使用吸入性速效 2受體激動劑 建議使用壓力定量氣霧劑經(jīng)儲霧罐 單劑給藥 連用3劑 或霧化吸入方法給藥 如治療后喘息癥狀未能有效緩解或癥狀緩解維持時間短于4h 應(yīng)即刻前往醫(yī)院就診 六 急性發(fā)作期治療 哮喘急性發(fā)作經(jīng)合理應(yīng)用支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素等哮喘緩解藥物治療后 仍有嚴(yán)重或進(jìn)行性呼吸困難加重者 稱為哮喘持續(xù)狀態(tài) 如支氣管阻塞未及時得到緩解 可迅速發(fā)展為呼吸衰竭 直接威脅生命 危及生命的哮喘發(fā)作 兒童哮喘急性發(fā)作期的醫(yī)院治療流程詳見附件1 附件1 哮喘急性發(fā)作的醫(yī)院治療流程 初始評估病史 體格與輔助檢查 聽診 輔助呼吸肌活動或三凹征 心率 血氧飽和度 PEF或FEV1 重癥患兒測動脈血氣以及其他必要的檢查 初始治療吸氧使血氧飽和度 0 94霧化 或pMDI 儲霧罐 吸入速效 2受體激動劑 1h內(nèi)每20分鐘1次x3次 或用pMDI經(jīng)儲霧罐吸入無即刻反應(yīng) 或患兒近期口服糖皮質(zhì)激素 或為嚴(yán)重發(fā)作 則給予全身性糖皮質(zhì)激素禁用鎮(zhèn)靜劑 重新評估體檢 PEF或FEV1 血氧飽和度 其他必要檢查 附件1兒童哮喘急性發(fā)作期的醫(yī)院治療流程 附件1 哮喘急性發(fā)作的醫(yī)院治療流程 初始評估病史 體格與輔助檢查 聽診 輔助呼吸肌活動或三凹征 心率 血氧飽和度 PEF或FEV1 重癥患兒測動脈血氣以及其他必要的檢查 初始治療吸氧使血氧飽和度 0 94霧化 或pMDI 儲霧罐 吸入速效 2受體激動劑 1h內(nèi)每20分鐘1次x3次 或用pMDI經(jīng)儲霧罐吸入無即刻反應(yīng) 或患兒近期口服糖皮質(zhì)激素 或為嚴(yán)重發(fā)作 則給予全身性糖皮質(zhì)激素禁用鎮(zhèn)靜劑 重新評估體檢 PEF或FEV1 血氧飽和度 其他必要檢查 PEF 最大呼氣峰流量 FEV1 第一秒用力呼氣量 pMDI 壓力型定量氣霧劑 ICS 吸入性糖皮質(zhì)激素 六 急性發(fā)作期治療 1 氧療 有低氧血癥者 采用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧 以維持血氧飽和度在 0 94 2 吸入速效 2受體激動劑 是治療兒童哮喘急性發(fā)作的一線藥物 如具備霧化給藥條件 霧化吸入應(yīng)為首選 可使用氧驅(qū)動 氧氣流量6 8L min 或空氣壓縮泵霧化吸入 藥物及劑量 霧化吸入沙丁胺醇或特布他林 體重 20kg 每次2 5mg 體重 20kg 每次5mg 第1小時可每20分鐘1次 以后根據(jù)治療反應(yīng)逐漸延長給藥間隔 根據(jù)病情每1 4小時重復(fù)吸入治療 如不具備霧化吸入條件時 可使用壓力型定量氣霧劑 pMDI 經(jīng)儲霧罐吸藥 每次單劑噴藥 連用4 10噴 6歲3 6噴 用藥間隔與霧化吸入方法相同 六 急性發(fā)作期治療 2 吸入速效 2受體激動劑 快速起效的LABA 如福莫特羅 也可在 6歲哮喘兒童作為緩解藥物使用 但需要和ICS聯(lián)合使用 經(jīng)吸入速效 2受體激動劑及其他治療無效的哮喘重度發(fā)作患兒 可靜脈應(yīng)用 2受體激動劑 藥物劑量 沙丁胺醇15 g kg緩慢靜脈注射 持續(xù)10min以上 病情嚴(yán)重需靜脈維持時劑量為1 2 g kg min 5 g kg min 靜脈應(yīng)用 2受體激動劑時容易出現(xiàn)心律失常和低鉀血癥等嚴(yán)重不良反應(yīng) 使用時要嚴(yán)格掌握指征及劑量 并作必要的心電圖 血氣及電解質(zhì)等監(jiān)護(hù) 六 急性發(fā)作期治療 3 糖皮質(zhì)激素 全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是治療兒童哮喘重度發(fā)作的一線藥物 早期使用可以減輕疾病的嚴(yán)重度 給藥后3 4h即可顯示明顯的療效 可根據(jù)病情選擇口服或靜脈途徑給藥 藥物及劑量 1 口服 潑尼松或潑尼松龍1 2mg kg d 療程3 5d 口服給藥效果良好 副作用較小 但對于依從性差 不能口服給藥或危重患兒 可采用靜脈途徑給藥 2 靜脈 注射甲潑尼龍1 2mg kg 次 或琥珀酸氫化可的松5 10mg kg 次 根據(jù)病情可間隔4 8h重復(fù)使用 若療程不超過10d 可無需減量直接停藥 3 吸入 早期應(yīng)用大劑量ICS可能有助于哮喘急性發(fā)作的控制 可選用霧化吸入布地奈德懸液1mg 次 或丙酸倍氯米松混懸液0 8mg 次 每6 8小時1次 但病情嚴(yán)重時不能以吸入治療替代全身糖皮質(zhì)激素治療 以免延誤病情 六 急性發(fā)作期治療 4 抗膽堿能藥物 短效抗膽堿能藥物 SAMA 是兒童哮喘急性發(fā)作聯(lián)合治療的組成部分 可以增加支氣管舒張效應(yīng) 其臨床安全性和有效性已確立 尤其是對 2受體激動劑治療反應(yīng)不佳的中重度患兒應(yīng)盡早聯(lián)合使用 藥物劑量 體重 20kg 異丙托溴銨每次250 g 體重 20kg 異丙托溴銨每次500 g 加入 2受體激動劑溶液作霧化吸入 間隔時間同吸入 2受體激動劑 如果無霧化條件 也可給予SAMA氣霧劑吸入治療 六 急性發(fā)作期治療 5 硫酸鎂 有助于危重哮喘癥狀的緩解 安全性良好 藥物及劑量 硫酸鎂25 40mg kg d 2g d 分1 2次 加入10 葡萄糖溶液20ml緩慢靜脈滴注 20min以上 酌情使用1 3d 不良反應(yīng)包括一過性面色潮紅 惡心等 通常在藥物輸注時發(fā)生 如過量可靜注10 葡萄糖酸鈣拮抗 六 急性發(fā)作期治療 6 茶堿 由于氨茶堿平喘效應(yīng)弱于SABA 而且治療窗窄 從有效性和安全性角度考慮 在哮喘急性發(fā)作的治療中 一般不推薦靜脈使用茶堿 如哮喘發(fā)作經(jīng)上述藥物治療后仍不能有效控制時 可酌情考慮使用 但治療時需密切觀察 并監(jiān)測心電圖 血藥濃度 藥物及劑量 氨茶堿負(fù)荷量4 6mg kg 250mg 緩慢靜脈滴注20 30min 繼之根據(jù)年齡持續(xù)滴注維持劑量0 7 1mg kg h 如已用口服氨茶堿者 可直接使用維持劑量持續(xù)靜脈滴注 亦可采用間歇給藥方法 每6 8小時緩慢靜脈滴注4 6mg kg 六 急性發(fā)作期治療 7 經(jīng)合理聯(lián)合治療 但癥狀持續(xù)加重 出現(xiàn)呼吸衰竭征象時 應(yīng)及時給予輔助機械通氣治療 在應(yīng)用輔助機械通氣治療前禁用鎮(zhèn)靜劑 哮喘管理與防治教育 一 哮喘管理 目標(biāo)是有效控制哮喘癥狀 維持正常的活動能力 減少哮喘發(fā)作的風(fēng)險 減少肺損傷及藥物不良反應(yīng) 一 建立醫(yī)生與患兒及家屬間的伙伴關(guān)系以醫(yī)院專科門診為基礎(chǔ) 建立哮喘之家 哮喘俱樂部 哮喘聯(lián)誼會等組織 與患兒及家屬建立伙伴關(guān)系 讓哮喘患兒及其親屬對哮喘防治有一個正確 全面的認(rèn)識和良好的依從性 堅持治療 有問題及時溝通 一 哮喘管理 二 確定并減少與危險因素接觸許多危險因素可引起哮喘急性加重 被稱為 觸發(fā)因素 包括變應(yīng)原 病毒感染 污染物 煙草煙霧及藥物等 通過臨床變應(yīng)原測定及家長的日常生活觀察尋找變應(yīng)原 盡可能避免或減少接觸危險因素 以預(yù)防哮喘發(fā)病和癥狀加重 減少患兒對危險因素的接觸 可改善哮喘控制并減少治療藥物需求量 一 哮喘管理 三 建立哮喘?？撇v建立哮喘患兒檔案 制定長期防治計劃 定期 1 3個月 隨訪 隨訪內(nèi)容包括檢查哮喘日記 檢查吸藥技術(shù)是否正確 監(jiān)測肺功能 評估哮喘控制情況 維持用藥情況 指導(dǎo)治療 一 哮喘管理 四 評估 治療和監(jiān)測哮喘哮喘管理中通過評估 治療和監(jiān)測來達(dá)到并維持哮喘控制 大多數(shù)患兒通過醫(yī)患共同制定的藥物干預(yù)策略 能夠達(dá)到此目標(biāo) 初始治療以患兒哮喘的癥狀為依據(jù) 部分患兒可以采用強化初始治療方案 治療方案的調(diào)整以患兒的哮喘控制水平為依據(jù) 包括準(zhǔn)確評估哮喘控制 持續(xù)治療以達(dá)到哮喘控制 以及定期監(jiān)測哮