我國(guó)常用護(hù)理診斷(無相關(guān)因素).doc

我國(guó)常用20余個(gè)護(hù)理診斷/問題一、 知識(shí)缺乏定義:個(gè)體缺乏與某種特定內(nèi)容有關(guān)的認(rèn)知方面的知識(shí)診斷依據(jù)： (1)主訴缺乏有關(guān)知識(shí)和技能，并尋求信息；(2)表現(xiàn)出對(duì)目前健康狀態(tài)有不正確的認(rèn)識(shí)和感受；(3)沒有正確地執(zhí)行醫(yī)生的醫(yī)囑、醫(yī)護(hù)人員的要求和指導(dǎo)；(4)不能正確地對(duì)待各項(xiàng)檢查、化驗(yàn)結(jié)果；(5)表現(xiàn)出因缺乏知識(shí)而引起的心理反應(yīng)，如焦慮、不安、抑郁、冷漠、憤怒、激動(dòng)、躁狂等。相關(guān)因素：(1)對(duì)醫(yī)療護(hù)理方面的新理論、新知識(shí)、新技能、新方法缺少接觸、缺乏信息；(2)知識(shí)水平限制或智能低下，無法理解和接受知識(shí)；(3)學(xué)習(xí)積極性差，對(duì)獲取信息缺乏興趣；(4)不熟悉獲取信息的途徑，無法取得信息；(5)文化和語言障礙，影響信息的獲取。護(hù)理措施：介紹疾病知識(shí)二、疼痛定義：個(gè)體經(jīng)受或敘述有嚴(yán)重不適的感覺。依據(jù)：病人主訴疼痛不適，可伴有痛苦表情、煩躁不安、活動(dòng)受限或保護(hù)性體位。護(hù)理措施：1. 觀察、記錄疼痛性質(zhì)、程度、時(shí)間、發(fā)作規(guī)律、伴隨癥狀及誘發(fā)因素。2. 遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥，觀察并記錄用藥后效果。3. 調(diào)整舒適的體位。4. 局部炎癥處理，如冷敷、針灸、換藥等。5. 指導(dǎo)病人和家屬正確使用鎮(zhèn)痛藥，保護(hù)疼痛部位，掌握減輕疼痛的方法。6. 精神安慰和心理疏導(dǎo)。7. 指導(dǎo)病人應(yīng)用松馳療法。三、焦慮定義：病人面臨將出現(xiàn)的、不夠明確的、模糊的威脅或危險(xiǎn)時(shí)所產(chǎn)生的一種體驗(yàn)。依據(jù)：1. 情感方面：患者自訴有憂郁、壓抑感，預(yù)感不幸，神經(jīng)過敏，缺乏信心，有無助感，不能放松，失去控制等。臨床上可表現(xiàn)有激動(dòng)易怒、哭泣、退縮、缺乏動(dòng)機(jī)、自責(zé)他人等。2. 認(rèn)知方面：可表現(xiàn)為健忘、沉思、注意力不集中，對(duì)周圍不注意，思維中斷或不愿意面對(duì)現(xiàn)實(shí)等。3. 生理方面：可表現(xiàn)為脈搏、呼吸增快、血壓升高、面色潮紅、手腳濕冷、疲勞和虛弱感，口干、眩暈、失眠等，還可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、尿頻等癥狀，運(yùn)動(dòng)方面可出現(xiàn)顫抖、肌肉僵硬、坐立不安等表現(xiàn)。護(hù)理措施：1. 理解、同情病人的感受，和病人一起分析其焦慮產(chǎn)生的原因及表現(xiàn)，并對(duì)其焦慮程度做出評(píng)價(jià)。2. 理解病人，耐心傾聽病人的訴說。3. 允許病人來回踱步苛哭泣。4. 當(dāng)病人表現(xiàn)憤怒時(shí)，除過激行為外，不應(yīng)加以限制。5. 對(duì)病人提出的問題要給予明確、有效和積極的信息，建立良好的治療性聯(lián)系。6. 創(chuàng)造安靜、無刺激的環(huán)境。7. 限制患者與其他具有焦慮情緒的患者及親友接觸良影響。8. 向病人婉言說明焦慮對(duì)身心健康和人際關(guān)系可能產(chǎn)生的不9. 幫助并指導(dǎo)患者及家屬應(yīng)用松馳療法、按摩等。10. 幫助病人總結(jié)以往對(duì)付挫折經(jīng)驗(yàn)，探討正確的應(yīng)對(duì)方式。11. 對(duì)病人的合作與進(jìn)步及時(shí)給予肯定和鼓勵(lì)。四、活動(dòng)無耐力定義：個(gè)體無足夠的能量耐受或完成日常生活。依據(jù)：1. 自訴疲乏或軟弱無力。2. 活動(dòng)后有異常的心率或血壓反應(yīng)：用力后不適或呼吸困難。3. 心電圖改變、反應(yīng)出心律不齊或心肌缺血。相關(guān)因素：(1)供氧障礙性疾病，如心、肺疾病、貧血；(2)慢性消耗性疾??；(3)長(zhǎng)期臥床；(4)工作、生活負(fù)荷過重；(5)藥物影響護(hù)理措施：1. 評(píng)估患者目前的活動(dòng)程度，目前活動(dòng)和休息方式。2. 合理安排活動(dòng)計(jì)劃。3. 監(jiān)測(cè)患者對(duì)活動(dòng)的反應(yīng)并教給患者自我監(jiān)測(cè)的技術(shù)。測(cè)量休息時(shí)的脈搏。在活動(dòng)中和活動(dòng)后即刻測(cè)量脈搏?；顒?dòng)后3分鐘測(cè)脈搏。告訴患者當(dāng)出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)停止活動(dòng)并報(bào)告醫(yī)護(hù)人員。A活動(dòng)中脈搏增快：脈率112次/分，脈搏不規(guī)律。B活動(dòng)后3分鐘的脈率比休息時(shí)脈率快6次以上，呼吸困難，胸痛、心悸，感到活動(dòng)后疲勞。五 有感染的危險(xiǎn)定義：個(gè)體處于易受病原體侵犯的危險(xiǎn)狀態(tài)診斷依據(jù) 有下述危險(xiǎn)因素存在：(1)第一道防線不完善，如皮膚損害、組織損傷、體液失衡、纖毛運(yùn)動(dòng)減弱、腸蠕動(dòng)異常；(2)第二道防線不完善，如炎癥反應(yīng)受抑制、白細(xì)胞減少、紅細(xì)胞減少；(3)免疫抑制、免疫缺陷、獲得性免疫缺陷；(4)營(yíng)養(yǎng)不良；(5)慢性疾??； 創(chuàng)傷性檢查或治療；(7)藥物因素； 預(yù)防知識(shí)缺乏。相關(guān)因素：同診斷中危險(xiǎn)因素。護(hù)理措施：1. 環(huán)境清潔干燥，保持適宜的溫度和濕度，每日通風(fēng)2次。定期空氣消毒。2. 去除病因：積極治療原發(fā)病，貧血者補(bǔ)血，白細(xì)胞減少者予以升白細(xì)胞，肝功能障礙者輸白蛋白等。3. 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，根據(jù)病情給與營(yíng)養(yǎng)飲食。4. 定期監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染征象。5. 加強(qiáng)皮膚、口腔、會(huì)陰、肛周護(hù)理，保持皮膚清潔。六、恐懼定義：是病人面臨某種具體而明確的威脅或危險(xiǎn)時(shí)所產(chǎn)生的一種心理體驗(yàn)。依據(jù)：1. 自訴有恐慌、驚懼、心神不安。2. 有哭泣、逃避、警惕、挑釁性行為。3. 活動(dòng)能力減退，沖動(dòng)性行為和疑問增多。4. 軀體反應(yīng)可表現(xiàn)為顫抖、肌肉張力增高、四肢疲乏、心跳加快、血壓升高，呼吸短促、皮膚潮紅或蒼白、多汗、注意力分散、易激動(dòng)、記憶力減退、失眠多夢(mèng)、瞳孔散大，嚴(yán)重者可出現(xiàn)暈劂、胃腸活動(dòng)減退、厭食等。護(hù)理措施：1. 對(duì)病人的恐懼表示理解，鼓勵(lì)病人表達(dá)自己感受，并耐心傾聽病人說出恐懼的原因。2. 減少和消除引起恐懼的醫(yī)源性相關(guān)因素。3. 充分地介紹與病人有關(guān)的醫(yī)護(hù)人員、衛(wèi)生員及病友的情況。4. 盡量避免患者接觸到搶救或危重病人。5. 家庭成員參與，共同努力緩解病人的恐懼心理，如陪伴轉(zhuǎn)移注意力的交談，適當(dāng)?shù)陌茨Φ取?. 兒童患者可請(qǐng)父母適當(dāng)陪伴。7. 根據(jù)病人興趣和可能，鼓勵(lì)病人參加一些可增加舒適和松馳的活動(dòng)，如呼吸練習(xí)、氣功、太極拳、肌肉松馳術(shù)、瑜珈術(shù)等。8. 鼓勵(lì)病人參加文化活動(dòng)，讀書報(bào)、聽音樂、看電視及棋類活動(dòng)。9. 對(duì)患者的進(jìn)步及時(shí)給予肯定和鼓勵(lì)。注：恐懼與焦慮的區(qū)別在于引起恐懼的威脅是比較具體的，如手術(shù)、野獸動(dòng)物黑暗等，當(dāng)威脅不存在時(shí)，恐懼也就消失了，而焦慮則是對(duì)于一個(gè)人的信念和保障威脅所產(chǎn)生的一種模糊的憂慮和不適感，恐懼和焦慮能產(chǎn)生相似的交感神經(jīng)反應(yīng)，如心血管系統(tǒng)興奮、出汗、顫抖和口干等，但焦慮還出現(xiàn)副交感神經(jīng)的反應(yīng)，如胃腸活動(dòng)增加，而恐懼是胃腸活動(dòng)減退，從行為上看，恐懼者表現(xiàn)為注意力和警惕性增高，可采取逃避或進(jìn)攻來降低威脅的危險(xiǎn)性，但焦慮者則表現(xiàn)為全身不安、失眠、無助感和對(duì)情景的模糊感，并且不容易躲避和主動(dòng)出擊。七、生活自理缺陷（一）沐浴或衛(wèi)生自理缺陷（二）穿著或修飾自理缺陷（三）入廁自理缺陷（四）生活自理缺陷（一）沐浴或衛(wèi)生自理缺陷定義：個(gè)體處于自己進(jìn)行或完成沐浴或衛(wèi)生活動(dòng)的能力受損的狀態(tài)。診斷依據(jù)：(1)不能清洗身體或身體的一些部分；(2)不能得到水；(3)不能調(diào)節(jié)溫度和水的流量。相關(guān)因素：(1)活動(dòng)無耐力，體力和耐受性下降；(2)神經(jīng)肌肉受損；(3)肌肉骨骼受損；(4)疼痛不適；(5)感知或認(rèn)知受損； 嚴(yán)重焦慮、抑郁。（二）穿著或修飾自理缺陷定義：個(gè)體處于自己進(jìn)行或完成穿衣或修飾活動(dòng)的能力受損的狀態(tài)。診斷依據(jù)：(1)穿上或脫去必要的衣服的能力受損；(2)取得衣服或更換衣服的附件的能力受損；(3)系緊衣服的能力受損；(4)不能將自己的儀表保持在滿意的程度。相關(guān)因素：同上（三）入廁自理缺陷定義：個(gè)體處于進(jìn)入廁所或完成入廁活動(dòng)的能力受損的狀態(tài)。診斷依據(jù)：(1)不能走向廁所或便桶；(2)不能坐上便桶或從便桶上站起；(3)入廁時(shí)不能松解衣服；(4)不能進(jìn)行必要的入廁衛(wèi)生，不能沖洗廁所或便桶。相關(guān)因素：(1)同上；(2)移動(dòng)能力受損；(3)可活動(dòng)狀態(tài)受損。（四）進(jìn)食自理缺陷定義：個(gè)體處于自己進(jìn)行或完成進(jìn)食活動(dòng)的能力受損的狀態(tài)。診斷依據(jù)：不能自己將食物從容器中送入口中。相關(guān)因素：同上。護(hù)理措施：1、協(xié)助生活護(hù)理八、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于或高于機(jī)體需要量）定義：個(gè)體處于攝入的營(yíng)養(yǎng)不能滿足（超過）機(jī)體需要的狀態(tài)。相關(guān)因素：(1)攝入食物困難；(2)消化食物困難；(3)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙；(4)代謝需要量增多；(5)不能獲得充足的食物； 厭食或食欲減退；(7)缺乏飲食知識(shí)； 節(jié)食減肥過度；(9)嘔吐、腹瀉；(10)異食癖。營(yíng)養(yǎng)過剩的因素：(1)缺乏基本的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)；(2)不良的飲食習(xí)慣；(3)飽餐的習(xí)慣；(4)將進(jìn)食作為應(yīng)對(duì)機(jī)制；(5)活動(dòng)量少； 代謝紊亂；(7)藥物副作用是食欲亢進(jìn)。依據(jù)：形體改變偏輕或超重肥胖1. 按身高與體重之比值計(jì)算，超過正常平均值的10%20%2. 不正常的飲食型態(tài)，進(jìn)食需求的食物量大，不良的飲食習(xí)慣3. 體重低于標(biāo)準(zhǔn)體重的20%以上。（男性標(biāo)準(zhǔn)體重（Kg）=身高（cm-100，女性標(biāo)準(zhǔn)體重（Kg）=身高（cm-105，）。4. 食物攝入絕對(duì)或相對(duì)不足。5. 三頭肌皮褶厚度（成年男性8.3mm，成年女性為15.3mm）、上臂中圍（成年男性24.8cm，成年女性21.0cm）均小于正常值的60%。6. 血清白蛋白、血紅蛋白、血清鐵低于正常。7. 存在吸收障礙。護(hù)理措施：1. 將病人營(yíng)養(yǎng)善的評(píng)估結(jié)果告訴病人及家屬。2. 與病人及家屬一起討論導(dǎo)致病人發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不足的原因。3. 了解以往的進(jìn)食習(xí)慣，包括喜好的食物、口味、進(jìn)食時(shí)間等。4. 盡量選擇適合病人口味的食物。5. 為病人提供潔凈、清新的進(jìn)餐環(huán)境，去除病室中的異味或病人床單位上的血跡、排泄物 、分泌物等。6. 協(xié)助病人清潔雙手，必要時(shí)清潔口腔。7. 協(xié)助病人坐起，身體虛弱者可抬高床頭取半坐位。8. 進(jìn)餐時(shí)不要立即平臥，應(yīng)保持坐位或半坐位15-30分鐘。9. 進(jìn)餐時(shí)不要催促病人，應(yīng)允許病人慢慢進(jìn)食，進(jìn)食中間可以適當(dāng)休息。10. 必要時(shí)鼓勵(lì)病人少量多餐。11. 根據(jù)病人所需，設(shè)計(jì)合理的膳食結(jié)構(gòu)，增加不足部分營(yíng)養(yǎng)素的攝入量。12. 對(duì)疼痛的病人，可遵醫(yī)囑在進(jìn)食前半小時(shí)給予止痛處理。13. 對(duì)因惡心而厭食的患者應(yīng)為其準(zhǔn)備偏涼的飲食。14. 注意監(jiān)測(cè)病人體重、血紅蛋白、白蛋白等指標(biāo)的變化情況。15. 向病人及家屬推薦食物營(yíng)養(yǎng)成份表。九、體溫升高定義：機(jī)體體溫高于正常范圍。依據(jù)：體溫高于正常范圍，病人主訴發(fā)熱、不適。相關(guān)因素：(1)暴露在熱的環(huán)境中；(2)劇烈活動(dòng)；(3)藥物或麻醉；(4)衣著不當(dāng)；(5)代謝率增高； 疾病或外傷；(7)脫水； 出汗能力減低或喪失。護(hù)理措施：1. 臥床休息。2. 定時(shí)測(cè)量并記錄體溫。3. 保持室內(nèi)通風(fēng)，室溫在18-22，濕度在50-70%。4. 給予清淡、易消化的高熱量、高蛋白、豐富維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。5. 鼓勵(lì)病人多飲水或飲料。6. 體溫超過38.5時(shí)根據(jù)病情選擇不同的降溫方法，如冰袋外敷、酒清擦浴、冰水灌腸，小兒用75%安乃近溶液滴鼻等，降溫后半小時(shí)測(cè)量體溫1次。7. 保持口腔清潔，口唇干燥時(shí)涂石蠟油或護(hù)唇油。8. 出汗后及時(shí)更換衣服，避免影響機(jī)體散熱。9. 衣服和蓋被要適中，避免影響機(jī)體散熱。10. 遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液、抗生素、退熱劑，觀察、記錄降溫效果。11. 高熱患者予吸氧。十 清理呼吸道無效定義：個(gè)體處于不能有效地清除呼吸道分泌物而導(dǎo)致呼吸道受阻的狀態(tài)。依據(jù)：1. 痰液不易咳出甚至無法咳出。2. 聽診肺部干、濕羅音，氣管部位有痰鳴音。3. 可伴有紫紺、呼吸困難等表現(xiàn)。1、2為必要依據(jù)相關(guān)因素：(1)呼吸道感染，分泌物多而粘稠；(2)支氣管阻塞，如平滑肌痙攣、誤吸異物、腫瘤；(3)疼痛懼怕咳嗽；(4)體質(zhì)虛弱、疲乏而無力咳嗽；(5)神經(jīng)系統(tǒng)疾病致咳嗽反射減弱； 藥物（鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑）影響抑制咳嗽反射；(7)感知或認(rèn)知障礙。護(hù)理措施：1. 觀察病人痰液的性質(zhì)、量、是否咳出，以及干、濕羅音和痰鳴音的變化情況。2. 注意病人是否有呼吸困難、紫紺加重、煩躁不安、意識(shí)障礙等呼吸道阻塞情況發(fā)生。3. 囑患者每2-4小時(shí)做深呼吸，同時(shí)護(hù)士可協(xié)助病人翻身或行胸、背部叩擊。4. 教給病人有效咳嗽的方法，具體方法是讓病人盡量取坐位或半坐位，先進(jìn)行幾次深呼吸，然后再深吸氣后，用力進(jìn)行兩次短促的咳嗽，將痰從深部咳出。5. 保持病室清潔，維持室濕在18-22，濕度在50-60%。6. 對(duì)于咳嗽時(shí)疼痛患者，可用雙手或教給病人用枕頭捂住疼痛部位如腹部傷口。7. 有大量膿液的患者應(yīng)做好體位引流，每日1-3次，每次15分鐘，體位引流應(yīng)在餐前進(jìn)行，引流時(shí)注意觀察病人的反應(yīng)，嚴(yán)防窒息發(fā)生。8. 氣管插管、氣管切開、使用呼吸機(jī)或昏迷的病應(yīng)及時(shí)吸痰。9. 對(duì)于痰液粘稠的患者：（1）保證攝入足夠的水份，若病人無心腎功能障礙，每日攝水應(yīng)在1500ml以上。（2）遵醫(yī)囑進(jìn)行超聲霧化或者蒸汽吸入。十一 睡眠型態(tài)紊亂（睡眠紊亂）定義：由于睡眠規(guī)律的改變引起了不適或干擾了日常生活。依據(jù)：主訴難以入睡，間斷睡眠，早醒，有疲乏感。診斷依據(jù)：(1)難以入眠和/或難以維持睡眠狀態(tài)（早睡、睡眠中斷）；(2)主訴感到?jīng)]有休息好；(3)有行為表現(xiàn)，如易怒、不安、倦怠、無精打采、經(jīng)常打呵欠、定向力差；(4)有體癥出現(xiàn)，如眼有黑圈、眼瞼下垂、面無表情等。1、2為必要依據(jù)相關(guān)因素：(1) 疾病因素，如心肺疾病致供氧不足，神經(jīng)衰弱等；(2)心理應(yīng)激；(3)工作、生活、學(xué)習(xí)負(fù)荷過重；(4)環(huán)境改變；(5)焦慮、恐懼。護(hù)理措施：1. 安排有助于睡眠和休息的環(huán)境，如：（1）保持睡眠環(huán)境安靜，避免大聲喧嘩。（2）在病人睡眠時(shí)間關(guān)閉門窗、拉上窗簾，夜間睡眠時(shí)使用壁燈。（3）保持病室內(nèi)溫度舒適，蓋被適宜。2. 盡量滿足病人以前的入睡習(xí)慣和入睡方式。3. 建立與以前相類似的比較規(guī)律的活動(dòng)和休息時(shí)間表。4. 有計(jì)劃地安排好護(hù)理活動(dòng)，盡量減少對(duì)病人睡眠的干擾。5. 提供促進(jìn)睡眠的措施，如：（1）睡前減少活動(dòng)量。（2）睡前避免喝咖啡或濃茶水。（3）睡前熱水泡腳或洗熱水澡，可以做背部按摩。（4）給以止痛措施和舒適的體位。（5）聽輕柔的音樂，或提供娛樂性的讀物。（6）指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，如：緩慢的深呼吸，全身肌肉放松療法等。6. 限制晚飯的飲水量，睡前排尿，必要時(shí)，入睡前把便器放在床旁。7. 遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜催眠藥，并評(píng)認(rèn)效果。8. 積極實(shí)施心理治療心理護(hù)理（參考焦慮、恐懼護(hù)理措施）。十二 氣體交換受損定義：個(gè)體處于在肺泡和肺毛細(xì)血管之間的氧和二氧化碳交換減少的狀態(tài)。診斷依據(jù)：(1)呼吸困難，呈端坐呼吸、三點(diǎn)式呼吸（坐位、兩手放在膝蓋上、上身向前彎曲）、吹氣樣呼吸；(2)低氧血癥，高碳酸血癥，氧飽和度降低；(3)缺氧表現(xiàn)，疲乏無力、精神不振、嗜睡、煩躁不安、頭痛、失眠、心悸、尿少、蛋白尿、血尿素氮增高、血肌酐增高、發(fā)紺、意識(shí)障礙等。 1、2為必要依據(jù)相關(guān)因素：(1)肺部感染引起呼吸道分泌物多而粘稠，影響通氣；(2)呼吸道機(jī)械性梗阻；(3)肺部病變廣泛使用有效肺組織減少；(4)肺彈性降低；(5)肺表面活性物質(zhì)減少； 血紅蛋白變性，攜氧能力降低；(7)供氧不足。護(hù)理措施：1.環(huán)境與休息 保持環(huán)境合適的溫濕度，冬季注意保暖，避免冷空氣的吸入。患者臥床休息可取半臥位，趴伏在床桌上，也可取端坐位，雙腿下垂。2氧療：鼻導(dǎo)管低流量（12L/min）低濃度持續(xù)給氧，避免氧濃度過大引起二氧化碳潴留，并觀察氧療的效果。3保持呼吸道通暢 指導(dǎo)咳嗽排痰4.指導(dǎo)病人進(jìn)行縮唇呼吸和腹式呼吸。5密切監(jiān)測(cè)病人血壓、呼吸、脈搏意識(shí)狀態(tài)持續(xù)血氧飽和度監(jiān)測(cè)、每小時(shí)尿量24h出入液量，并做好記錄。6備好吸引器、氣管插管用具、呼吸機(jī)、除顫器，搶救車內(nèi)備齊各種藥品。十三、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)【診斷依據(jù)】外部的(環(huán)境的)：溫度過高或過低；化學(xué)物質(zhì)；機(jī)械因素(壓力/約束力)；放射因素；軀體不能活動(dòng)；排泄物或分泌物、潮濕。內(nèi)部(軀體的)：服藥、營(yíng)養(yǎng)狀況(肥胖、消瘦)代謝率改變；循環(huán)改變、色素沉著改變、皮膚充盈度改變、免疫因素、心理因素【預(yù)期目標(biāo)】 1病人能敘述褥瘡的原因及預(yù)防方法。2表示愿意參與對(duì)壓力性潰瘍的預(yù)防。 3病人皮膚保持完整，不發(fā)生褥瘡?！咀o(hù)理措施】 1、評(píng)估一次病人皮膚狀況。 2、維持足夠的體液攝入以保持體內(nèi)充分的水分。3、制定翻身表，一種姿勢(shì)不超過2小時(shí)。 4、受壓發(fā)紅的部位在翻身后1小時(shí)仍未消失時(shí)，必須增加翻身次數(shù)。5、病情允許，鼓勵(lì)下床活動(dòng)。6、避免局部長(zhǎng)期受壓。7、翻身避免托、拉、拽等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。8、骨隆突部位可墊氣圈或海綿墊。 9、指導(dǎo)病人每30分鐘至2小時(shí)變化一下身體重心。10避免局部刺激，保持床鋪平整、清潔，干燥、無皺褶、無渣屑。11促進(jìn)局部血液循環(huán)，溫水擦浴一次，受壓部位用熱毛巾按摩_次，或用50%酒精或紅花酒按摩受壓部位。12、放取便盆時(shí)避免推、拉動(dòng)作，以免損傷皮膚。13、每次更換體位時(shí)應(yīng)觀察容易發(fā)生褥瘡的部位。14、使用壓力緩解工具：質(zhì)量好的泡沫褥墊，水褥墊，氣墊床等。15、保持功能體位。16、每次坐椅時(shí)間不超過2小時(shí)。17、鼓勵(lì)攝入充足的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和水分。1. 指導(dǎo)病人及家屬出院后的功能鍛煉方法，如何使用輔助器材。病人（家屬）能復(fù)述皮膚自護(hù)的方法。病人不發(fā)生皮膚損傷。相關(guān)因素與護(hù)理措施請(qǐng)參考“皮膚受損”的有關(guān)內(nèi)容十四 便秘定義：個(gè)體排便次數(shù)減少，糞便干硬，伴有排便費(fèi)力。依據(jù)：1. 大便次數(shù)減少。2. 糞便干、硬。3. 左下腹部能觸及包塊。4. 與排便時(shí)費(fèi)力、疼痛。相關(guān)因素：(1)液體攝入量不足；(2)飲食中缺乏粗纖維；(3)活動(dòng)量少；(4)日常生活規(guī)律改變；(5)藥物影響（濫用緩瀉劑或藥物副作用）； 害怕排便時(shí)疼痛（痔、肛裂）；(7)妊娠； 神經(jīng)性疾病致感覺運(yùn)動(dòng)障礙；(9)代謝障礙；(10)應(yīng)激事件致情緒不穩(wěn)定。護(hù)理措施：1. 飲食中增加纖維素含量，補(bǔ)充足夠的水份。2. 囑病人在病情允許的范圍內(nèi)適當(dāng)活動(dòng)。3. 為臥床病人創(chuàng)造良好的排便環(huán)境。4. 教會(huì)并督促病人順腸蠕動(dòng)方向做腹部按摩。5. 冠心病、高血壓、肝硬化病人應(yīng)避免用力排便。6. 督促病人生活應(yīng)有規(guī)律，避免有意識(shí)地抑制便意。7. 指導(dǎo)病人養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣。8. 對(duì)直腸疼痛性疾病病人，在排便前可坐浴15分鐘，或肛門處涂潤(rùn)滑劑，排便后使用柔軟衛(wèi)生紙，保持肛周皮膚清潔。9. 遵醫(yī)囑用緩瀉劑和軟化劑，必要時(shí)可低壓灌腸。十五、軀體移動(dòng)障礙定義：個(gè)體獨(dú)立移動(dòng)軀體的能力受限。依據(jù)：(1)不能有目的地在環(huán)境內(nèi)移動(dòng)，包括床上活動(dòng)、移動(dòng)和行走；(2)移動(dòng)受到強(qiáng)制性約束，如醫(yī)囑限制活動(dòng)，因牽引或石膏固定而不能移動(dòng)；(3)肌肉萎縮或無力或控制能力下降；(4)活動(dòng)的范圍受限；(5)對(duì)試圖移動(dòng)猶豫不決； 活動(dòng)的協(xié)調(diào)功能障礙。 1、2為必要依據(jù)相關(guān)因素：(1)肌力下降；(2)疼痛；(3)感知或認(rèn)知受損；(4)神經(jīng)肌肉受損；(5)肌肉骨骼損傷； 嚴(yán)重的抑郁、焦慮。護(hù)理措施：2. 評(píng)估病人軀體移動(dòng)障礙的程度。3. 提供病人有關(guān)疾病、治療和預(yù)后的可靠信息，強(qiáng)調(diào)正面效果。4. 指導(dǎo)和鼓勵(lì)病人最大限度地完成自理活動(dòng)。5. 臥床期間協(xié)助病人洗漱、進(jìn)食、大小便及個(gè)人衛(wèi)生等活動(dòng)。6. 在移動(dòng)病人時(shí)保證病人的安全。7. 預(yù)防不活動(dòng)的并發(fā)癥，如：（1）保持肢體功能位。（2）協(xié)助病人經(jīng)常翻身，更換體位。（3）嚴(yán)密觀察患側(cè)肢體血運(yùn)和受壓情況，并做肢體按摩。（4）適當(dāng)使用氣圈、氣墊等抗壓力器材。（5）鼓勵(lì)臥床病人清醒時(shí)每小時(shí)做幾次深呼吸和咳嗽。（6）采用預(yù)防便秘的措施（充足的液體量，多纖維飲食，軀體活動(dòng)，緩瀉劑）。十六皮膚完整性受損（部分見十三）定義：個(gè)體的皮膚處于受損的狀態(tài)診斷依據(jù)：(1)表皮破損；(2)皮膚各層破損。相關(guān)因素：(1)疾病因素，如某些風(fēng)濕性疾病、傳染病、心力衰竭、肝腎功能衰竭、出血性疾病、營(yíng)養(yǎng)不良、肥胖、水腫、脫水、皮膚病等；(2)化學(xué)性損傷，如排泄物、分泌物、藥物及其他有害物質(zhì)；(3)溫度性損傷，如燙傷、燒傷、凍傷；(4 )機(jī)械性損傷，如擠壓傷、牽拉傷、擦傷、刀割傷；(5)放射性損傷，如接受放射治療； 醫(yī)療操作損傷，如手術(shù)切口、插管、穿刺等；(7)其他損傷，如蟲咬傷、電擊傷、日光曬傷等； 健康知識(shí)缺乏；(9)年齡因素。十七、有外傷的危險(xiǎn)定義：個(gè)體因適應(yīng)和（或）防御能力的改變而處于一種易受損害危險(xiǎn)狀態(tài)。診斷依據(jù) 有下述危險(xiǎn)因素存在：(1)適應(yīng)和調(diào)節(jié)功能降低，如感覺功能紊亂，效應(yīng)器功能紊亂，神經(jīng)功能紊亂；(2)免疫功能異常；(3)缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血；(4)個(gè)體活動(dòng)能力障礙；(5)環(huán)境中有不安全因素存在； 缺乏安全防護(hù)知識(shí)；(7)藥物影響； 年齡因素。護(hù)理措施：1. 向病人詳細(xì)介紹醫(yī)院、病房、病室及周圍環(huán)境，以及如何使用傳呼系統(tǒng)。2. 教給病人及家屬有關(guān)避免外傷的防護(hù)知識(shí)。3. 將病人的常用物品置于易拿取的地方。4. 保持病室周圍環(huán)境光線充足、寬敞、無障礙物。5. 協(xié)助病人改變體位、起居、洗漱、飲食及排泄。6. 病人離床活動(dòng)上廁所或外出時(shí)應(yīng)有人陪伴，并給以挽扶。7. 對(duì)長(zhǎng)期臥床的病人，囑其緩慢改變姿勢(shì)，避免突然改變體位。8. 為病人備好輔助用具如手杖、助聽器等，并指導(dǎo)病人正確使用。9. 給病人加床檔、防止墜床。10. 給病人運(yùn)用保護(hù)性約束。11. 督促、協(xié)助病人按時(shí)服用鎮(zhèn)靜藥，并注意觀察用藥后效果。12. 功能鍛煉時(shí)，行走、站立練習(xí)時(shí)間為 次/日， 分/次。13. 觀察、記錄任何類型癲癇的發(fā)作時(shí)間及持續(xù)時(shí)間。14. 病人抽搐發(fā)作時(shí)，切勿用力按壓病人肢體。十八、語言溝通障礙定義：個(gè)體不能與他人進(jìn)行正常的語言交流。依據(jù)：1. 說話或發(fā)音困難。2. 嚴(yán)重口吃。3. 聽力下降或喪失。4. 不會(huì)使用、不理解通用的語言。護(hù)理措施：1. 評(píng)估語言溝通障礙的程度。2. 確認(rèn)可以使用的交流方式：對(duì)于無精神障礙的患者，可以用紙筆書寫、圖片、體語等方式進(jìn)行交流。對(duì)于無精神障礙的患者，應(yīng)多了解患者的心理狀況，給患者以安慰并鼓勵(lì)其表達(dá)內(nèi)心感受，逐步建立一種能夠相互理解的交流方式。十九、意識(shí)障礙（急性、慢性）依據(jù)：意識(shí)不清，呼叫無應(yīng)答，不能正常交流；見于急性CO、農(nóng)藥等中毒；腦出血、腦梗死、糖尿病酸中毒、呼吸衰竭、肝衰等護(hù)理措施：1.立即將患者脫離現(xiàn)場(chǎng)中毒環(huán)境。（PS:若病例為院外的中毒急救，褪去有農(nóng)藥的衣物。此點(diǎn)為首要護(hù)理措施）。2.患者臥床休息，頭偏向一側(cè)，加床欄，避免墜床。3.及時(shí)清除口、鼻腔分泌物，保持呼吸道通暢4.高流量氧氣吸入。5.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、尿量、瞳孔等，并做好記錄。6.生活護(hù)理：保持床單位整潔干燥，定時(shí)翻身拍背，防止壓瘡；做好口腔、皮膚護(hù)理防止感染。二十、體液不足（組織灌注量不足：須有部位腦、心、腎、肝等）診斷依據(jù)：大出血、血壓過低、脫水、禁食護(hù)理措施：1.體位與保持呼吸道通暢：大出血時(shí)病人絕對(duì)臥床休息，嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)，防止窒息或誤吸同時(shí)注意保暖；清除氣道內(nèi)的分泌物、血液或嘔吐物，保持呼吸道通暢。給予吸氧。2.飲食護(hù)理：急性大出血伴惡心、嘔吐者應(yīng)禁食。出血停止后改為營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化、無刺激性半流質(zhì)、軟食， 少量多餐，逐步過渡到正常飲食。3.治療護(hù)理：立即建立靜脈通道。配合醫(yī)生迅速、準(zhǔn)確地實(shí)施輸血、輸液。根據(jù)中心靜脈壓調(diào)節(jié)滴速，避免因輸液、輸血過多、過快而引起急性肺水腫。（根據(jù)病例如果是肝病病人忌用嗎啡、巴比妥類藥物；宜輸新鮮血，因庫存血含氨量高，易誘發(fā)肝性腦病。）準(zhǔn)備好急救用品、藥物。4.心理護(hù)理：觀察病人有無緊張、恐懼或悲觀、沮喪等心理反應(yīng)。解釋各種檢查、治療措施，聽取并解答病人或家屬的提問，以減輕他們的疑慮。5.病情監(jiān)測(cè)：心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人的生命體征、精神意識(shí)狀態(tài)、皮膚黏膜顏色、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。記錄24小時(shí)出入量，注意有無再出血征象。二十一 體液過多依據(jù)：水腫、急性左心衰護(hù)理措施：1.協(xié)助患者臥床休息，取半坐臥位，（若病例涉及了下肢水腫可抬高下肢，陰囊水腫用丁字帶托起陰囊。）指導(dǎo)患者穿著柔軟、寬松的衣褲。2.保持水腫、受壓部位的干燥與清潔，剪指甲，避免搔抓皮膚。觀察并記錄皮膚的情況。3.限制水鈉攝入。每天攝入鈉鹽500-800mg，進(jìn)水量控制在1000ml左右；4.監(jiān)測(cè)生命體征、自覺癥狀、特別是（腹水、下肢及陰囊水腫）消長(zhǎng)情況。血電解質(zhì)、酸堿平衡的變化。每天測(cè)腹圍、體重，記錄24小時(shí)出入量,并做好記錄；每天體重減輕不超過0.5kg為宜。5.按醫(yī)囑輸入血清白蛋白或血漿、利尿劑。觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。二十二 低效性呼吸形態(tài)【定義】個(gè)體呼氣、吸氣活動(dòng)過程中肺組織不能有效擴(kuò)張和排空的狀態(tài)?！疽罁?jù)】1呼吸形態(tài)異常，如呼氣延長(zhǎng)、噘嘴呼吸。2脈搏頻率、節(jié)律、性質(zhì)異常。次要依據(jù)：1發(fā)鉗、鼻翼扇動(dòng)、端坐呼吸、三點(diǎn)式呼吸。2桶狀胸、使用輔助呼吸肌、肺活量下降?！鞠嚓P(guān)因素】1病理生理因素：支氣管阻塞、神經(jīng)肌肉損傷、認(rèn)知感知障礙性疾病。2情境因素：疼痛、疲勞、焦慮、恐懼等。3年齡因素：嬰幼兒、新生兒胸廓發(fā)育不完善；老年人胸廓退行性變。二十三 有廢用綜合癥的危險(xiǎn)定義：由于治療需要或不可避免的局部或全身不能活動(dòng)，病人處于骨骼、肌肉運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能退化的危險(xiǎn)狀態(tài)，如肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵直、足下垂。護(hù)理措施：1. 評(píng)估病人引起骨骼、肌肉、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能退化的危險(xiǎn)程度。2. 向病人反復(fù)講解有關(guān)廢用綜合征的不良后果。3. 計(jì)劃并指導(dǎo)病人主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。4. 鼓勵(lì)并實(shí)施主動(dòng)的或被動(dòng)的患肢功能鍛煉、按摩療法。5. 經(jīng)常給病人翻身或改變體位，翻身時(shí)注意觀察皮膚狀況。6. 保證給予良好的清潔衛(wèi)生護(hù)理：皮膚、頭發(fā)、口腔、會(huì)陰護(hù)理。7. 必要時(shí)按計(jì)劃給予疼痛控制方法，減輕病人痛苦。8. 經(jīng)常與病人交談幫助病人樹立信心，并給予必要感官刺激。二十四、口腔粘膜改變定義：指?jìng)€(gè)體口腔粘膜組織已發(fā)生破損。依據(jù)：1. 口腔粘膜、牙齦、舌面發(fā)生糜爛、潰瘍、干裂、出血、充血、水腫、結(jié)痂、皰疹等。2. 主訴口腔內(nèi)疼痛不適。護(hù)理措施：1. 觀察并記錄病人的牙齒、牙齦、口腔粘膜、唇、舌的情況及口腔唾液值的變化，需要時(shí)做咽拭子培養(yǎng)。2. 給予口腔清潔護(hù)理，改善口腔衛(wèi)生（根據(jù)病情指導(dǎo)病人采取刷牙、清潔、漱口沖洗等不同方式。）3. 粘膜破潰者，根據(jù)唾液不同PH值采用殺菌、抑菌、促進(jìn)組織修復(fù)的漱口液含漱。4. 進(jìn)餐前給予局部涂麻醉消炎藥止痛。5. 提供的食物和飲水溫度適宜，避免過度、過冷的食物。6. 向病人介紹口腔衛(wèi)生保健知識(shí)。二十五、有口腔粘膜改變的危險(xiǎn)定義：個(gè)體存在引起口腔粘膜組織受損的危險(xiǎn)。護(hù)理措施：1. 向病人及家屬講解引起口腔粘膜組織改變的危險(xiǎn)因素。2. 具體介紹消除危險(xiǎn)因素的有效措施。注：其余內(nèi)容可參考“口腔粘膜改變”的護(hù)理措施。二十六、潛在并發(fā)癥（Potential Complication簡(jiǎn)稱P、C）概念：是護(hù)理人員無法獨(dú)立預(yù)防的一些生理并發(fā)癥，這些并發(fā)癥是需要護(hù)理人員通過監(jiān)測(cè)及時(shí)發(fā)現(xiàn)，同時(shí)又是能運(yùn)用護(hù)理措施和執(zhí)行醫(yī)囑來共同處理的。各系統(tǒng)常見的并發(fā)癥：1. 心血管系統(tǒng)常見的并發(fā)癥：心力衰竭 心律失常 心原性休克 心肌梗塞再梗塞 心臟驟停 出血 栓塞高血壓危象2. 呼吸系統(tǒng)常見的并發(fā)癥：呼吸衰竭 氣胸 肺性腦病 咯血再咯血 窒息 感染3. 消化系統(tǒng)常見的并發(fā)癥：消化道出血 穿孔 肝昏迷 消化道梗阻 電解質(zhì)紊亂4. 神經(jīng)系統(tǒng)常見的并發(fā)癥：顱內(nèi)高壓 腦出血 驚劂發(fā)作 腦水腫 感染 窒息5. 泌尿系統(tǒng)常見的并發(fā)癥：急性腎衰 尿潴留 水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào) 感染 出血再出血6. 生殖系統(tǒng)常見的并發(fā)癥：產(chǎn)前出血 早產(chǎn) 胎兒窘迫 產(chǎn)后出血 妊娠合并高血壓綜合征 產(chǎn)褥感染7. 血液系統(tǒng)常見的并發(fā)癥：出血 感染 貧血8. 肌肉骨骼系統(tǒng)常見的并發(fā)癥：病理性骨折 廢用綜合征 下肢靜脈血栓形成 微循環(huán)障礙9. 內(nèi)分泌系統(tǒng)常見的并發(fā)癥：甲亢危象 低血糖反應(yīng) 酮癥酸中毒 電解質(zhì)紊亂 低鈣血癥10. 免疫系統(tǒng)常見的并發(fā)癥：感染 過敏反應(yīng)11. 藥物治療的常見并發(fā)癥：抗凝血治療的副作用 出血 抗腫瘤治療的副作用 化療藥物副作用 抗心律失常治療的副作用 洋地黃中毒注：此合作性問題的陳述方式可寫明相關(guān)因素，如PC：出血與抗凝血治療有關(guān)。12. 與手術(shù)有關(guān)的常見并發(fā)癥：切口裂開 切口感染 肺不張 失血術(shù)后休克舉例說明：一、 潛在并發(fā)癥：心律失常護(hù)理措施：1. 采取監(jiān)測(cè)措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常的癥狀和體征：異常的心率節(jié)律、心悸胸痛暈劂、低血壓。2. 及時(shí)發(fā)現(xiàn)與識(shí)別常見心律失常的心電圖形。3. 準(zhǔn)備好急救藥物及設(shè)備：各種抗心律失常藥、除顫器、心電監(jiān)護(hù)儀。4. 嚴(yán)重心律失常應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給予處理。5. 必要時(shí)給予氧氣吸入。6. 監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及氧飽和度的情況。7. 監(jiān)測(cè)心臟起搏器及植入性心臟自動(dòng)除顫器的情況。二、 潛在并發(fā)癥：消化道出血/再出血護(hù)理措施：1. 嚴(yán)密觀察嘔血與黑便的發(fā)生（變化），并記錄其與性質(zhì)，監(jiān)測(cè)脈搏、呼吸、血壓及神志等的變化，急性出血需10-15分鐘測(cè)量一次。2. 絕對(duì)臥床休息，減少和消除外界不良刺激。3. 合理飲食：對(duì)少量出血無嘔吐，臨床表現(xiàn)無明顯活動(dòng)出血者，可選用