旋髂深動脈骨皮瓣.doc

旋髂深血管復合組織皮瓣 （侯春林，鄒永根） Taylor(1979)報道旋髂深血管游離復合髂骨皮瓣成功移植后111，吻合血管的髂骨復合皮瓣移植在臨床廣泛應用，成為治療骨合并軟組織缺損的修復方法之一.旋髂深動脈根據(jù)其走行，分為腹股溝段、髂嵴內段及髂嵴上段，各段發(fā)出分支分布于腹壁肌、髂嵴前部及皮膚。以旋髂深血管為蒂，可切取腹股溝段分支肌瓣、髂嵴內段分支肌骨瓣及髂嵴上段肌皮穿支皮瓣，從而形成多種形式的復合組織瓣。1 旋髂深動脈的起始類型：旋骼深動脈是一個較粗的動脈,在解剖過程中未見缺如,起始部的位置不恒定，由骼外動脈發(fā)出者占91.6%,起于股動脈者占8.4%,極少見起于旋骼淺動脈。2.旋髂深動脈的分支及分布：旋髂深動脈起于髂外動脈與股動脈移行處附近。起始部最高者在腹股溝韌帶上方 2.3 cm, 最低者在腹股溝韌帶下方 1.3 cm。旋髂深動脈起始后, 沿腹股溝韌帶外側半的深面向外上方斜行, 走向髂前上棘稍內側, 然后沿髂嵴前部內側后行至髂嵴上緣, 折轉.向內上側穿出腹壁肌抵達皮膚。根據(jù)旋髂深動脈的行程可將其分為腹股溝段、髂嵴內段和髂嵴上段。1.腹壁肌支腹壁肌支主要由旋髂深動脈腹股溝段發(fā)出。該段動脈在其經過途中發(fā)出(24)支、外徑為0218 mm的腹壁肌支至鄰近肌肉(圖2)。其中在旋髂深動脈起始約3 cm處發(fā)出的1支比較粗大，稱腹壁優(yōu)勢肌支(下稱優(yōu)勢肌支)。優(yōu)勢肌支發(fā)出后穿腹橫肌走于腹內斜肌與腹橫肌之間，向外上方行走途中發(fā)出分支與腹壁下動脈、腰動脈的分支吻合。優(yōu)勢肌支的長度平均為(9005)cm，起點外徑平均為(1401)mm。其中在旋髂深動脈起始約 3 cm 處發(fā)出的 1 支比較粗大, 稱腹壁優(yōu)勢肌支( 下稱優(yōu)勢肌支) 。優(yōu)勢肌支發(fā)出后穿腹橫肌走于腹內斜肌與腹橫肌之間, 向外上方行走途中發(fā)出分支與腹壁下動脈、腰動脈的分支吻合。優(yōu)勢肌支的長度平均為( 9.00.5) cm3.動脈起始類型與復合組織瓣的設計：單穿支皮瓣：當受區(qū)較小時可單獨以旋髂深動脈穿支截取皮瓣以髂嵴最高點上方 2 cm 處為中心可截取 10cm6cm （1）單穿支骨皮瓣：以髂前上棘為中心，沿髂骨嵴走形設計皮瓣，皮瓣上2/3放在髂嵴近端，皮瓣下1/3放在髂嵴遠端。髂前上棘周圍無明顯的皮穿支不宜以髂前上棘為中心截取骨皮瓣。應向髂嵴近端找尋旋髂深動脈終末支，設計皮瓣。 骨瓣 可以切取10cm2cm（2）.跨供區(qū)皮瓣：供區(qū)皮瓣：當受區(qū)較大需擴大切取皮瓣時宜向后上方以腰動脈供血區(qū)為其動力學供區(qū)聯(lián)合取瓣可截取 20 cm10 cm 皮瓣, 因為旋髂深動脈與腰動脈前皮支有豐富的吻合。但卻不宜向前下方以旋髂淺動脈為其動力學供區(qū)聯(lián)合取瓣因為二者無明顯的吻合。但可追隨皮支逆性尋找旋髂淺動脈近端或腹壁淺動脈與旋轉髂深動脈或受區(qū)動脈吻合，形成外增壓。（3）串聯(lián)皮瓣 ：以旋髂深動脈穿支為蒂。串聯(lián)旋髂淺動脈聯(lián)合取瓣此時可以髂前上棘為中心取瓣可截取一蒂雙動脈供血系統(tǒng)的超大髂骨皮瓣， 26 cm12 cm 皮瓣, 10 cm2 cm 骨瓣。4.應用解剖學要點該復合組織瓣供區(qū)，優(yōu)點是部位較隱蔽，可以一條血管在行程各段帶其分支形成皮瓣、骨皮瓣、肌骨瓣膜。傳統(tǒng)的髂骨皮瓣血供主要由旋髂深動脈主干發(fā)出的肌骨支穿過肌肉附麗營養(yǎng)骨瓣后，再發(fā)出數(shù)量較少的骨皮血管穿支供養(yǎng)其表面的皮膚。其特點：皮瓣形態(tài)和大小受骨瓣形態(tài)和大小制約，且皮瓣與骨瓣長軸必須一致；骨皮瓣粘附緊密，不宜分離，切取和安放及不方便，手術中容易損傷骨皮血管穿支，甚至造成骨皮分家；皮瓣設計通常以髂嵴為軸心，其外側須從臀部切取皮膚，而臀部皮膚緊張程度不及腹壁皮膚松馳，當皮瓣切取面積過大時，供區(qū)創(chuàng)面不易直接拉攏縫合。33手術及設計要點：設計切取旋髂深動脈蒂嵌合組織瓣應注意以下幾點：仔細關閉腹壁傷口，避免發(fā)生腹壁疝。深層分別縫合髂筋膜和腹橫筋膜、髂肌和腹橫肌，淺層分別縫合腹內外斜肌與臀肌和闊筋膜張肌。在血管蒂的腹股溝段，先修復切開的腹橫筋膜，再將腹橫肌和腹內斜肌與腹股溝韌帶縫合。皮膚向兩側潛行游離后，可直接拉攏縫合；由于皮瓣的穿支，即旋髂深動脈的終末段比較纖細，在分離和轉移過程中應避免過度牽拉，否則容易形成痙攣，影響皮瓣的成活；分離血管蒂到髂前上棘稍內側的髂腰肌表面時，要仔細操作，避免損傷股外側皮神經；在分離腹橫肌和腹內斜肌時，注意保護髂腹股溝神經和髂腹下神經；在切取皮瓣時，若腹壁淺靜脈包含在皮瓣中，可一同切取，并與受區(qū)吻合，以加強皮瓣的血液回流；制備骨瓣時可帶上1015 cm肌袖，以免損傷旋髂深動脈肌骨支；攜帶大于骨瓣的骨膜，用其包繞在骨折線周圍，利于骨折的愈合；術中若遇肌皮穿支細小者，不能切取穿支皮瓣時，可切取腹壁淺動脈皮瓣縫接于優(yōu)勢肌支或受區(qū)肌支上補救。典型病例：患者劉某、中年男性。右足跟外傷后畸形伴缺損5年。設計左側髂骨皮瓣再造右足跟骨。旋髂深動脈與右小腿脛后動脈端側吻合，皮瓣兩條伴行靜脈與脛后動脈的伴行靜脈端端吻合。皮瓣術后重建足跟外觀及功能可。ba dc fe 設計左側髂骨皮瓣再造跟骨,（圖a、b）。顯露受區(qū)血管并處理跟骨殘端（圖c），游離髂骨瓣完成（圖d）固定髂骨瓣，血管吻合完成,（圖e）。術后X線片（圖f）.術中要點及注意事項：1.分離和切取骨瓣時必須保護沿髂嵴內唇走形的旋髂深動靜脈主干及其上的組織。檢查鑿取皮瓣是否有滲血，以證實血管蒂及骨瓣滋養(yǎng)動脈未受損傷。2.注意勿損傷在髂前上棘內下方穿出的股外側皮神經及腹壁肌中穿過的髂腹下神經。3.如切斷腹股溝韌帶，則應在縫合傷口前將其修補。4.髂骨瓣取可稍大，并將受區(qū)骨修剪成階梯狀，以髂骨能與受區(qū)骨緊密結合，增強受區(qū)結構穩(wěn)定性。固定方面以克氏針或螺釘固定。5.吻合血管蒂時要注意血管蒂方向，不能扭轉、打折，要求術者有較高的顯微操作技術，吻合后注意觀察骨瓣邊緣有無新鮮滲血。6血供來源，一般旋髂深動脈發(fā)出滋養(yǎng)動脈營養(yǎng)髂骨進入骨膜，并有一到2個皮支供養(yǎng)相應范圍內的皮膚，術中仔細分離給予保護。有部分解剖變異旋髂淺動脈較為粗大從而分出皮支營養(yǎng)皮瓣，導致骨膜滋養(yǎng)