先兆子癇和子癇病人麻醉

先兆子癇和子癇病人麻醉 徐建國 先兆子癇和子癇麻醉 孕婦死亡的首要原因死亡率增加3 6倍胎兒生長受限的發(fā)生率增加10倍早產(chǎn)胎盤早剝 妊娠高血壓分類 妊娠期高血壓慢性高血壓 高血壓病 先兆子癇 輕度 重度子癇 妊娠高血壓 20 妊娠婦女患某種類型高血壓短暫妊娠期高血壓最常見7 患先兆子癇 妊娠20周后出現(xiàn) 但25 可能出現(xiàn)產(chǎn)后0 3 子癇 妊娠高血壓高危人群 遺傳易感性高齡或低齡初次妊娠和多胎妊娠胎兒異常既往妊娠重度子癇妊娠糖尿病Rh血型不配 妊娠高血壓定義 慢性高血壓是指妊娠20W前或分娩12W后的高血壓妊娠高血壓是指妊娠20W后至產(chǎn)后12h內(nèi)的高血壓前兆子癇是指妊娠20W后出現(xiàn)高血壓和蛋白尿 如發(fā)生驚厥稱為子癇 先兆子癇和子癇 先兆子癇收縮壓 140mmHg舒張壓 90mmHg尿蛋白 300mg 24h重度子癇 收縮壓 160mmHg舒張壓 110mmHg蛋白尿 58mg 24h尿量 500ml 24h視覺或其它中樞神經(jīng)紊亂肺水腫 肝功減退 凝血病兩次血壓測定至少間隔6h 妊娠高血壓和慢性高血壓 輕度者對(duì)孕婦和胎兒危險(xiǎn)性小可能進(jìn)展為重度高血壓可能進(jìn)展為先兆子癇 先兆子癇腎損害明顯 蛋白尿5g 24h或尿試紙 尿量0 6mg 100ml 腎小球系膜內(nèi)皮增生 先兆子癇伴系統(tǒng)性損害 肝臟 肝炎 肝壞死 肝出血 包膜下血腫 肝酶增高 AST ALT ALP LDH PT等肝合成凝血因子減少 血液 濃縮 HCT 40 微血管病性溶血性貧血 DIC 纖維蛋白原減少 血小板減少 D 二聚體增高 先兆子癇伴系統(tǒng)性損害 神經(jīng) 反射亢進(jìn) 肌陣攣 頭痛 視力改變 視野暗點(diǎn) HELLP綜合征 溶血 微血管病性 肝酶升高 AST ALT500 5000 血小板 5萬 mm3 疾病與高血壓腎損害無關(guān) 皮質(zhì)類固醇藥物可暫時(shí)緩解 先兆子癇 病因 胎盤深入到母體不完全 缺血 梗死 可能的病理生理機(jī)制 抗血管生成肽釋放 促血管生成激素 血管內(nèi)皮生長因子和胎盤生長因子 減少 先兆子癇血流動(dòng)力學(xué) 初期 全身血管阻力增高 心室舒張壓低 心輸出量偏低 左室高動(dòng)力 靜脈容量負(fù)荷和降低外周阻力的抗高血壓藥有效 其他治療 減少應(yīng)激 限鹽 控制血壓 嚴(yán)密監(jiān)測和評(píng)估胎兒 重度 控制血壓 硫酸鎂預(yù)防子癇 終止妊娠 硫酸鎂 作用 輕度血管擴(kuò)張和中樞鎮(zhèn)靜 增加胎盤血流 但可透過胎盤 劑量 4 6g 20min 維持量1 2g h量效關(guān)系 4 8mEq L治療窗 5 10ECGPR QRS延長 10 15腱反射減退 呼吸抑制 16 20呼吸停止 SA SV傳導(dǎo)阻滯 20心跳停止 抗高血壓藥 肼苯噠嗪 主要擴(kuò)張小動(dòng)脈 使全身血管阻力下降 靜注5 20mg 拉貝洛爾 阻滯 靜注20 200mg 口服100 300mgtid 鈣拮抗劑 硝苯地平 尼卡地平 硝普鈉0 3 4 g min kg 先兆子癇未經(jīng)治療危險(xiǎn)增大 孕產(chǎn)婦 顱內(nèi)出血 肺水腫 腦水腫 子癇 胎兒 宮內(nèi)生長受限 胎盤早剝 分娩期缺血 胎盤 子宮動(dòng)脈血流減少 絨毛內(nèi)血流減少 胎盤梗死和老化 胎盤麻醉藥物轉(zhuǎn)運(yùn) 被動(dòng)彌散 彌散常數(shù)高的藥物 透胎盤快 低分子量 600daltons 高脂溶性 離子化程度低和低血漿蛋白結(jié)合率促進(jìn)藥物轉(zhuǎn)運(yùn) 大多數(shù)麻醉藥具備上述四個(gè)性能 透胎盤快 但肌松藥為水溶性 高分子量和離子化 不透過胎盤 胎盤屏障喪失 如妊高癥使毛細(xì)血管完整性破壞 母體循環(huán)內(nèi)物易入胎盤致酸中毒和藥物在胎兒體內(nèi)蓄積 分娩鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn) 硬膜外鎮(zhèn)痛優(yōu)點(diǎn) 降低產(chǎn)婦過高的兒茶酚胺 增加子宮動(dòng)脈血流 有助于胎兒和胎盤氧合 鎮(zhèn)痛風(fēng)險(xiǎn) 硬膜外血腫 膿腫 外周神經(jīng)功能障礙 分娩鎮(zhèn)痛常用配方 0 04 布比卡因 2 g ml芬太尼 或0 3 0 6 g ml舒芬太尼 0 08 羅哌卡因 2 g ml芬太尼 或0 3 0 6 g ml舒芬太尼 可按需提高局麻藥濃度 初始濃度越高 低血壓并發(fā)癥率越高 椎管內(nèi)麻醉用于剖宮產(chǎn) 腰麻 10 15mg布比卡因 加入阿片藥提高麻醉質(zhì)量 延長作用時(shí)間 液體500 750ml擴(kuò)容有助于減少低血壓 低血壓時(shí)小量縮血管藥 苯腎上腺素50mg 硬膜外 2 利多卡因15 20ml 可不加腎上腺素 加入0 1m