婦科出血的診斷與鑒別診斷.doc

婦科出血的診斷與鑒別診斷陰道出血的原因v 卵巢內(nèi)分泌功能變化：激素的紊亂與波動(dòng)v 妊娠：流產(chǎn)，異位妊娠，滋養(yǎng)細(xì)胞疾病v 炎癥：感染性及非感染性v 腫瘤：良性，惡性，功能性v 創(chuàng)傷及異物v 外源性激素v 非生殖系統(tǒng)疾患1 卵巢內(nèi)分泌功能變化相關(guān)的陰道出血v 功能失調(diào)性子宮出血 無排卵性：時(shí)間及血量無法預(yù)料，缺乏有效孕激素拮抗的雌激素作用 有排卵性：周期基本正常 v 經(jīng)前或經(jīng)后出血 v 排卵期突破出血 v 其他因素導(dǎo)致的卵巢內(nèi)分泌功能的變化：下丘腦- 垂體- 卵巢軸、疾病及藥物、應(yīng)激2 妊娠相關(guān)的陰道出血：流產(chǎn)、異位妊娠、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病流產(chǎn)定義：妊娠不足28周、胎兒體重不足1000g而終止者。v 按時(shí)間分類：早期流產(chǎn)（12周前） 晚期流產(chǎn)（12周不足28周）v 按意愿分類: 人工流產(chǎn) 自然流產(chǎn)一、病因 胚胎（或胎盤）因素、母體因素、外界因素、免疫因素v 臨床類型（按自然流產(chǎn)發(fā)展的不同階段）v 先兆流產(chǎn)：少量陰道出血，繼之陣發(fā)輕微下腹痛或腰背痛；查體：宮口未開，胎膜未破，妊娠物未排出。彩超示胚胎存活。休息，酌情用藥，心理治療?？捎校豪^續(xù)妊娠或 難免流產(chǎn)難免流產(chǎn)陰道流血多，伴陣發(fā)性下腹痛加重；查體：宮口開大，或已破膜，偶可見妊娠物堵塞于宮頸口內(nèi)。彩超示胎囊下降。立即刮宮，盡快清除宮腔內(nèi)容物。可有：完全流產(chǎn)或不全流產(chǎn)v 不全流產(chǎn)指部分胚胎已排出體外，尚有殘留胚胎在子宮腔內(nèi)。特點(diǎn)：出血多；查體：宮口開大，妊娠物部分排出，部分殘留于宮腔內(nèi)或嵌頓于宮口。彩超：示宮腔內(nèi)有部分胚胎組織。及時(shí)清宮；出血多有休克者，應(yīng)同時(shí)輸血輸液，并給予抗生素預(yù)防感染。v 完全流產(chǎn)妊娠物全部排出，陰道血減少或消失，腹痛減輕或消失。查體：宮口已閉。彩超示宮腔無妊娠物。 休息v 稽留流產(chǎn)（過期流產(chǎn) ）胚胎或胎兒已死亡滯留宮腔內(nèi)未能及時(shí)自然排除。胎盤組織可機(jī)化與子宮壁粘連刮宮困難；凝血功能障礙DIC；v 習(xí)慣性流產(chǎn)定義：連續(xù)自然流產(chǎn)三次或以上。每次流產(chǎn)多發(fā)生于同一妊娠月份v 流產(chǎn)感染要點(diǎn)：不全流產(chǎn)或人流史；陰道流血持續(xù)并有異味，腹痛；查體：下腹壓痛，子宮大有壓痛；宮口開大、有異味。 彩超示子宮大、宮腔內(nèi)有殘留。處置：先用抗生素控制感染后清宮；出血量多，可在抗感染同時(shí)清宮；子宮嚴(yán)重感染者，必要時(shí)切除子宮3炎癥相關(guān)的陰道出血v 陰道炎：感染性 非感染性：老年性，藥物及其他v 宮頸炎：糜爛，息肉v 子宮內(nèi)膜炎v 盆腔感染性疾病(PID)4 腫瘤相關(guān)的陰道出血v 子宮肌瘤，子宮腺肌癥，子宮內(nèi)膜異位癥，子宮內(nèi)膜增生/息肉v 惡性腫瘤：外陰陰道腫瘤、宮頸腫瘤、子宮腫瘤、附件腫瘤、 具有內(nèi)分泌功能的腫瘤、 性索間質(zhì)腫瘤、 其他腫瘤 5 其他因素相關(guān)的陰道出血?jiǎng)?chuàng)傷、藥物及異物 其他因素相關(guān)的陰道出血v 非生殖系統(tǒng)疾患 凝血障礙性/ 出血性疾病 內(nèi)分泌疾?。杭谞钕?、腎上腺疾患，下丘腦- 垂體疾患，代謝綜合癥 肝臟疾患 抗凝治療 影響激素分泌的藥物（如皮質(zhì)激素、抗精生病藥物等） 不同年齡階段陰道出血的常見原因v 青春期前：炎癥，異物，損傷，誤服激素類制劑，性早熟，惡性腫瘤v 青春期：無排卵型功血，出/凝血障礙，妊娠相關(guān)疾患v 育齡期：妊娠相關(guān)疾患，子宮/宮頸病變，有排卵型功血v 圍絕經(jīng)期：無排卵型功血，惡性腫瘤，老年性陰道炎陰道出血的鑒別診斷：出血的特點(diǎn)v 時(shí)間：與月經(jīng)周期的相關(guān)性，持續(xù)時(shí)間，是否與某些事件相關(guān)？v 量：如何出血？有無血塊？顏色如何？v 其他特點(diǎn)陰道出血鑒別診斷：（月經(jīng)周期相關(guān)）v 經(jīng)量增多：子宮肌瘤，子宮肌腺癥，節(jié)育器，子宮單純肥大v 經(jīng)間出血：排卵期出血，節(jié)育器v 經(jīng)前/經(jīng)后點(diǎn)滴出血：有排卵性功血，節(jié)育器，子宮內(nèi)膜異位癥v 周期紊亂：無排卵性功血v 停經(jīng)后出血：妊娠相關(guān)疾病鑒別診斷 （月經(jīng)周期不相關(guān)）v 接觸性出血 炎癥 腫瘤v 絕經(jīng)后出血 炎癥 激素相關(guān) 腫瘤 v 創(chuàng)傷后出血：性，手術(shù)，其他 v 其他不規(guī)律的出血：腫瘤，激素相關(guān) 陰道出血的鑒別：婦科檢查v 出血量及性狀v 第二性征：毛發(fā)，乳腺v 下腹部體征：壓痛/反跳痛，移動(dòng)性濁音，包塊系統(tǒng)查體：凝血障礙性疾病相關(guān)體征、貧血相關(guān)體征、內(nèi)分泌疾患相關(guān)體征、精神/心理狀況輔助檢查：影像學(xué)檢查 超聲檢查 其他v 常規(guī)化驗(yàn) 血常規(guī) 尿常規(guī)，便常規(guī)，肝功能 v 激素化驗(yàn) v 腫瘤標(biāo)記物/ 宮頸刮片 v 出血/ 凝血相關(guān)化驗(yàn) 有創(chuàng)檢查：后穹隆/腹腔穿刺、診斷性刮宮、宮頸活檢、宮腔鏡檢查妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾?。℅TD）是一組來源于胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞的疾病。包括：葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨癌、胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（GTN）是治愈率最高的人類惡性腫瘤之一1 葡萄胎病因不清： 1.種族/環(huán)境：亞洲、拉丁美洲國家發(fā)生率高 2.年齡： 大于35歲和40歲，小于20歲高發(fā)完全性葡萄胎v 鏡下：絨毛體積增大，輪廓規(guī)則；滋養(yǎng)細(xì)胞增生；間質(zhì)水腫；間質(zhì)內(nèi)胎源性血管消失特殊形式：部分絨毛變?yōu)樗?；可見胚胎或胎兒組織；胎兒多死亡部分性葡萄胎：鏡下：絨毛大小不等，輪廓不規(guī)則；部分間質(zhì)水腫；滋養(yǎng)細(xì)胞增生程度輕；間質(zhì)內(nèi)可見胎源性血管或有核紅細(xì)胞，還可見胚胎或胎兒葡萄胎臨床表現(xiàn) 癥狀：停經(jīng)后陰道出血、子宮異常增大、變軟、妊娠劇吐、子癇前期征象、卵巢黃素化囊腫、腹痛 、甲亢癥狀：約7%出現(xiàn)輕度甲亢表現(xiàn) 葡萄胎輔助檢查v 血清hCG測定： * 主要由合體滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生,正常妊娠70-80天達(dá)高峰，中位數(shù)105 mIU/ml，最高2.1105mIU/ml。達(dá)高峰后很快下降，34周時(shí)又略有上升，至分娩后3周(4-8周)轉(zhuǎn)為正常。 * 葡萄胎者血清hCG值常遠(yuǎn)高于正常妊娠，且持續(xù)不下降 v B型超聲檢查：準(zhǔn)確率高，達(dá)90%以上(1)子宮增大；(2)宮腔內(nèi)充滿彌漫分布的閃亮光點(diǎn)，呈“落雪狀”、“蜂窩狀”(3)宮腔內(nèi)無妊娠囊或胎體及胎盤、胎心搏動(dòng)； (4)部分患者可有一側(cè)或雙側(cè)卵巢黃素化囊腫，大小不等，呈多房性。 葡萄胎處理1葡萄胎清宮：充分?jǐn)U張宮頸管，開始吸宮后使用縮宮素，防止肺栓塞 12w，可于1W后二次刮宮； 清宮前在輸液、備血準(zhǔn)備下進(jìn)行2卵巢黃素化囊腫處理：多清宮后可自然消褪，不需處理；急性扭轉(zhuǎn)可穿刺吸液，囊腫多能自然復(fù)位；發(fā)生壞死，手術(shù)3預(yù)防性化療v 指征：(1) 年齡40歲； (2)子宮明顯停經(jīng)月份； (3) hCG105 mIU/ml; (4)葡萄胎以小水泡為主； (5) 滋養(yǎng)細(xì)胞高度增生或伴有不典型增生， 特別是第二次刮宮仍可見增生活躍的滋養(yǎng)細(xì)胞； (6)葡萄胎清除后：血hCG值不降， 或下降緩慢/持續(xù)不 降，或始終處于高值； (7)對難以隨診的患者，也可考慮預(yù)防性化療v 化療方案 5-氟尿嘧啶或更生霉素單藥化療。也可雙藥化療。4子宮切除 不為常規(guī)處理； 不能預(yù)防子宮外轉(zhuǎn)移； 年齡大、無生育要求葡萄胎隨訪：早期發(fā)現(xiàn)惡變，早期治療。隨訪期2年。v 內(nèi)容：1癥狀:月經(jīng)恢復(fù)否，有無不規(guī)則陰道出血，有無咳血等。2.婦科檢查: 子宮和卵巢大小， 有無陰道轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)等。3.血hCG測定：清宮術(shù)后每周測定，連續(xù)3次正常后每月1次，半年后每半年1次，共2年。4. B超檢查:每3-6個(gè)月1次5 . 術(shù)后嚴(yán)格避孕1年。以男用避孕套為宜。* 最好不用宮內(nèi)節(jié)育器。* 如已發(fā)生再次妊娠，密切觀察，可得圓滿結(jié)局。侵蝕性葡萄胎、絨癌v 侵蝕性葡萄胎：繼發(fā)于葡萄胎，葡萄胎組織侵入子宮肌層或其它部位 (肺、陰道, 腦及骨髓轉(zhuǎn)移較少見 )鏡下形態(tài)與葡萄胎相似，（1）有絨毛結(jié)構(gòu)、（2）滋養(yǎng)細(xì)胞增生，出血，壞死。（3）有轉(zhuǎn)移灶，鏡下與原發(fā)灶相似轉(zhuǎn)移灶鏡下所見與子宮原發(fā)病灶基本相似，但也有時(shí)與原發(fā)灶不一致，如原發(fā)灶為侵葡，而轉(zhuǎn)移灶為絨癌， v 絨癌：可繼發(fā)于葡萄胎、流產(chǎn)、足月妊娠或異位妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（ GTN ）解剖學(xué)分期（FIGO，2000）期 病變局限于子宮 期 病變擴(kuò)散，但仍局限于生殖器官 （附件、陰道、闊韌帶）期 病變轉(zhuǎn)移至肺，有或無生殖系統(tǒng)病變 期 所有其他轉(zhuǎn)移絨毛膜上皮癌v 來源：與妊娠相關(guān) 葡萄胎 、流產(chǎn)； 足月妊娠+異位妊娠； 注意與卵巢原發(fā)絨癌鑒別。v 鏡下病理： （1）無絨毛結(jié)構(gòu)、 （2）滋養(yǎng)細(xì)胞增生，出血，壞死。 （3）有轉(zhuǎn)移灶，鏡下與原發(fā)灶相似葡萄胎后GTN診斷v 血hCG測定，符合任何一項(xiàng)： * 葡萄胎排空后四次測定 HCG 呈平臺(tái) （10%），至少維持3周； * 葡萄胎排空后三次測定 HCG 上升 （10%），至少維持2周； * 葡萄胎排空后 HCG 水平持續(xù)異常6月； * 組織學(xué)診斷。v 除外妊娠殘留、再次妊娠 。診斷v 不規(guī)則陰道出血： * 臨床葡萄胎后、流產(chǎn)、足月產(chǎn)、 異位妊娠后不規(guī)則陰道出血； * 或短暫閉經(jīng)后出血v 發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶及其相應(yīng)轉(zhuǎn)移部位癥狀 * 咳嗽：肺轉(zhuǎn)移 * 腦轉(zhuǎn)移：視力模糊、一過性失明、 失語或頭痛影像學(xué)診斷：v X線檢查：肺部小結(jié)節(jié)，棉球狀，團(tuán)塊v CT/MRI：可發(fā)現(xiàn)肺部、腦、肝等轉(zhuǎn)移灶；v 超聲檢查： 子宮呈彌漫性增高回聲，血流低阻；組織學(xué)診斷：子宮肌層或?qū)m外見到絨毛或滋養(yǎng)細(xì)胞為GTN， 有絨毛為侵蝕性葡萄胎，無絨毛為絨癌。GTN改良FIGO預(yù)后評分系統(tǒng)（低危6分、高危 7分）治療原則：化療為主, 手術(shù)、放療為輔 是目前唯一經(jīng)化療可以治愈的腫瘤化療治療原則：聯(lián)合化療、結(jié)合放療/或手術(shù)v 低危：單一藥物化療MTX、5Fu、Act-Dv 高危：EMA-CO、5Fu為主聯(lián)合化療v 停止化療指征： 癥狀體征消失、肺轉(zhuǎn)移灶消失、 HCG/w，連續(xù)3次（-）后再鞏固2-3療程化療注意的問題 1.藥物選擇:根據(jù)病人具體情況,選擇最合適的要物5-Fu。ksm療效雖好,副作用輕,常為首選藥物。Mtx療效雖好,副作用重,只有在特殊情況下用。5-Fu對肺、生殖道、消化道和泌尿道療效好,可靜滴和局部用。v KSM對肺轉(zhuǎn)移較好。v MTX可供口服、肌注，動(dòng)脈、靜脈及鞘內(nèi)注射，適用于胃、肝、腦轉(zhuǎn)移者。2.用藥的劑量：對藥物的用量必須達(dá)到病人最大耐受量，尤其第一第二療程更為關(guān)鍵。3.給藥途徑：同一藥物用藥途徑不同，所起的作用也不同。靜脈給藥后藥物即通過右心入肺臟，肺組織受藥量最大，其他組織需由肺再回左心經(jīng)大循環(huán)分散，受藥量偏小。因此肺轉(zhuǎn)移者最好靜脈給藥?？诜幬镞m用于消化道及肝轉(zhuǎn)移，頸內(nèi)動(dòng)脈給藥適用于腦轉(zhuǎn)移，鞘內(nèi)注藥用于腦及脊髓轉(zhuǎn)移病人。4.聯(lián)合用藥：低度危險(xiǎn)病人通常單一用藥，中度以上危險(xiǎn)者可聯(lián)合用藥。要求兩種藥物能在不同機(jī)制上起作用，副作用也不盡相同。5.給藥速度：為保證療效，防止嚴(yán)重的副作用，用藥速度也極其重要。不同藥有不同要求。5-FU靜滴比靜注療效好，副作用輕。MTX靜注25毫克連用5天比24小時(shí)連續(xù)點(diǎn)滴5毫克連用5天效果好，副作用輕。6.療程長短：療程的長短與療效及毒性有密切關(guān)系，一般一療程以810天為最適宜。7.療程間隔：主要依靠病情和藥物反應(yīng)消退情況而定。一般來說5-FU、KSM反應(yīng)輕，自家恢復(fù)快，間隔可稍短，約為2周。反應(yīng)重、血象恢復(fù)慢，間隔稍長，如MTX約為4周。8.停藥指征：治療持續(xù)到達(dá)完全恢復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)（肺轉(zhuǎn)移完全消失，血或尿HCG正常，臨床無癥狀），需再鞏固12療程才可停藥觀察。手術(shù)、放療v 手術(shù)（化療后）： 指證：大病灶、耐藥病灶、病灶穿孔者 手術(shù)范圍：全子宮切除，生育年齡保留卵巢 轉(zhuǎn)移孤立耐藥病灶：局部切除v 放療：應(yīng)用少， 主要應(yīng)用于肝、腦轉(zhuǎn)移、肺部耐藥病灶。v 耐藥復(fù)發(fā)者：化療胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤：PSTT是宮內(nèi)妊娠后，起