血小板聚集臨床意義-最新版本new.doc

.血小板聚集臨床意義 血小板由骨髓造血組織中的巨核細(xì)胞產(chǎn)生，呈圓盤(pán)狀存在于循環(huán)血中。血小板聚集是指血小板與血小板之間相互粘附形成血小板團(tuán)的功能，血小板聚集特性是其參與止血與血栓形成過(guò)程中最重要的因素之一。血小板聚集率的測(cè)定是一種功能性測(cè)定，是血小板活化及其釋放反應(yīng)，膜糖蛋白受體等綜合因素的共同表現(xiàn)，是血小板功能檢測(cè)的基礎(chǔ)。血小板聚集功能是血小板的一個(gè)重要生理特性，是指血小板與血小板之間的黏附，顯示活化的血小板相互作用成團(tuán)的特征，是血小板參與止血和血栓形成過(guò)程的重要因素之一。血小板聚集試驗(yàn)可用于鑒定先天性血小板功能異常以及獲得性血小板功能異常、測(cè)量血小板的反應(yīng)能力和監(jiān)測(cè)藥物治療后血小板功能抑制程度。血小板聚集功能測(cè)定對(duì)于臨床上診斷血栓前狀態(tài)和血栓性疾病具有重要意義。長(zhǎng)期以來(lái)血小板聚集功能的檢測(cè)一直是血小板體外功能評(píng)價(jià)的金標(biāo)準(zhǔn)。檢測(cè)原理： 血小板的聚集過(guò)程可以在體外進(jìn)行模擬，即在富血小板血漿分別加入花生四稀酸、ADP、膠原和腎上腺素等不同誘導(dǎo)劑。透光度增加程度代表血小板聚集的強(qiáng)度。吸光度（OD）的變化被測(cè)量記錄代表著聚集度，加入誘導(dǎo)劑后連續(xù)攪拌能誘發(fā)血小板聚集。使用ADP和腎上腺素誘導(dǎo)的血小板聚集聚集反應(yīng)有兩相：I相：血管壁損傷部位血小板黏附，通過(guò)損傷的組織或紅細(xì)胞釋放出ADP所致。特點(diǎn)是聚集發(fā)生迅速、可逆即聚集后的血小板又自行分離(稱(chēng)解聚)；相：聚集是由血小板本身釋放的ADP誘導(dǎo)發(fā)生的，特點(diǎn)是聚集過(guò)程緩慢、不可逆。血小板的功能和作用血小板的主要功能是凝血和止血，修補(bǔ)破損的血管。血小板的表面糖衣能吸附血漿蛋白和凝血因子，血小板顆粒內(nèi)含有與凝血有關(guān)的物質(zhì)。當(dāng)血管受損害或破裂時(shí)，血小板受刺激，由靜止相變?yōu)闄C(jī)能相，迅即發(fā)生變形，表面粘度增大，凝聚成團(tuán)；同時(shí)在表面第因子的作用下，使血漿內(nèi)的凝血酶原變?yōu)槟福笳哂执呋w維蛋白原變成絲狀的纖維蛋白，與血細(xì)胞 共同形成凝血塊止血。血小板顆粒物質(zhì)的釋放，則進(jìn)一步促進(jìn)止血和凝血。血小板還有保護(hù)血管內(nèi)皮、參與內(nèi)皮修復(fù)、防止動(dòng)脈粥樣硬化的作用。血液受損傷流血時(shí)，發(fā)生止血和凝血效應(yīng)的機(jī)制有多種，但大都與血小板的作用有關(guān)系， 歸納起來(lái)有如下幾個(gè)方面：1、收縮血管，有助于暫時(shí)止血血小板的止血作用，是通過(guò)其釋放的血管收縮物質(zhì)、血小板粘聚成團(tuán)堵塞損傷的血管和促進(jìn)凝血實(shí)現(xiàn)的。 血小板能釋5-羥色胺，兒茶酚按等血管收縮素，使受損傷血管不同程度地緊閉，同時(shí)管內(nèi)血流量減少，防止血液流失。2、形成止血栓，堵塞血管破裂口血小板容易粘附和沉積在受損血管所暴露出來(lái)的膠原纖維上，聚集成團(tuán)，形成止血栓；血栓直接堵塞在血管裂口處，除了起栓堵作用外，還可維護(hù)血管壁的完整性。3、血小板的凝血作用釋放促使血液凝固的物質(zhì)，在血管破裂處加速形成凝血塊。血小板的凝血作用：血小板3因子提供磷脂表面吸附大部分凝血因子，增加凝血反應(yīng)速度。受到損傷的血管或組織處于產(chǎn)生一些因子，啟動(dòng)內(nèi)源性和外源性血凝系統(tǒng)，在血小板所釋放的不同因子的綜合作用下，數(shù)分鐘內(nèi)完成了一系列酶促生化連鎖反應(yīng)，最終導(dǎo)致血漿內(nèi)可溶性的纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成不溶性的纖維蛋白。纖維蛋白原分子量約34萬(wàn)，電鏡下觀察數(shù)條肽鏈形成螺旋盤(pán)曲的四級(jí)結(jié)構(gòu)，整體上看呈團(tuán)狀。纖維蛋白則是細(xì)長(zhǎng)絲狀，并相互交織成網(wǎng)，因而把血細(xì)胞網(wǎng)羅起來(lái)，形成凍膠狀的血凝塊。4、釋放抗纖溶因子， 抑制纖溶系統(tǒng)的活動(dòng)血漿中的纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)的作用下，容易降解。由于血小板含有抗纖溶因子、抑制了纖溶系統(tǒng)的活動(dòng)， 使形成的血凝塊不至于崩潰。5、營(yíng)養(yǎng)和支持毛細(xì)血管內(nèi)皮6、促進(jìn)血液循環(huán)血小板是血液中體積最小的血細(xì)胞，正常人血液中計(jì)數(shù)為100109/L一300109/L，占血液體積的0.3%，婦女在月經(jīng)期可減少50%75%，幼兒含量稍低。血小板約2/3在末梢血循環(huán)中，l/3在脾臟中，并在兩者之間相互交換。臨床意義：(1) 遺傳性血小板缺陷病檢測(cè)血管性血友病vWD、血小板無(wú)力癥、巨大血小板綜合癥、貯存池病及纖維蛋白血癥、Wilson病、灰色血小板病、TXA2合成與反應(yīng)缺陷、低（無(wú)）纖維蛋白原血癥等。血小板聚集結(jié)果解釋疾病花生四烯酸ADP初級(jí)波ADP二期波膠原腎上腺素血小板無(wú)力癥AAAAAEssential athrombiaAAAAA阿司匹林樣缺陷NAA巨血小板綜合癥NNNWiskitt AldrichAAAAA儲(chǔ)存池病NNAAA假性血管性血友病NNNNNA=不正常 N=正常 無(wú)診斷（2）獲得性血小板異常血小板聚集率增強(qiáng)：見(jiàn)于原發(fā)性高血壓、冠心病、心肌梗塞、不穩(wěn)定心絞痛、一過(guò)性腦缺血發(fā)作、腦梗塞、腦出血、糖尿病伴血管病變、高脂蛋白血癥，肺梗塞、哮喘、腎小球腎病、腎移植免疫排斥、血液透析、人工瓣膜、深靜脈血栓形成、抗原-抗體復(fù)合物反應(yīng)、DIC、妊娠高血壓癥、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、先期子癇、中毒癥、口服避孕藥、脾切除術(shù)后、靜脈滴注葡萄糖、高脂飲食、吸煙等。血小板聚集率降低：反映血小板聚集功能減低，遷徙性肝病、肝硬化、尿毒癥、出血性血小板增多癥、真性紅細(xì)胞增多癥、慢性粒細(xì)胞白血病、多發(fā)性骨髓瘤、巨球蛋白血癥、惡性腫瘤、感染性心內(nèi)膜炎、口服抗血小板藥物等。（3）抗血小板藥物治療抗血小板藥物的分類(lèi)1. 抑制花生四烯酸代謝的藥物磷酯酶A2抑制劑 ：阿托品、氫化可的松等環(huán)氧化酶抑制劑 ： 阿司匹林、吲哚美辛、保泰松 2. 磷酸二酯酶抑制劑：西洛他唑、雙嘧達(dá)莫、茶堿3. ADP受體拮抗劑：氯吡格雷、噻氯匹定、腺苷4. 腎上腺素受體拮抗劑：酚妥拉明、普萘洛爾5. 凝血酶拮抗劑：肝素（4）高凝狀態(tài)和血栓性疾?。阂?jiàn)于原發(fā)性高血壓、冠心病、心肌梗塞、不穩(wěn)定心絞痛、一過(guò)性腦缺血發(fā)作、腦梗塞、卒中、中風(fēng)、腦出血、DIC等。血小板聚集臨床意義及臨床應(yīng)用1、 健康體檢、常規(guī)篩查（1） 無(wú)臨床出血傾向的健康人體檢，可篩檢出血小板聚集增高的患者，可與血脂血糖，血流變一樣進(jìn)行常規(guī)檢查，臨床醫(yī)生根據(jù)臨床綜合分析給與降脂降糖，應(yīng)用抗血小板藥物，臨床已證明抗血小板的藥物能明顯的降低冠心病，腦血管疾病，及周?chē)詣?dòng)脈血栓形成的發(fā)病率。 （2） 有臨床出血傾向的患者，一般創(chuàng)傷后立即出血不止，可篩查血小板聚集，進(jìn)而排除遺傳性血小板缺陷病： 出血部位：皮膚，粘膜，鼻，胃腸道和泌尿道 出血表現(xiàn)：瘀點(diǎn) 或 瘀斑 (3 mm) 數(shù)量缺乏：稀釋效應(yīng)，生成減少，消耗增加 質(zhì)量異常：遺傳性缺陷 (罕見(jiàn))、自身免疫破壞、藥物、肝臟疾病、慢性腎衰2、常見(jiàn)疾病，定期監(jiān)測(cè) 大量研究表明，血小板在冠狀動(dòng)脈血栓形成和其他常見(jiàn)心血管病，包括卒中、高血壓病、糖尿病血管并發(fā)癥和外周血管病等疾病的發(fā)生、發(fā)展中起著重要作用，抗血小板治療對(duì)這些臨床疾病的治療和預(yù)防具有重要意義。 高血壓、糖尿病、腦血管疾病、高血脂、缺血性腦病、腎病綜合癥、妊娠高血壓、糖尿病等患者應(yīng)定期檢測(cè)。3、 術(shù)前檢測(cè)，排除隱患 當(dāng)血小板凝聚明顯降低，或服用阿司匹林，若血小板凝聚明顯降低則術(shù)中有出血的風(fēng)險(xiǎn)。4、藥物篩選，療效保證 應(yīng)用血小板功能試驗(yàn)監(jiān)測(cè)抗血小板中西藥物治療心腦血管疾病的效果正在引起臨床越來(lái)越多的重視，其目的是選擇不同種類(lèi)或最佳劑量的藥物來(lái)預(yù)防或治療血栓形成，并且使藥物引起的出血副作用發(fā)生率降到最低。血小板聚集試驗(yàn)(PAgT)： PAgT已成了血小板功能試驗(yàn)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。5、心肺搭橋?qū)δ獧C(jī)制的影響各種介入治療措施皆以損傷或撕裂血管內(nèi)膜為代價(jià)，同時(shí)伴有斑塊內(nèi)高度致凝脂質(zhì)的釋放或暴露，激活血小板和形成凝血酶，血栓形成的過(guò)程與不穩(wěn)定性心絞痛相類(lèi)似。支架的置入只是解決機(jī)械方面的問(wèn)題，諸如彈性回縮，嚴(yán)重內(nèi)膜撕裂形成的夾層等，對(duì)預(yù)防血栓閉塞有利，但并未消除血栓形成的基礎(chǔ)，反而由于異物刺激誘發(fā)血小板激活和血栓形成，阿司匹林與抵克立得聯(lián)合抗血小板治療能明顯降低支架術(shù)后的血管事件，便是血小板發(fā)揮作用的一個(gè)最好的例證。6、對(duì)糖尿病的診斷具有一定的意義據(jù)大量資料表明，62 %70 %的糖尿病患者的血小板聚集率升高。其機(jī)制是：患者的血小板對(duì)血栓烷合成酶抑制劑的敏感性降低,提示血栓烷合成增加； 患者內(nèi)皮損傷部位前列環(huán)素合成減少或缺失,使得平衡失調(diào)； 患者常伴血膽固醇增高,可使腎上腺素對(duì)血管敏感性增強(qiáng)，使血小板聚集性增強(qiáng)。7、在手術(shù)后患者中的應(yīng)用由于組織損傷，血流減慢等因素，使血液凝血系統(tǒng)活性增加，纖維蛋白原水平增高，血小板數(shù)量增多，體積增大，此時(shí)患者血液可處于高凝狀態(tài)。因此，發(fā)現(xiàn)血小板血管內(nèi)聚集具有一定的臨床意義，表明患者有出現(xiàn)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的可能性。8、在使用促凝藥物后患者中的應(yīng)用這一項(xiàng)肝硬化患者較多，臨床上常給這些患者使用促凝藥物，如維生素K1、維生素K3、止血敏等，當(dāng)藥物過(guò)量或某些患者對(duì)這類(lèi)藥物較敏感時(shí)，可造成血液處于高凝狀態(tài)。其特點(diǎn)是雖然血小板數(shù)量偏低，但也可發(fā)生血小板聚集，使儀器計(jì)數(shù)結(jié)構(gòu)顯得更低；其余部分患者是因其他疾病，如功能失調(diào)性子宮出血、子宮肌瘤等而使用促凝藥物。因此，出現(xiàn)血小板聚集具有重要的臨床意義，提示促凝藥物有過(guò)量的可能。9、對(duì)惡性腫瘤轉(zhuǎn)移過(guò)程有意義發(fā)生腫瘤時(shí)，由于血液黏滯性增高，血流速度減緩，血管內(nèi)紅細(xì)胞聚集性增加而使血流攜帶的血小板及轉(zhuǎn)移瘤細(xì)胞向血管壁遷徙，易于形成血小板栓子與癌細(xì)胞聚集體。由于癌細(xì)胞的激活作用，血小板聚集性明顯增加，血小板栓子會(huì)更多地形成，癌細(xì)胞與血小板栓子易于進(jìn)入血管內(nèi)皮不規(guī)則處或附著于附壁血栓上，像白細(xì)胞那樣穿過(guò)血管內(nèi)皮發(fā)生轉(zhuǎn)移。血小板血栓可包裹癌細(xì)胞，降低破壞癌細(xì)胞的免疫作用和藥物的療效。10、觀察有關(guān)腦血栓、冠心病患者血凝狀態(tài)當(dāng)血液處于高凝狀態(tài)，如伴有血管內(nèi)皮受損或血流緩慢則稱(chēng)為血栓前狀態(tài)，它易導(dǎo)致血栓栓塞形成或加重栓塞的病理過(guò)程的發(fā)生和發(fā)展，引起一系列的疾病。隨著生活水平的提高，高血脂、高血壓等疾病的發(fā)生率大大提高，而這些因素均能引起血液的高凝從而加重病情及導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。血小板聚集功能的改變能敏感地發(fā)現(xiàn)血栓前狀態(tài)。有資料顯示腦血栓患者有明顯的血栓存在。血小板聚集率明顯增高，治療后癥狀好轉(zhuǎn)。應(yīng)對(duì)這些高危人群定期測(cè)定血小板聚集功能，對(duì)指導(dǎo)治療和預(yù)防心、腦血管栓塞具有一定意義。11、抗血小板藥物的療效檢測(cè) （1）阿司匹林：阿司匹林廣泛用于心臟病及中風(fēng)的預(yù)防，但在使用中又擔(dān)心阿司匹林所造成的負(fù)面效果。目前常選用二磷酸腺苷和花生四烯酸聯(lián)合監(jiān)測(cè)，服藥后花生四烯酸誘導(dǎo)的血小板聚集力迅速下降，甚至到零，而二磷酸腺苷誘導(dǎo)的血小板聚集力只是降到50%