內(nèi)分泌疾病的檢查.doc

本章考點(diǎn)1.甲狀腺內(nèi)分泌功能紊亂的檢查2.腎上腺內(nèi)分泌功能紊亂的檢查3.下丘腦-垂體內(nèi)分泌功能紊亂的檢查4.性腺內(nèi)分泌功能紊亂的檢查內(nèi)分泌是指機(jī)體某些腺體或散在的特化細(xì)胞，能合成并釋放具有高效能的生物活性的物質(zhì)，這些物質(zhì)隨血液循環(huán)運(yùn)送到身體其他部位的靶器官、靶細(xì)胞，傳遞細(xì)胞間信息，調(diào)節(jié)這些器官或細(xì)胞的代謝和功能。由于這些內(nèi)分泌物質(zhì)釋放入血液，不是經(jīng)過固定的管道，不同于通過管道由腺體分泌的外分泌，因此稱為內(nèi)分泌。隨著現(xiàn)代內(nèi)分泌學(xué)研究的發(fā)展，對激素的性質(zhì)、作用及傳遞方式的認(rèn)識(shí)也逐漸深入。目前發(fā)現(xiàn)，內(nèi)分泌系統(tǒng)除其固有的內(nèi)分泌腺（垂體、甲狀腺、甲狀旁腺、腎上腺、胰島和性腺等）外，全身幾乎所有器官、組織如心、肺、肝、胃腸、腎、腦都分布有內(nèi)分泌組織和細(xì)胞。所以廣義的激素的概念，包括了原經(jīng)典激素和眾多的生長因子、細(xì)胞因子、神經(jīng)肽和神經(jīng)遞質(zhì)。激素除經(jīng)血液的內(nèi)分泌傳遞途徑外，也可經(jīng)自分泌和旁分泌等多種方式發(fā)揮作用。已知的激素和化學(xué)介質(zhì)達(dá)150多種，其分類及名稱也多種多樣，按化學(xué)性質(zhì)可將激素分為：含氮類激素，此類激素包括蛋白質(zhì)類、肽類和胺類；類固醇激素，這些激素由膽固醇衍生而來。蛋白質(zhì)或多肽類激素可溶于血漿，但易被消化酶水解；類固醇激素水溶性較差，必須與特殊的血漿蛋白結(jié)合來運(yùn)輸。體內(nèi)各種激素是在神經(jīng)系統(tǒng)的參與下，通過復(fù)雜而精細(xì)的調(diào)節(jié)機(jī)制，保持在與機(jī)體發(fā)育階段和功能狀態(tài)相適應(yīng)的水平。主要的調(diào)節(jié)是通過下丘腦-垂體-內(nèi)分泌腺-激素系統(tǒng)進(jìn)行的調(diào)控，其中任一個(gè)環(huán)節(jié)異常，都將導(dǎo)致激素水平的紊亂，發(fā)生相應(yīng)的內(nèi)分泌疾病。有關(guān)內(nèi)分泌疾病的臨床生化診斷方法有以下三類：對某內(nèi)分泌腺特有的，或其分泌的激素調(diào)節(jié)的生理、生化過程的檢驗(yàn)，如甲狀腺功能的碘攝取試驗(yàn)或基礎(chǔ)代謝測定；甲狀旁腺功能紊亂時(shí)血鈣測定。直接測定體液中某激素或其代謝物的水平。動(dòng)態(tài)功能試驗(yàn)。這三類方法中，以第二類方法應(yīng)用最多。激素的測定多采用免疫分析法。l959年Yallow等開發(fā)出的放射免疫分析法（RIA）是激素等超微量物質(zhì)分析史上的突破，極大地推動(dòng)了內(nèi)分泌等生命科學(xué)的發(fā)展。1975年K? hler等人創(chuàng)建的單克隆抗體技術(shù)，又極大地提高了免疫分析的靈敏度和特異性。一些無需用放射標(biāo)記物，比傳統(tǒng)的RIA更快的免疫分析法，如熒光免疫分析（FIA），化學(xué)發(fā)光免疫分析（CIA）也隨之得到蓬勃發(fā)展，并廣泛應(yīng)用于激素、藥物和特種蛋白的測定上，這樣，使得激素測定能廣泛的應(yīng)用于臨床。與其他化驗(yàn)相比，激素測定的樣品采集較復(fù)雜，有些測定項(xiàng)目受采血時(shí)間、姿勢、狀態(tài)、飲食和藥物的影響。關(guān)于樣本采集的主要注意事項(xiàng)有：采血時(shí)間：基本上以空腹采血為原則，但生長激素及皮質(zhì)醇等則因日內(nèi)變動(dòng)大，要按規(guī)定的時(shí)間采血。姿勢及作息：與維持血壓有關(guān)的激素如醛固酮等，血中濃度隨體位而改變，因此運(yùn)動(dòng)后立即采樣也會(huì)造成誤差。飲食及藥物：餐后高脂對某些免疫化學(xué)測定有干擾，而且在餐后有的激素水平，如血中胰島素的濃度會(huì)發(fā)生改變；服用熒光性藥物如維生素B12對比色法或熒光測定法會(huì)引起干擾，因此，應(yīng)加以注意。樣本的保存：有些激素，如促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、兒茶酚胺、腎素等，可因繼續(xù)代謝、分解，在放置后會(huì)失去激素活性，應(yīng)盡快在低溫下分離血漿使用。用肝素抗凝劑對免疫分析有干擾作用，故一般采用EDTA做為抗凝劑。一、甲狀腺分泌功能紊亂的檢查（一）甲狀腺激素的生理、生化甲狀腺主要合成和分泌甲狀腺素（T4）和三碘甲狀腺原氨酸（T3）兩種激素，T3、T4都是在甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞中合成，其生物合成過程包括：碘的攝取和活化；酪氨酸的碘化及縮合等。 （二）甲狀腺激素的分泌、運(yùn)輸、代謝及調(diào)節(jié)在垂體促甲狀腺激素刺激下，經(jīng)過一系列變化，T3、T4被甲狀腺上皮細(xì)胞分泌、釋放入血液。血液中大于99%的T3、T4和血漿蛋白結(jié)合，其中，主要和甲狀腺素結(jié)合球蛋白結(jié)合，此外還有少量和前白蛋白、白蛋白結(jié)合。只有約占血漿中總量0.4%的T3和0.04%的T4為游離的，而只有游離的T3、T4才能進(jìn)入靶細(xì)胞發(fā)揮作用。和蛋白結(jié)合的部分則對游離的T3、T4起調(diào)節(jié)、穩(wěn)定的作用。甲狀腺激素的代謝包括脫碘、脫氨基或羧基、結(jié)合反應(yīng)，其中，以脫碘反應(yīng)為主。該反應(yīng)受肝、腎及其他組織中特異的脫碘酶催化。少量T3、T4及其代謝產(chǎn)物可通過尿及膽汁排出。甲狀腺激素的合成與分泌主要受下丘腦-垂體-甲狀腺軸的調(diào)節(jié)。血液中游離T3、T4水平的波動(dòng)，負(fù)反饋地引起下丘腦釋放促甲狀腺激素釋放激素（TRH）和垂體釋放促甲狀腺激素（TSH）的增加或減少。TRH的主要作用是促進(jìn)垂體合成和釋放TSH。TSH刺激甲狀腺細(xì)胞增生和甲狀腺球蛋白合成，并對甲狀腺激素合成中，從碘的攝取到釋放的各過程均有促進(jìn)作用。在上述作用中，血液中游離T3、T4水平對垂體釋放TSH的負(fù)反饋調(diào)控最重要。此外，腎上腺素、雌激素也都有某些作用，總之，是相當(dāng)復(fù)雜的。甲狀腺的生理功能主要為促進(jìn)三大營養(yǎng)物質(zhì)代謝，調(diào)節(jié)生長發(fā)育過程；提高大多數(shù)組織的耗氧量，促進(jìn)能量代謝，增加產(chǎn)熱和提高基礎(chǔ)代謝；對糖、蛋白和脂肪的作用各不相同，其作用是很復(fù)雜的。 （三）甲狀腺功能紊亂1.甲狀腺功能亢進(jìn)簡稱甲亢，系指由多種病因?qū)е录谞钕偌に胤置谶^多引起的臨床綜合征，病因較為復(fù)雜，可分為：（1）甲狀腺性甲亢，其中以Graves病最為多見，為自身免疫性甲狀腺疾病的一種特殊類型，但與其他自身免疫性甲狀腺病，如慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎等有密切關(guān)系。（2）垂體性甲亢，如垂體TSH瘤。（3）伴瘤綜合征，如惡性腫瘤（肺、胃、腸、胰等）伴甲亢（分泌TSH類似物）。（4）醫(yī)源性甲亢和暫時(shí)性甲亢等。由于甲狀腺激素分泌過多出現(xiàn)的癥狀可與物質(zhì)代謝增強(qiáng)，氧化加速，散熱增多有關(guān)。患者有乏力、怕熱、多汗、體重銳減、心悸、氣促、食欲亢進(jìn)、緊張、焦慮、易怒等癥狀。還可使糖耐量減低，糖尿病加重，血膽固醇降低，蛋白質(zhì)分解加強(qiáng)等。2.甲狀腺功能減退簡稱甲減，是由于多種原因引起甲狀腺激素合成、分泌或生物效應(yīng)不足所致的一組內(nèi)分泌疾病。按起病年齡可分為三型：起病于胎兒、新生兒者稱呆小癥；起病于兒童者為幼年型甲減；起病于成年者稱成年型甲減。嚴(yán)重時(shí)，各型均可出現(xiàn)粘液水腫。引起甲狀腺功能減退癥的病因有：（1）原發(fā)性的，又分為獲得性的（甲狀腺被損毀或甲狀腺激素合成障礙等）與先天性的（孕婦缺碘或口服過量抗甲狀腺藥、胎兒甲狀腺素酶系異常、先天性甲狀腺不發(fā)育等）。（2）繼發(fā)性或下丘腦-垂體性的甲狀腺功能減退，有垂體腫瘤、垂體手術(shù)或放射治療后出血性垂體壞死以及TSH合成障礙等多種原因；（3）TSH或甲狀腺素不敏感綜合征，如TSH受體缺陷全身性甲狀腺素不敏感型等。（四）甲狀腺功能的試驗(yàn)檢查1.血清甲狀腺激素測定血清游離甲狀腺素（FT4）和三碘甲狀腺原氨酸（FT3）：FT3、FT4不受甲狀腺激素結(jié)合球蛋白（TBG）影響，直接反映甲狀腺功能狀態(tài)，其敏感性和特異性明顯高于總T3和總T4，因?yàn)橹挥杏坞x的激素濃度才能確切反應(yīng)甲狀腺功能，尤其是在妊娠、雌激素治療、家族性TGB增高或缺乏癥等TGB濃度發(fā)生較大改變的情況下，更為重要。目前認(rèn)為聯(lián)合進(jìn)行FT3、FT4和超敏TSH測定，是甲狀腺功能評估的首選方案和第一線指標(biāo)。參考值：放射免疫法成人血FT4：925pmolL（0.71.9ngdl）FT3：39pmolL（0.19O.58ngdl）免疫化學(xué)發(fā)光法（ICMA）FT4：9.023.9pmolL（0.71.8ngdl）FT3：2.15.4pmolL（0.14O.35ngdl）兩者升高可見于甲狀腺功能亢進(jìn)；減低可見于甲狀腺功能減退、垂體功能減退及嚴(yán)重全身性疾病等時(shí)。（1）血清總甲狀腺素（TT4）：是判定甲狀腺功能最基本的篩選試驗(yàn)。血清中99.95%以上的T4與蛋白結(jié)合，其中80%90%與甲狀腺激素結(jié)合球蛋白（TBG）結(jié)合。T T4是包括了與蛋白結(jié)合者的總量，受TBG等結(jié)合蛋白量和結(jié)合力變化的影響。參考值：放射免疫法成人65156nmolL（512gdl）ICMA法58.1154.8nmolL（4.511.9gdl）TT4測定受到TBG的影響，TBG升高常見于高雌激素狀態(tài)，如妊娠或用雌激素治療的病人、口服避孕藥的婦女。先天性TBG高的病人、家族性異常白蛋白高甲狀腺素血癥患者TT4升高。低白蛋白血癥（如肝硬化和腎病）、服用安定、睪酮等藥物和先天性TBG低的病人TT4則降低。此時(shí)應(yīng)測定生理活性的FT4和FT3才能有效地評價(jià)甲狀腺功能。TT4測定最好用血清，并應(yīng)盡量避免溶血，因?yàn)槿苎獣?huì)對樣品本身有稀釋作用。（2）血清總?cè)饧谞钕僭彼幔═T3）：血清中T3與蛋白結(jié)合量達(dá)99.5%以上，故TT3也受TBG量的影響，TT3濃度的變化常與TT4平行。參考值：放免法成人1.22.4nmolL（75220ng7d1）500.62.8nmolL（4018Ongdl）血清TT3與TT4濃度增高主要見于甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)，和FT3、FT4一起可用在甲亢（甲狀腺功能亢進(jìn)癥）及甲減（甲狀腺功能減低癥）的診斷、病情評估、療效監(jiān)測上。但在甲亢初期與復(fù)發(fā)早期TT3一般上升很快，約4倍于正常；TT4上升緩慢，僅為正常的2.5倍，故TT3是早期Graves病療效觀察及停藥后復(fù)發(fā)的敏感指標(biāo)。TT3與TT4升高還可見于活動(dòng)性肝炎、妊娠時(shí)。TT3與TT4減低可見于甲狀腺功能低下，甲減時(shí)TT4或FT4降低早于TT3或FT3。血TT3或FT3降低僅見于疾病后期或病重者。此外T3、T4減低可見于垂體功能低下、營養(yǎng)不良、腎病綜合征、腎功能衰竭、嚴(yán)重全身性疾病等情況。2.促甲狀腺激素（TSH）測定：TSH由垂體前葉分泌，分子量2500028000，由和亞基組成，其生理功能是刺激甲狀腺的發(fā)育，合成和分泌甲狀腺激素。TSH的分泌受下丘腦促甲狀腺激素（TRH）的興奮性影響；生長抑素的抑制性影響以及外周甲狀腺激素水平的負(fù)反饋的調(diào)節(jié)。甲狀腺激素水平變化l5%20%，可使TSH水平發(fā)生50%l00%的改變。TSH不受TBG濃度影響，也較少受能夠影響T3、T4的非甲狀腺疾病的干擾。在甲狀腺功能改變時(shí)TSH的變化較T3、T4更迅速而顯著，所以血中TSH是反映下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能的敏感試驗(yàn)，尤其是對亞臨床型甲亢和亞臨床型甲減的診斷有重要意義。TSH參考值：新生兒118mUL成人210mUL新生兒TSH水平高，但出生3天后應(yīng)降至正常水平。為了避免先天性甲狀腺功能低下所致的永久性智力發(fā)育遲緩，應(yīng)在出生3天稍后取血測定TSH，因?yàn)橛猩俨糠謰雰杭谞钕俟δ艿拖率怯捎谌狈SH和TRH所致，一般新生兒篩查時(shí)應(yīng)聯(lián)合檢測T4。TSH增高可見于原發(fā)性甲減、甲狀腺激素抵抗綜合征、異位TSH綜合征、TSH分泌腫瘤、應(yīng)用多巴胺拮抗劑和含碘藥物等時(shí)。TSH降低可見于甲亢、亞臨床甲亢、PRL瘤、Cushing病、肢端肥大癥、過量應(yīng)用糖皮質(zhì)醇和抗甲狀腺藥物時(shí)。TSH測定采用血清樣本，4穩(wěn)定5天，不宜使用有明顯溶血和脂血的標(biāo)本。本試驗(yàn)測定方法較多，第一代血清TSH測定采用RIA法，靈敏度不夠，不能區(qū)別正常人低值和原發(fā)性甲亢，需進(jìn)一步做TRH興奮試驗(yàn)，主要用于原發(fā)性甲減的診斷。第二、三代TSH測定法（如IRMA和CIA）測定靈敏度達(dá)0.010.02mUL。這種超敏TSH測定，已成為甲減患者長期使用甲狀腺激素替代治療是否恰當(dāng)和診斷甲亢的靈敏指標(biāo)，可基本取代TRH興奮試驗(yàn)和甲狀腺激素抑制試驗(yàn)，以評估垂體、TSH的儲(chǔ)備和分泌功能異常。RIA法靈敏度有限，不易區(qū)別甲亢患者和正常人，需進(jìn)一步做TRH興奮試驗(yàn)。免疫放射法比較敏感，最低檢出限為0.04mUL。約96%以上的甲亢患者低于正常值，故一般可取代TRH興奮試驗(yàn)。免疫化學(xué)發(fā)光法和時(shí)間分辨免疫熒光法都更為靈敏、準(zhǔn)確，其分析檢測限為0.001mUL，故又稱超敏TSH（uTSH），其參考值為0.55.0mUL，一般血uTSH0.5mUL可診斷為甲亢。但必須指出，不論TSH測定的靈敏度多高，都必須結(jié)合臨床和其他甲狀腺功能檢查才能作出正確診斷、預(yù)后判斷或治療決策。原發(fā)性甲狀腺性功能減退的最早表現(xiàn)是TSH升高，如TSH升高而T3 、T4正?？赡転閬喤R床型甲減，采臍血、新生兒血或妊娠第22周羊水測TSH（uTSH）有助于胎兒或新生兒甲減的診斷。3.促甲狀腺激素釋放激素（TRH）興奮試驗(yàn)：Graves病時(shí)血T3、T4增高，反饋抑制TSH，故TSH細(xì)胞不被TRH興奮，如靜脈注射TRH后TSH有升高反應(yīng)，可排除本??；如TSH不增高則支持甲亢的診斷。但TSH無反應(yīng)還可見于單純性甲狀腺腫伴自主功能性結(jié)節(jié)、垂體疾病伴TSH分泌不足、TSH瘤等。由于TSHAb、uTSH的推廣，本試驗(yàn)已漸少用。4.甲狀腺攝131I率試驗(yàn)：利用甲狀腺的攝碘功能給受試者一定劑量131I后，測定甲狀腺區(qū)的放射性強(qiáng)度變化，以甲狀腺攝取碘的速度和量（攝取率）間接反應(yīng)甲狀腺合成、分泌T3、T4的能力。甲亢者攝取速度快（峰前移），量多（攝取率提高）診斷甲亢的符合率達(dá)90%；缺碘性甲狀腺腫也可升高，但無鋒前移。本法可用于鑒別不同原因的甲亢，但不能用于病情觀察。甲減者峰平坦且攝取率下降。本法受含碘食物及藥物的影響，試驗(yàn)前應(yīng)按規(guī)定時(shí)間停用。此外本試驗(yàn)還受許多疾病影響，如腎病綜合征時(shí)增高，應(yīng)激狀態(tài)、吸收不良綜合征、腹瀉時(shí)降低等。5.三碘甲狀腺原氨酸抑制試驗(yàn)（T3抑制實(shí)驗(yàn)）：先測基礎(chǔ)攝131I率，然后口服T3連續(xù)6日，再測攝131I率。對比兩次結(jié)果，正常人及單純甲狀腺腫者攝131I率下降50%以上；甲亢患者不能被抑制，故攝131I率下降小于50%。有冠心病、甲亢心臟病或嚴(yán)重甲亢者禁用本試驗(yàn)。6.甲狀腺自身抗體試驗(yàn)：現(xiàn)已肯定某些甲狀腺功能紊亂與自身免疫有關(guān)，未經(jīng)治療的Graves病患者，TSAb陽性檢出率可達(dá)80%l00%，有早期診斷意義，對判斷病情活動(dòng)、是否復(fù)發(fā)也有價(jià)值。還可作為治療后停藥的重要指標(biāo)。50%90%的Graves病患者可檢出甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）或甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）。如長期持續(xù)陽性，且滴度較高，提示有進(jìn)展為自身免疫性甲減的可能。二、腎上腺激素代謝及其紊亂腎上腺是由中心部的髓質(zhì)和周邊部的皮質(zhì)兩個(gè)獨(dú)立的內(nèi)分泌器官組成，下面將分別介紹腎上腺髓質(zhì)和皮質(zhì)激素及其功能紊亂。 （一）腎上腺髓質(zhì)激素腎上腺髓質(zhì)從組織學(xué)發(fā)育上，可看作是節(jié)后神經(jīng)元轉(zhuǎn)化為內(nèi)分泌細(xì)胞（嗜鉻細(xì)胞）的交感神經(jīng)節(jié)，嗜鉻細(xì)胞可分別合成、釋放腎上腺素（E）、去甲腎上腺素（NE）、多巴胺（DA），三者在化學(xué)結(jié)構(gòu)上均為兒茶酚胺類。腎上腺所釋放的腎上腺素約為去甲腎上腺素的4倍，僅分泌微量多巴胺。血液及尿中的腎上腺素幾乎全部為腎上腺髓質(zhì)分泌。去甲腎上腺素、多巴胺還可來自其他組織中的嗜鉻細(xì)胞。在平時(shí)兒茶酚胺以一定量分泌，迅速被組織利用掉，必要時(shí)釋放入血。腎上腺素作用廣泛，主要作用于循環(huán)系統(tǒng)，使血壓升高，增加心臟輸入量；也作用于肝臟和肌肉，促進(jìn)分泌；作用于脂肪組織，促進(jìn)脂肪分解。血中兒茶酚胺含量很微（10300 pgml），化學(xué)性質(zhì)不穩(wěn)定，目前尚無準(zhǔn)確可靠的測定方法。尿香草扁桃酸（VMA）為兒茶酚胺的終末代謝產(chǎn)物。體內(nèi)腎上腺素、去甲腎上腺素的代謝產(chǎn)物有60%是VMA，其化學(xué)性質(zhì)較兒茶酚胺穩(wěn)定。約63%的VMA由尿排出，故檢測尿中VMA可以了解腎上腺髓質(zhì)的分泌功能。（二）腎上腺髓質(zhì)嗜鉻細(xì)胞瘤及生化診斷1.腎上腺髓質(zhì)是嗜鉻細(xì)胞瘤的最好發(fā)部位。由于有過多的腎上腺素、去甲腎上腺素釋放入血液，作用于腎上腺素受體，產(chǎn)生陣發(fā)性或持續(xù)性高血壓并伴有高血糖、高血脂及基礎(chǔ)代謝率升高等紊亂。與臨床生化有關(guān)的主要的代謝產(chǎn)物如下：腎上腺素3-氧-甲基腎上腺素去甲腎上腺素3-甲氧-4羥扁桃酸（VMA）（1）兒茶酚胺類激素及其代謝產(chǎn)物測定：參考值：尿兒茶酚胺類：1.65mol/24h尿VMA： 新生兒5mol/24h嬰兒10mol/24h青春期25mol/24h成人1035mol/24h尿3-氧-甲基腎上腺素：成人5.07mol/24h血漿NE：成人0.6153.24nmol/L血漿E：成人 109437pmol/LVMA測定可用于觀察腎上腺髓質(zhì)交感神經(jīng)的機(jī)能。在定量意義上VMA是兒茶酚胺代謝產(chǎn)物中最重要的化合物，可用來估計(jì)內(nèi)源形成的兒茶酚胺，其升高見于嗜鉻細(xì)胞瘤及腎上腺髓質(zhì)增生。VMA測定有比色法和HPLC法。由于HPLC操作繁雜，臨床常規(guī)測定多采用比色法，比色法受食物和某些藥物的干擾。巧克力、咖啡、茶、香蕉、檸檬、多種擬腎上腺素藥品、含多巴胺成分的藥品都可導(dǎo)致假陽性，芬氟拉明可致假陰性。測定前應(yīng)對上述飲食和藥物加以限制。VMA化學(xué)法測定操作步驟多，需嚴(yán)格各步操作程序。由于晝夜VMA的分泌率有波動(dòng)，建議收集24h尿液混合送檢。收集器應(yīng)用一個(gè)大的具塞潔凈玻璃瓶，加入6molL鹽酸l0ml作為防腐劑。整個(gè)留尿過程中，留尿器須置冰箱內(nèi)。送檢尿樣須放4冰箱或冰凍保存。如尿游離兒茶酚胺類物質(zhì)和尿VMA明顯升高，有助于嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷，但其特異性及靈敏度都不夠，且干擾測定因素較多。用HPLC電化學(xué)方法可以分別測定血漿E及NE，對本病的診斷價(jià)值更高。但也有很多其他影響因素，如采血技術(shù)，患者情緒，標(biāo)本的處理及操作等需要注意。嗜鉻細(xì)胞瘤時(shí)兩者明顯升高。本病可以是持續(xù)性型或陣發(fā)性型，如為陣發(fā)性型者，應(yīng)在發(fā)作時(shí)進(jìn)行各項(xiàng)檢查，容易得到陽性結(jié)果。（2）動(dòng)態(tài)功能試驗(yàn)（藥理試驗(yàn)）胰升糖素激發(fā)試驗(yàn)：對于陣發(fā)性本病患者，如果一直等不到發(fā)作，可考慮做胰升糖素激發(fā)試驗(yàn)，試驗(yàn)時(shí)按規(guī)定給患者靜脈注射胰升糖素，胰升糖素可以使腎上腺髓質(zhì)迅速釋放兒茶酚胺類物質(zhì)，如為本病患者，注射后13分鐘內(nèi)血漿血兒茶酚胺增加3倍以上，或升至2000pgml，血壓也有上升。但本法禁用于糖尿病人?？蓸范ǎㄋ幬镆种疲┰囼?yàn)：血壓波動(dòng)較大的原發(fā)性高血壓患者，在情緒波動(dòng)，血壓上升時(shí)，血兒茶酚胺也可稍有增加。當(dāng)診斷有疑問時(shí)可做可樂定（藥物抑制）試驗(yàn)，此藥可抑制神經(jīng)原性因子所引起兒茶酚胺的釋放，而對嗜鉻細(xì)胞瘤患者升高的兒茶酚胺無明顯抑制作用。試驗(yàn)時(shí)按規(guī)定給患者口服可樂定，在服藥前及服藥后分別取血測血漿NE，非嗜鉻細(xì)胞瘤患者血漿NE明顯降低，嗜鉻細(xì)胞瘤的高血壓患者血漿NE僅輕度降低。試驗(yàn)前應(yīng)停用有干擾的藥物。本試驗(yàn)適用于有持續(xù)性高血壓，其他檢查結(jié)果有無明顯異常者。（三）腎上腺皮質(zhì)激素：腎上腺皮質(zhì)由外向內(nèi)可分為三帶：球狀帶、束狀帶和網(wǎng)狀帶。球狀帶主要分泌鹽皮質(zhì)激素主要為醛固酮；束狀帶分泌糖皮質(zhì)激素，主要是皮質(zhì)醇及少量的皮質(zhì)酮；網(wǎng)狀帶分泌雄激素和少量雌激素。這三類激素及性腺合成的性激素的前體均為膽固醇，是由17個(gè)碳原子組成的四環(huán)烷，稱類固醇激素。Cl7位有酮基者稱l7酮類固醇（17-KS）；Cl7位為羥基者稱l7羥基類固醇（17-OHCS）。類固醇激素合成取決于特殊的酶系統(tǒng)，經(jīng)過一系列酶促反應(yīng)后合成。糖皮質(zhì)激素的作用廣泛，調(diào)節(jié)機(jī)體大多數(shù)器官的蛋白質(zhì)、核酸、脂類以及碳水化合物代謝，其分泌主要通過下丘腦-垂體-內(nèi)分泌腺軸來調(diào)節(jié)。下丘腦促腎上腺皮質(zhì)激素釋放素（CRH）刺激垂體促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）釋放，ACTH刺激腎上腺皮質(zhì)合成，釋放皮質(zhì)醇。當(dāng)血循環(huán)中皮質(zhì)醇水平升高以后又對垂體和下丘腦發(fā)生反饋抑制。由于ACTH分泌有晝夜節(jié)律，皮質(zhì)醇受其調(diào)節(jié)，因而也呈脈沖式和晝夜節(jié)律分泌，清晨最高，午夜幾乎為零。釋放入血液中的糖皮質(zhì)激素主要為皮質(zhì)醇及約l0%的皮質(zhì)酮，兩者均以約75%和皮質(zhì)類固醇結(jié)合球蛋白可逆結(jié)合，15%和白蛋白可逆結(jié)合，僅10%以游離形式存在，只有游離糖皮質(zhì)激素才能進(jìn)入靶細(xì)胞發(fā)揮生理、生化作用及反饋調(diào)節(jié)自身分泌。糖皮質(zhì)激素的代謝主要在肝細(xì)胞中進(jìn)行，由尿中排除。 糖皮質(zhì)激素的主要生理功能為：調(diào)節(jié)糖、脂肪、蛋白質(zhì)三大代謝，促進(jìn)糖原異生，增加肝糖原和肌糖原含量；促進(jìn)蛋白質(zhì)分解，抑制蛋白質(zhì)合成；促進(jìn)脂肪分解等；影響水電解質(zhì)代謝，有弱的儲(chǔ)鈉排鉀等作用；體內(nèi)其他一些激素（如腎上腺激素、胰生糖素）需要有適當(dāng)濃度的糖皮質(zhì)激素存在，才能正常表達(dá)。在高濃度的糖皮質(zhì)激素狀況，如用藥或腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)時(shí)還可有抑制炎癥、免疫反應(yīng)等作用。糖皮質(zhì)激素是機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)時(shí)釋放的主要激素，因此，各種傷害性刺激均可通過高級神經(jīng)中樞-下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸，促進(jìn)糖皮質(zhì)激素的分泌。除垂體外，一些腫瘤，如肺燕麥細(xì)胞癌、胸腺癌、胰島細(xì)胞癌、類癌、甲狀腺髓樣癌、嗜鎘細(xì)胞瘤等也可分泌異源性ACTH，但這些異位腫瘤對ACTH的分泌既不受血液糖皮質(zhì)激素水平的負(fù)反饋調(diào)控，也不受CRH促進(jìn)。腎上腺皮質(zhì)疾病主要包括腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)的皮質(zhì)醇增多癥，又稱Cushing綜合征和鹽皮質(zhì)激素醛固酮分泌過多的醛固酮增多癥。此處將重點(diǎn)對糖皮質(zhì)激素加以討論。1.腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)（皮質(zhì)醇增多）：各種原因造成腎上腺分泌過多的糖皮質(zhì)激素（主要為皮質(zhì)醇）所致病癥總稱為庫欣綜合征，其中最多見的是垂體ACTH分泌亢進(jìn)所引起的臨床類型，稱庫欣病。庫欣綜合征的病因可分為：（1）依賴ACTH的庫欣綜合征有：庫欣病，指垂體ACTH分泌過多，伴有腎上腺皮質(zhì)增生，垂體多有微腺瘤，少數(shù)為大腺瘤；異位ACTH綜合征，系垂體以外腫瘤分泌大量ACTH，伴有腎上腺皮質(zhì)增生，可見于肺燕麥細(xì)胞癌、胸腺癌、胰島細(xì)胞癌，類癌等。（2）不依賴ACTH的庫欣綜合征：包括腎上腺皮質(zhì)腺瘤；腎上腺皮質(zhì)癌；不依賴ACTH的雙側(cè)性腎上腺結(jié)節(jié)性增生。庫欣綜合征時(shí)的共同病理生理特點(diǎn)有：（1）脂代謝障礙，面部和軀干脂肪堆積為本病的特征。向心性肥胖的原因可能由于皮質(zhì)醇一方面使甘油三酯分解，同時(shí)又阻止葡萄糖進(jìn)入脂肪細(xì)胞，抑制脂肪的合成，另一方面又促進(jìn)糖異生，使血糖升高，興奮胰島素分泌，促進(jìn)脂肪的合成，這樣使脂肪重新分配，形成向心性肥胖；（2）蛋白質(zhì)代謝障礙：大量皮質(zhì)醇促進(jìn)蛋白質(zhì)分解，抑制蛋白質(zhì)合成，蛋白質(zhì)分解的氨基酸給糖異生提供原料。機(jī)體處于氮負(fù)平衡狀態(tài)，臨床上出現(xiàn)蛋白質(zhì)過度消耗的現(xiàn)象；（3）糖代謝障礙：大量皮質(zhì)醇促進(jìn)肝糖原異生，并拮抗胰島素作用，減少外周組織對葡萄糖的利用。肝葡萄糖輸出增加，葡萄糖耐量減低；（4）電解質(zhì)紊亂：大量皮質(zhì)醇有儲(chǔ)鈉、排鉀作用，但明顯的低血鉀性堿中毒主要見于腎上腺皮質(zhì)癌和異位ACTH綜合征。此外還影響到心血管、造血系統(tǒng)發(fā)生癥狀，并有性功能障礙，神經(jīng)、精神障礙。2.腎上腺皮質(zhì)功能減退：腎上腺皮質(zhì)功能減退癥是指慢性腎上腺皮質(zhì)分泌糖皮質(zhì)激素不足產(chǎn)生的綜合征，這種情況比較少見，腎上腺皮質(zhì)功能減退按病因可以分為：（1）原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，又稱Addison病，是由于自身免疫、結(jié)核、真菌感染、腫瘤或白血病等原因破壞雙側(cè)腎上腺的絕大部分，引起腎上腺皮質(zhì)分泌不足所致。（2）繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，是指丘腦垂體病變引起ACTH的分泌不足所致。腎上腺皮質(zhì)功能減退癥多見于成年人，老年人和幼年者較少見；自身免疫所致者女多于男。腎上腺皮質(zhì)功能減退引起的臨床生化表現(xiàn)有：醛固酮缺乏，易引起儲(chǔ)鈉、排鉀功能減退，可導(dǎo)致嚴(yán)重的鈉負(fù)平衡，腎排鉀和氫離子減少可導(dǎo)致高血鉀和輕度代償性酸中毒。皮質(zhì)醇缺乏可以引起多系統(tǒng)的癥狀。代謝障礙表現(xiàn)在糖異生作用減弱、肝糖原消耗、可發(fā)生低血糖、脂肪消耗，脂質(zhì)的動(dòng)員和利用皆減弱。腎排水能力減弱，大量飲水后可出現(xiàn)稀釋性低血鈉，可出現(xiàn)皮膚黏膜色素沉著等。此外可出現(xiàn)皮膚黏膜色素沉著，還有胃腸道、神經(jīng)、精神、心血管等系統(tǒng)的癥狀。3.腎上腺皮質(zhì)功能紊亂的臨床生化診斷（1）24小時(shí)尿17羥皮質(zhì)類固醇（17-OHCS）：尿中17-羥皮質(zhì)類固醇是指尿中C-17上有羥基的所有類固醇物質(zhì)，這類內(nèi)源性物質(zhì)在人類主要為腎上腺皮質(zhì)所分泌的糖皮質(zhì)激素，包括皮質(zhì)醇、皮質(zhì)酮、l7羥孕酮、11-脫氧皮質(zhì)醇等代謝物的總稱。尿中17-OHCS有80%來自皮質(zhì)醇途徑，因此17-OHCS濃度可反映血中皮質(zhì)醇的含量。參考值：男 1133mol24h女 8.324.8mol24h腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)病、腎上腺皮質(zhì)束狀帶腫瘤時(shí)升高；21-羥化酶缺乏癥呈輕度至中度升高。Ll-羥化酶缺乏癥尿17-0HCS也增加。腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、垂葉前葉功能減退癥、甲狀腺功能減退癥、全身消耗性的疾病時(shí)17-0HCS降低。l7-OHCS測定多采用傳統(tǒng)的Porter-Silber比色測定法，留樣前應(yīng)停用中草藥、四環(huán)素和維生素B2等藥物，以防干擾。尿樣收集器內(nèi)放510ml濃鹽酸防腐。影響本試驗(yàn)的因素較多，如應(yīng)激狀態(tài)、營養(yǎng)不良、慢性消耗性疾病、肝硬化、腎功能不良，以及多種可以干擾試驗(yàn)的藥物和食物，應(yīng)加以注意。（2）24小時(shí)尿17酮類固醇（17-KS）測定：尿內(nèi)源性17-酮類固醇在男性約23來自于腎上腺皮質(zhì)，13來自于睪丸，包括脫氫表雄酮、雄烯二酮等，所以其測定反映了腎上腺皮質(zhì)和睪丸兩者的功能，特異性較低。同時(shí)也存在和17-OHCS相似的影響因素，現(xiàn)已很少單獨(dú)應(yīng)用。參考值兒童3.5mol24h成人男3469molL女1752molL兒童低于成人，青春期高于成人水平。皮質(zhì)醇增多癥、伴男性化的腎上腺皮質(zhì)增生癥、部分女性化腎上腺皮質(zhì)腫瘤、性早熟、多囊卵巢綜合征時(shí)增高。腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退癥、垂體前葉機(jī)能減退癥、睪丸機(jī)能減退癥、肝硬變、某些慢性消耗性疾病時(shí)降低。尿17-KS在反映腎上腺皮質(zhì)功能方面不如l7-OHCS和尿游離皮質(zhì)醇，但當(dāng)腎上腺癌伴或不伴Cushing綜合征時(shí)，17-KS比17-OHCS增高更顯著，而腎上腺腺瘤卻傾向于降低或正常。常規(guī)l7-KS測定采用的是Zimmermann比色法，測定結(jié)果受很多因素影響，應(yīng)嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行。尿樣采用濃鹽酸（5ml）防腐。測定前病人應(yīng)停服中藥和四環(huán)素、維生素B2等帶色素的藥物。某些降壓藥、安定藥對測定也有影響。（3）血皮質(zhì)醇及24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇測定：血皮質(zhì)醇濃度直接反映腎上腺糖皮質(zhì)激素分泌情況，而尿游離皮質(zhì)醇量和血漿中真正具活性的游離皮質(zhì)醇濃度呈正相關(guān)。這兩個(gè)試驗(yàn)被推薦為檢查腎上腺皮質(zhì)功能紊亂的首選項(xiàng)目。但因?yàn)檠獫{皮質(zhì)醇測定是包括了結(jié)合和游離的兩部分，所以不能排除CBG和白蛋白濃度的影響。皮質(zhì)醇分泌還存在晝夜變化應(yīng)加以注意。皮質(zhì)醇測定也受非腎上腺疾病的影響，各種原因的應(yīng)激狀態(tài)、營養(yǎng)不良、慢性消耗性疾病、慢性肝病、肥胖，還有多種可以干擾試驗(yàn)的藥物和食物都可以影響結(jié)果，應(yīng)加以注意。 （4）血漿促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）測定：ACTH由垂體分泌，是由39個(gè)氨基酸組成的直鏈多肽。ACTH的生理作用是促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)增生、合成和分泌腎上腺皮質(zhì)激素。ACTH的分泌受下丘腦CRH的調(diào)節(jié)控制。ACTH的測定主要用于垂體瘤或異位ACTH綜合癥導(dǎo)致的Cushing病與原發(fā)于腎上腺皮質(zhì)的病因檢查。血漿ACTH呈脈沖式分泌，上午8時(shí)至l0時(shí)最高。夜間則為上午的二分之一。無此差異則表示異常。參考值：上午8時(shí)2.217.6pmolL下午6時(shí)1.18.8pmolL原發(fā)于自身免疫、結(jié)核、真菌等感染或腫瘤、白血病等因素，破壞雙測腎上腺的絕大部分引起的Addison病，先天性腎上腺增生癥，異位ACTH綜合征，異位CRH腫瘤可以引起ACTH增高。特別是異源性ACTH綜合征時(shí)。午夜ACTH明顯高于正常范圍，且晝夜規(guī)律消失。良性或惡性的腎上腺皮質(zhì)腫瘤，雙腎上腺結(jié)節(jié)性增生或小結(jié)節(jié)性發(fā)育不良，繼發(fā)于下丘腦-垂體病變引起ACTH不足所致的腎上腺機(jī)能減退可以使ACTH降低。ACTH測定以放免方法為主，有抽取法和直接法，后者簡便，但易受其他物質(zhì)干擾。ACTH極不穩(wěn)定，放置室溫易受蛋白酶降解，血樣應(yīng)用EDTA抗凝，并立即分離血漿冷藏，冷凍可穩(wěn)定數(shù)月。ACTH的分泌功能應(yīng)配合其他測定，包括：血皮質(zhì)醇濃度和17-OHCS等。一旦依據(jù)腎上腺皮質(zhì)功能檢查確定患者存在皮質(zhì)醇增多癥或腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)時(shí)，為確定治療方案，明確病因，即原發(fā)于腎上腺皮質(zhì)腺瘤增生還是繼發(fā)于垂體前葉ACTH分泌瘤或下丘腦CRH分泌過多時(shí)，下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)動(dòng)態(tài)試驗(yàn)在這一方面是有十分重要的意義。（5）興奮試驗(yàn)：根據(jù)ACTH可以刺激腎上腺皮質(zhì)合成并迅速釋放貯存的皮質(zhì)醇激素的原理，分別檢測給患者ACTH前、后體液中皮質(zhì)醇或其代謝產(chǎn)物的變化，反映腎上腺皮質(zhì)的內(nèi)分泌功能狀況，并對有關(guān)疾病作出判斷。（6）抑制試驗(yàn)：用人工合成的強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素類藥（如地塞米松）抑制垂體釋放ACTH，因而間接抑制腎上腺皮質(zhì)激素的合成和釋放，用于判斷腎上腺皮質(zhì)功能紊亂是否因下丘腦功能異常所致。下丘腦性皮質(zhì)醇增多，給藥后l7-0HCS可較基礎(chǔ)水平降低50%以上；而異源性ACTH綜合征、腎上腺皮質(zhì)癌或瘤性皮質(zhì)醇增多癥一般不受抑制。4.腎素醛固酮系統(tǒng)的試驗(yàn)：醛固酮是人體主要的儲(chǔ)鹽激素，其釋放促進(jìn)腎臟遠(yuǎn)曲小管鈉、鉀的交換，導(dǎo)致鈉保留及鉀從尿中丟失。許多因素決定血中醛固酮水平，最重要的是血清鉀的水平和腎素-醛固酮軸。該系統(tǒng)的試驗(yàn)對于評價(jià)激素所致的高血壓的原因非常重要。腎素由腎小球旁器分泌，許多刺激如體鈉減少、有效血容量不足及臥位改為垂直體位均可使腎素釋放增加。腎素作用于肝臟產(chǎn)生的血管緊張素原，進(jìn)而產(chǎn)生的血管緊張素，是人體內(nèi)最強(qiáng)的升壓物質(zhì)，也是使腎上腺釋放醛固酮的主要刺激物。此系統(tǒng)以反饋方式發(fā)揮作用，醛固酮升高通常會(huì)導(dǎo)致腎素水平的抑制。參考值：醛固酮（血清）臥位：60170 pgmL（普通飲食）122370 pgmL（低鈉飲食）立位：65300 pgml （普通飲食）醛固酮（尿）正常鈉飲食：625g24h低鈉飲食：1744g24h高鈉飲食：06g24h腎上腺皮質(zhì)腫瘤或增生所致的原發(fā)性醛固酮增多癥，血醛固酮分泌升高，患者有水鈉潴留，體液容量擴(kuò)張。腎外原因，如有效血容量降低，腎血流量減少等所致的繼發(fā)性醛固酮增多癥，整個(gè)腎素-血管緊張素-醛固酮軸興奮，醛固酮升高，同時(shí)伴腎素活性的升高。臨床常見于失鈉性腎病、濫用緩瀉劑或利尿劑、脫水、肝硬化腹水、心力衰竭與血容量減少、腎血管性高血壓、分泌腎素腫瘤、Bartters綜合征等。Addison病的大多情況糖皮質(zhì)激素和鹽皮質(zhì)激素分泌都不足，少數(shù)情況下可有醛固酮分泌不足；腺垂性功能減退，如席漢氏病，醛固酮輕度下降；11、17、21羥化酶缺陷癥以及Liddles綜合征醛固酮下降。中度到重度的腎病，是最常見的低腎素、醛固酮過少癥，一般這些疾病都有高鉀血癥。許多生理變化會(huì)引起腎素、醛固酮的變化。低鈉、立位、黃體期、妊娠15周后、上午醛固酮升高；高鈉、臥位、卵泡期、下午則降低，腎素水平也隨之波動(dòng)。長期服用避孕藥，可見腎素、醛固酮升高，部分病人可伴有血壓升高；心得安、利血平、甲基多巴、甘草等藥物可引起兩者水平降低。采血前應(yīng)停服相關(guān)藥物12周。三、下丘腦-垂體內(nèi)分泌功能紊亂的臨床生化垂體內(nèi)分泌的激素分為腺垂體激素和神經(jīng)垂體激素兩類（表3-13-1）。表3-13-1 主要的垂體激素及生理作用激素名稱主要生理作用腺垂體激素生長激素GH促進(jìn)機(jī)體生長促腎上腺皮質(zhì)激素ACTH促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)激素合成及釋放促甲狀腺皮質(zhì)激素TSH促進(jìn)促甲狀腺激素合成及釋放卵泡刺激素FSH促進(jìn)卵泡或精子生成黃體生成素LH促進(jìn)排卵和黃體生成，刺激孕激素、雄激素分泌催乳素PRL刺激乳房發(fā)育和泌乳黑色細(xì)胞刺激素MSH促黑色細(xì)胞合成黑色素神經(jīng)垂體激素抗利尿激素ADH收縮子宮，促進(jìn)腎小管對水重吸收催產(chǎn)素OT促進(jìn)子宮收縮，乳腺泌乳上述激素均為肽類或糖蛋白，其中TSH、LH、FSH均是由和兩個(gè)多肽亞基組成的糖蛋白，這三種激素的亞基具有高度的同源性，氨基酸殘基亦較接近，其生理活性主要取決于亞基。用免疫化學(xué)法檢測時(shí)易有免疫交叉反應(yīng)而互相干擾。（一）下丘腦分泌的激素（見表l3-2）下丘腦可分泌不同的調(diào)節(jié)腺垂體有關(guān)激素釋放的調(diào)節(jié)激素。下丘腦調(diào)節(jié)激素均是多肽，其作用通過其名稱即可了解。表3-13-2 下丘腦分泌的主要調(diào)節(jié)激素激素名稱主要生理作用促甲狀腺激素釋放激素（TRH）TSH（主要），GH，PRL，F(xiàn)SH促性腺激素釋放激素（GnGH）LH，F(xiàn)SH促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（CRH）ACTH生長激素釋放激素（GHRH）GH生長激素抑制激素（GHIH）GH（主要），TSH，ACTH，PRL催乳素釋放激素（PRH）PRL催乳素抑制激素（PIH）PRL黑色細(xì)胞刺激素釋放激素（MRH）MSH黑色細(xì)胞刺激素抑制激素（MIH）MSH下丘腦-腺垂體激素主要受腺體各種促激素作用的靶腺分泌的激素反饋?zhàn)饔脕碚{(diào)節(jié)，生長激素的促生長作用必須通過生長調(diào)節(jié)素（SM）的介導(dǎo)作用，也有認(rèn)為GH的代謝調(diào)節(jié)作用也依賴于SM。（二）生長激素功能紊亂的生化診斷生長激素是由垂體前葉一種特殊的分泌細(xì)胞產(chǎn)生的含有l(wèi)91個(gè)氨基酸的多肽激素。它的生理功能為不僅刺激長骨的生長和各種軟組織器官的生長，而且影響糖、脂肪的代謝，具有致糖尿病的作用。垂體釋放生長激素受下丘腦兩種激素的控制，即生長激素釋放素和生長激素釋放抑制素的控制。1.生長激素功能紊亂（1）生長激素缺乏癥：生長激素缺乏癥又稱垂體性侏儒癥，是由于下丘腦-垂體GH-SM中任一過程受損而產(chǎn)生的兒童及青少年生長發(fā)育障礙。按病因可分為：原因不明；遺傳性生長激素缺乏癥；繼發(fā)性生長激素缺乏癥。臨床表現(xiàn)為發(fā)育遲緩、身材矮小，但尚勻稱、智力一般正常?？蓜e于呆小癥。（2）巨人癥及肢端肥大癥：由生長激素分泌過多而致。若發(fā)病于生長發(fā)育期，則為巨人癥；若在成人時(shí)，則為肢端肥大癥。2.生長激素功能紊亂的生化檢查（1）血漿生長激素測定：若測定結(jié)果遠(yuǎn)超出正常水平，結(jié)合臨床癥狀，有助于巨人癥及肢端肥大癥的診斷，但由于GH分泌的時(shí)間性和半壽期僅20分鐘，所以要注意取血和測定中需注意的問題。（2）動(dòng)態(tài)功能試驗(yàn)：屬GH釋放的興奮試驗(yàn)，有運(yùn)動(dòng)刺激試驗(yàn)和藥物刺激試驗(yàn)。均是在給刺激前、后取血測定GH水平，結(jié)合臨床判斷結(jié)果。（3）GH分泌抑制實(shí)驗(yàn)：對于懷疑巨人癥或肢端肥大癥患者，可以考慮進(jìn)一步作高血糖抑制GH釋放試驗(yàn)。正常人服葡萄糖后，血清GH應(yīng)降至2gL以下，或在基礎(chǔ)對照水平50%以下，但垂體腺瘤或異源性GH所致巨人癥及肢端肥大癥者不會(huì)被明顯抑制，最低濃度在5gL以上。本試驗(yàn)也可有假陰性出現(xiàn)，應(yīng)加以注意。（4）SM-C及SM結(jié)合蛋白測定：由于SM-C（生長調(diào)節(jié)素-C）的血漿濃度不隨GH分泌的脈沖式波動(dòng)而變化，水平比較穩(wěn)定，單次取血測定即可了解GH的功能狀況，是其優(yōu)點(diǎn)。但惡病質(zhì)、嚴(yán)重營養(yǎng)不良、嚴(yán)重肝病可使其降低。（三）催乳素瘤是功能性垂體腺瘤中最常見者，好發(fā)于女性，臨床表現(xiàn)為泌乳、閉經(jīng)、多毛等。男性以性功能減退、陽痿、不育為主。臨床生化檢查可見血清催乳素明顯升高。四、性激素紊亂的臨床生化（一）性激素的生理生化性激素包括雄性激素、雌激素、孕激素三類，后兩者合稱雌性激素。雄性激素主要為睪酮及少量的脫氫異雄酮及雄烯二酮。雌激素主要為雌二醇及少量的雌酮和雌三醇。所有性激素都是類固醇激素。血漿中的性激素90%以上都和血漿蛋白形成可逆結(jié)合，在肝中代謝，并由尿和膽汁排泄。睪酮的主要代謝產(chǎn)物為雄酮，是l7-KS的主要來源；雌二醇和雌酮的主要代謝產(chǎn)物為雌三醇；孕酮的主要代謝產(chǎn)物為孕烷二醇，測定孕烷二醇尿排泄量可作為黃體功能的指標(biāo)。（二）性激素的生理功能1.雄性激素主要為：刺激胚胎期及生后男性內(nèi)、外生殖器的分化、成熟和發(fā)育；促進(jìn)蛋白質(zhì)合成的同化作用；促進(jìn)腎合成紅細(xì)胞生成素、刺激骨髓的造血功能等。2.雌激素主要為：促進(jìn)女性內(nèi)、外生殖器的分化、成熟和發(fā)育，并和孕激素協(xié)同配合形成月經(jīng)周期；對代謝的影響有促進(jìn)肝合成多種運(yùn)轉(zhuǎn)蛋白；降低膽固醇；促進(jìn)HDL合成等。孕激素的作用則主要與雌激素協(xié)同作用于子宮內(nèi)膜，形成月經(jīng)周期等。3.性腺功能的臨床生化檢測：血清性腺激素測定可以測定男性和女性血液中性激素濃度，了解性腺疾病和性功能的變化。其血液濃度也存在著日內(nèi)和日間變化，尤其是女性在青春期時(shí)變化更大，同時(shí)也要了解月經(jīng)周期中每天的變化。所以一次檢查不一定能很好的說明問題，需要連續(xù)作動(dòng)態(tài)觀察，或者進(jìn)行必要的動(dòng)態(tài)功能試驗(yàn)。此外也要注意其他的干擾因素，如有甲亢、肝硬化時(shí)肝合成性激素結(jié)合球蛋白（SHBG）增多，血中睪酮、雌二醇總濃度升高，但能發(fā)揮作用的游離部分變化不大；而甲狀腺功能減低癥、極度營養(yǎng)不良可減少SHBG的合成，結(jié)果相反。女性用避孕藥時(shí)也會(huì)影響性激素的變化。常用的血清性腺激素測定有：（1）男性睪酮：男性生殖系統(tǒng)功能正常有賴于下丘腦、垂體和睪丸間的相互關(guān)系。睪酮是男性體內(nèi)主要的和唯一具有臨床意義的雄性激素。青春期睪酮分泌增加，其高水平一直持續(xù)到40歲，然后隨年齡緩慢下降。在青年男性，睪酮的分泌有晝夜節(jié)律，分泌高峰約在上午8時(shí)，隨著年齡的增大，這種分泌節(jié)律消失。測定早晨的睪酮水平可以對男性睪酮水平下降的程度作出最好評價(jià)：血循環(huán)中游離睪酮的比例很低，不到血總睪酮的2%。測定男性體內(nèi)游離睪酮水平可代表生物活性睪酮水平的高低。參考值：男性青春期前1020 ngdl成年男性3001000 ngdl睪酮測定可以用做男性性功能減退或睪酮分泌不足的診斷；作為評價(jià)男性不育癥的方法之一。（2）黃體生成素（LH）：可以預(yù)測排卵。在女性黃體生成素、卵泡刺激素和雌二醇相互作用下，促進(jìn)卵巢激素的合成。黃體生成素的測定可用于預(yù)測排卵和排卵異常的診斷，但在口服避孕藥、超排卵藥、激素替代治療、卵巢切除術(shù)等時(shí)也可影響黃體生成素水平。參考值：青春期前：212 mUmL成人：420 mUmL月經(jīng)中期：30200 mUmL絕經(jīng)后：40200 mUmL（3）卵泡刺激素（FSH）：在婦女中，F(xiàn)SH通過直接作用于顆粒細(xì)胞上的受體而刺激卵泡的生長和成熟。和LH一樣，F(xiàn)SH滴度升高預(yù)示卵泡即將破裂，可以預(yù)測排卵和做排卵異常的診斷以及預(yù)測對超排卵藥物的反應(yīng)等。參考值：青春期前：212mUmL成人：420 mUmL絕經(jīng)后：40200 mUmL（4）雌二醇（E2）：E2主要由睪丸、卵巢和胎盤分泌，釋放入血循環(huán)，是生物活性最強(qiáng)的天然雌激素。對于排卵的女