外科工作流程.doc

.外科手術患者管理流程序號管理流程具體說明1.門診入院1、 開具住院通知單。2、 電話通知病區(qū)護士做好接受患者的準備。3、 危重患者由醫(yī)生護士護送到病區(qū)。4、 嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制2.醫(yī)囑1、執(zhí)行醫(yī)囑制度。2、緊急情況下口頭醫(yī)囑，需要護士復述名稱、劑量和用法，搶救結束后6小時內(nèi)補記。3、模糊醫(yī)囑需要重新核實后執(zhí)行。3.1、 首次病程記錄2、入院記錄（醫(yī)、護）3、入院病情評估（醫(yī)、護）4、入院知情告知、宣教（醫(yī)、護）1、 普通患者病情綜合評估應在24小時內(nèi)完成，危重患者1小時內(nèi)完成。2、首次病情評估，包括病情嚴重程度、心理和生理狀況、營養(yǎng)狀況、治療依從情況、家庭支持情況、醫(yī)患溝通情況及自理能力等。4.主治醫(yī)師查房，書寫主治醫(yī)師查房記錄查房內(nèi)容：對新入院、危重、診斷未明、治療效果不好的患者進行重點檢查與討論；聽取醫(yī)師和護士的反映；傾聽患者的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了解患者病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉院問題。5.主任查房，書寫主任查房記錄，由科主任或診療小組組長決定是否手術查房內(nèi)容：要解決疑難病例；審查對新入院、重危患者的診斷、治療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護理質量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作。6.患者有不利于手術的合并癥，請相關科室會診會診申請單填寫完整，會診結果記入病程。7.完善術前檢查：心電圖、胸片、三大常規(guī)、凝血、肝功、腎功、電解質、血糖及傳染性疾病篩查等。估計出血量，必要時備血?；瀱握迟N整齊?？筛鶕?jù)本專業(yè)特點制定術前必查項目。8.術前病情評估（醫(yī)、護）術前有術者查房記錄、術前病情評估結果記入病程。護理人員將術前病情評估情況記入護理記錄。9.術前討論1、術前討論在術前72小時內(nèi)完成。2、凡二級以上手術以及新開展的手術，均應進行術前討論。急癥手術如時間不允許可不進行術前討論。3、二級手術術前討論由醫(yī)療組長主持，三級、四級以及新開展手術的術前討論應由科主任或由科主任委托副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）的醫(yī)師主持，手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、本科室醫(yī)師、護士長、責任護士及有關人員參加，并根據(jù)病情邀請相關科室專家參加。特殊病例需有醫(yī)院職能部門人員或院領導參加討論。4、討論內(nèi)容包括：患者術前病情評估的重點范圍，手術風險評估，術前準備，臨床診斷、擬施行的手術方式、手術風險與利弊，明確是否需要分次完成手術等。參加人員應對手術指征、手術方案、術中可能出現(xiàn)的風險及防范措施、術后觀察和護理要求等提出針對性意見和建議，充分進行討論，最后由主持人總結并確定手術方案。10.術前小結11.1、 簽署手術知情同意書2、輸血知情同意書3、高值耗材/自費項目知情同意書1、 由術者于術前24小時內(nèi)，征得患者或家屬同意并簽字，將知情同意結果記錄于病歷中。2、 交代其他可供選擇的診療方法。3、 知情同意書應由手術醫(yī)師先簽署，然后由患者或近家屬、授權委托人簽署。12.手術醫(yī)囑，上傳手術通知單，完成術前準備工作備皮、灌腸、禁食水等，術前是否應用抗生素，是否做皮試。13.需要術中冰凍的，提前1天詳細填寫病理申請單送至病理科要求盡可能填全各項內(nèi)容，注明做冰凍的大致時間，以便病理科做好準備；除填臨床診斷外，提出要解決的問題，如確定“病變性質”、“切緣有否浸潤”、“淋巴結有否轉移”等等。14. 若該手術為重大手術，需要進行上報主管醫(yī)師負責填寫重大（致殘）手術申請表，科主任簽字后，至少在手術前一天上報醫(yī)務處。15.麻醉醫(yī)師訪視麻醉醫(yī)師提前1日訪視患者，評估病人整體狀態(tài)并結合擬行術式進行麻醉方案設計，對病人接受本次麻醉和手術的耐受程度進行綜合分析和評價，確定ASA分級，并對麻醉實施過程中可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥提出針對性解決方案。16.填寫手術風險評估表，計算出NNIS評分手術風險評估分級=2分時，擇期手術必須在科主任、醫(yī)療組長的組織下進行科內(nèi)討論，必要時進行全院會診和討論；手術風險評估分級=3分的擇期手術，科主任按重大手術上報。17.患者入手術室前完成手術標識1、 標示由參加手術醫(yī)師進行，主刀醫(yī)師進行確認。必須在取得患者和（或）家屬的同意后、患者家屬或監(jiān)護人在場的情況下方可進行。如患者意識不清且無家屬在場的情況下，須有至少2名手術醫(yī)師共同確認標示。2、 對于雙側、多重結構（手指、腳趾、病灶部位等）、多平面部位（如脊柱），不論是否有傷口、紗布、石膏、牽引等，均需進行手術部位標示。03、黑色記號筆標以手術切開線或“十”字，并標明左右側（眼科手術左右以OS/OD表示，余以L/R表示）。手術部位已有紗布、石膏、牽引架等時，統(tǒng)一標記在包扎物上方5公分左右（約2-3橫指）處，以“十”字標示并標明左右側。18.手術患者交接1、 各項病程記錄打印簽字齊全，化驗單粘貼整齊。2、 手術標識完整。3、 手術室人員持手術通知單接手術病人時，與病房或ICU護士床旁交接，嚴格查對(科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、腕帶、手術名稱等)，在病人交接記錄單上簽字。同時檢查病人皮膚準備情況及術前醫(yī)囑執(zhí)行情況，攜帶病歷和X線片等相關物品。4、 危重病人應由病房或急診科護士、手術醫(yī)生護送至手術室，并與手術室護士、主麻醫(yī)師交接病情并登記。19.手術安全核查1、 手術安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方進行。2、麻醉開始前由手術醫(yī)師主持，手術開始前由麻醉醫(yī)師主持，出手術室前由巡回護士主持。 出手術室前完成所有簽字。3、術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。20.術后患者是否需要進入麻醉恢復室進入恢復室指征：1、所有全身麻醉手術病人，術前沒有嚴重并存疾病，手術過程沒有明顯并發(fā)癥，不具備術后ICU監(jiān)護指征者。2、椎管內(nèi)麻醉手術時間在2小時以內(nèi)；手術麻醉過程有顯著的呼吸循環(huán)波動者；術前存在顯著的并存疾病，不具有ICU監(jiān)護指征者。3、65歲以上老年、14歲以下小兒，輔助鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛麻醉未清醒或并存顯著內(nèi)科疾病，呼吸循環(huán)指征不平穩(wěn)者。4、麻醉期間發(fā)生低體溫、顯著低氧血癥、嚴重過敏反應等手術麻醉并發(fā)癥和一般性手術意外情況，又不符合ICU監(jiān)護指征者。21.術后患者交接麻醉醫(yī)師向主管醫(yī)生交接術中用藥，輸血輸液量及生命體征，并共同將患者送入病房，主管醫(yī)師在麻醉記錄單接班醫(yī)師處簽字。22.術后患者轉運1、 術后危重和氣管插管全身麻醉病人，由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士共同送至ICU，與ICU護士詳細交接相關注意事項及攜帶物品，做好相關交接記錄。2、 送到麻醉恢復室的患者，清醒后一般由專職護士護送回病房，特殊情況由麻醉恢復室醫(yī)師和手術醫(yī)師共同護送回病房。專職護士與責任護士認真交接班。3、 不進入麻醉恢復室和ICU的患者由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術室人員護送患者回病房。23.術后醫(yī)囑1、 手術后醫(yī)囑必須由手術醫(yī)師或主管醫(yī)師開具。2、 長期醫(yī)囑順序：xxx術后護理常規(guī)，xxx麻醉后護理常規(guī)，護理級別、病危與否、飲食、體位、三管、監(jiān)護、藥物、各種治療措施24.手術記錄術后首次病程1、 手術主刀醫(yī)師在術后 24 小時內(nèi)完成手術記錄；2、 參加手術醫(yī)師在術后即時完成術后首次病程記錄。及時打印并簽字。3、手術記錄主要內(nèi)容：手術過程、麻醉效果、出血量和輸血量、術中病理、各種引流管、填塞物等。25.上級醫(yī)師查房術者查房1、 術后24小時內(nèi)應有上級醫(yī)師查房，并有記錄，術后連續(xù)3天應有術者或上級醫(yī)師查房的病程記錄。內(nèi)容包括患者生命體征、病情變化、治療方案及預防和處理并發(fā)癥的措施。2、鎮(zhèn)痛藥物的使用情況和停用情況記入病程。26.預防深靜脈血栓和肺栓塞預防措施記入病程。27.麻醉后訪視對于麻醉后病人應在術后24小時內(nèi)進行隨訪，并將隨訪結果記入麻醉記錄單。使用鎮(zhèn)痛泵或者有麻醉并發(fā)癥者，應繼續(xù)隨訪。28.術后病情評估1、 在術后適當時間，依照患者術后病情再評估結果，擬定術后康復、或再手術或放化療等方案。2、對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關規(guī)定、指南執(zhí)行。29.非計劃二次手術上報手術前需電話上報醫(yī)務處，術后24小時內(nèi)由主管醫(yī)師按照要求填寫非計劃再次手術報告表一式兩份，科室主任簽字確認后，上報醫(yī)務處，一份科室存檔。30.1、 出院前病情評估2、出院前上級醫(yī)師查房患者出院應由主治醫(yī)師以上（包括主治醫(yī)師）在評估患者健康狀況、治療情況、家庭支持能力及當?shù)匦l(wèi)生資源等基礎上，按照本科的具體要求決定。31.自動出院1、 病情不宜出院而患者或家屬要求自動出院者，醫(yī)師應加以勸阻，充分說明繼續(xù)治療的重要性及自動出院可能造成的不良后果。2、 如勸阻無效，應報請副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）批準，由患者或其委托代理人簽署相關知情同意書后辦理出院手續(xù)，方可離院。3、 如患方拒絕簽名，醫(yī)師在病程記錄中寫明知情同意告知情況及患方拒絕簽字的情況，請在場的第三方證人（如另外一名醫(yī)師或護士）簽名。32.出院醫(yī)囑患者出院當天，醫(yī)師下達出院醫(yī)囑，并與護士協(xié)調(diào)出院過程，聯(lián)系提供必需的服務，根據(jù)患者病情幫助其選擇合適的交通工具，讓患者安全地出院。33.出院記錄1、 出院記錄應包括：入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑六部分。2、 出院診斷：出院診斷與首頁名稱相一致。3、 出院醫(yī)囑：出院后患者的飲食、休息、康復等方面的注意事項。4、出院后用藥的具體名稱，劑量用法。隨診隨訪復查等。34.診斷證明1、 出具醫(yī)學診斷證明書的人員應為具有主治醫(yī)師及以上職稱，在本醫(yī)療機構注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，出具診斷證明書的醫(yī)生對所做出的診斷負法律責任。醫(yī)師不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關或者與執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學證明文件。2、 原則上，急診開具病休假時間一般不超過3天，門診不超過1周，慢性病不超過2周，特殊情況不超過1個月。35.隨訪1、 所有出院患者首次隨訪于出院后一周內(nèi)進行。2、 治療用藥副作用較大、病情復雜和危重的病人出院后應隨時隨訪。36.復診1、出院患者的首次復診預約應由主管醫(yī)師在患者出院時完成。2、患者復診時由門診醫(yī)師根據(jù)患者病情進行下一次復診預約，保證治療的連續(xù)性。特殊專項管理1.需要輸血的患者1、 申請用血時嚴格執(zhí)行臨床用血申請分級管理制度2、 輸血申請單填寫完整。3、 完善輸血前檢查。4、 輸血同意書簽署完整。5、 規(guī)范書寫輸血病歷。6、 大量輸血時填寫大量用血申請單，一式三份。2.疑難危重患者1、 科室內(nèi)疑難患者討論，記錄在疑難病例討論記錄本。2、 請相關科室會診，急會診10分鐘、普通會診24小時內(nèi)到位，會診單要填寫完整，注意：會診類別，會診的目的，會診時間，醫(yī)師簽字，會診醫(yī)師簽字，會診醫(yī)師資質，會診結果在病程中反應等。必要時組織全院會診。3、 疑難危重患者注意病情談話，談話記錄要書寫完整。知情同意書、病危通知書要填寫完整。4、死亡患者要簽署尸體解剖同意書，書寫死亡病例討論。3.轉科轉院患者1、 轉科流程：病程書寫完整，轉出記錄書寫完成，開出醫(yī)囑，確定擬轉出的科室準備接受后由醫(yī)護人員護送到相關科室。2、 關鍵細節(jié)如：昏迷、新生兒、三無人員等的轉交接流程，3、 轉入重癥醫(yī)學科的患者注意患者的危重評分及轉入/出標準。4.住院超30天患者1、 書寫階段小結，分析原因，制定改進措施。2、 填寫住院超30天患者管理與評價表3、 將該患者作為大查房的重點。5.臨床路徑/單病種1、 符合臨床路徑的患者簽署同意書，進入路徑2、 路徑變異時填寫變異原因。3、 路徑結束時點擊完成路徑，并打印表單。4、 病例中有相關臨床路徑記載5、 符合單病種的患者完整填寫單病種表單提交科主任審核完成。6.抗菌藥物使用1、 使用抗菌素要有指征。2、 嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理。3、 下達抗菌藥物醫(yī)