「酸堿平衡失調(diào)的判斷與處理【上課課件】」.ppt

酸堿平衡失調(diào)的判斷與處理王海琴 1 學(xué)校類 主要內(nèi)容 一 基礎(chǔ)知識二 新近提出的指標(biāo)三 常見的酸堿平衡失調(diào)的判斷與處理四 臨床實(shí)踐中注意事項(xiàng) 2 學(xué)校類 一 基礎(chǔ)知識 1 氧離曲線及影響因素2 血漿中離子平衡原則3 機(jī)體對酸堿平衡失調(diào)的代償作用4 常用的酸堿平衡指標(biāo) 3 學(xué)校類 1 氧離曲線及影響因素 1 曲線右移 PH PCO2 體溫 2 3 DPG 2 曲線左移 PH PCO2 體溫 2 3 DPG 3 其他因素 Hb與O2的結(jié)合還受其自身性質(zhì)影響 二價(jià)鐵經(jīng)氧化成三價(jià)鐵 即失去運(yùn)O2能力 CO與Hb結(jié)合 使曲線左移 不利O2解離 且妨礙Hb與O2的結(jié)合 4 學(xué)校類 2 血漿中離子平衡原則 正常機(jī)體各部分體液中所含陰陽離子數(shù)的總和相等 并保持電中性 在血漿中 陽離子主要是鈉離子 其次 鉀 概 鎂等 陰離子主要是Cl 其次 HCO3 HPO4 SO42 及有機(jī)酸等 絕大多數(shù)電解質(zhì)在體液中呈游離狀態(tài) 與體液PH值密切相關(guān) 電解質(zhì)與酸堿平衡關(guān)系密切 臨床上常互為因果 即電解質(zhì)紊亂可導(dǎo)致酸堿失衡 酸堿失衡也可以伴隨著電解質(zhì)紊亂 主要因受電中性 等滲定律即生理規(guī)律的控制 故臨床上血電解質(zhì)與血?dú)夥治鐾瑫r(shí)測定分析可協(xié)助診斷 5 學(xué)校類 3 機(jī)體對酸堿平衡失調(diào)的代償作用 血液緩沖體系肺腎調(diào)節(jié)系統(tǒng)組織細(xì)胞對酸堿平衡的調(diào)節(jié)作用 6 學(xué)校類 4 常用的酸堿平衡指標(biāo) PHPaCO2PaO2CO2CPABBBBEAG 7 學(xué)校類 PH 7 35 7 45 平均7 4 PH 7 35 酸中毒 PH7 35 7 45 正常酸堿平衡 有酸堿平衡失常 但處于代償期 混合酸堿平衡失常 相互抵消PH 7 45 堿中毒 生命可耐受范圍6 8 7 8 超過此范圍病死率明顯上升 有生命危險(xiǎn) 8 學(xué)校類 PaCO2 PaCO2 為溶解的CO2所產(chǎn)生的張力 正常范圍35 45mmHg 平均40 基本上反映肺泡中CO2情況 故是反映呼吸性酸堿平衡的重要指標(biāo) PaCO2升高 表示通氣不足為呼酸 PaCO2下降表示通氣過度為呼堿 代謝性因素也可使PaCO2代償性升高或下降 9 學(xué)校類 PaO2 PaO2 溶解的O2所產(chǎn)生的張力 正常值波動(dòng)范圍較大 與年齡有關(guān) 一般為80 100mmHg 是判斷缺O(jiān)2和低氧血癥的客觀指標(biāo) 10 學(xué)校類 CO2CP CO2CP 是指血液中HCO3 和H2CO3中CO2含量的總和 11 學(xué)校類 SB AB SB 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽 是指全血在標(biāo)準(zhǔn)條件下所測得HCO3 含量 正常值22 27mmol L 平均值24mmol L 不受呼吸影響 反映HCO3 儲備量 是反映代謝性酸堿平衡指標(biāo) AB 實(shí)際碳酸氫鹽 是在實(shí)際條件下所測得HCO3 含量 反映機(jī)體現(xiàn)狀的真實(shí)含量 正常值22 27mmol L 受代謝和呼吸兩方面因素影響 AB升高 可能是代堿或呼酸代償后改變 12 學(xué)校類 BB BE BD BB 緩沖堿 碳酸氫鹽 血紅蛋白 血漿蛋白 磷酸鹽等起緩沖作用的全部堿量總和 總共44 55mmol L 平均50 BB 酸中毒 BB 堿中毒 BE 堿剩余 堿藏 BD 堿缺乏 在標(biāo)準(zhǔn)條件下 將血液標(biāo)本用酸 堿滴定至PH7 4時(shí)所消酸量BE 堿量BD BE說明BB 用 表示 BD說明BB 用 表示 正常值0 3 BE 3 HCO3 HCO3 HCO3 BE 3 HCO3 H 不受呼吸因素影響 13 學(xué)校類 AG 8 16 平均12mmol L AG Na HCO3 Cl 即未測定陰離子與未測定陽離子之差 AG升高最常見原因 體內(nèi)存在過多未被檢出得陰離子 乳酸根 丙酮酸根 磷酸根 硫酸根等 當(dāng)這些未測定陰離子在體內(nèi)堆積 必定排擠下HCO3 從腎排除 使HCO3 下降 導(dǎo)致高AG代酸 作為代酸依據(jù)的AG值不宜太低 Gabow氏研究提示 AG值愈大 有機(jī)酸中毒準(zhǔn)確性越高 AG大于30 100 為代酸 國內(nèi)現(xiàn)多主張 若AG大于16可考慮高AG代酸 大于20則一定為高AG代酸 即AG大于20 為診斷界限 14 學(xué)校類 二 新近提出的指標(biāo) 預(yù)計(jì)HCO3 潛在HCO3 PB 潛在PaCO2 15 學(xué)校類 預(yù)計(jì)HCO3 預(yù)計(jì)HCO3 即呼酸 呼堿引起HCO3 代償改變的范圍 呼酸時(shí) 預(yù)計(jì)HCO3 24 5 58 0 35 PaCO2 代償極限為42 45mmol 呼堿時(shí) 預(yù)計(jì)HCO3 24 1 72 0 49 PaCO2 代償極限為12 15mmol 公式主要為慢性呼吸性酸堿失衡時(shí)HCO3 代償范圍和極限 各型酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式均有代償極限 若超過此極限 不管PH正常與否均因判斷為混合性酸堿失衡 16 學(xué)校類 例一 PH 7 38 PaCO2 80mmHg HCO3 46mmHg判斷步驟 1 PaCO280 40mmHg HCO3 46 27mmol L PH7 38 7 42 原發(fā)失衡 呼酸3 公式選擇 預(yù)計(jì)HCO3 24 5 58 0 35 80 40 32 42 43 58mmol L4 實(shí)際HCO3 46 43 58 代堿結(jié)論 呼酸合并代堿 17 學(xué)校類 潛在HCO3 PB PB HCO3 AG PB必須在高AG代酸的基礎(chǔ)上計(jì)算 PB是假定無代酸影響時(shí)的HCO3 PB 實(shí)測HCO3 HCO3 前者是已受代酸影響 代償性減低 的HCO3 后者則是代酸時(shí)所減低的HCO3 值 故兩者之和等于假定無代酸影響時(shí)的HCO3 因?yàn)?HCO3 AG 所以PB 實(shí)測HCO3 AG PD 預(yù)計(jì)HCO3 代堿 18 學(xué)校類 潛在HCO3 PB 判斷代堿時(shí) 用潛在HCO3 HCO3 預(yù)計(jì)代償值法的敏感性較實(shí)測HCO3 HCO3 預(yù)計(jì)代償值法高 但特異性低 無漏判 易誤判 因?yàn)?PD未受代酸影響 而HCO3 預(yù)計(jì)值則從受代酸影響的實(shí)測PaCO2計(jì)算所得 可比性差 19 學(xué)校類 潛在HCO3 PB 的意義 可提示代堿 高AG代酸以及TABD中代堿的判斷 PD對判斷TABD中代堿的并存有及其重要的作用 是酸堿失衡判斷中的一個(gè)里程碑 TABD中呼酸或呼堿及高AG代酸是容易判斷的 但代堿的判斷并不容易 故TABD的診斷方法實(shí)際是其中代堿的判斷方法 20 學(xué)校類 例二 PH 7 4 PaCO2 40mmHg HCO3 24mmHgK 3 8 Na 140 Cl 90PH PaCO2 HCO3 均正常 易漏判 判斷步驟 1 AG 140 24 90 140 114 26 16 提示高AG代酸 2 AG 26 16 103 潛在HCO3 實(shí)HCO3 AG 24 10 34 27 代堿結(jié)論 代堿合并高AG代酸 21 學(xué)校類 潛在PaCO2 22 學(xué)校類 潛在PaCO2 潛在PaCO2是假定病人無代酸影響時(shí)的PaCO2值 計(jì)算方法 潛在PaCO2 實(shí)測PaCO2 AG 12 1 2 用潛在PaCO2計(jì)算所得的HCO3 預(yù)計(jì)代償值為HCO3 潛在預(yù)償值 用潛在HCO3 與HCO3 潛在預(yù)償值上限相比 理論上較PB HCO3 預(yù)償值更合理 23 學(xué)校類 三 常見的酸堿平衡失調(diào)的判斷與處理 單一酸堿平衡失調(diào) 代酸 代堿 呼酸 呼堿 混合型酸堿平衡失調(diào) 二重 三重酸堿平衡失調(diào) 24 學(xué)校類 單一酸堿平衡失調(diào) 代酸 代堿 呼酸 呼堿 25 學(xué)校類 代酸 代酸 原發(fā)性血漿HCO3 減少 PaCO2 1 5 HCO3 8 2 極限10mmHg 病因 高AG代酸 腎功能不全 最常見 糖尿病酮癥酸中毒 酒精中毒缺氧 巴士德效應(yīng) 休克醫(yī)源性輸液 酸性過多 水楊酸 甲醇等 正常AG代酸 腎外丟失 腹瀉腸瘺腸解壓腎性丟失 近端腎小管性酸中毒高AG 高Cl 常合并以上兩種誘因 26 學(xué)校類 代酸 臨床表現(xiàn) Kussmaul呼吸代酸對人體危害 尤其是PH 7 10時(shí) 四大危象 1心衰不易糾正 2心律失常不易糾正 3低血壓休克不易糾正 4支氣管痙攣不易糾正 治療措施 首先糾正原發(fā)病 針對病因處理為主 使用HCO3 的原則 1原發(fā)病短時(shí)間無法糾正2代酸的危害已危及生命3切勿矯枉過正 寧酸勿堿 27 學(xué)校類 代堿 代堿 原發(fā)性血漿HCO3 升高 PaCO2 正常PaCO2 0 9 HCO3 5 代償極限55mmHg 病因 A 酸或氯丟失過多 B 低鉀血癥 C 醫(yī)源性 D 內(nèi)分泌疾病 原醛 柯興綜合癥 治療 治療方針 進(jìn)行基礎(chǔ)疾病治療的同時(shí)去除代堿的維持因素 根本途徑 促進(jìn)血漿中過多的HCO3 從尿中排出 28 學(xué)校類 呼酸 呼酸 預(yù)計(jì)HCO3 24 5 58 0 35 PaCO2 代償極限為45mmol 病因 A 中樞病變 B 支氣管 肺和胸廓疾病治療 1 治療原發(fā)病 A 去除抑制中樞因素 B 通暢氣道 解痙 祛痰 增加有效呼吸 初期可使用呼吸興奮劑 目前使用可拉明療效尚好 若反應(yīng)不佳 及早使用呼吸機(jī) 但需嚴(yán)防CO2排出后堿中毒 2 NaHCO3的使用 29 學(xué)校類 呼堿 呼堿 更少見 預(yù)計(jì)HCO3 24 1 72 0 49 PaCO2 代償極限為12 15mmol 病因 1 中樞因素 2 發(fā)熱 3 心肺疾病 心衰 肺炎 哮喘早期 氣胸等 4 呼吸機(jī)使用不當(dāng) 通氣量過大 CO2排出過多 治療 對癔癥病例 可靜脈注射10 葡萄糖酸鈣 同時(shí)給予鎮(zhèn)靜 暗示療法 30 學(xué)校類 混合型酸堿平衡失調(diào) 二重 臨床常見的混合型酸堿平衡失調(diào) 代酸合并呼堿代酸合并呼酸呼酸合并代堿呼堿合并代堿代酸代堿 31 學(xué)校類 1 呼酸代堿 PaCO2 45 實(shí)測HCO3 24 0 35 PaCO2 5 58特點(diǎn) 多見于慢性呼酸經(jīng)治療后PaCO2下降 而HCO3 下降慢 腎來不及代償 或用呼吸機(jī)治療后稱CO2排出后堿中毒 或使用大量排鉀類利尿藥 腎上腺皮質(zhì)激素及堿性藥物 潰瘍患者 治療 需積極治療 因?yàn)榇鷫A對人體危害大 寧酸勿堿 補(bǔ)充鹽酸精氨酸 32 學(xué)校類 2 呼酸并代酸 PaCO2 45 AB HCO3 24 0 35 PaCO2 5 58 特點(diǎn) 往往伴有低氧 缺氧 常見于嚴(yán)重2型呼吸衰竭患者伴有休克 腎功能不全 糖尿病時(shí) 故同時(shí)測葡萄糖 尿酮體 腎功能對診斷原發(fā)病極有價(jià)值 此型臨床不常見 但一旦出現(xiàn) 多預(yù)后不佳 PH 7 1時(shí) 病死率在65 因此早期發(fā)現(xiàn) 注意維護(hù)腎臟功能 及早糾正缺氧 糾正休克 酸血癥尤為重要 33 學(xué)校類 3 代酸呼堿 HCO3 22 且PaCO2 1 5 HCO3 8 2原因 1 糖尿病 腎衰或感染性休克及心肺疾病等危重病人伴發(fā)熱或機(jī)械通氣過度 2 慢性肝病 血高氨并發(fā)腎衰 3 水楊酸 乳酸鹽中毒 有機(jī)酸 水楊酸 酮體 乳酸 生成過多 水楊酸 鹽刺激呼吸中樞 可發(fā)生典型的代酸并呼堿 34 學(xué)校類 4 呼堿代堿 少見 并存可引起嚴(yán)重堿血癥 預(yù)后較差 有報(bào)道PH7 60 7 64 死亡率65 PH 7 64 死亡率90 35 學(xué)校類 5 高AG代酸 代堿 尿毒癥 糖尿病病人劇烈嘔吐 PH PaCO2 HCO3 可在正常范圍 而AG 30 可揭示高AG代酸 計(jì)算PB 代堿 高Cl 代酸 代堿 急性胃腸炎病人同時(shí)存在腹瀉與嘔吐 在臨床上極難識別 很大程度上依賴詳盡病史 36 學(xué)校類 其他類型混合型酸堿平衡失調(diào) 隨著AG PB及酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式在酸堿失衡領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用 尚有以下五型失衡可被識別 1 混合型代酸 高AG代酸 高Cl 代酸 2 代酸 代堿 高AG代酸 代堿 高Cl 代酸 代堿 3 三重酸堿失衡 TABD 呼酸 堿 高AG代酸 代堿 呼酸 堿 高Cl 代酸 代堿 37 學(xué)校類 三重酸堿平衡失調(diào)的判斷和臨床意義 38 學(xué)校類 三重酸堿平衡失調(diào)的判斷 一種呼吸性酸堿失衡 代堿 高AG代酸 根據(jù)呼吸性酸堿失衡不同分為呼酸型TABD和呼堿型TABD TABD的判斷必須聯(lián)合應(yīng)用預(yù)計(jì)代償公式 AG和PB AG是提示高AG代酸存在的重要線索PB 實(shí)測HCO3 AG 是揭示TABD中代堿的依據(jù) 但必須在高AG代酸的基礎(chǔ)上計(jì)算 39 學(xué)校類 三重酸堿平衡失調(diào)的判斷 判斷步驟 1首先確定呼吸性酸堿失衡類型 選用呼酸 堿的預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算預(yù)計(jì)HCO3 2計(jì)算AG 判斷是否并發(fā)高AG代酸 3應(yīng)用PB判斷代堿 即將PB與預(yù)計(jì)HCO3 范圍相比 若PB 預(yù)計(jì)HCO3 代堿 應(yīng)注意 需結(jié)合臨床 40 學(xué)校類 三重酸堿平衡失調(diào)臨床意義 A 呼酸性TABD 多原發(fā)于肺心病 在CO2潴留基礎(chǔ)上不適當(dāng)使用利尿劑 腎上腺糖皮質(zhì)激素 以及納差 嘔吐造成低鉀低氯性代堿 腎功能損害 嚴(yán)重低氧血癥 微循環(huán)障礙導(dǎo)致高AG代酸 B 呼堿性TABD 原發(fā)病復(fù)雜 常見肝臟疾患 嚴(yán)重創(chuàng)傷并ARDS 敗血癥并中毒性休克等 這類患者通氣功能好 原發(fā)病均可導(dǎo)致呼堿 如行胃腸減壓 錯(cuò)誤補(bǔ)堿 易形成代堿 同時(shí)由于休克 腎功能損害導(dǎo)致高AG代酸 41 學(xué)校類 如何判斷TABD中的呼酸 呼堿 如何判斷TABD中的呼酸 呼堿 當(dāng)臨床癥狀 誘因 病因不是很明顯時(shí) 如何判斷PaCO2 是原發(fā)或代償引起 應(yīng)看HCO3 1 若HCO3 27 則按預(yù)計(jì)PaCO2 40 HCO3 52 若HCO3 22 則按預(yù)計(jì)PaCO2 PaCO2 1 5 HCO3 8 23 若22 HCO3 27 則實(shí)測PaCO2 45 呼酸實(shí)測PaCO2 35 呼堿 42 學(xué)校類 四 臨床實(shí)踐中注意事項(xiàng) 1 判斷酸堿平衡失調(diào)的原則 2 酸堿失衡的判斷 3 正確應(yīng)用AG 4 酸堿失衡治療原則 43 學(xué)校類 1 判斷酸堿平衡失調(diào)的原則 1 同時(shí)測電解質(zhì)2 ABG質(zhì)量控制3 緊密結(jié)合臨床 病史 綜合判斷 當(dāng)臨床判斷和血?dú)夥治鲇忻軙r(shí)以臨床為準(zhǔn) 任何輔助檢查作用都是輔助地位 44 學(xué)校類 2 酸堿失衡的判斷 關(guān)鍵 正確應(yīng)用酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式 AG和PB 正確使用公式 必須遵從以下步驟 1 首先通過PH PaCO2 HCO3 三個(gè)參數(shù) 并結(jié)合臨床確定原發(fā)失衡與繼發(fā) 代償 變化 2 根據(jù)原發(fā)失衡選用合適公式 3 將公式計(jì)算所得結(jié)果與實(shí)測HCO3 或PaCO2相比后做出判斷 凡在代償范圍之內(nèi)的為單純性酸堿失衡 在代償范圍之外的判斷為混合型酸堿失衡 4 若為并發(fā)高AG代酸的混合型酸堿失衡則應(yīng)計(jì)算PB 將PB與預(yù)計(jì)HCO3 相比 若PB 預(yù)計(jì)HCO3 即可判斷代堿 5 結(jié)合臨床綜合分析判斷 45 學(xué)校類 3 正確應(yīng)用AG 在應(yīng)用AG時(shí) 注意一下四點(diǎn) 1 計(jì)算AG應(yīng)采用同步測定的動(dòng)脈血?dú)夂碗娊赓|(zhì)值 2 排除實(shí)驗(yàn)誤差所引起的假性AG升高 3 結(jié)合臨床綜合判斷 4 AG升高的標(biāo)準(zhǔn) 據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道 AG正常范圍8 16mmol L 凡是AG 16 應(yīng)考慮高AG代酸存在可能 尤其是動(dòng)態(tài)監(jiān)測所得AG意義更大 AG 20可推斷高AG代酸 46 學(xué)校類 4 酸堿失衡治療原則 1 治療原發(fā)病 特別是注意維護(hù)肺 腎等重要酸堿調(diào)節(jié)臟器的功能2 糾正原發(fā)酸堿失衡 維持PH相對正常 不宜過多補(bǔ)堿和酸性藥物 3 治療的目標(biāo)是使PH恢復(fù)正常 因此無論治療準(zhǔn)備開始或停止 都必須測定PH 以PH變化指導(dǎo)治療 47 學(xué)校類 例三 COPD患者 急性感染4天入院 診斷AECOPDPH 7 25 86mmHg HCO3 33mmHg BE 9K 5 3 Na 135 Cl 90PH PaCO2 HCO3 均正常 易漏判 判斷步驟 1 PaCO2 HCO3 2 PH 7 40 可能為代酸 或代堿合并呼酸 但根據(jù)病史 K 升高 應(yīng)為呼酸3 A