第五期藥學簡報(不合理用藥摘示).doc

2005年藥學簡報第五期一、南陽市第一人民醫(yī)院抗菌藥物應用管理辦法藥物的合理應用體現(xiàn)了一個醫(yī)院的疾病綜合治療水平，為了加強我院合理用藥的管理，特制訂了以合理應用抗菌藥物為主的臨床合理用藥管理辦法，因為加強抗菌藥物的合理應用是每一個臨床科室，每一位醫(yī)生都無法繞過的課題，所以本管理辦法主要旨在加強抗菌藥物的合理應用管理?？咕幬飸煤侠砼c否主要參照：抗菌藥物臨床應用指導原則（2004年10月9日衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局和總后衛(wèi)生部聯(lián)合發(fā)布）及河南省醫(yī)療機構合理應用抗菌藥物指導原則（試行）（河南省衛(wèi)生廳2004年8月2日）規(guī)定。以上兩原則科室主任要認真組織學習。一、抗感染藥物使用原則1.嚴格掌握抗感染藥物使用的適應癥、禁忌癥，密切觀察藥物效果和不良反應，合理使用抗感染藥物。2.嚴格掌握抗感染藥物聯(lián)合應用和預防應用的指征。3.制訂個體化的給藥方案，注意劑量、療程和合理的給藥方法、間隔時間、途徑。4.密切觀察病人有無菌群失調(diào)，及時調(diào)整抗感染藥物。5.注重藥物經(jīng)濟學，降低病人抗感染藥物費用支出。二、抗感染藥物使用細則1.已確定為單純病毒感染性疾病者不使用除抗病毒以外的抗感染藥物。2.對發(fā)熱原因不明，且無可疑細菌感染征象者，不宜使用抗感染藥物，對病情嚴重或細菌性感染不能排除者，可在留取臨床標本后針對性地選用抗感染藥物進行經(jīng)驗性治療。3.凡有感染跡象，并能留取標本者，在使用抗感染藥物前盡早留取臨床標本，進行病原體檢測和藥敏試驗。并按藥敏結果、結合臨床慎重進行選擇或修正原用抗感染藥物。4.使用抗感染藥物應有明確的細菌感染指征，醫(yī)生應根據(jù)藥敏試驗結果、藥物的適應癥、藥代動力學特征及病人的病情特點，嚴格選藥，并注意劑量、療程和給藥方法進行個性化給藥。5.一般情況下，用藥48-72小時療效不佳才可考慮換藥。體溫恢復正常、癥狀明顯消失后72小時考慮停藥，嚴重感染者療程應適當延長。6.聯(lián)合應用抗感染藥物應嚴格掌握指征。聯(lián)合使用的指征是：（1）病原體未明的嚴重感染；（2）混合感染，感染范圍廣，考慮可能有兩種以上細菌感染；（3）單一藥物難以控制的感染；（4）機體深部感染或抗感染藥物難以滲透的部位感染；（5）防止或延緩耐藥菌株的產(chǎn)生；（6）為減少藥物毒性反應，聯(lián)合應用以減少劑量。7.嚴密觀察抗感染藥物的毒副反應。如腎毒性、神經(jīng)毒性、肝毒性、骨髓抑制性等。嚴格掌握小兒、老人及孕婦等特殊人群用藥特點。 8.嚴格掌握抗感染藥物的局部用藥。9.嚴格掌握抗感染藥物的預防用藥。（1）、避免無針對性地以廣譜抗感染藥物及二、三線抗感染藥物作為預防感染的手段。（2）、手術及侵襲性操作應以無菌操作為預防感染的主要手段。必須預防用藥時，應采用“圍術期”給藥，術前30-60分鐘單次足量給藥，手術時間超過藥物半衰期者可術中追加一次。并優(yōu)先選用窄譜抗感染藥物，盡可能避免以廣譜抗感染藥物特別是三線藥物作為預防用藥。不提倡聯(lián)合預防用藥。一類手術（除外術后體內(nèi)保留人工合成材料者）原則上不得預防性使用抗感染藥物。二類手術預防用藥一般不超過3天，三類手術預防用藥依病情而定。（3）、耐藥后果嚴重的抗感染藥物嚴禁作為預防用藥。如萬古霉素、泰能等。10.強調(diào)綜合治療，提高機體免疫力，不過分依賴抗感染藥物。11.護士應了解各種抗感染藥物的主要藥理作用，準確執(zhí)行醫(yī)囑，嚴格掌握配制要求，并觀察病人用藥后的反應。12.重視藥物的相互作用，特別是新藥。三、抗感染藥物的管理1.相關制度（1）、建立抗菌藥物應用病歷申請制度：凡病人需要肌肉注射、靜脈輸注抗菌藥物時，醫(yī)生須填寫抗菌藥物應用申請表（見附表一），并認真填寫是預防性、經(jīng)驗性還是治療性應用；還要注明感染部位、是否送標本送檢、細菌培養(yǎng)結果、病人過敏情況等。經(jīng)驗用藥、預防性用藥、感染性疾病用藥參照抗菌藥物臨床應用指導原則、及河南省醫(yī)療機構合理應用抗菌藥物指導原則（試行）原則。醫(yī)生應根據(jù)藥敏試驗的提示使用抗菌藥物。（2）、分線用藥制度：將常用抗感染藥物劃分成一、二、三線（分線詳見附表二）。住院醫(yī)生處方權限為一線藥物，主治醫(yī)師處方權限為一、二線藥物，副主任醫(yī)師及主任醫(yī)師處方權限為一、二、三線藥物。對一般感染患者需首選一線抗菌藥物，除嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對二線、三線抗菌藥物敏感感染時，可直接使用二線以上藥物治療外，二線、三線抗菌藥物使用須分別由主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師資格或科主任簽字同意后使用。住院醫(yī)生、主治醫(yī)生在值班或急診時遇到嚴重感染的情況，可用二、三線抗生素，但需報科室主任備案。（3）、建立抗菌藥物消耗登記制度：藥學部將銷售量居前10位的抗菌藥物每月統(tǒng)計上報。若發(fā)現(xiàn)某種抗菌藥在一段時間內(nèi)使用超出常規(guī)，則對頻率異常過高的藥物品種停止該藥在醫(yī)院銷售。（4）、聯(lián)合用藥3種及以上抗感染藥物要有藥敏監(jiān)測報告。（5）、藥劑科及感染科要定期對臨床用藥情況進行監(jiān)督考核與科學評估。（6）、藥劑科要把好藥品采購關，對于輔助治療藥物如水溶性維生素注射劑、乙酰谷酰胺注射劑、三磷酸腺苷輔酶胰島素等及實際價值與價格嚴重偏差的生物制品類藥物如肌氨肽苷、腦苷肌肽、腦蛋白水解物等，要嚴格控制其在我院銷售品種數(shù)，采購價格，控制此類藥物的費用比例。2.管理要求（1）、力爭我院藥物收入占總收入比例小于45，抗菌藥物占藥品總收入比例小于30，抗感染藥物病人使用率小于50%，病原學檢測送檢率達到60%。（2）、臨床醫(yī)師必須接受抗感染藥物合理應用規(guī)范的培訓。住院醫(yī)生在5年規(guī)范化培訓中要增加抗感染藥物相關知識的考核內(nèi)容；主治醫(yī)生及其以上人員必須參加培訓學習并記繼續(xù)教育學分。（3）、本規(guī)范納入醫(yī)院的質(zhì)量管理和綜合目標考核。與科室掛鉤，與個人掛鉤，獎懲分明。醫(yī)務處、藥學部、藥劑科、感染管理科、審記科等參與考核管理。3.不合理用藥處罰（1）、醫(yī)務科、藥學部、院感辦等相關科室在病例質(zhì)量檢查或用藥督查過程中如發(fā)現(xiàn)無抗菌藥物申請表而使用抗菌藥物者，報審記科予以處罰。（2）、在病歷合理用藥檢查中，如發(fā)現(xiàn)一份不合理用藥（標準見附表三），給予用藥醫(yī)師如上處罰。（3）、對于銷售前十位的抗菌藥物，如臨床用藥不合理病歷超過10份者視情況給予停止銷售處罰。二、臨床用藥督導記錄2005年7月，臨床藥學部對住院病人用藥進行了全面檢查，每個科室抽查病例5份，共22個科室（內(nèi)五科與急診科未查），總計110份病例，其中不合理用藥病例12份，占總病例10.9%。現(xiàn)將存在不合理用藥的12份病歷公示如下（不顯示病人姓名與住院號，但已報審計科對科室進行處罰）。1、病人張某，女，50歲，入院診斷為：第12胸椎爆裂性骨折并脊髓損傷、腦震蕩。入院即用藥：吉琦（頭孢曲松/舒巴坦）聯(lián)合普司立（奧硝唑注射液）預防感染，用藥至出院。對于閑合性損傷在未行手術前有無必要預防感染用藥尚有爭論，既便需預防感染用藥，對于選用廣譜抗生素頭孢曲松/舒巴坦聯(lián)合普司立也屬選藥不當，應選擇針對金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌的藥物如頭孢唑啉或頭孢呋辛。2、病人涂某，女，50歲，入院診斷為：多處軟組織擦傷，共住院兩天，在院期間用藥：立健舒（頭孢哌酮/舒巴坦）6.0g聯(lián)合得益康注射液（替硝唑）0.8g，對于軟組織損傷病人預防用藥應選擇對革蘭陽性球菌如金黃色葡萄球菌等有效的窄譜抗生素如頭孢唑啉，不應選擇立健舒，且聯(lián)合抗厭氧菌的替硝唑。在病人出院時又帶藥：立健舒六天量，預防用藥時間過長。3、病人劉某，男，40歲，入院診斷：右尺骨冠突骨折，6月22日入院，6月24日出院，在院期間行：右肘關節(jié)石膏外固定。在院期間用藥：立健舒（頭孢哌酮/舒巴坦）6.0g聯(lián)合得益康注射液（替硝唑）0.8g。此病人無預防用藥必要。屬不合理用藥。4、病人楊某，女，50歲，住院診斷：右側髂靜脈血栓形成，7月14日入院當天即用：勁邦（頭孢曲松）3.0g“防止繼發(fā)感染”，用至21日出院。7月18日行介入融栓治療。此類血管外科手術，預防感染菌主要以金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌為主，預防感染用藥應選擇：頭孢唑啉或頭孢拉定。選用廣譜頭孢曲松為選藥不當。5、病人邱某，男，17歲，頭皮疤痕（因半年前關頂部外傷），7月13日入院行整形手術，7月14日預防感染用藥期諾林（頭孢哌酮/舒巴坦）1.5g ivgtt bid，用至7月16 日，換為：力深針（克林霉素）1.2g ivgtt qd，用至病人7月19日出院。預防用藥時機不恰當，選藥不當，用藥時間過長。6、病人李某，女，7歲，左上臂黑痣，7月13日入院，術（整形）后藥：新瑞普欣（頭孢哌酮/舒巴坦）1.5g，ivgtt qd 用藥7天，預防用藥時機不恰當，選藥不當，用藥時間過長，用法不對。7、病人李某，男，11月，細菌性痢疾并肺炎，在院期間用藥：吉琦（頭孢曲松/舒巴坦）1.25g聯(lián)合抗病毒藥物阿昔洛韋0.1g，用藥代次過高。8、病人劉某，男，14歲，上呼吸道感染并慢性鼻竇炎，用藥：浦康倍（氯唑西林）3.0g ivgtt qd聯(lián)合替硝唑0.8g ivgtt qd，對于上呼吸道感染的常見致病微生物為病毒，若排除病毒確定為細菌性感染，可選擇青霉素或氨芐青霉素或阿莫西林，這里選擇替硝唑無選藥依據(jù)。9、病人邢某，男，1歲，肺炎，整個在院期間用藥：康力啶（頭孢他啶）1.0g ivgtt qd聯(lián)合抗病毒藥物利邁欣（利巴韋林）0.1g ivgtt qd。社區(qū)獲得性肺炎經(jīng)驗用藥應選擇能覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌的藥物如青霉素、氨芐青霉素、頭孢一代、二代等，需要時加用對肺炎支原體、衣原體、軍團菌屬等細胞內(nèi)病原體有效的藥物如大環(huán)內(nèi)酯類，對全身癥狀嚴重者應送血培養(yǎng)。在無病原學檢查時即用頭孢三代為選藥不當，且用法不妥（應分次應用），頭孢他啶用量偏大。10、病人邢某，男，1歲，肺炎，用藥完全如上。不細述。11、病人樊某，男，30歲，右股骨干骨折，入院（7月12日）即用藥：博士多他（克林霉素）3.0g ivgtt qd聯(lián)合康迪舒寧（頭孢哌酮/舒巴坦）4.5g ivgtt qd，7月13日手術，手術后用藥如前。此病例可以只選擇一種藥物克林霉素在術前2小時開始預防感染應用，無須聯(lián)合應用。12、病人宋某，男，9歲，上呼吸道感染，住院期間（7月23日至26日）用藥：依泰（哌拉西林/他唑巴坦）0.75g ivgtt qd聯(lián)合菌必治（頭孢曲松）0.5g ivgtt qd。哌拉西林與頭孢曲松同為廣譜抗生素，抗菌譜有較大的一致性，無聯(lián)合應用必要?？咕幬飸幂^好的科室：內(nèi)二科、內(nèi)四科、婦產(chǎn)科、生殖婦科、腫瘤內(nèi)科、心內(nèi)科、神內(nèi)科。普遍存在的問題：1、 預防用藥：選藥無針對性，用藥時機不當，用藥時間過長，用法有不妥之處。2、 青霉素類及頭孢菌素類藥物應用時用法不當，該分次應用的示分次而一次給予。