放射診療許可申請表 示范.doc

放射診療許可申請表申請項目 醫(yī)療機構(gòu)(蓋章) 申請日期 中華人民共和國衛(wèi)生部制 填 寫 說 明一、 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當在申請表封面加蓋醫(yī)療機構(gòu)公章。二、 醫(yī)療機構(gòu)基本情況及申請許可內(nèi)容由醫(yī)療機構(gòu)填寫。三、 表中 “負責人”，法人醫(yī)療機構(gòu)是指法定代表人姓名；非法人的醫(yī)療機構(gòu)，則填寫主要負責人姓名。四、 凡文字后有 者，應(yīng)當選擇與申請內(nèi)容相符的方框中打 。五、 射線裝置的 “主要參數(shù)”是指X射線機的電流（mA）和電壓（kV）、加速器線束能量等主要性能參數(shù)。六、 非密封型放射性同位素工作場所級別按照有關(guān)標準確定，工作場所級別后括號內(nèi)填寫該級別工作場所個數(shù)。七、 “最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”應(yīng)當按照有關(guān)標準計算得出。八、 對于籽粒插植治療，在密封型放射源同位素一欄中填寫年最大使用量。醫(yī)療機構(gòu)名稱負責人地 址郵編聯(lián)系人電話傳真機構(gòu)總?cè)藬?shù)放射工作人員數(shù)申請許可項目放射治療立體定向（X刀）治療 鈷-60機治療立體定向（刀）治療 后裝治療醫(yī)用加速器治療 深部X射線機治療質(zhì)子治療 敷貼治療中子治療 重離子治療 其他放射治療項目核醫(yī)學PET影像診斷 骨密度測量CT-PET影像診斷 籽粒插植治療SPECT影像診斷 放射性藥物治療相機影像診斷 其他核醫(yī)學診療項目介入放射學DSA介入放射診療 其他影像設(shè)備介入放射診療X射線影像診斷X射線CT影像診斷 乳腺X射線影像診斷CR影像診斷 普通X射線機影像診斷DR影像診斷 牙科X射線影像診斷其它X射線影像診斷申報單位保證書 本申報單位保證：遵守國家法律、法規(guī)、規(guī)章，本申請表中所申報的內(nèi)容和所附資料均真實、合法。如有不實之處，我單位愿負相應(yīng)法律責任，承擔由此造成的一切后果。申請單位蓋章 法定代表人簽字： 年 月 日 年 月 日射 線 裝 置裝置名稱型號生產(chǎn)廠家設(shè)備編號主要參數(shù)所在場所非 密 封 型 放 射 性 同 位 素核素名稱用途物理狀態(tài)最大等效日操作量(Bq)最大等效年操作量(Bq)操作場所工作場所級別(個數(shù)) 甲級 ( ) 乙級 ( ) 丙級 ( )密 封 型 放 射 性 同 位 素核素名稱活度(Bq)活度測量日期生產(chǎn)廠家所在場所含 密 封 源 裝 置編號裝置名稱型號生產(chǎn)廠家放射源所在場所核素名稱活度(Bq)活度測量日期 放射診療許可申請表（示范文本）申請項目 放射治療；核醫(yī)學； 介入放射學；X射線影像診斷 醫(yī)療機構(gòu)(蓋章) 南寧市南湖醫(yī)院 申請日期 2007年4月10日 中華人民共和國衛(wèi)生部制 填 寫 說 明一、 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當在申請表封面加蓋醫(yī)療機構(gòu)公章。二、 醫(yī)療機構(gòu)基本情況及申請許可內(nèi)容由醫(yī)療機構(gòu)填寫。三、 表中 “負責人”，法人醫(yī)療機構(gòu)是指法定代表人姓名；非法人的醫(yī)療機構(gòu)，則填寫主要負責人姓名。四、 凡文字后有 者，應(yīng)當選擇與申請內(nèi)容相符的方框中打 。五、 射線裝置的 “主要參數(shù)”是指X射線機的電流（mA）和電壓（kV）、加速器線束能量等主要性能參數(shù)。六、 非密封型放射性同位素工作場所級別按照有關(guān)標準確定，工作場所級別后括號內(nèi)填寫該級別工作場所個數(shù)。七、 “最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”應(yīng)當按照有關(guān)標準計算得出。八、 對于籽粒插植治療，在密封型放射源同伴素一欄中填寫年最大使用量。醫(yī)療機構(gòu)名稱南寧市南湖醫(yī)院負責人劉湖地 址南寧市桃源路80號郵編530021聯(lián)系人張南電話5315597傳真5311404機構(gòu)總?cè)藬?shù)980人放射工作人員數(shù)120人申請許可項目放射治療R立體定向（X刀）治療 鈷-60機治療立體定向（刀）治療 后裝治療R醫(yī)用加速器治療R 深部X射線機治療質(zhì)子治療 敷貼治療R中子治療 重離子治療 其他放射治療項目核醫(yī)學RPET影像診斷 骨密度測量CT-PET影像診斷 籽粒插植治療RSPECT影像診斷R 放射性藥物治療R相機影像診斷 其他核醫(yī)學診療項目介入放射學RDSA介入放射診療R 其他影像設(shè)備介入放射診療X射線影像診斷RX射線CT影像診斷R 乳腺X射線影像診斷CR影像診斷R 普通X射線機影像診斷RDR影像診斷R 牙科X射線影像診斷其它X射線影像診斷申報單位保證書 本申報單位保證：遵守國家法律、法規(guī)、規(guī)章，本申請表中所申報的內(nèi)容和所附資料均真實、合法。如有不實之處，我單位愿負相應(yīng)法律責任，承擔由此造成的一切后果。申請單位(蓋章) 法定代表人簽字：(法人親筆簽名)2007年4月10日 2007年4月10日射 線 裝 置裝置名稱型號生產(chǎn)廠家設(shè)備編號主要參數(shù)所在場所放射治療模擬定位機HMD-I中國核動力研究設(shè)計院05830KW、300mA、125KV放療科醫(yī)用電子直線加速器KB1800北京高能大恒加速器技術(shù)有限公司C0048MX,6、9、12、16、18MeV放療科口腔X射線機IRIX 70法國愛德公司1343570KV 8mA口腔科數(shù)字減影血管造影X線機Integris CV12荷蘭飛利浦公司90221400（18493019）125KV 800mA放射科X線電子計算機斷層掃描裝置(單層螺旋CT）SOMATON EMOTION德國西門子公司01647s04130KV 240mA放射科移動式X射線機POLYMOBIL-(SR100/20)德國西門子公司20891015（IP 4564100 XO381, S 4080 S16L)110KV 30mA放射科遙控X射線透視機DHXS02上海天仁醫(yī)療設(shè)備有限公司200-174110KV 200mA放射科數(shù)字化X線DR成像攝影系統(tǒng)DIGITAL DIAGNOST DR/VS荷蘭飛利浦公司0602069 (ON:300113704, SN:007312)125KV 800mA放射科非 密 封 型 放 射 性 同 位 素核素名稱用途物理狀態(tài)最大等效日操作量(Bq)最大等效年操作量(Bq)操作場所131I治療液態(tài)1.4810102.3681011核醫(yī)學科125I診斷液態(tài)1.481067.4108核醫(yī)學科放免室89Sr治療液態(tài)1.111088.88109核醫(yī)學科工作場所級別(個數(shù)) 甲級 ( 0 ) 乙級 ( 2 ) 丙級 ( 0 )密 封 型 放 射 性 同 位 素核素名稱活度(Bq)活度測量日期生產(chǎn)廠家所在場所90Sr-90Y1.48610101993.6.7中國原子能科學研究院核醫(yī)學科137Cs2.821062002.6.9中國原子能科學研究院核醫(yī)學科含 密 封