患者病情評(píng)估.ppt

Hypertension高血壓 患者病情評(píng)估 南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)務(wù)科 1 患者病情評(píng)估是指通過詢問病史 體格檢查 臨床實(shí)驗(yàn)室檢查 醫(yī)技部門輔助檢查等途徑 對(duì)患者的心理 生理 病情嚴(yán)重程度 全身狀況支持能力等做出綜合評(píng)估 用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng) 住院患者在住院期間由有資質(zhì)的醫(yī)師 護(hù)士及相關(guān)人員對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估 病情評(píng)估定義 2 通過對(duì)患者評(píng)估全面把握患者基本的現(xiàn)狀和診療服務(wù)的需求 為制定適宜于患者的診療方案提供依據(jù)和支持 當(dāng)病情變化的時(shí)候能夠及時(shí)調(diào)整修改治療方法 使患者得到科學(xué)有效的治療 病情評(píng)估的意義 3 評(píng)估的目的 通過詢問病史 體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段 明確患者病情嚴(yán)重程度 心理和生理狀況 營(yíng)養(yǎng)狀況 治療依從情況 家庭支持情況 醫(yī)患溝通情況及自理能力等 以此為依據(jù) 制定適宜有效的診療方案 保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全 4 病情評(píng)估的范圍 患者病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍至少包括 門診評(píng)估 住院時(shí)患者評(píng)估 手術(shù)前評(píng)估 重點(diǎn)范圍 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 麻醉評(píng)估 危重病人評(píng)估 住院患者再評(píng)估 包括手術(shù)后評(píng)估 轉(zhuǎn)科評(píng)估 出院前評(píng)估等 尤其是新入院患者 手術(shù)患者 危重患者 住院時(shí)間 30天的患者 15天內(nèi)再次住院患者 再次手術(shù)患者 5 評(píng)估人員資質(zhì) 住院患者在住院期間由有資質(zhì)的醫(yī)師 具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書 護(hù)士及相關(guān)人員對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估 6 評(píng)估時(shí)限 普通患者病情綜合評(píng)估應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成急診患者在1小時(shí)內(nèi)完成ICU患者應(yīng)在15分鐘完成 特殊情況除外 對(duì)于急危重癥患者實(shí)行患者病情評(píng)估 根據(jù)患者病情變化采取定期評(píng)估 隨機(jī)評(píng)估兩種形式 以便于及時(shí)調(diào)整治療方案 以保證患者安全 7 三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則 2012年版 4 5 1 11 有對(duì)患者病情評(píng)估管理制度 操作規(guī)程與程序 至少包括 患者病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍 評(píng)估人及資質(zhì) 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容 時(shí)限要求 記錄文件格式等 2 實(shí)施評(píng)估的醫(yī)務(wù)人員具有法定資質(zhì) 3 有對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行患者病情評(píng)估的相關(guān)培訓(xùn) 8 評(píng)估的范圍及其重點(diǎn)環(huán)節(jié) 一 門診 綜合評(píng)估 準(zhǔn)確掌握收住院標(biāo)準(zhǔn)同意需收住院拒絕拒絕診療簽字病情綜合評(píng)估無需收住院門診處方治療 9 評(píng)估的范圍及其重點(diǎn)環(huán)節(jié) 二 住院病人 1 主管醫(yī)師對(duì)新入院病人第一天首次病情評(píng)估 輕重 急緩 2 首次上級(jí)醫(yī)師查房對(duì)病人進(jìn)行病情評(píng)估 并對(duì)住院醫(yī)師的病情評(píng)估 診療方案進(jìn)行適宜性核準(zhǔn)3 住院病人病情發(fā)生變化時(shí) 實(shí)施危重癥搶救后4 轉(zhuǎn)科病人 轉(zhuǎn)科前及轉(zhuǎn)科后 10 評(píng)估的范圍及其重點(diǎn)環(huán)節(jié) 二 住院病人 5 手術(shù)病人麻醉前 麻醉后手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 術(shù)前 術(shù)后病情評(píng)估6 對(duì)應(yīng)用新的診療技術(shù)的診療效果7 病情的階段小結(jié)8 出院前的病情評(píng)估 如一般患者正常出院當(dāng)天或前一天 自動(dòng)出院 11 評(píng)估的范圍及其重點(diǎn)環(huán)節(jié) 三 急診病人 掌握評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)后處理?yè)尵?留觀 本科治療 中毒等 聯(lián)系住院 12 確立評(píng)估病種的原則 常見病 肺炎多發(fā)病 腦梗死進(jìn)展快 腦出血死亡率高 急性心肌梗死預(yù)后差 惡性腫瘤 13 病情評(píng)估的方法 一 在科主任 護(hù)士長(zhǎng) 指導(dǎo)下 對(duì)患者進(jìn)行檢查 診斷 治療 書寫醫(yī)囑和病歷 二 隨時(shí)掌握患者的病情變化 并根據(jù)病情變化及疾病診療流程 適時(shí)的對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估 三 在對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估的過程中 應(yīng)采取有效措施 保護(hù)患者隱私 四 評(píng)估結(jié)果應(yīng)告知患者或其委托人 患者不能知曉或無法知曉的 必須告知患者委托的家屬或其直系親屬 必要時(shí)取得其知情簽字 14 醫(yī)師對(duì)患者病情評(píng)估 醫(yī)師對(duì)患者的病情評(píng)估主要通過詢問病史 體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段進(jìn)行 按照相關(guān)制度 在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成首次病程記錄 入院記錄等病歷書寫 新入院患者還應(yīng)在入院24小時(shí)內(nèi)填寫 患者病情評(píng)估表 手術(shù) 或介入診療 患者還應(yīng)在術(shù)前依照 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度 進(jìn)行術(shù)前評(píng)估 15 醫(yī)師對(duì)患者病情評(píng)估 患者在入院后發(fā)生病重 病危等特殊情況的 主管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師請(qǐng)示 科內(nèi)應(yīng)組織再次評(píng)估 必要時(shí)申請(qǐng)全院會(huì)診 進(jìn)行集體評(píng)估 住院時(shí)間 30天的患者 出院后15天內(nèi)再次住院患者 再次手術(shù)患者 主管醫(yī)師應(yīng)按照相應(yīng)的評(píng)估要求進(jìn)行病情評(píng)估 重點(diǎn)針對(duì)患者長(zhǎng)期住院 再次入院的原因 再次手術(shù)原因進(jìn)行評(píng)估 患者入院經(jīng)正確評(píng)估后 本院不能治療或治療效果不能肯定的 應(yīng)及時(shí)與家屬溝通 協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療 并做好必要的知情告知 16 醫(yī)師對(duì)患者病情評(píng)估 入院48小時(shí)主治醫(yī)師查房和72小時(shí)副主任醫(yī)師 或主任醫(yī)師 查房時(shí)要對(duì)患者病情進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估 并將病情評(píng)估結(jié)果記錄于病程記錄中 記錄必須要標(biāo)明 病情評(píng)估 字樣 患者入院第8天 必須由上級(jí)醫(yī)師再次對(duì)患者病情評(píng)估 并在查房病程記錄中進(jìn)行記錄 當(dāng)患者病情發(fā)生變化 更改重要醫(yī)囑及患者實(shí)行重大操作 如氣管切開 呼吸機(jī)輔助呼吸 氣管插管等 手術(shù)前及手術(shù)后第一日均要對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估 并在病程記錄中完整記錄 17 醫(yī)師對(duì)患者病情評(píng)估 對(duì)出院患者要進(jìn)行出院前評(píng)估 完成出院記錄 評(píng)估內(nèi)容包括 患者現(xiàn)狀 治療效果 隨訪事項(xiàng) 飲食注意事項(xiàng) 康復(fù)注意事項(xiàng)及尚未解決的問題等 轉(zhuǎn)科病歷必須在轉(zhuǎn)出 轉(zhuǎn)入記錄中記錄對(duì)患者的病情評(píng)估 轉(zhuǎn)入病歷視為新入院病歷 轉(zhuǎn)入后主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師以上人員必須在48小時(shí)或72小時(shí)內(nèi)要對(duì)患者病情再次評(píng)估并記錄于病程記錄中 18 護(hù)理對(duì)患者的病情評(píng)估 一 初次評(píng)估 1 責(zé)任護(hù)士在患者入院后2小時(shí)內(nèi)完成初次評(píng)估并記錄 主要內(nèi)容包括 生理狀態(tài) 心理狀態(tài) 費(fèi)用支付及經(jīng)濟(jì)狀況 營(yíng)養(yǎng)狀況 自理能力和活動(dòng)耐受力 患者安全 家庭支持 教育需求 疼痛和癥狀管理 出院后照顧者和居住情況 2 鼓勵(lì)患者 家屬參與治療護(hù)理計(jì)劃的制定和實(shí)施 并提供必要的教育及幫助 19 護(hù)理對(duì)患者的病情評(píng)估 二 再次評(píng)估1 護(hù)士至少每班對(duì)危重 手術(shù)前一天 手術(shù)當(dāng)天 術(shù)后三天內(nèi)患者進(jìn)行評(píng)估 記錄 主要內(nèi)容 按醫(yī)囑定期測(cè)量生命體征 生理狀態(tài) 心理狀態(tài) 營(yíng)養(yǎng)狀況 自理能力和活