護理記錄模板.doc

新入：1.病員主因“反復咳嗽，咯痰伴氣促3年加重10+天”入院，步入病房，神志清楚，精神差，輕度紫紺，桶狀胸，顏面及雙下肢水腫，醫(yī)囑予內科一級護理，通知病重，24小時留陪，低鹽低脂飲食,每4小時監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸及指脈氧，鼻導管吸氧2升每分鐘。0.9%生理鹽水20毫升加多索茶堿0.2克加地塞米松5毫克以7毫升每小時靜脈泵入，予速尿20毫克靜脈推注，予硝苯地平10毫克舌下含化，入院后予抗感染，止咳，祛痰，平喘，改善微循環(huán)，營養(yǎng)心肌，維持水電解質平衡，對癥、支持等治療。入院MEWS評分：1分，壓瘡篩查評分為：23分，無壓瘡風險;Barthel評分為：100分，建議三級護理；工具性日常生活活動能力評分:4分,為中度依賴患者;疼痛評分:0分;跌倒風險篩查評分為：6分，為跌倒高?；颊撸璧垢深A措施：1.床頭懸掛標識牌，向患者及家屬及陪伴行防跌倒知識宣教，加強陪護；2.加床欄保護;3.向患者及家屬進行防跌倒知識宣教，加強陪護；4.向患者及家屬及陪伴講解易至跌倒藥物不良反應及注意事項；5.環(huán)境安全；6.將用物放于患者方便取用的位置；7.指導患者使用呼叫器；8.必要時提供尿壺和便器；9協(xié)助患者上下床及協(xié)助行走；10必要時使用保護具。已行入院介紹及健康教育。2病員主因“咳嗽、咯痰、心累、氣促伴雙下肢浮腫10+天”入院，輪椅送入病房，神志清楚，精神差,慢性痛苦面容，口唇輕度紫紺。醫(yī)囑予內科一級護理，通知病重，24小時留陪，低鹽低脂軟食,吸氧2升每分鐘 ,每4小時監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸及指脈氧，予止咳、祛痰、平喘、營養(yǎng)心肌、改善微循環(huán)等對癥支持治療。入院時速尿20毫克靜脈推注。入院MEWS評分：1分，疼痛評估： 分；工具性日常生活活動能力評分:2分,為嚴重依賴患者,協(xié)助絕大部分生活護理，加強護理看護及基礎護理；壓瘡評分為17分，為壓瘡低?；颊?；Barthel為：50分，建議一級護理；跌倒風險篩查評分為：8分，為跌倒高?；颊撸璧垢深A措施：1.床頭懸掛標識牌，向患者及家屬及陪伴行防跌倒知識宣教，加強陪護；2.加床欄保護;3.向患者及家屬進行防跌倒知識宣教，加強陪護；4.向患者及家屬及陪伴講解易至跌倒藥物不良反應及注意事項；5.環(huán)境安全；6.將用物放于患者方便取用的位置；7.指導患者使用呼叫器；8.必要時提供尿壺和便器；9協(xié)助患者上下床及協(xié)助行走；10必要時使用保護具。3病員主因“咳嗽、咯痰1天”入院，步入病房，神志清楚，精神差。醫(yī)囑予內科二級護理，24小時留陪，低鹽低脂飲食，鼻導管氧氣吸入2升/分,每8小時監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸及指脈氧，予必要時抗感染，止咳、祛痰，維持水電解質平衡，對癥、支持等治療。入院MEWS評分：3分，疼痛評分:0分;跌倒風險篩查評分為：0分，無跌倒風險；壓瘡篩查評分為：23分，無壓瘡風險; Barthel評分為：100分，建議三級護理；疼痛評分:0分;已行入院介紹及健康教育。疾病相關知識：1. 臥床休息，保持呼吸通暢。持續(xù)低流量吸氧2升分鐘。2. 保持病房空氣流通。3. 戒煙酒，保持情緒穩(wěn)定。4. 低鹽低脂飲食，保持大便通暢，避免用力排便，建議床上行大小便。5. 24小時留陪，專人守護。外出回病房:1.病員于此時回病房，神志清楚，精神較好，訴咳嗽咯痰稍減輕，治療按計劃進行。出院記錄:1. 病員神志清楚,精神較好,感訴咳嗽咯痰、心累氣促有所緩解,于今日病情好轉出院, 已做出院指導:1 指導合理飲食;2 注意休息和保暖,避免受涼;3 出院兩周進行電話回訪;4門診隨訪。2. 病員仍未回病房，由家屬辦理出院手續(xù),出院指導已做:1 指導合理飲食;2 注意休息和保暖,避免受涼;3 出院兩周進行電話回訪;4門診隨訪。老病人處理：催儒榮 病員19:03分時訴胸痛、喘息,心電圖示“ST段T波倒置,考慮為急性冠脈綜合征,立即予持續(xù)心電監(jiān)護示:竇性心律,節(jié)律整齊,予阿司匹林300毫克、氯吡格雷300毫克嚼服,予氨茶堿靜脈滴注,予對癥治療后緩解，夜間安靜休息，持續(xù)心電監(jiān)護示：竇性心律，節(jié)律整齊。尿量;再評估:病員神志清楚,訴心累氣促較入院前明顯好轉,安靜臥床休息。予跌倒風險再評估,評分仍為5分,仍為跌倒高?；颊?予跌倒干預措施:(1)床頭懸掛標識牌;(2)加床欄保護;(3)向患者及家屬進行防跌倒知識宣教,加強陪護;(4)向患者及家屬講解易至跌倒藥物不良反應及注意事項;(5)環(huán)境安全;(6)將用物放于患者方便取用的位置;(7)指導患者使用呼叫器;(8)必要時提供尿壺和便器;(9)協(xié)助患者上下床及協(xié)助行走;(10)必要時使用保護具;壓瘡風險再評估為:12分, 仍為壓瘡高風險患者, 予壓瘡干預措施：床頭懸掛標識牌；加強皮膚護理；每2小時翻身，正確搬運病人;加強營養(yǎng)；保持床單元及衣物清潔和舒適；加強觀察；向患者及家屬進行防壓瘡知識宣教；必要時給予安置氣墊床。吞咽功能評估為：可疑吞咽功能障礙患者, 予相應的干預措施:身體/頭部姿勢的調整；呼吸道保護手法；1-2-3吞咽法；空吞咽，多次吞咽；調整飲食種類和粘稠度；調整喂食方式；減緩喂食速度。已做入院介紹及健康教育。予吞咽功能評估,為吞咽功能障礙患者, 予相應的干預措施:身體/頭部姿勢的調整；呼吸道保護手法；1-2-3吞咽法；空吞咽，多次吞咽；調整飲食種類和粘稠度；調整喂食方式；減緩喂食速度。呼吸機:病員神志清楚,精神差,氣促明顯,口唇及顏面部紫紺明顯,遵醫(yī)囑予呼吸機輔助呼吸,呼吸模式為ST模式,IPAP為17.0厘米水柱,EPAP為4.0厘米水柱,氧濃度為33%,呼吸次數(shù)為16次/分,患者帶機順應。胸穿記錄：協(xié)助醫(yī)生在床旁行右側胸腔穿刺術,穿刺順利, 病員無頭暈、出汗、心悸、氣短、面色蒼白等不適,留置胸腔引流管一根，接床旁引流袋，予妥善固定,引流出深黃色清亮胸水700ml,暫予夾閉，予無菌敷料包扎，敷料清潔干燥。囑病員臥床休息,避免劇烈運動。疼痛評分為:3分,能忍受。導管脫落風險評估:10分,度風險,行導管滑脫干預措施:1)告知、宣教留置導管的注意事項(2)24小時專人陪護(3)懸掛警示標識(4)加強導管固定(5)班班交接(6)隨訪監(jiān)控。停胃管:病員神志清楚,精神差,訴心累、氣促緩解,偶有咳嗽,遵醫(yī)囑予拔出保留胃管,改鼻飼流質為軟食, 皮膚記錄：1.病員骶尾部有一約340.2厘米的皮膚破潰，創(chuàng)面干燥，無滲血滲液，予碘伏涂擦。2.病員骶尾部有一約340.2厘米的皮膚壓紅，壓之褪色，予加強皮膚護理。特殊處理:1.病員腰痛、下肢疼痛明顯，疼痛評分：4分，遵醫(yī)囑予復方安林巴比妥注射液2毫升肌肉注射。2. 病員感全身酸痛不適，疼痛評分：4分，遵醫(yī)囑予以復方氨林巴比妥注射液 2毫升肌肉注射。3.病員體溫高，感潮熱,心慌不適,遵醫(yī)囑予復方安林巴比妥注射液2毫升肌肉注射。 4病員心累、氣促明顯,遵醫(yī)囑予0.9%生理鹽水10毫升加西地蘭0.2毫克，以1毫升/分鐘靜脈泵入；予呋塞米20毫克靜脈推注；予0.9%生理鹽水20毫升加氨茶堿0.25克以7毫升/小時靜脈泵入。病員訴心累、氣促稍減輕，安靜休息。5病員測早餐后2小時血糖為21.5毫摩爾/升，呼吸平穩(wěn)無酮味，遵醫(yī)囑予甘舒霖R 10個單位皮下注射。6病員無四肢乏力，未訴腹脹不適，電解質回示：血鉀為 毫摩爾/升，遵醫(yī)囑予10%氯化鉀 毫升，口服。7. 病員血鉀回示為:3.12毫摩爾每升,訴四肢無力,遵醫(yī)囑予10%氯化鉀30毫升口服,予防