肝功能衰竭及監(jiān)護醫(yī)學PPT.ppt

肝功能衰竭與MARS人工肝 1 醫(yī)藥課件交流 Topics IntroductionHepaticEncephalopathy HE Concept ClinicalfeaturesandclassificationPathogenesisPrecipitatingfactorsofHEPrinciplesoftreatmentforHEHepatorenalSyndrome HRS Concept Pathogenesis 2 醫(yī)藥課件交流 Introduction ThefunctionsofliverEtiologyofliverdiseases hepaticfailureDevelopment classification 3 醫(yī)藥課件交流 肝臟的生理功能肝功能不全的主要表現(xiàn) 一 物質(zhì)代謝功能1 糖代謝2 蛋白質(zhì)代謝3 脂肪代謝4 水 電解質(zhì)代謝5 激素代謝二 凝血功能三 生物轉(zhuǎn)化 解毒 功能四 免疫功能五 分泌和排泄功能 一 物質(zhì)代謝障礙1 低血糖癥2 低白蛋白血癥 血氨升高 血轉(zhuǎn)氨酶升高3 脂肪肝 血漿膽固醇酯減少4 水 電解質(zhì)代謝紊亂5 例如雌激素增多 可引起蜘蛛痣 肝掌及男性乳房發(fā)育二 出血傾向三 中毒 嚴重時出現(xiàn)肝性腦病 四 感染五 黃疸 4 醫(yī)藥課件交流 Introduction 環(huán)境因素 肝損傷 肝臟病變 遺傳因素 肝炎病毒酒精化學物質(zhì) 好轉(zhuǎn) 痊愈 重型 遷延 進展 廣泛肝細胞壞死 肝硬變 5 醫(yī)藥課件交流 Introduction 肝臟病變 重型 遷延進展 廣泛肝細胞壞死 肝硬變 肝功能衰竭 肝功能不全 肝功能衰竭 肝性器質(zhì)性腎衰竭 肝昏迷 肝性功能性腎衰竭 肝性腦病 肝腎綜合征 6 醫(yī)藥課件交流 HepaticEncephalopathy 肝性腦病 7 醫(yī)藥課件交流 肝性腦病是繼發(fā)于嚴重肝臟疾病的 以代謝紊亂為基礎的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)綜合癥 其主要臨床表現(xiàn)是意識障礙 行為失常和昏迷 肝性腦病是各種嚴重肝病的并發(fā)癥 而患者陷入嚴重昏迷狀態(tài)常常是疾病的終末表現(xiàn) Concept 8 醫(yī)藥課件交流 Clinicalmanifestation 明顯異常極慢 波 深昏迷時 各種反射消失 肌張力降低 瞳孔常散大 可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥 踝陣攣和換氣過度 神志完全喪失 不能喚醒 四期 昏迷期 有異常波形 對稱性 慢波 各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重 以昏睡和精神錯亂為主 三期 昏睡期 特征性異常對稱性 慢波 有明顯神經(jīng)體征 如腱反射亢進 肌張力增高 踝痙攣及Babinski征陽性等 撲翼樣震顫存在 可出現(xiàn)不隨意運動及運動失調(diào) 以意識錯亂 睡眠障礙 行為失常為主 二期 昏迷前期 多數(shù)正常 可有撲翼 擊 樣震顫 輕度性格改變和行為失常 一期 前驅(qū)期 腦電圖 神經(jīng)體征 精神狀態(tài) 分期 9 醫(yī)藥課件交流 Classification 內(nèi)源性肝性腦病常由急性重型肝炎所引起 肝細胞發(fā)生廣泛的變性 壞死或嚴重的脂肪變性 患者經(jīng)短期興奮 躁動等譫妄狀態(tài)后很快進入深昏迷 常在數(shù)日內(nèi)死亡 血氨水平大多正常 59 mol L 故也稱為急性暴發(fā)性肝性腦病或急性肝衰竭 10 醫(yī)藥課件交流 外源性肝性腦病常見于肝硬化患者或門體性腦病者 門 腔靜脈間有手術分流或自然形成的側(cè)支循環(huán) 使門靜脈血中的有毒物質(zhì)繞過肝臟 進人體循環(huán) 結(jié)果導致中樞經(jīng)系統(tǒng)的機能障礙 它常因口服鎮(zhèn)靜劑或利尿劑 胃腸道出血 攝入蛋白質(zhì)過多 抽取腹水 外科手術及并發(fā)感染等誘發(fā) 去除這些誘因腦病常能改善 故也稱慢性復發(fā)性肝性腦病 11 醫(yī)藥課件交流 圖 門靜脈與腔靜脈之間的交通支 胃底 食管下段交通支 直腸下段 肛管交通支 前腹壁交通支 腹膜后交通支 臍旁V 胃冠狀V 胃短V 腸系膜下V 12 醫(yī)藥課件交流 Pathogenesis 肝性腦病是在嚴重肝臟病變的基礎上 由多種毒素引起的對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的綜合性中毒作用 以及因機體內(nèi)環(huán)境嚴重紊亂而導致的中樞神經(jīng)功能紊亂的綜合征 AmmoniaintoxicationFalseneurotransmissonAminoacidimbalance GABA HEIntegrativemechanism 13 醫(yī)藥課件交流 嚴重肝臟疾病時 血氨升高的原因和機制1 氨清除不足2 產(chǎn)氨增加氨對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用1 氨干擾腦細胞的能量代謝2 影響腦內(nèi)正常神經(jīng)遞質(zhì)的生成和平衡3 對神經(jīng)元細胞膜的直接抑制作用 氨中毒學說 Ammoniaintoxication 14 醫(yī)藥課件交流 尿素 AA NH3 NH3 NH3 鳥AA 瓜AA 精AA 尿素 NH3 干擾能量代謝 改變神經(jīng)遞質(zhì) 抑制神經(jīng)細胞膜 腦 體循環(huán) 肝 腸 側(cè)支循環(huán) 其它組織產(chǎn)NH3 15 醫(yī)藥課件交流 谷氨酸 谷氨酰胺 酮戊二酸 氨基丁酸 檸檬酸 草酰乙酸 琥珀酸 NH3 ATP ADP NAD NADH NH3 丙酮酸 乙酰輔酶A 乙酰膽堿 膽堿 NADH NAD 氨對腦組織的毒性作用 NH3 16 醫(yī)藥課件交流 當肝功能障礙和門靜脈血繞肝臟分流時 腸道內(nèi)產(chǎn)生的某些胺類未經(jīng)肝臟解毒 便由血液進入中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)的腎上腺素能神經(jīng)元內(nèi) 形成假性神經(jīng)遞質(zhì) falseneurotransmitter 即羥苯乙醇胺和苯乙醇胺 取代了正常的神經(jīng)遞質(zhì) 使神經(jīng)突觸部位沖動傳遞發(fā)生障礙 從而引起神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙并導致肝性腦病 假性神經(jīng)遞質(zhì)學說 Falseneurotransmisson 17 醫(yī)藥課件交流 苯丙AA 酪AA 苯乙胺 酪胺 MAO 苯乙醇胺 羥苯乙醇胺 18 醫(yī)藥課件交流 OH 假性神經(jīng)遞質(zhì) 正常神經(jīng)遞質(zhì) 羥苯乙醇胺 苯乙醇胺 多巴胺 去甲腎 酪氨酸 多巴 酪氨酸 酪胺 苯丙氨酸 苯乙胺 19 醫(yī)藥課件交流 肝性腦病患者血漿氨基酸失衡的原因和機制血漿氨基酸失衡與肝性腦病發(fā)病的關系 血漿氨基酸失衡學說 Aminoacidimbalance 20 醫(yī)藥課件交流 芳香族AA 芳香族AA 芳香族AA 代謝 胰島素胰高血糖素 支鏈AA 芳香族AA 苯乙醇胺 羥苯乙醇胺 5羥色胺 支鏈AA 其它來源芳香族AA 21 醫(yī)藥課件交流 肝功能衰竭時 肝臟對來自腸道細菌產(chǎn)生的GABA攝取和滅活降低 使血液中GABA濃度升高 而且肝功能衰竭時 血腦屏障對GABA的通透性增加 因此血液中GABA可以進入腦內(nèi) 與突觸后膜上的GABA受體結(jié)合 從而引起細胞外Cl 內(nèi)流 使神經(jīng)元呈超極化阻滯狀態(tài) 最終造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能抑制而引發(fā)肝性腦病 GABA學說 Gamma aminobutyricacidandencephalopathy 22 醫(yī)藥課件交流 谷AA 氨基丁酸 代謝 氨基丁酸 氨基丁酸 氨基丁酸 抑制腦功能 23 醫(yī)藥課件交流 神經(jīng)毒物協(xié)同學說 Integrativemechanism 綜合學說是對氨中毒學說的補充和發(fā)展 這一學說闡明了氨對腦組織氨基酸代謝的影響 也把氨中毒學說與氨基酸失衡 GABA學說及假性神經(jīng)遞質(zhì)學說聯(lián)系了起來 24 醫(yī)藥課件交流 決定和影響肝性腦病發(fā)生發(fā)展的因素 肝性腦病發(fā)生的決定性因素 神經(jīng)毒質(zhì) 氨苯乙醇胺 羥苯乙醇胺5 羥色胺硫醇 抑制神經(jīng)細胞膜Na k ATP酶 干擾線粒體的電子傳遞以及抑制腦內(nèi)氨的解毒 短鏈脂肪酸 干擾神經(jīng)后電位 即影響神經(jīng)興奮后的恢復過程 酚類 抑制多種酶的活性 其它 25 醫(yī)藥課件交流 常見的誘發(fā)因素 precipitatingfactors 上消化道出血和不適當?shù)牡鞍罪嬍忱騽┲雇?鎮(zhèn)靜 麻醉藥的使用不當腎功能衰竭感染便秘其它 26 醫(yī)藥課件交流 肝衰竭患者監(jiān)護要點 1 1 臥床休息 減少體力消耗 減輕肝臟負擔 2 加強病情監(jiān)護 3 高碳水化合物 低脂 適量蛋白飲食 進食不足者 每日靜脈補給足夠的液體和維生素 保證每日6272千焦耳 1500千卡 以上總熱量 27 醫(yī)藥課件交流 肝衰竭患者監(jiān)護要點 2 4 積極糾正低蛋白血癥 補充白蛋白或新鮮血漿 并酌情補充凝血因子 5 注意糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂 特別要注意糾正低鈉 低氯 低鉀血癥和堿中毒 6 注意消毒隔離 加強口腔護理 預防醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生 28 醫(yī)藥課件交流 各種致肝損傷因素使肝細胞 包括肝實質(zhì)細胞和枯否細胞 發(fā)生嚴重損害 使其代謝 分泌 合成 解毒與免疫功能發(fā)生嚴重障礙 機體往往出現(xiàn)黃疸 出血 繼發(fā)性感染 腎功能障礙 肝性腦病等一系列臨床綜合癥 肝功能不全 hepaticinsufficiency 肝功能衰竭 hepaticfailure 一般是指肝功能不全的晚期階段 肝功能衰竭的臨床主要表現(xiàn)為肝昏迷與腎功能衰竭 29 醫(yī)藥課件交流 Onlyavailabletherapysofar Livertransplantation 供體短缺等待時間高額費用并發(fā)癥免疫抑制治療移植的必要性 但是 肝臟移植為目前唯一的最終解決方案肝移植 30 醫(yī)藥課件交流 終末期肝病主要治療措施 中華肝病學會主任委員賈繼東教授撰文指出 終末期肝病主要治療措施 人工肝治療 干細胞移植治療 肝臟移植術 肝病快訊 2011 3 31 醫(yī)藥課件交流 人工肝的分型 非生物型人工肝血液透析 血液 漿 灌流 血液濾過 MARS中間型人工肝血漿置換生物型人工肝混合型人工肝 32 醫(yī)藥課件交流 人工肝治療的適應證 各種病因引起的急慢性肝功能衰竭 內(nèi)科常規(guī)治療無效者 肝移植圍手術期治療 臨床醫(yī)師認為適合人工肝支持系統(tǒng)治療的其他疾病 33 醫(yī)藥課件交流 人工肝的相對禁忌癥 1 疾病晚期 出現(xiàn)難以逆轉(zhuǎn)的呼吸衰竭 重度腦水腫伴有腦疝等瀕危癥狀者禁用 2 有嚴重全身循環(huán)功能衰竭者禁用 3 伴有彌散性血管內(nèi)凝血狀態(tài)者禁用 34 醫(yī)藥課件交流 人工肝的相對禁忌癥 4 有較重的活動性出血者應慎用 5 對治療過程中所用藥品如血漿 肝素 魚精蛋白等高過敏者 應慎用 6 臨床醫(yī)師認為不能耐受治療的其他情況患者 35 醫(yī)藥課件交流 關于HE的發(fā)病機制目前有多種假說 但是不管那一種都和肝衰竭時導致的某種水溶性或蛋白結(jié)合毒素有關 MARS可以有效清除前述有關HE的毒素 MARS治療對肝性腦病的作用 HE發(fā)病機制的假說 36 醫(yī)藥課件交流 重點是穩(wěn)定改善病情 使病人度過危險期使肝臟細胞功能有機會再生恢復或是過渡到肝移植 人工肝臟支持治療的目的 WilliamsR WendonJ King sCollegeLondonHepatology1994 20 S5 S10 37 醫(yī)藥課件交流 MARS是 一個針對治療肝功能衰竭的人工肝系統(tǒng)該支持系統(tǒng)的縮略名稱MolecularAdsorbentRecirculatingSystem一種全新的治療手段危重病人的一線生機 38 醫(yī)藥課件交流 支持的目標 只有既清除了水溶性 氨 乳酸鹽 肌酐和尿素等 又清除了脂溶性 膽酸 芳香氨基酸 膽紅素 短及中鏈脂肪酸等 毒性物質(zhì)才能得到合理有效的臨床治療 1 R Williams BloodPurification2002 20 2 VicentArroyo LiverTransplantationVol6 No3 May 2000 3 MitznerSR JAmSocNephrol2001 12 39 醫(yī)藥課件交流 水溶性毒素 非水溶性毒素 游離 蛋白結(jié)合 人體組織 彌散 毒素清除 濾過 非選擇性 血漿置換 非選擇性 透析 白蛋白透析 管理水溶性物質(zhì) 管理蛋白結(jié)合類物質(zhì) MARS 治療 配體結(jié)合位點依賴分布 40 醫(yī)藥課件交流 肝細胞對蛋白結(jié)合代謝產(chǎn)物的生物轉(zhuǎn)化 血漿白蛋白 細胞內(nèi)轉(zhuǎn)運蛋白 生物轉(zhuǎn)化 毒素 膽酸等 41 醫(yī)藥課件交流 MARS 透析膜 MARS Flux中空纖維狀截面 正是由于這種新型膜和連續(xù)在線仿生解毒程序 使得清除比如膽紅素 膽酸以及其它各種分布容積大的蛋白結(jié)合毒素變得高效合理 JournalofHepatology31 1999TransplantationProceedings31 1999ArtificialOrgans Vol23 No4 1999ASAIOJ 1999Jan Feb 45 1 ASAIOJ 1997Sept Oct 43 42 醫(yī)藥課件交流 MARS 治療流程圖 43 醫(yī)藥課件交流 MARS可以有效清除的代謝物質(zhì) MARS 1 Sorkine CritCareMed2001 29 2 Awad Surgery2001 130 3 Novelli TransplProc2001 33 4 Mitzner JAmSocNephr2001 12 5 Stange LiverTranspl2000 6 6 Sorkine TransplProc2001 33 7 Schmidt Livertranspl2001 7 44 醫(yī)藥課件交流 MARS主要適應證 肝功能障礙 肝細胞功能衰竭 慢性肝病代償 急性肝衰竭 慢性肝病急性失代償 慢性膽汁淤積綜合征 肝移植后肝衰竭 肝膽手術后肝衰竭 MARS 治療 適應證 45 醫(yī)藥課件交流 MARS治療的優(yōu)勢 模擬肝細胞的生物解毒過程 符合生理有效清除蛋白結(jié)合毒素和水溶性毒素 調(diào)節(jié)水 電解質(zhì) 酸堿平衡高度生物相容性 高選擇性 有效防止病人血液有形成份和蛋白質(zhì)以及有益物質(zhì)的丟失 可以避免繼發(fā)性并發(fā)癥 激活補體 吸附生長因子或凝血因子等 保護病人的安全膜屏障 和無醫(yī)源性感染風險 46 醫(yī)藥課件交流 白蛋白透析液在一個閉合循環(huán)回路中 通過聯(lián)合再生系統(tǒng)在線再生 循環(huán)使用 治療經(jīng)濟設備與常規(guī)透析設備整合適配 使用的靈活性增加 節(jié)約人工無細胞操作 生物反應器制備 凍存 復蘇檢測等 生物安全性好 維護保障簡易 47 醫(yī)藥課件交流 MARS 治療臨床作用 MARS是否對以下各項有作用 生存率 血流動力學 腎功能 黃疸 膽汁淤積 肝性腦病 顱內(nèi)壓 肝功能 48 醫(yī)藥課件交流 53 42 5 死亡 成功過渡到肝移植 存活 國際MARS治療登記 AoCLF病例 n 95 的預后 49 醫(yī)藥課件交流 經(jīng)治AoCLF病例的病情分類 國際MARS治療登記 終末期肝病模型 Modelforend stageliverdisease MELD 50 醫(yī)藥課件交流 生存率 血流動力學 腎功能 黃疸 膽汁淤積 肝性腦病 顱內(nèi)壓 肝功能 MARS 治療臨床作用 MARS是否對以下各項有作用 51 醫(yī)藥課件交流 MARS治療對血流動力學的影響 Sorkineetal CritCareMed2001 單次MARS治療中MAP的變化 52 醫(yī)藥課件交流 500 使SVRI從757 580 948 上升為884 595 1086 dyns cm3 m2 p 0 05 Schmidtetal LiverTranspl2001 MARS治療對血流動力學的影響 53 醫(yī)藥課件交流 MARS治療后 HDF治療后 0 20 40 60 80 100 120 MAP MAP mmHg p 0 05 Mitzneretal LiverTranspl20006 3 277 86 MARS治療對血液動力學的影響 MARS治療對血流動力學的影響 54 醫(yī)藥課件交流 MAP變化 mmHg 40 30 20 10 0 10 20 30 85 5 14 基礎值 1 7 14 21 28 觀察天數(shù) 77 6 11 MARS治療中MAP的變化 Stangeetal JHepatology2001 34S1 45A1289 MARS治療對血流動力學的影響 55 醫(yī)藥課件交流 Pre12hr24hrMAP mmHg 717984 55 78 67 84 69 91 CardiacOutput9 77 87 6 L min 7 2 11 4 6 1 9 4 6 0 8 9 SVR91411781098dyn sec cm5 774 918 1010 1211 989 1189 LiverBloodFlow354456443 ml min 213 567 319 672 289 256 611 RenalBloodFlow102179202 ml min 78 178 145 321 156 388 Jalanetal PilottrialondecompensatedALD patients MARS治療以及12hr后血液動力學的變化 MARS治療對血流動力學的影響 56 醫(yī)藥課件交流 對NO的直接作用 Nitrosothiol 通過影響炎性細胞因子從而減少NO的產(chǎn)生 MARS治療對血流動力學的影響 57 醫(yī)藥課件交流 生存率 血流動力學 腎功能 黃疸 膽汁淤積 肝性腦病 顱內(nèi)壓 肝功能 MARS 治療臨床作用 MARS是否對以下各項有作用 58 醫(yī)藥課件交流 MARS治療HRS增加尿量 MARS治療對腎功能的影響 59 醫(yī)藥課件交流 Mitzneretal LiverTranspl20006 3 277 86 MARS治療對腎功能的影響 60 醫(yī)藥課件交流 MARS治療后 HDF治療后 Mitzneretal LiverTranspl20006 3 277 86 MARS治療對腎功能的影響 61 醫(yī)藥課件交流 清除了水溶性腎毒物質(zhì)清除了蛋白結(jié)合腎毒物質(zhì)改善了腎血灌注 通過改善血流動力學 MARS治療對腎功能的影響 62 醫(yī)藥課件交流 生存率 血流動力學 腎功能 黃疸 膽汁淤積 肝性腦病 顱內(nèi)壓 肝功能 MARS 治療臨床作用 MARS是否對以下各項有作用 63 醫(yī)藥課件交流 Before After 100 200 300 400 500 600 700 800 900 膽紅素水平從537 324 877 下降為351 228 512 umol l p 0 05 膽紅素 mol l 清除蛋白結(jié)合毒素 Schmidtetal LiverTranspl2001 7 8 709 12 64 醫(yī)藥課件交流 常規(guī)內(nèi)科治療MARS 常規(guī)內(nèi)科治療 膽紅素 mg dl 0 10 20 30 40 50 60 1 7 14 21 28 基礎值 住院天數(shù) MARStherapy p 0 05 p 0 05 p 0 05 n s MARS治療對黃疸 膽汁淤滯的作用 MARS治療時血清膽紅素的變化 Stangeetal JHepatology2001 34S1 45A1289 65 醫(yī)藥課件交流 清除累計在體內(nèi)的毒素由于減少肝細胞毒性毒素水平改善肝細胞功能 MARS治療對黃疸 膽汁淤滯的作用 66 醫(yī)藥課件交流 生存率 血流動力學 腎功能 黃疸 膽汁淤滯 肝性腦病 顱內(nèi)壓 肝功能 MARS 治療臨床作用 MARS是否對以下各項有作用 67 醫(yī)藥課件交流 Stangeetal Artiforgans1999 HE MARS治療對肝性腦病的作用 MARS治療時HE的變化 68 醫(yī)藥課件交流 氨中毒假說 多種神經(jīng)毒素協(xié)同假說假性神經(jīng)遞質(zhì) 氨基酸不平衡假說色氨酸 復合胺假說 氨基丁酸 苯二氮卓復合受體假說興奮性神經(jīng)遞質(zhì)假說錳與錐體外系阿片系統(tǒng) HE發(fā)病機制的假說 MARS治療對肝性腦病的作用 69 醫(yī)藥課件交流 生存率 血流動力學 腎功能