術(shù)后疼痛專家共識(成人).docx

成人手術(shù)后疼痛處理專家共識(2014) 中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會 丁正年 王祥瑞 鄧小明 馮藝 米衛(wèi)東 江偉 李天佐 楊建軍 吳新民 閔蘇 岳云 祝勝美 郭曲練 徐建國（執(zhí)筆人/負(fù)責(zé)人） 董海龍 蔣宗濱 薛張綱 目 錄 一、手術(shù)后疼痛及對機(jī)體的影響 二、疼痛的評估 三、手術(shù)后疼痛的管理和監(jiān)測 四、常用鎮(zhèn)痛藥物 五、給藥途徑和給藥方法 一、手術(shù)后疼痛及對機(jī)體的影響 （一）手術(shù)后疼痛是急性傷害性疼痛 疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗。根據(jù)疼痛的持續(xù)時間以及損傷組織的愈合時間，將疼痛劃分為急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛持續(xù)時間通常短于1個月，常于手術(shù)創(chuàng)傷、組織損傷或某些疾病狀態(tài)有關(guān)；慢性疼痛為持續(xù)3個月以上的疼痛，可在原發(fā)疾病或組織損傷愈合后持續(xù)存在。 手術(shù)后疼痛（Postoperative Pain簡稱術(shù)后痛）是手術(shù)后即刻發(fā)生的急性疼痛，通常持續(xù)不超過7天。在創(chuàng)傷大的胸科手術(shù)和需較長時間功能鍛煉的關(guān)節(jié)置換等手術(shù)，有時鎮(zhèn)痛需持續(xù)數(shù)周。術(shù)后痛是由于術(shù)后化學(xué)、機(jī)械或溫度改變刺激傷害感受器導(dǎo)致的炎性疼痛，屬傷害性疼痛。術(shù)后痛如果不能在早期被充分控制，則可能發(fā)展為慢性疼痛（Chronic Post-surgical Pain，CPSP），其性質(zhì)也可能轉(zhuǎn)變?yōu)樯窠?jīng)病理性疼痛或混合性疼痛。神經(jīng)病理性疼痛是由感覺神經(jīng)受損，導(dǎo)致外周與中柩神經(jīng)敏化所引起的疼痛。研究表明小至腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，大到體外循環(huán)等大手術(shù)，都可發(fā)生CPSP，多為中度疼痛，亦可為輕或重度疼痛，持續(xù)痛達(dá)半年甚至數(shù)十年。 CPSP形成的易發(fā)因素包括：術(shù)前有長于1個月的中到重度疼痛、精神易激、抑郁、多次手術(shù)；術(shù)中或術(shù)后損傷神經(jīng)；采用放療、化療。其中最突出的因素是術(shù)后疼痛控制不佳和精神抑郁。 （二）術(shù)后疼痛和病理生理 術(shù)后疼痛是機(jī)體受到手術(shù)（組織損傷）后的一種反應(yīng)，包括生理、心理和行為上的一系列反應(yīng)。雖有警示和制動，有利于創(chuàng)傷愈合的“好”作用，但不利影響更值得關(guān)注。有效的手術(shù)后疼痛治療，不但減輕患者的痛苦，也有利于疾病的康復(fù)，有巨大的社會和經(jīng)濟(jì)效益。 1、短期不利影響 （1）增加氧耗量：交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮增加全身氧耗，對缺血臟器有不良影響。 （2）對心血管功能的影響：心率增快、血管收縮、心臟負(fù)荷增加、心肌耗氧量增加，冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危險性增加。 （3）對呼吸功能的影響：手術(shù)損傷后傷害性感受器的激活能觸發(fā)多條有害脊髓反射弧，使膈神經(jīng)的興奮脊髓反射性抑制，引起術(shù)后肺功能降低，特別是上腹部和胸部手術(shù)后；疼痛導(dǎo)致呼吸淺快、呼吸輔助肌僵硬致通氣量減少、無法有力地咳嗽，無法清除呼吸道分泌物，導(dǎo)致術(shù)后肺部并發(fā)癥。 （4）對胃腸運動功能的影響：導(dǎo)致胃腸蠕動的減少和胃腸功能恢復(fù)的延遲； （5）對泌尿系統(tǒng)功能的影響：尿道及膀胱肌運動力減弱，引起尿潴留。 （6）對骨骼肌肉系統(tǒng)的影響：肌肉張力增加，肌肉痙攣，限制機(jī)體活動并促發(fā)深靜脈血栓、甚至肺栓塞的發(fā)生。 （7）對神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響：神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，引發(fā)術(shù)后高凝狀態(tài)及中樞免疫性反應(yīng)；交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致兒茶酚胺和分解代謝性激素的分泌增加，合成代謝性激素分泌降低。 （8）對心理情緒方面的影響：可導(dǎo)致焦慮、恐懼、無助、憂郁、不滿、過度敏感、挫折、沮喪；也可造成家屬恐慌、手足無措的感覺。 （9）睡眠障礙會產(chǎn)生心情和行為上的不良影響。 2、長期不利影響 （1）術(shù)后疼痛控制不佳是發(fā)展為慢性疼痛的危險因素。 （2）術(shù)后長期疼痛（持續(xù)1年以上）是心理、精神改變的風(fēng)險因素。 二、疼 痛 評 估 （一）疼痛強(qiáng)度評分法 1、視覺模擬評分法（Visual Analogue Scales，VAS） 一條長100mm標(biāo)尺，一端標(biāo)示“無痛”，另一端標(biāo)示“最劇烈的疼痛”，患者根據(jù)疼痛的強(qiáng)度標(biāo)定相應(yīng)的位置。 2、數(shù)字等級評定定量表（Numerical Rating Scale，NRS) 用010數(shù)字的刻度標(biāo)示出不同程度的疼痛強(qiáng)度等級，“0”為無痛，“10”為最劇烈疼痛，4以下為輕度痛（疼痛不影響睡眠），47為中度痛，7以上為重度痛（疼痛導(dǎo)致不能睡眠或從睡眠中痛醒）。 3、語言等級評定量表（Verbal Rating Scale，VRS） 將描繪疼痛強(qiáng)度的詞匯通過口述表達(dá)為無痛、輕度痛、中度痛、重度痛。 4、Wong-Baker面部表情量表（Wong-Baker Face Pain Rating Scale） 由六張從微笑或幸福直至流淚的不同表情的面部像形圖組成。這種方法適用于交流困難，如兒童、老年人、意識不清或不能用言語準(zhǔn)確表達(dá)的患者，但易受情緒、環(huán)境等因素的影響（下圖）。 （二）治療效果的評估 應(yīng)定期評價藥物或治療方法療效和副反應(yīng)，并據(jù)此作相應(yīng)調(diào)整。在疼痛治療結(jié)束后應(yīng)由患者評估滿意度。 評估原則包括：評估靜息和運動時的疼痛強(qiáng)度，只有運動時疼痛減輕才能保證患者術(shù)后軀體功能的最大恢復(fù)。在疼痛未穩(wěn)定控制時，應(yīng)反復(fù)評估每次藥物和治療方法干預(yù)后的效果。原則上靜脈給藥后515min、口服用藥后1h，藥物達(dá)最大作用時應(yīng)評估治療效果；對于PCA患者應(yīng)該了解無效按壓次數(shù)、是否尋求其它鎮(zhèn)痛藥物。記錄治療效果，包括不良反應(yīng)。對突發(fā)的劇烈疼痛，尤其是生命體征改變（如低血壓、心動過速或發(fā)熱）應(yīng)立即評估，并對可能的切口裂開、感染、深靜脈血栓等情況作出及時診斷和治療。疼痛治療結(jié)束時應(yīng)由患者對醫(yī)護(hù)人處理疼痛的滿意度及對整體疼痛處理的滿意度分別做出評估。可采用NRS評分或VSA評分，“0”為十分滿意?！?0”為不滿意。 作為術(shù)后鎮(zhèn)痛治療小組的一項常規(guī)工作，評估疼痛定時進(jìn)行，如能繪制出疼痛緩解曲線，則可更好記錄患者的疼痛和鎮(zhèn)痛過程。 三、術(shù)后疼痛的管理和監(jiān)測 （一）目標(biāo) 急性疼痛管理的目標(biāo)有：最大程度的鎮(zhèn)痛；最小的不良反應(yīng)；最佳的軀體和心理功能；改善患者生活質(zhì)量，利于患者術(shù)后康復(fù)。 （二）管理模式和運作 有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)由團(tuán)隊完成，成立全院性或以麻醉為主，包括外科以治醫(yī)師和護(hù)士參加的急性疼痛管理組（Acute Pain Service，APS）能有效提高術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量。APS工作范圍和目的包括：治療術(shù)后痛、創(chuàng)傷和分娩痛，評估和記錄鎮(zhèn)痛效應(yīng)，處理不良反應(yīng)和鎮(zhèn)痛治療中的問題。推廣術(shù)后鎮(zhèn)痛必要性的教育和疼痛評估方法，即包括團(tuán)隊人員的培養(yǎng)，也包括患者教育。提高手術(shù)病人的舒適度和滿意度。減少術(shù)后并發(fā)癥。 良好的術(shù)后疼痛管理是保證術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的重要環(huán)節(jié)，在實施時應(yīng)強(qiáng)調(diào)個體化治療。APS小組不但要制定鎮(zhèn)痛策略和方法，還要落實其執(zhí)行，檢查所有設(shè)功能，評估治療效果和副作用，按需作適當(dāng)調(diào)整，制作表格記錄術(shù)后鎮(zhèn)痛方法、藥物配方、給藥情況、安靜和運動（如咳嗽、翻身、肢體功能鍛煉）時的疼痛評分（VAS當(dāng)或NRS法）、鎮(zhèn)靜評分及相關(guān)不良反應(yīng)。 四、常用鎮(zhèn)痛藥物 （一）阿片類鎮(zhèn)痛藥 即麻醉性鎮(zhèn)痛藥，是治療中重度急、慢性疼痛的最常用藥物。通過與外周中樞神經(jīng)系統(tǒng)（脊髓及腦）阿片受體合發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。目前已證實的阿片類受體包括、和孤啡肽四型，其中、和受體都與鎮(zhèn)痛相關(guān)。 阿片藥物種類多樣，根據(jù)鎮(zhèn)痛強(qiáng)度的不同可分為強(qiáng)阿片藥和弱阿片藥。在癌痛冶療時，根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）三階梯治療原則分為二階梯（弱阿片藥）或三階梯藥（強(qiáng)阿片藥）。弱阿片藥或二階梯藥有可待因（Codeine）、雙氫可待因（Dihydrocodeine）等，主要用于輕、中度急性疼痛鎮(zhèn)痛。強(qiáng)阿片藥物包括嗎啡（Morphine）、芬太尼（Fintanyl）、哌替啶（Meperidine）、舒芬太尼（Sulfentanyl）、羥考酮（oxycodone）和氫嗎啡酮（hydromorphone）等，主要用于術(shù)后中、重度疼痛治療。激動-拮抗藥布托啡諾（Butorphanol）、地佐辛（dezocine）、噴他佐辛（pentazocine）等及部分激動藥丁丙諾酮（Buprenorphine），主要用于術(shù)后中度痛的治療，也可作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分用于重度疼痛治療。地佐辛的作用機(jī)制雖有爭論，但一般認(rèn)為仍屬于該類藥物。 1、阿片類藥物的應(yīng)用 強(qiáng)效純激動阿片類藥物鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，無器官毒性，無封頂效應(yīng)，使用時應(yīng)遵循能達(dá)到最大鎮(zhèn)痛和不產(chǎn)生難以忍受不良反應(yīng)的原則。由于阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用和不良反應(yīng)為劑量依賴和受體依賴，故提倡多模式鎮(zhèn)痛。 2、阿片類藥物常見副作用及處理 阿片類藥的大多數(shù)副作用為劑量依賴性，除便秘外多數(shù)副作用在短期（12周）可耐受，但就術(shù)后短期痛而言，必須防治副作用。副作用處理原則是：停藥或減少阿片類藥物用量；治療副作用；改用其他阿片燈藥物（阿片輪轉(zhuǎn)）；改變給藥途徑。 （1）惡心嘔吐：惡心嘔吐是術(shù)后最常見的不良反應(yīng)，其防治方法詳詳見防治術(shù)后惡心嘔吐（PONV）快捷指南。 （2）呼吸抑制：阿片類藥物導(dǎo)致呼吸變慢。術(shù)后較大劑量持續(xù)給藥、單次給藥后疼痛明顯減輕又未及時調(diào)整劑量、老年、慢性阻塞性肺疾病和合并使用鎮(zhèn)靜劑的患者，易發(fā)生呼吸抑制。呼吸頻率8次/分或 SpO28次/分或 SpO290%，維持用量510gkg-1h-1）。 （3）耐受、身體依賴和精神依賴：耐受是指在恒量給藥時藥物效能減低，常以鎮(zhèn)痛藥作用時間縮短為首先表現(xiàn)。除便秘幾乎為終身不耐受副作用和瞳孔縮小為較長時間（6個月以上）不耐受副作用以外，阿片類藥物的其它不良反應(yīng)如惡心、嘔吐、瘙癢等都為短時間（314天）可耐受副作用。身體依賴為規(guī)律性給藥的患者，停藥或驟然減量導(dǎo)致停藥反應(yīng)，表現(xiàn)為焦慮、易激惹、震顫、皮膚潮紅、全身關(guān)節(jié)痛、出汗、卡他癥狀、發(fā)熱、惡心嘔吐、腹痛腹瀉等。鎮(zhèn)靜和作用于2腎上腺素能受體的可樂定是主要對癥治療藥物。精神依賴為強(qiáng)制性覓藥意愿和行為，將使用藥物視為第一需要，可伴有或不伴有軀體癥狀。 （4）瘙癢：賽庚啶（Cyproheptadine）的鎮(zhèn)靜作用較輕，是首選的抗組胺藥。第二代抗組藥氯雷他定作用時間長，也較常應(yīng)用。小劑量丙泊酚（4080mg）、小劑量給納洛酮或受體激動拮抗藥布托啡諾等以及昂丹司瓊常用于治療瘙癢。 （5）肌僵、肌陣攣和驚厥：肌僵直主要是胸壁和腹壁肌肉僵直，見于迅速靜脈給予阿片類藥物劃及長期使用嗎啡治療，尤其是大劑量長期治療時。使用中樞性松馳藥，阿片受體拮抗藥可使之消除。 肌陣攣通常是輕度的和自限性的，在困倦和輕度睡眠狀態(tài)下更容易發(fā)作，偶有持續(xù)全身發(fā)作呈驚厥狀態(tài)。阿片受體拮抗藥對阿片類藥物引起的驚厥有拮抗作用，但對哌替啶的代謝產(chǎn)物去甲哌替啶本身有致痙作用，故對哌替啶所引起的驚厥作用較弱。治療方法包括使用苯二氮類藥物、巴氯芬（Baclofen）等。 （6）鎮(zhèn)靜和認(rèn)知功能障礙：輕度鎮(zhèn)靜?？砂l(fā)生。如出現(xiàn)不能喚醒或昏迷應(yīng)視為過度鎮(zhèn)靜并警惕呼吸道梗阻或呼吸抑制的發(fā)生。 長時間大劑量使用阿片類藥物有可能導(dǎo)致認(rèn)知功能減退，偶可出現(xiàn)譫妄，可給予氟哌利多11.25mg治療。 （7）縮瞳：受體和受體激動劑興奮眼神經(jīng)副交感核(Edinger-Westphal)瞳孔縮小，長期使用阿片類藥物的患者可能發(fā)生耐受，但若增加劑量仍可表現(xiàn)為瞳孔縮小。應(yīng)注意與高碳酸血癥和低氧血癥引起的瞳孔大小改變相鑒別。 （8）體溫下降：阿片類藥物可誘致血管擴(kuò)張，改變下丘腦體溫調(diào)節(jié)機(jī)制而引起降溫作用。哌替啶、曲馬多或布托啡諾可抑制或減輕全身麻醉后寒戰(zhàn)。 （9）免疫功能抑制：強(qiáng)阿片類藥物可造成免疫功能抑制，嚴(yán)重疼痛也導(dǎo)致免疫抑制，但曲馬多，阿片部分激動藥和激動拮抗藥對免疫功能影響較小。 （10）便秘，耐受和精神依賴：是長期使用阿片類藥物可出現(xiàn)此類副作用，但在手術(shù)后鎮(zhèn)痛患者難以出現(xiàn)。 （二）對乙酰氨基酚（Paracetamol）和非甾體類抗炎藥（Non-steroidal Anti-inflammatory Drugs，NSAIDs） 1、對乙酰氨基酚 是常用的解熱鎮(zhèn)痛藥，除有抑制中樞的COX外，還有抑制下行的5-羥色胺（5-HT）能通路和抑制中樞一氧化氮（NO）合成的作用。單獨應(yīng)用對輕至中度疼痛有效，與阿片類（opioids）或曲馬多(tramadol)或NSAIDs藥物聯(lián)合應(yīng)用，可發(fā)揮鎮(zhèn)痛相加或協(xié)同效應(yīng)。常用劑量為每6h口服610mg/kg最大劑量不超過3000mg，聯(lián)合給藥或復(fù)方制劑日劑量不走過2000mg，否則可能引起嚴(yán)重肝臟損傷和急性腎小管壞死。 2、NSAIDs和選擇性COX-抑制劑 此類藥物具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗風(fēng)濕作用，主要作用機(jī)制是抑制環(huán)氧合酶（COX）和前列腺素（PGs）析合成。對COX-1和COX-2作用的選擇性是其發(fā)揮不同藥理作用和引良反應(yīng)的主要原因之一。原則上所有NSAIDs藥物均可用于可口服患者的術(shù)后輕、中度疼痛的鎮(zhèn)痛，或在術(shù)前、手術(shù)結(jié)束后作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分。在我國臨床上用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的口服藥物主要有布洛芬（Ibuprofen）、雙氯芬酸（Diclofenac）、美洛昔康（Meloxicam）、塞來昔布（Celecoxib）和氯諾革康（Lor noxicam）；注射藥物有氟比諾芬酯（Flerbiprofen）、帕瑞昔布（Parecoxib）、酮咯酸（ketorolac）氯諾昔康等。常用口服及注射NSAIDs劑量和作用時見表37-1和表37-2。 非選擇性COX抑制體內(nèi)所有前列腺素類物質(zhì)生成，在抑制炎性前列腺素發(fā)揮解熱鎮(zhèn)痛抗炎效應(yīng)的同時，也抑制了對生理功能有重要保護(hù)作用的前列腺素，由此可導(dǎo)致血液（血小板）、消化道、腎臟和心血管副作用，其他副作用還包括過敏反應(yīng)及肝臟損害等。 （1）對血小板功能的影響：血小板上僅有COX-1受體，阿司匹林是高選擇性COX-1受體抑制劑，導(dǎo)致血小板功能改變，可能加重術(shù)中出血傾向。其他NSAIDs藥物導(dǎo)致血小板可逆性改變，術(shù)前停藥即可恢復(fù)。但酮咯酸多次給藥后有蓄積作用，僅術(shù)晨停藥不足以恢復(fù)凝血功能。選擇性COX-2抑制藥不影響血小板功能。 （2）對消化道的影響：一般而言，NSAIDs的消化道損害發(fā)生率高于選擇性COX-2抑制藥，但術(shù)后35天內(nèi)三期使用該類藥物的消化道并發(fā)癥危險性尚未確定，長期使用COX-2抑制藥亦可能影響腸愈合。 （3）對腎臟的影響：所有非選擇性NSAIDs和選擇性COX-2抑制藥都影響腎功能，在脫水、低血容量等腎前性或腎實質(zhì)性損害患者短時間用藥可能導(dǎo)致腎功能衰竭。 （4）對心血管轄的影響：NSAIDs和選性COX-2抑制藥都可能通過COX-2而增加心血管風(fēng)險，靜脈用藥一般不宜超過35天。 總之，長期大量使用該類藥物所產(chǎn)生的不良反應(yīng)既與藥物特性有關(guān)，更與使用劑量、使用時間及是否有使用COX抑制劑的危險因素有關(guān)（見表37-3）。原則上，對具有危險因素的患者應(yīng)慎重考慮選此類藥物。 COX抑制劑均有“封頂”效應(yīng)，故不應(yīng)超量給藥；緩慢靜脈滴注不易達(dá)到有效血藥濃度，應(yīng)給予負(fù)荷量。氟比洛芬酯、酮咯酸等可與阿片類藥物聯(lián)合泵注給藥，維持有效藥物濃度。此類藥物的血漿蛋白結(jié)合率高，故不能同時使用兩種藥物；但同類藥物中，一種藥物效果不佳，可能另外一種藥物仍有較好作用。 COX抑制劑用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要是指征是：中小手術(shù)后鎮(zhèn)痛；與阿片藥物或曲馬多聯(lián)合或多模式鎮(zhèn)痛用于大手術(shù)鎮(zhèn)痛，有顯著的節(jié)阿片作用；停用PCA后，大手術(shù)殘留痛的鎮(zhèn)痛；在創(chuàng)傷或疼痛發(fā)生前給藥咬牙注意做到全程鎮(zhèn)痛。 （三）曲馬多（Tramadol） 曲馬多為中樞鎮(zhèn)痛藥，有兩種異構(gòu)體：（+）-曲馬多和（-）-曲馬多。前者及其代謝產(chǎn)物（+）-0-去甲曲馬多（M1）是阿片受體的激動劑，兩者又分別抑制中樞5-羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取，提高了對脊髓疼痛傳導(dǎo)的抑制作用。兩種異構(gòu)體的協(xié)同作用增強(qiáng)了鎮(zhèn)痛作用。 曲馬多有片劑、膠囊和緩釋劑等口服劑型和供肌內(nèi)、靜脈或皮下注射劑型。用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，等劑量曲馬多和哌替啶作用幾乎相當(dāng)，與對乙酰氨基酚、COX抑制劑合用效應(yīng)相加或協(xié)同。 術(shù)后鎮(zhèn)痛，曲馬多的推薦劑量是手術(shù)結(jié)束前30分鐘靜脈注射1.53mg/kg，術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛每24小時劑量300400mg，沖擊劑量不低于2030mg，鎖定時間56min。術(shù)中給予負(fù)荷量的目的是使血藥濃度在手術(shù)結(jié)束時已下降，從而減輕術(shù)后惡心、嘔吐等并發(fā)癥。主要副作用為惡心、嘔吐、眩暈、嗜睡、出汗和口干，便秘和軀體依賴的發(fā)生率低于阿片類藥物，副作用處理參見本文“阿片類藥物”部分。另外，鎮(zhèn)痛劑量的本品亦有防治術(shù)后寒戰(zhàn)的作用。 （四）局部麻醉藥 局部麻醉藥用于術(shù)后鎮(zhèn)痛治療主要通過椎管內(nèi)用藥、區(qū)域神經(jīng)叢或外周神經(jīng)干阻滯以及局部浸潤等三大類型。外周神經(jīng)上有阿片受體，局麻藥與阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用，可增效鎮(zhèn)痛作用并延長鎮(zhèn)痛時間。臨床上椎管內(nèi)術(shù)后鎮(zhèn)痛常合并使用局部藥和阿片類藥物，發(fā)揮鎮(zhèn)痛協(xié)同作用并降低每種藥物的毒性；而在區(qū)域神經(jīng)叢，外周神經(jīng)干及局部浸潤時仍以單用局部麻醉藥這主。 常用于術(shù)后鎮(zhèn)痛和局部麻醉藥有：布比卡因（Bupivacaine）、左旋布比卡因（levobupivacaine）、羅哌卡因（Levobupivacaine）和氯普魯卡因（Xhloroprocaine）。布比卡因作用時間長，價格低，廣泛用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，但藥物過量易導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟毒性。左旋布比卡因的藥理藥理特性與布比卡因類似，但其心臟毒性低于布比卡因。羅哌卡因的顯著特點是“運動感覺分離”，即產(chǎn)生有效鎮(zhèn)痛的藥物濃度（0.0625%0.15%）對運動神經(jīng)阻滯作用相對較弱，同時其毒性低于布比卡因和左旋布卡因。氯普魯卡因起效迅速，低濃度時有一定的“運動感覺分離”現(xiàn)象，用于蛛網(wǎng)膜下腔麻醉時應(yīng)不含保存劑（亞硝酸氫鹽），且劑量應(yīng)低于60mg。 （五）其他 氯胺酮是NMDA受體拮抗藥，加巴噴丁和普瑞巴林是2、受體阻滯劑。靜脈注射小劑量氯胺酮（0.20.5mg/kg）或術(shù)前口服普瑞巴林（150mg；加巴噴丁9001200mg）對術(shù)后鎮(zhèn)痛和預(yù)防神經(jīng)病理性疼痛形成有重要作用，同是可減少阿片類藥物用量，氯胺酮還能減少阿片類藥物的痛覺敏化。右旋氯胺酮鎮(zhèn)痛作用為消旋體的2倍，且困倦、夢境、譫妄、嘔吐等副作用明顯少于消旋或左旋氯胺酮。 五、給藥途徑和給藥方案 （一）全身給藥 1、口服給藥 適用于神志清醒的、非胃腸手術(shù)和術(shù)后胃腸功能良好患者的術(shù)后輕、中度疼痛的控制；大可在使用其他方法（如靜脈）鎮(zhèn)痛后，以口服鎮(zhèn)痛作為延續(xù)；用作其他給藥途徑的補(bǔ)充（如預(yù)先鎮(zhèn)痛）或多模式鎮(zhèn)痛的組分?？诜o藥有無創(chuàng)、使用方便、患者可自行服用的優(yōu)點，但因肝-腸“首過效應(yīng)”以及有些藥物可與胃腸道受體結(jié)合，生物利用度不一。藥物起效較慢，調(diào)整劑量時既應(yīng)考慮藥物的血液達(dá)峰時間，又要參照血漿蛋白結(jié)合率和組織分布容積。禁用于吞咽功能障礙（如頸部手術(shù)后）和腸梗阻患者。術(shù)后重度惡心、嘔吐和便秘者慎用。 常用口服藥物包括對乙酰氨基酚、布洛芬、雙氯芬酸、吲哚美辛、美洛昔康、塞來昔布等，以及可待因、曲馬多、羥可酮、氫嗎啡酮，丁丙諾啡的速釋和控、緩釋制劑，以及對乙酰氨基酚與可待因、曲馬多或羥可酮的復(fù)合制劑。 2、皮下注射給藥和肌肉注射給藥 適用于門診和短小手術(shù)后單次給藥，連續(xù)使用不超過35天。 肌注給藥起效快于口服給藥。但注射痛、單次注射用藥量大、副作用明顯，重復(fù)給藥易出現(xiàn)鎮(zhèn)痛盲區(qū)。皮下給藥雖有注射痛的不便，但可通過植入導(dǎo)管持續(xù)給藥的方法減少單次用藥劑量，作為長期途徑，應(yīng)用較之肌肉給藥更便捷。 常用藥物有NSAIDs（酮洛酸、氯比洛芬酯、氯諾昔康、帕瑞昔布、美洛昔康）、曲馬多、哌替啶、嗎啡和羥考酮的注射劑。 3、靜脈注射給藥 （1）單次或間斷靜脈注射給藥 適用于門診手術(shù)和短小手術(shù)，但藥物血漿濃度峰谷比大，鎮(zhèn)痛效應(yīng)不穩(wěn)定，對術(shù)后持續(xù)痛苦者，需按時給藥。對靜脈有刺激的藥物，靜脈炎為常見并發(fā)癥。常用藥物有NSAIDs、曲馬多、阿片類藥物（包括激動藥和激動拮抗藥）的注射劑。 （2）持續(xù)靜脈注射給藥 一般先給負(fù)荷量，阿片類藥物最好以小量分次注入的方式，滴定至合適劑量，牽連到鎮(zhèn)痛效應(yīng)后，以維持量維持鎮(zhèn)痛作用。由于術(shù)后不同狀態(tài)疼痛閾值變化，藥物恒量輸注的效應(yīng)不易預(yù)測，更主張使用病人自控方法，達(dá)到持續(xù)鎮(zhèn)痛和迅速制止暴發(fā)痛。 （二）局部給藥 局部給予局麻藥包括三種方法：切口局部浸潤、外周經(jīng)阻滯和椎管內(nèi)給藥。采用單獨局部給藥或局部給藥聯(lián)合NSAIDs（或阿片類藥物）的多模式鎮(zhèn)痛可降低或避免阿片類藥物的不良反應(yīng)，是四肢或軀體部位手術(shù)后主要的鎮(zhèn)痛方法。 1、切口局部浸潤 局部浸潤簡單易行，適用于淺表或小切口手術(shù)如闌尾切除術(shù)、疝修補(bǔ)術(shù)、膝關(guān)節(jié)鏡檢查術(shù)等，在胸外、腹外、婦產(chǎn)科和泌尿外科手術(shù)后應(yīng)用也有增多趨勢。長效局麻藥切口浸潤或?qū)?dǎo)管埋于皮下、筋膜下，可達(dá)到局部長時間鎮(zhèn)痛效果且減少全身鎮(zhèn)痛藥用量。局麻藥中加入阿片類藥物，可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用并延長鎮(zhèn)痛時間。局部浸潤推薦方案見表37-4。 2、外周神經(jīng)阻滯 適用于相應(yīng)神經(jīng)叢、神經(jīng)干支配區(qū)域的術(shù)后鎮(zhèn)痛。例如肋間神經(jīng)阻滯、上肢神經(jīng)阻滯（臂叢）、椎旁神經(jīng)阻滯、下肢神經(jīng)阻滯（腰叢、股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)和腘神經(jīng)）等，由于病人可保持清醒，對呼吸、循環(huán)功能影響小，特別適于老年、接收抗凝治療病人和心血管功能代償不良者。使用導(dǎo)管留置持續(xù)給藥，可以獲得長時間的鎮(zhèn)痛效果。單次或通過導(dǎo)管持續(xù)給藥阻滯感覺神經(jīng)（如大腿下1/3和膝關(guān)節(jié)手術(shù)采用股神經(jīng)阻滯本民合全身鎮(zhèn)痛藥）可達(dá)到清醒和和運動鎮(zhèn)痛的目的。神經(jīng)電刺激器和超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯術(shù)可提高導(dǎo)管留置的精確性。具體常用方示見表35-7。 3、硬脊膜外腔給藥 其優(yōu)點是：不影響神志和病情觀察，鎮(zhèn)痛完善，也可做到不影響運動和其他感覺功能，尤適于胸及上腹部手術(shù)后鎮(zhèn)痛的手術(shù)后TT5脊髓節(jié)段阻滯，不僅鎮(zhèn)痛效果確實，還可改善冠狀動脈血液量，減慢心率，有利于糾正心肌缺血。腹部手術(shù)后硬膜外腔鎮(zhèn)痛與靜脈鎮(zhèn)痛相比并無明顯優(yōu)勢，可能導(dǎo)致胸部和下肢血管代償性收縮，但也有改善腸道血液，利于腸蠕動和腸功能恢復(fù)的優(yōu)點。術(shù)后下肢硬膜外腔鎮(zhèn)痛，深靜脈血栓的發(fā)生率較低。但不應(yīng)用于使用小分子肝素等抗凝患者。 術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛過去均采用單一局麻藥，如0.2%羅哌卡因和0.15%布比卡因，但所需藥物濃度較高，導(dǎo)致運動麻痹為其缺陷。單純使用14mg嗎啡硬膜外鎮(zhèn)痛起效慢，可能帶來延遲性呼吸抑制，加之作用時間長（12h以上），調(diào)整劑量不易，已較少使用。 局麻藥中加入高脂溶性阿片類藥物（如舒芬太尼）不僅可達(dá)到鎮(zhèn)痛的協(xié)同作用，還可降低這兩類藥物的副作用，是目前最常用和配伍，多以病人自控方式給藥。 （三）病人自控鎮(zhèn)痛（Patient Conteolled Analgesin，PCA） PCA具有起效較快、無鎮(zhèn)痛盲區(qū)、血藥濃度相對穩(wěn)定、可通過沖擊（彈丸）劑量及時控制暴發(fā)痛，前有用藥個體化、療效與副作用比值大、患者滿意度高等優(yōu)點，是目前術(shù)后鎮(zhèn)痛最常用和最理想的方法，適用于手術(shù)后中到重度疼痛。 1、PCA常用參數(shù) PCA需設(shè)置負(fù)荷劑量（Loading Dose）：術(shù)后立刻給予，藥物需起效快，阿片類藥物最好以小量分次的方式給予，達(dá)到滴定劑量目的。手術(shù)后鎮(zhèn)痛劑量應(yīng)即能避免術(shù)后出現(xiàn)鎮(zhèn)痛空白期，又不影響術(shù)后清醒和拔除氣管導(dǎo)管。也可術(shù)前使用作用時間長的鎮(zhèn)痛藥物，起超前鎮(zhèn)痛和覆蓋手術(shù)后即刻痛的作用。 持續(xù)劑量（Continous Dose）或背景劑量（Background Dose）：保證術(shù)后達(dá)到穩(wěn)定的、持續(xù)的鎮(zhèn)痛效果。靜脈PCA時，對芬太尼等脂容性高、蓄積作用強(qiáng)的藥物應(yīng)該不用恒定的背景劑量或僅用低劑量； 單次注射劑量（Bolus Dose）：使用速效藥物，迅速制止爆發(fā)痛。一般沖擊劑量相當(dāng)于日劑量的1/101/15； 鎖定時間（Lockout Time）：保證在給予第一次沖擊劑量達(dá)到最大使用后，才能給予第二次劑量，避免藥物中毒。有的鎮(zhèn)痛泵設(shè)定1h限量（如嗎啡1012mg），4h限量等。 PCA的鎮(zhèn)痛效果是否良好，以是否達(dá)到最大鎮(zhèn)痛作用、最小副作用來評定。包括：VAS01，鎮(zhèn)靜評分01，無明顯運動阻滯。副作用輕微或缺如，PCA泵有效按壓/總按壓比值接近1，沒有采用其他鎮(zhèn)痛藥物，患者評價滿意度高。 2、PCA常用給藥途徑 根據(jù)不同給藥途徑分為：靜脈PCA（PCIA）、硬膜外PCA（PCEA）、皮下PCA（PCSA）和外周神經(jīng)阻滯PCA（PCNA）。 （1）PCIA 采用的主要鎮(zhèn)痛藥有阿片類藥（嗎啡、羥考酮、舒芬太尼、氫可酮、芬太尼、布托啡諾、地佐辛）和曲馬多。在急性傷害性疼痛阿片類藥物的強(qiáng)度有相對效價比：哌替啶100mg曲馬多100mg嗎啡10mg阿芬太尼1mg芬太尼0.1mg舒芬太尼0.01mg羥考酮10mg布托啡諾2mg地佐辛10mg。常用PICA藥物的推薦方案見表37-6。 NSAIDs有封頂效應(yīng)，且不適合于分次給藥。但阿片類藥物應(yīng)分次給予負(fù)荷劑量，給藥后應(yīng)觀察510min，并酌情重復(fù)此量至NRS評分4分。 （2）PCEA 適用于術(shù)后中、重度疼痛。常采用低濃度羅哌卡因或布比卡因和等局麻藥復(fù)合芬太尼、嗎啡、布托啡諾等藥物（見表37-7）。 舒芬太尼0.30.6g/ml與0.06250.125%羅哌卡因或0.050.1%布比卡因全劑能達(dá)到鎮(zhèn)痛而不影不響運動功能，最適合于分娩鎮(zhèn)痛和需功能鍛煉的下肢手術(shù)。 （3）PCSA 適用于靜脈穿刺困難的病人。藥物在皮下可能有存留，如阿片類藥物生物利用度約為靜脈給藥的80。起效慢于靜脈給藥，鎮(zhèn)痛效果與PICA相似，如采用留置管應(yīng)注意可能發(fā)生導(dǎo)管堵塞或感染。常用藥物為嗎啡、曲馬多、羥考酮、氯胺酮和丁丙諾啡。哌替啶具有組織刺激性不宜用于PCSA。 （4）PCNA神經(jīng)叢或神經(jīng)干留置導(dǎo)管采用PCA持續(xù)給藥。常用局度麻藥及用量見表37-5。 （四）多模式鎮(zhèn)痛（Multinodal Analgesia） 迄今為止，尚無任何藥物能有效地制止重度疼痛又不產(chǎn)生副作用。多模式鎮(zhèn)痛是指聯(lián)合使用作用機(jī)制不同的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法，由于作用機(jī)制不同而互補(bǔ)，鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同，同時每種藥物的劑量減小，副作用相應(yīng)降低，從而達(dá)到最大的效應(yīng)/副作用比，是最常見的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式。在胸、腹等創(chuàng)傷大的手術(shù)，多模式鎮(zhèn)痛是術(shù)后鎮(zhèn)痛的首選治療方法，基礎(chǔ)用藥為阿片類藥物和NSAIDs（或?qū)σ阴０被樱?1、鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合應(yīng)用 主要包括 阿片類藥物或曲馬多與對乙酰氨基酚聯(lián)合。對乙酰氨基酚的每日量1.52.0g，可節(jié)儉阿片類藥物20%40%。對乙酰氨基酚和NSAIDs聯(lián)合，兩者各使用常規(guī)劑量的1/2，可發(fā)揮鎮(zhèn)痛協(xié)同作用。阿片類或曲馬多與NSAIDs聯(lián)合，在大手術(shù)后使用常規(guī)劑量的NSAIDs可節(jié)儉阿片類藥物20%50%，尤其是可能達(dá)到患者清醒狀態(tài)下的良好鎮(zhèn)痛。術(shù)前使用在腦脊液中濃度較高的COX-抑制劑（如帕瑞昔布）可發(fā)揮抗炎、抑制中樞和外周敏化作用，并可能降低術(shù)后疼痛轉(zhuǎn)化成慢性疼痛的發(fā)生率。阿片類藥物與局麻藥聯(lián)合用于PCEA。氯胺酮（尤其右旋氯酮）、曲馬多、加巴噴丁、普瑞巴林等也可與阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用，偶爾可使用三各作用機(jī)制不同的藥物實施多靶點鎮(zhèn)痛。 2、鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應(yīng)用 主要指局部麻醉藥切口浸潤、區(qū)域阻滯或神經(jīng)干阻滯與全身性鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs或曲馬多或阿片類）的聯(lián)合應(yīng)用?；颊哝?zhèn)痛藥的需要量明顯降低，疼痛評分減低，藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率低。 3、根據(jù)不同類型手術(shù)術(shù)后預(yù)期的疼痛強(qiáng)度實施多模式鎮(zhèn)痛方案（表37-8）。 （五）物殊患者術(shù)后鎮(zhèn)痛 1、老年患者術(shù)后鎮(zhèn)痛 據(jù)統(tǒng)計我國65歲以上老年手術(shù)患者，已占全部手術(shù)的1/4甚至1/3以上。老年人術(shù)后鎮(zhèn)痛特點包括： （1）隨著增齡，人體各臟器老化、功能減退，影響老年人藥物代謝和藥效的因素包括心輸出量下降、肌肉比率降低、脂肪比率增加、腦血流和組織容積減低、肝腎功能減退，如合并血漿白蛋白減低，更導(dǎo)致游離藥物濃度增加，峰濃度易升高，藥效增強(qiáng)，對血漿蛋白結(jié)合力高的非甾類消炎藥和舒芬太尼更為明顯。故藥物劑量在老人原則上應(yīng)減低25%50%以上，用藥間隔應(yīng)適當(dāng)延長。 （2）老年人常合并高血壓、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病，更易導(dǎo)致心血管不良事件和呼吸抑制。 （3）老年人可能同時服用多種藥物，更易發(fā)生藥物相互作用而改變藥效，使藥物的反應(yīng)難于準(zhǔn)確預(yù)測。 （4）應(yīng)盡量避免使用有活性代謝產(chǎn)物的藥物。芬太尼、舒芬太尼、羥考酮和氫可酮幾乎有產(chǎn)生活性代謝產(chǎn)物，可安全用于中等以下肝功能損害的老年患者；曲馬多和激動拮抗藥布托啡諾、地佐辛等呼吸抑制作用輕微，但應(yīng)注意過度鎮(zhèn)靜可能導(dǎo)致呼吸道不通暢；嗎啡療效確切，其代謝產(chǎn)物雖有活性，但作用易于預(yù)測，短時間使用不產(chǎn)生鎮(zhèn)痛耐受，仍可安全應(yīng)用于老年患者。 （5）老年鎮(zhèn)痛必須有更精確的個體化鎮(zhèn)痛方案和更嚴(yán)密的監(jiān)測，靜脈注藥時應(yīng)采用緩慢的速度推注，注藥后應(yīng)有嚴(yán)密監(jiān)測，應(yīng)注意在達(dá)到理想鎮(zhèn)痛效果同時，盡可能減低副作用。老年患者使用阿片類要藥物更易于發(fā)生呼吸抑制。 （6）老年是非甾體消炎藥的危險因素，即使短期使用也易導(dǎo)致心肌缺血、高血壓難于控制、腎功能損害和出血等不良反應(yīng)，使用時需慎重權(quán)衡治療作用和不良反應(yīng)，應(yīng)酌情減低劑量。 2、肝功能障礙患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛 肝臟是眾多藥物代謝的主要器官。藥物在肝臟生物轉(zhuǎn)化主要經(jīng)I相氧化、還原、水解和II相酶促、結(jié)合反應(yīng)，而形成易溶于水的復(fù)合物，經(jīng)膽汗或腎臟排出。I相反應(yīng)主要通過細(xì)胞色素P450家族（CYP）實現(xiàn)。CYP2C、CYP2D6、CYP3A4/5是肝臟中最要的CYP酶。CYP2C19、CYP2D6以及CYP3A5有遺傳多態(tài)性，CYP2D6可為強(qiáng)代謝型、弱代謝型我超代謝型。各型 在不同種族間分布有差異，弱代謝在亞洲黃種人中不到1%，但在白種人中為7%8%，黑種人為10%。 對肝地功能璋礙患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛，既要考慮到肝功能障礙對鎮(zhèn)痛藥物的藥效學(xué)和藥動學(xué)發(fā)生影響，也要考慮到藥物是否會加重肝損害。 （1）肝損害患者阿片藥的清除率下降，半衰期延長，表觀分布容積不變，用藥量應(yīng)酌情減低和用藥間隔時間應(yīng)延長，對血漿蛋白濃度降低的患者更應(yīng)注意藥效的改變。Child-Pugh肝功能障礙分級有助于作為調(diào)整藥物劑量的參考。 （2）可待因約10%經(jīng)CYP2D6轉(zhuǎn)化為嗎啡，氫可酮也經(jīng)此酶轉(zhuǎn)化為氫嗎啡酮。若為弱代謝型，則此種轉(zhuǎn)化和鎮(zhèn)痛作用均不能實現(xiàn)。CYP2D6、CYP3A4、CYP2C19等參加了哌替啶代謝，西咪替丁等酶抑制藥可增強(qiáng)哌替啶的作用。嗎啡約70%被代謝為6-G-葡萄糖醛酸嗎啡，極少量以原型從腎臟排出，西咪替丁等酶抑制藥可增強(qiáng)嗎啡的鎮(zhèn)痛作用和副作用，吸煙者嗎啡作用則減低。舒芬太尼、阿芬太尼和芬太尼也經(jīng)肝臟CYP酶代謝，舒芬太尼清除率高。代謝主要取決于肝血流；阿芬太尼清除率較低，代謝更受CYP抑制藥或激動藥的影響。 （3）多數(shù)環(huán)氧化酶抑制藥經(jīng)由CYP2C9代謝，肝功能損害患者此類藥物的作用會增強(qiáng)。此外，NSAIDs藥物也影響CYP活性，如塞來昔布抑制CYP2D6代謝美托洛爾等藥，使后者血藥深度增高。 （4）某些鎮(zhèn)痛藥可能導(dǎo)致肝毒性，而且個體間易感性差異很大，也要考慮到宿主和環(huán)境因素。對乙酰氨基酚完全經(jīng)肝代謝，在健康人和常規(guī)劑量范圍幾乎不產(chǎn)生肝毒性，但過量用藥時，因其少量代謝產(chǎn)物可導(dǎo)致劑量相關(guān)的肝毒性，可迅速演變?yōu)楦喂δ芩ソ?。其他NSAIDs藥因免疫或代謝介導(dǎo)，長期用藥可能有1%3%的患者肝酶輕度增高，停藥后可恢復(fù)。 3、腎功能障礙患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛 腎功能障礙患者的術(shù)后