「第十一章 手及腕部運動創(chuàng)傷（高級課件）」.ppt

第十一章手及腕部運動創(chuàng)傷 贛南醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院骨科郭伯文 1 優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué) 手及腕部運動創(chuàng)傷 應(yīng)用解剖腕部常見損傷 2 優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué) 第一節(jié)應(yīng)用解剖 腕部解剖手及腕部的體表標(biāo)志腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)手及腕部的活動特點 3 優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué) 腕部解剖 腕部是前臂與手的連接部 腕部骨骼包括八塊腕骨以及與其形成關(guān)節(jié)的橈 尺骨下端和5個掌骨的近端 腕骨由8塊骨組成 分為近側(cè)和遠(yuǎn)側(cè)兩排 近側(cè)腕骨由橈側(cè)到尺側(cè)分別為舟骨 月骨 三角骨和豌豆骨 遠(yuǎn)側(cè)腕骨由橈側(cè)到尺側(cè)分別為大多角骨 小多角骨 頭狀骨和鉤骨 腕骨的排列凸向背側(cè)面 掌側(cè)面橫向凹陷 此凹陷形成的溝稱腕骨溝 與屈肌支持帶構(gòu)成腕管 其中有全部屈指肌腱和正中神經(jīng)通過 腕關(guān)節(jié)無論在結(jié)構(gòu)還是力學(xué)上都是全身最復(fù)雜的關(guān)節(jié) 它由尺橈遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié) 橈腕關(guān)節(jié) 腕中關(guān)節(jié) 腕骨間關(guān)節(jié)和腕掌關(guān)節(jié)共同組成 4 優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué) 腕部解剖 腕部的血供主要來自橈動脈 尺動脈和骨間總動脈 分布于腕部的神經(jīng)主要有 正中神經(jīng) 尺神經(jīng) 橈神經(jīng) 腕手部的肌腱分背側(cè)與掌側(cè)兩組 前臂前群肌下行至腕部時 除旋前方肌外 均移行為肌腱 依其位置可分為淺 中 深三層 腕掌側(cè)淺層肌腱均為屈肌腱 自橈側(cè)向尺側(cè)依次為 橈側(cè)腕屈肌腱 掌長肌腱和尺側(cè)腕屈肌腱 腕掌側(cè)中層肌腱僅為指淺屈肌腱 腕掌側(cè)深層肌為旋前方肌 腕掌側(cè)深層肌腱為指深屈肌腱和拇長屈肌腱 腕背側(cè)淺層肌腱多起于肱骨外上髁的伸肌總腱 由外向內(nèi)為 肱橈肌腱 橈側(cè)腕長伸肌腱 橈側(cè)腕短伸肌腱 指伸肌腱 深層肌腱包括 拇長展肌腱 拇短伸肌腱 拇長伸肌腱 示指伸肌腱 5 優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué) 手及腕部的體表標(biāo)志 鼻煙壺 拇指外展 在第一腕掌關(guān)節(jié)的橈背側(cè) 由拇長展肌腱 拇短伸肌腱和拇長伸肌腱構(gòu)成的一個像 鼻煙壺 的凹陷處 其底為舟骨及大多角骨 橈側(cè)邊界是拇短伸肌和拇長伸肌 尺側(cè)邊界是拇長伸肌 當(dāng)舟骨骨折時候 此處可出現(xiàn)腫脹和壓痛 圖11 1 舟骨結(jié)節(jié) 在掌側(cè)腕橫紋中部與大魚際相續(xù)的部位 能觸摸到的骨性凸起即為舟狀骨結(jié)節(jié) 正常屈指半握拳時 拇指外其他4指指尖指向此 指骨骨折復(fù)位后應(yīng)以此檢查是否留有旋轉(zhuǎn)移位或其他畸形 圖11 2 常見壓痛點 腕 手部的常見損傷多能在相應(yīng)部位檢查出明顯壓痛 6 優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué) 手及腕部的體表標(biāo)志 肌腱 手處于休息位 按魚際肌近端 抗阻力向橈側(cè)屈腕 可見橈側(cè)腕屈肌腱隆起于腕前面中部 與尺側(cè)的掌長肌腱并列 并可觸到橈側(cè)腕屈肌肌腱緊張 手指于休息位抗阻力屈腕 可見掌長肌腱緊張于腕前皮下組織 手指處于休息位 按手掌尺側(cè)緣 抗阻力向尺側(cè)屈腕 于小魚際近端 豌豆骨近端可觸及緊張的尺側(cè)腕屈肌腱 手指伸直位 按第2掌骨背側(cè) 向橈側(cè)抗阻伸腕 于第2掌基底近側(cè)可觸及橈側(cè)腕長 短伸肌腱 手指伸直位 抗阻力向尺側(cè)伸腕 可于尺骨莖突觸及緊張的尺側(cè)腕伸肌腱 7 優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué) 腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu) 腕關(guān)節(jié)掌側(cè)韌帶厚韌 背側(cè)韌帶較薄軟 加上腕橈側(cè)和尺側(cè)韌帶 對腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性起重要作用 此外 伸腕肌和屈腕肌也是一個腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要因素 外傷后 由于骨關(guān)節(jié)損傷或韌帶破裂 早期或晚期均可出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)的位置異常變化 引起腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定 8 優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué) 手及腕部的活動特點 運動特點 腕部的屈伸運動是橈腕關(guān)節(jié)和腕骨間關(guān)節(jié)的共同運動 掌屈可達(dá)80度 背伸為70度 腕部側(cè)彎動作指沿矢狀軸作內(nèi)收 外展運動 主要為腕骨間關(guān)節(jié)的活動 尺偏35度 40度 橈偏為20度 腕中間關(guān)節(jié)的活動為各個腕骨關(guān)節(jié)面的積累活動 從而增加腕關(guān)節(jié)的各種運動 第2 5腕掌關(guān)節(jié)活動度很小是微動關(guān)節(jié) 腕背伸大部分由橈遠(yuǎn)關(guān)節(jié)完成 而掌屈則大部分由腕骨間關(guān)節(jié)和腕掌關(guān)節(jié)完成 第五掌指關(guān)節(jié)活動度最大 第三掌指關(guān)節(jié)幾無活動 指內(nèi)收 外展的中軸 指間關(guān)節(jié)的副韌帶在屈曲最緊張 腕關(guān)節(jié)的生理活動范圍可達(dá)伸70度 屈80度 但其功能活動范圍是伸30度 屈10度 從而提供足夠的握力和保障手功能 9 優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué) 休息位 休息位 人睡或麻醉時的自然靜止?fàn)顟B(tài) 此時手部所有肌肉 肌腱處于相對平衡的狀態(tài) 正常情況下應(yīng)為腕輕度背伸10度 15度 輕度尺傾 掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)半屈位 從示指至小指屈曲度漸大 指端指向舟骨結(jié)節(jié)方向 拇指輕度外展 指腹接近或觸及示指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)橈側(cè) 圖11一3 休息位的意義在于 當(dāng)中樞神經(jīng) 周圍神參肌肉 肌腱病損甚或骨折 破壞了手部原有的平衡狀態(tài)而出現(xiàn)畸形 有助于診斷 當(dāng)修復(fù)損傷的肌肉 肌腱調(diào)整張力時 應(yīng)遵循休息位的關(guān)系 10 優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué) 功能位 使手能迅速產(chǎn)生不同動作 握物 捏物 張手等 發(fā)揮最大功能的姿勢 此姿勢為腕背伸25度 30度 拇指充分外展 掌指及指間關(guān)節(jié)微屈 手指分開 當(dāng)外傷包扎固定時應(yīng)注意此姿勢 反之 若長期固定包扎在非功能位易引起關(guān)節(jié)僵直 手的功能將嚴(yán)重喪失 圖11 4 手部制動的安全位置掌指關(guān)節(jié)屈70度 近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈15度 20度 遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)屈5度 10度 由于掌骨頭為偏心輪狀 伸直位固定掌指關(guān)節(jié)易于僵直 而屈曲位固定指間關(guān)節(jié)易于僵直 因此 應(yīng)固定于相對伸直的位置 11 優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué) 第二節(jié)腕部常見損傷 橈骨莖突狹窄性腱鞘炎腕凸綜合征屈指肌腱腱鞘炎指的肌腱斷裂指間關(guān)節(jié)扭挫傷掌指關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷指間關(guān)節(jié)韌帶損傷及脫位腕三角軟骨盤損傷腕部創(chuàng)傷性滑膜炎 12 優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué) 第二節(jié)腕部常見損傷 腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)腕舟骨骨折月骨脫位月骨周圍脫位前臂背側(cè)骨間神經(jīng)麻痹腕管綜合征腕尺管綜合征腱鞘囊腫 13 優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué) 一 橈骨莖突狹窄性腱鞘炎 舉重 高爾夫運動員所發(fā)生的橈腕側(cè)疼痛 大多為橈骨莖突狹窄性腱鞘炎 又稱為德奎爾萬氏腱鞘炎 橈骨莖突部是拇長展肌和拇短伸肌的總劍鞘 是發(fā)生腱鞘炎最多見的部位 當(dāng)手腕背伸并向橈側(cè)傾斜時 肌腱在莖突部約呈105度的轉(zhuǎn)折 此時腕部與拇指用力容易導(dǎo)致劍鞘與肌腱相互摩擦 引起損傷 在運動員中 小口徑步槍射擊時的托槍動作 舉重的鎖握動作 最易引起此癥 14 優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué) 臨床表現(xiàn)與診斷 本病好發(fā)于30 40歲之間 發(fā)病男女之比為1 10 大多起病緩慢 主要表現(xiàn)為橈骨莖突部局限性疼痛 無力 提重物時疼痛加重 疼痛有時放射到手指或前臂 拇指活動受限 查體 橈骨莖突部腫脹 局部壓痛 病程長者腱鞘肥厚 在觸及一固定的痛性硬結(jié) 拇指活動時可觸及摩擦音或彈響 握拳尺偏實驗陽性 15 優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué) 治療 休息制動 應(yīng)強調(diào)局部休息制動 可用繃帶或繃帶固定拇指及腕關(guān)節(jié) 以限制其活動 局部休息制動 根據(jù)情況2 4周不等 局部封閉 注射類固醇藥物及局部麻醉劑有良好的鎮(zhèn)痛及促進(jìn)無菌炎癥消退的作用 每周1次 可連續(xù)注射3 5次 針灸治療 取阿是穴及陽溪 合谷 曲池等穴 手術(shù)治療 對非手術(shù)治療無效及病程長者 采取手術(shù)治療 16 優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué) 二 腕凸綜合征 腕凸綜合征是指第2 3腕掌關(guān)節(jié)背側(cè)增生畸形引起疼痛的病變 多見于舉重 體操 擊劍及高爾夫球運動員 此病發(fā)生的機理主要有兩種 一是腕過度背伸擠壓傷 二是抗阻伸腕的肌肉牽拉傷 17 優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué) 臨床表現(xiàn)與診斷 主要癥狀是腕背側(cè)疼痛 腕背伸或用力時疼痛加重 腕無力 腕背側(cè)有隆凸畸形 檢查時可見第2 3腕掌關(guān)節(jié)背側(cè)凸起 局部壓痛 腕背伸痛或有抗阻伸腕痛 腕背伸范圍可有不同程度的縮小 X線檢查 屈腕姿勢下攝腕背側(cè)凸起切線片 可見腕掌關(guān)節(jié)背側(cè)鳥嘴樣增生 關(guān)節(jié)間隙狹窄 不平整 局部骨折硬化等現(xiàn)象 18 優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué) 治療 初期癥狀輕 骨性突起小者 應(yīng)控制腕背伸動作 用彈性繃帶保護(hù)腕部 癥狀重 骨性突起較大者 可用托板固定4周左右 另外配合局部理療 固定 封閉 中藥外敷等都有效果 局部熱療可用TDP 紅外線 微波照射等 癥狀嚴(yán)重 久治不愈 明顯影響訓(xùn)練者 可考慮手術(shù)切除增生部分 或同時植骨融合而解除癥狀 19 優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué) 康復(fù)訓(xùn)練與保護(hù) 有癥狀期間合理調(diào)整運動量非常重要 應(yīng)控制引起發(fā)病動作 加強腕部肌力的訓(xùn)練及防止意外創(chuàng)傷有一定的預(yù)防意義 發(fā)病早期及時調(diào)整運動量 用支持帶保護(hù)腕部可以防止癥狀發(fā)展或中止疼痛 運動中可用3 5厘米寬的布條或彈性繃帶保護(hù)腕部 減少重復(fù)損傷 20 優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué) 三 屈指肌腱腱鞘炎 屈指肌腱腱鞘炎多為慢性勞損 屈拇長肌腱腱鞘炎 是屈拇長肌肌腱在第1掌骨頭處劍鞘內(nèi)磨損所致 好發(fā)于舉重運動員及按摩師 其余四指的屈指肌腱腱鞘炎 多見手指擠壓活動過多的運動或工作 如中國式摔跤等 當(dāng)手指活動時 可因肌腱在狹窄的骨溝與鞘狀韌帶之間受到卡壓而不能順利屈伸 若強行屈伸則產(chǎn)生彈響聲 稱為彈響指 21 優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué) 臨床表現(xiàn)與診斷 腱鞘炎多為慢性勞損 起病緩慢 逐漸加重 早期僅表現(xiàn)為晨起或開始訓(xùn)練時手指活動受限 掌指關(guān)節(jié)掌側(cè)局限性酸痛 隨病情進(jìn)展 逐漸出現(xiàn)活動時疼痛 彈響和局限性壓痛 或休息時疼痛 部分患者有夜間痛和晨僵 傷后對手指握持能力可有不同程度的影響 且常常伴有磨擦音或者 握雪感 22 優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué) 屈指肌腱腱鞘炎治療 非手術(shù)治療對急性癥狀和發(fā)病不超過1月的患者 效果肯定 常用方法有休息 封閉 熱敷 按摩和中藥等 手法治療適用于初期 醫(yī)者先在患部及其周圍撫摩 然后一手捏住患手 另一手拇指在痛點作與腱鞘平行的方向的推壓約1分鐘 再與腱鞘作垂直彈撥10次左右 最后以揉和撫摩結(jié)束 制動休息2 4周 暫停損傷局部的專項訓(xùn)練 如握持和腕的繞轉(zhuǎn) 局部封閉注射1 2次 急性期可僅用利多卡因1 2毫升 手術(shù)治療適用于粘連或狹窄型 術(shù)后應(yīng)積極進(jìn)行手指的主動功能練習(xí) 拆線后如有必要可輔以物理及中藥治療 23 優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué) 四 指的肌腱斷裂 指的肌腱斷裂可為開放性也可為閉合性 肌腱斷裂后相應(yīng)的關(guān)節(jié)失去活動功能 指深屈肌腱斷裂后遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)不能屈曲 指淺屈肌腱斷裂后 由于指深屈肌腱的代償作用 近側(cè)指間關(guān)節(jié)仍能屈曲 但近側(cè)指間關(guān)節(jié)節(jié)屈曲試驗陽性 兩側(cè)同時斷裂 則遠(yuǎn)近指間關(guān)節(jié)均不能屈曲 由于手內(nèi)肌尚完整 掌指關(guān)節(jié)屈曲不受影響 伸肌腱不同部位的斷裂 使相應(yīng)的關(guān)節(jié)不能伸展 并可出現(xiàn)畸形 運動員常見的肌腱斷裂為伸指肌腱側(cè)束損傷引起的錘狀指和伸指肌腱中央束損傷引起的紐扣指 24 優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué) 臨床表現(xiàn)與診斷 錘狀指 常見于棒球 足球 守門員多見 籃球及排球運動員 又稱棒球指 損傷發(fā)生時 即感手指的末節(jié)突然劇痛 有些可聞及清脆的響聲 繼而指節(jié)腫脹 末節(jié)指骨呈錘狀屈曲畸形 基底部壓痛 末節(jié)指間關(guān)節(jié)伸直受限 X線檢查部分病人能見到末節(jié)指骨基底撕脫骨片 指的伸肌腱鈕孔樣斷裂 是一種常見的手的運動創(chuàng)傷 多見于足球守門員及排球運動員 患者常有急性損傷史 傷后疼痛劇烈 近側(cè)指間關(guān)節(jié)腫脹 壓痛 形成掌指關(guān)節(jié)和遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)背伸 近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲的畸形 25 優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué) 指的肌腱斷裂的治療 對錘狀指的治療越早越好 現(xiàn)場處理應(yīng)遵循R I C E原則 傷指伸直位固定 然后進(jìn)行X線檢査以判斷是否伴有骨折 新鮮的肌腱損傷可以采取非手術(shù)治療或早期手術(shù)縫合撕脫骨折片大于1 3關(guān)節(jié)面 移位明顯者 應(yīng)采取手術(shù)治療 復(fù)位后固定至少6周 然后進(jìn)行功能鍛煉 這樣才可能避免繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和防止遺留遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)的長期疼痛 陳舊性損傷 單純肌腱斷裂1個月內(nèi)者仍可過伸位固定 超過一個月的陳舊性斷裂無論非手術(shù)還是手術(shù)治療其愈合的機率都較小 必要時可行關(guān)節(jié)融合術(shù) 陳舊性撕脫骨折者 可采用手術(shù)治療 爭取恢復(fù)關(guān)節(jié)功能 指的伸肌腱鈕孔樣斷裂一般建議手術(shù)治療 早期手術(shù)可將斷端直接縫合 晚期直接縫合效果較差 必須采用肌腱修補或再造 26 優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué) 五 指間關(guān)節(jié)扭挫傷 指間關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶走行方向與指骨縱軸接近平行 主要功能為限制指間關(guān)節(jié)的側(cè)向活動 指間關(guān)節(jié)的側(cè)副韌帶在手指伸直時緊張 屈曲時松弛 指間關(guān)節(jié)扭挫傷可由間接暴力或直接暴力引起 指骨受到忽然的側(cè)方打擊 或指關(guān)節(jié)因外力呈過度背伸 掌屈和扭轉(zhuǎn) 都可能導(dǎo)致指間關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶 關(guān)節(jié)囊或關(guān)節(jié)軟骨的損傷 輕者指間關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶撕裂傷 重者韌帶斷裂 關(guān)節(jié)脫位 有時伴撕脫骨折 損傷時多有一過性的脫位 傷后即刻自行復(fù)位 27 優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué) 臨床表現(xiàn)與診斷 患者多有明顯受傷史 傷后關(guān)節(jié)梭形腫脹 疼痛 傷部壓痛明顯 傷指多處于半屈曲位 手指活動受限 被動側(cè)方活動時疼痛加重 若韌帶有斷裂 則出現(xiàn)明顯側(cè)方不穩(wěn) 并有側(cè)方活動即側(cè)彎畸形 X線攝片檢查 可見傷指指間關(guān)節(jié)間隙加寬 并可鑒別有無骨折及脫位 28 優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué) 指間關(guān)節(jié)扭挫傷的治療 固定方法 指間關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶不完全斷裂者 急性期可用粘膏條適當(dāng)加壓固定 完全斷裂者 可用粘膏條將受傷指間關(guān)節(jié)的遠(yuǎn)節(jié)和近節(jié)與患側(cè)鄰近健指環(huán)繞固定在一起 如系拇指或小指的尺側(cè) 食指橈側(cè)的副韌帶斷裂 宜在患側(cè)放一小夾板進(jìn)行固定 2 3周后可解除固定 藥物治療 外敷一號新傷藥 或消腫止痛藥膏 內(nèi)服七厘散 待腫痛減輕后將患指浸泡于熱水里 每日1 2次 每次15分鐘 或用海桐皮湯薫洗 內(nèi)服補筋丸 手法治療 術(shù)者一手托住患手 一手拇食指握住患指末節(jié)正反向牽引 用手法將彎曲的患指伸直 使筋腱舒順 關(guān)節(jié)滑利 并同時配以輕揉捏法 以病人的自覺舒適不疼為度 手術(shù)治療 對陳舊性損傷且保守治療無效關(guān)節(jié)功能障礙者 可考慮行切除與韌帶修補術(shù) 29 優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué) 六 掌指關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷 因手指側(cè)方被撞擊 扭轉(zhuǎn) 或手指戳傷 使掌指關(guān)節(jié)過度內(nèi)收 外展或旋轉(zhuǎn) 發(fā)生側(cè)副韌帶撕裂 甚或斷裂 常合并關(guān)節(jié)囊撕裂 或伴發(fā)撕脫骨折 好發(fā)部位為拇指掌指關(guān)節(jié)尺側(cè)副韌帶 多因訓(xùn)練和比賽時拇指過伸 側(cè)向或旋轉(zhuǎn)暴力而引起 損傷多為單側(cè) 雙側(cè)損傷較少 第2 5掌指關(guān)節(jié)較少發(fā)生 30 優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué) 臨床表現(xiàn)與診斷 有急性損傷史 傷后掌指關(guān)節(jié)腫脹 劇烈疼痛 屈伸活動受限 查體可見掌指關(guān)節(jié)傷側(cè)有明顯壓痛 被動側(cè)方活動則疼痛加重 如韌帶斷裂 側(cè)方活動范圍加大 關(guān)節(jié)不穩(wěn)定 有異?；顒痈?患側(cè)掌指關(guān)節(jié)有異常外展活動 與健側(cè)對比 外展大于10度以上 說明尺側(cè)副韌帶損傷 X線檢查可明確有無撕脫骨折 應(yīng)力位可見掌指關(guān)節(jié)尺側(cè)的關(guān)節(jié)間隙增寬呈半脫位狀 31 優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué) 掌指關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷的治療 側(cè)副韌帶部分撕裂 外敷新傷藥水繃帶包扎固定 內(nèi)服七厘散沖痛減輕后 外敷舊傷藥 內(nèi)服正骨紫金丹 側(cè)副韌帶斷裂 第一掌指關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶斷裂 用小鐵絲托板固定于功能位3 4周 第二至第五掌指關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶斷裂 可將靠近的健指與傷指一起固定 允許輕度屈伸掌指關(guān)節(jié) 切忌任何側(cè)方運動 固定3 4周后開始功能鍛煉 在后期 應(yīng)積極配合手法治療 功能鍛煉 理療及藥物外治法 陳舊性病例 側(cè)副韌帶松弛 關(guān)節(jié)不穩(wěn) 拇指功能障礙時 應(yīng)手術(shù)治療 將松弛的側(cè)副韌帶作重疊緊縮縫合 術(shù)后固定3周 32 優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué) 七 指間關(guān)節(jié)韌帶損傷及脫位 指骨間關(guān)節(jié)韌帶損傷及脫位與指骨間關(guān)節(jié)的解剖學(xué)特點密切相關(guān) 手指向側(cè)方偏曲或過伸性扭傷時常常引起韌帶損傷 關(guān)節(jié)囊撕裂 嚴(yán)重者可產(chǎn)生關(guān)節(jié)脫位 可以從極輕微的韌帶扭傷至不可回復(fù)性脫位 排球運動員容易出現(xiàn)這類損傷 往往由于手指呈半屈曲位 手指指端遭受強有力打擊 發(fā)生縱向壓縮或扭轉(zhuǎn)成角暴力 從而發(fā)生韌帶損傷 掌側(cè)纖維軟骨板撕裂 關(guān)節(jié)脫位 或伴小骨片撕脫骨折 33 優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué) 臨床表現(xiàn)與診斷 關(guān)節(jié)扭挫傷一側(cè)韌帶有撕裂者 常有關(guān)節(jié)脫位 但患者及教練員常常自行復(fù)位矯正畸形 故就診時 多僅有關(guān)節(jié)扭傷而無關(guān)節(jié)脫位征象 關(guān)節(jié)扭挫傷后 由于手指皮下缺乏結(jié)締組織 關(guān)節(jié)較為表淺 故腫脹明顯 且經(jīng)久不易消失檢查時關(guān)節(jié)一側(cè)副韌帶多有明顯壓痛 關(guān)節(jié)囊前壁或腰板斷裂者 關(guān)節(jié)背伸范圍加大 如果有撕脫骨片 被動活動時 常有輕的骨擦音 如骨片嵌入關(guān)節(jié) 關(guān)節(jié)縱軸擠壓痛 34 優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué) 指間關(guān)節(jié)韌帶損傷及脫位的治療 因扭挫傷的程度以及韌帶的損傷情況不同而異 單純關(guān)節(jié)扭挫傷 可用粘膏支持帶保護(hù)固定 48小時后 開始屈伸活動 如中指指間關(guān)節(jié)的尺側(cè)副韌帶損傷時可將環(huán)指與中指用兩條粘膏固定在一起 這樣 環(huán)指即起夾板的作用 既可避免再傷又可早期活動并參加訓(xùn)練 指間關(guān)節(jié)稍有腫脹及側(cè)方活動時 宜采用鋁制夾板將指屈曲固定3周 然后練習(xí)活動 如果指間關(guān)節(jié)的側(cè)方活動異常明顯 或因撕脫骨片嵌入關(guān)節(jié)時 則應(yīng)采取手術(shù)方法修復(fù)側(cè)副韌帶 手術(shù)的危險性在于出現(xiàn)中等度的關(guān)節(jié)僵硬或關(guān)節(jié)囊纖維增厚達(dá)數(shù)月 35 優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué) 指間關(guān)節(jié)韌帶損傷及脫位的治療 遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)脫位 稍縱向順勢牽拉遠(yuǎn)節(jié)指骨后 使遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲即可復(fù)位 復(fù)位后位置穩(wěn)定 指骨間關(guān)節(jié)應(yīng)固定在輕度屈曲位3周 近側(cè)指骨間關(guān)節(jié)脫位 穩(wěn)定的背側(cè)脫位可予屈曲90度位固定2周 不穩(wěn)定者可考慮切開復(fù)位 側(cè)向脫位多與鄰指共同固定于30度位2周后 不限制關(guān)節(jié)活動繼續(xù)固定1周 陳舊性側(cè)副韌帶撕裂損傷并有關(guān)節(jié)松弛不穩(wěn)時 由于其間多為瘢痕組織連接 宜手術(shù)治療 36 優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué) 八 腕三角軟骨盤損傷 前臂旋轉(zhuǎn)時 橈骨以尺骨小頭為軸心 圍繞其旋轉(zhuǎn) 三角軟骨盤牽動尺骨小頭 并約束之 使尺橈遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)合槽一致 對抗扭轉(zhuǎn)應(yīng)力 旋前時軟骨盤的背側(cè)束緊張 旋后時掌側(cè)束緊張 和背 掌側(cè)尺橈韌帶一致 在腕的伸屈和旋轉(zhuǎn)的聯(lián)合運動 三角軟骨盤易受牽拉而損傷 長期在腕反復(fù)背伸支撐下作 偏心 旋轉(zhuǎn)動作 使三角軟骨盤受到長期磨損和牽拉 也可造成軟骨盤的慢性損傷 例如體操的鞍馬支撐 單杠轉(zhuǎn)體等動作 手腕長期處于背伸尺傾支撐下旋轉(zhuǎn) 以致逐漸疼痛 出現(xiàn)癥狀 37 優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué) 臨床表現(xiàn)與診斷 腕三角軟骨盤損傷常可伴有尺橈遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)的損傷 臨床癥狀不一 主要表現(xiàn)為尺橈遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)及腕尺側(cè)疼痛或伴輕度腫脹 腕背伸或旋轉(zhuǎn)前臂時疼痛明顯 出現(xiàn)握力減弱 以尺橈遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)損傷為主者 可有關(guān)節(jié)松弛感 軟骨盤損傷為主的可出現(xiàn)腕尺側(cè)響聲 關(guān)節(jié)交鎖等癥狀 三角軟骨盤擠壓試驗 檢查者一手握患者前臂下端 另一手握住患手 使腕關(guān)節(jié)極度屈曲 旋前和尺偏 形成旋轉(zhuǎn)擠壓的力量 腕關(guān)節(jié)尺側(cè)痛為陽性 提示腕三角軟骨盤損傷 38 優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué) 臨床表現(xiàn)與診斷 X線檢查 明顯的尺橈遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)脫位時可在側(cè)位片上看到尺骨頭向背側(cè)移位 MRI檢查可幫助診斷腕關(guān)節(jié)軟骨盤的損傷 診斷時應(yīng)與腕尺側(cè)副韌帶損傷鑒別 腕尺側(cè)副韌帶損傷被動橈偏痛 而被動尺偏不痛 39 優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué) 腕三角軟骨盤損傷的治療 局部封閉 找到尺骨莖突 在其掌側(cè)及背側(cè)根部的邊緣和尺橈遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)掌側(cè) 背側(cè)遠(yuǎn)端處軟骨盤邊緣的壓痛點 針頭注入皮下達(dá)軟骨盤邊緣 每次每痛點封閉 間隔5 7天1次 可連續(xù)3次左右 每次封閉后 需局部休息2天 按摩要點 先揉捏及推按前臂尺側(cè)的伸屈肌約3 5遍 放松肌肉 再在軟骨盤邊緣的壓痛點反復(fù)點 壓 刮 每次總時間10 15分鐘 慢性病例及逐漸出現(xiàn)癥狀的病例 按摩效果較好 針灸治療 急性期以阿是穴為主 快針瀉法 不留針 急性期后以手三陽經(jīng)的陽溪 陽池 陽谷配合養(yǎng)老 阿是穴 進(jìn)針得氣后留針后10 15分鐘或電針 每次選用2 3穴 或針刺對側(cè)對應(yīng)穴配合患側(cè)手腕活動15分鐘 40 優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué) 九 腕部創(chuàng)傷性滑膜炎 腕部創(chuàng)傷性滑膜炎 常見于經(jīng)常發(fā)生摔倒的運動項目 如排球 籃球 足球等 當(dāng)運動員跌倒時 腕部背伸著地扭傷 關(guān)節(jié)囊的滑膜受損 充血 分泌的滑液增多 發(fā)生水腫 由于滑膜充血 滲出液內(nèi)有少量血液 腕部滑囊損傷的同時 多伴有韌帶的損傷 41 優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué) 臨床表現(xiàn)與診斷 腕部創(chuàng)傷性滑膜炎多在摔倒扭傷時發(fā)生 受傷當(dāng)時 疼痛一瞬即逝 關(guān)節(jié)仍可活動 以后關(guān)節(jié)多腫脹 逐漸出現(xiàn)疼痛 關(guān)節(jié)活動障礙 患者在一定關(guān)節(jié)活動范圍內(nèi)無疼痛 只有 不適感 當(dāng)活動范圍增大時 出現(xiàn)鈍痛 查體 創(chuàng)傷性的關(guān)節(jié)滑膜炎 關(guān)節(jié)腫脹均勻 在手腕的背部呈橫行腫脹 腕關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎常合并腕部的韌帶損傷 如果腕尺偏時橈側(cè)莖突部發(fā)生疼痛 即為腕橈側(cè)副韌帶損傷 相反則為尺側(cè)副韌帶損傷 腕背伸在腕的掌側(cè)發(fā)生疼痛時 則為橈腕掌側(cè)副韌帶損傷 反之則為背側(cè)韌帶損傷 42 優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué) 腕部創(chuàng)傷性滑膜炎的治療 關(guān)節(jié)內(nèi)有積液時 其周圍的肌肉都有痙攣及充血 所以夾板固定 應(yīng)包括肘關(guān)節(jié) 如果關(guān)節(jié)積血太多 應(yīng)穿刺把血抽出 再用石膏托固定 這種損傷一般3周可痊愈 在體操運動員 如果發(fā)生單純腕關(guān)節(jié)滑膜炎一般不用停訓(xùn) 可作握拳俯臥撐 每日增加支撐時間 于一周內(nèi)增至10分鐘時 多可痊愈 43 優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué) 十 腕關(guān)節(jié)不穩(wěn) 腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)是指組成腕關(guān)節(jié)的骨以及韌帶由于各種病理變化 發(fā)生腕部骨性結(jié)構(gòu)排列異常 最終導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)運動時疼痛 活動受限或無力等臨床癥候群 Linscheid分類 背伸不穩(wěn)定 掌屈不穩(wěn)定 尺側(cè)偏移 背側(cè)半脫位 Taleisnik分類 動態(tài)不穩(wěn)定 靜態(tài)不穩(wěn)定 發(fā)生部位分類 外側(cè)不穩(wěn)定 內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定 近側(cè)不穩(wěn)定 44 優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué) 損傷機理 腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定多數(shù)是由于腕過伸損傷所致 常見于高空墜落 不少患者在手伸出撐地后損傷 手掌根部受壓力 受傷的著力在手掌尺側(cè)腕部或魚際肌處 45 優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué) 臨床表現(xiàn)與診斷 常有外傷史 除開放性損傷外 一般局部表現(xiàn)均不嚴(yán)重 損傷早期腫脹輕微 以后可出現(xiàn)明顯的腫脹 舟月漂浮試驗 Watson 有助于診斷不穩(wěn)定型舟骨骨折和舟月分離 將病人腕關(guān)節(jié)被動地尺偏 檢查者用一只手握住病人腕部 拇指壓迫舟骨結(jié)節(jié) 另一只手握住病人手掌被動使腕關(guān)節(jié)橈偏 正常時檢查者拇指可明顯感到舟骨結(jié)節(jié)向掌側(cè)突出 似有壓迫拇指的感覺 異常時無此感覺 而產(chǎn)生劇烈的疼痛 Ballotteman試驗 有助于診斷月三角不穩(wěn)定 在腕背側(cè)用拇指和示指在腕掌側(cè)將三角骨和豌豆骨推向背側(cè) 如誘發(fā)疼痛 不平整感和過度松弛為陽性 46 優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué) 腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的治療 腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的治療越早越好 對急性腕骨脫位和韌帶損傷 通常先使用手法復(fù)位 復(fù)位后穩(wěn)定的病人采用支具外固定6 8周 每周進(jìn)行X線檢查 復(fù)位后不穩(wěn)定的病人 可行閉合克氏針固定 同時使用支具外固定 在骨固定的位置和韌帶愈合的位置相矛盾時 需手術(shù)切開復(fù)位 內(nèi)固定加韌帶修補 術(shù)后仍需采用支具外固定 47 優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué) 十一 腕舟骨骨折 在腕部骨折中 以舟骨骨折最為多見 約占80 90 舟骨骨折常因漏診和失治或治療不當(dāng) 而造成舟骨骨折遲緩愈合或不愈合 分型 采用Herber分類法 損傷機制 腕舟狀骨損傷機制與Colles骨折相同 當(dāng)前臂旋前 腕關(guān)節(jié)背伸 手掌部著地跌倒受傷時 橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面銳利的背緣或莖突緣將舟骨截斷 48 優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué) 臨床表現(xiàn)與診斷 有腕關(guān)節(jié)受傷史 傷后腕關(guān)節(jié)橈側(cè)痛 疼痛程度不一 疼痛輕微 鼻煙壺 腫脹 疼痛和壓痛是新鮮舟狀骨骨折最典型的癥狀及體征 沿第1 2掌骨的縱向叩痛是診斷新鮮舟狀骨的又一特征 X線攝片是診斷舟骨骨折確診的依據(jù) 49 優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué) 腕舟骨骨折的治療 穩(wěn)定骨折 保守治療 治療的關(guān)鍵在于外固定的位置 將腕關(guān)節(jié)固定于尺偏10 15度 背伸30度 多數(shù)在8 12周可獲得骨性愈合 中藥治療 物理療法 超聲波療法 直流電離子導(dǎo)入等 不穩(wěn)定骨折或運動員陳舊性骨折 非手術(shù)治療方法難以愈合 可考慮手術(shù)植骨治療 50 優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué) 康復(fù)訓(xùn)練與預(yù)后 固定期間的康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)以日常生活中常見的掌指 指間關(guān)節(jié)自主活動和握拳練習(xí)為主 如書寫 握持輕物等動作 停止腕掌關(guān)節(jié)的負(fù)重訓(xùn)練 骨折愈合后 恢復(fù)訓(xùn)練首先應(yīng)增加腕關(guān)節(jié)的力量 然后逐步過渡到專項訓(xùn)練 陳舊性舟骨骨折一旦出現(xiàn)嚴(yán)重創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 腕關(guān)節(jié)背伸和橈屈活動會受到明顯限制 即使骨折愈合 腕關(guān)節(jié)功能也難以恢復(fù) 因此 舟骨骨折的早期正確診治十分重要 51 優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué) 十二 月骨脫位 月骨脫位是指其他腕骨與橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的關(guān)節(jié)不變而月骨向橈骨掌側(cè)或背側(cè)脫位 臨床表現(xiàn)及診斷 腕關(guān)節(jié)有明確的外傷史 腕部疼痛 腫脹 活動受限 握力下降 腕掌側(cè)可觸到有物體隆起 屈指時手指疼痛明顯 部分患者可出現(xiàn)正中神經(jīng)受壓癥狀 X線檢查 正位片 月骨輪廓由梯形變成三角形 且與周圍腕骨的間隙不等 側(cè)位片 月骨相對橈骨向掌側(cè)脫位或掌屈角增大 52 優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué) 月骨脫位的治療 對于1 2周內(nèi)新鮮閉合性損傷 首選閉合性手法復(fù)位 復(fù)位后 用托板將橈腕關(guān)節(jié)固定于屈曲30度 40度位 一周后改為中立位 2 3周后去除內(nèi)固定 開始功能鍛煉 中藥治療 在早期內(nèi)服消腫止痛湯 外敷黃柏 紅花 赤芍防己等 患部可用熏洗藥熏洗 對于閉合性手法復(fù)位未能達(dá)到解剖復(fù)位或陳舊性脫位者 應(yīng)采用切開復(fù)位內(nèi)固定 53 優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué) 十三 月骨周圍脫位 月骨周圍脫位包括單純月骨周圍脫位 經(jīng)舟月骨周圍脫位 經(jīng)頭狀骨月骨周圍脫位 經(jīng)橈骨莖突月骨周圍脫位 常見月骨周圍脫位為單純月骨周圍脫位 經(jīng)舟月骨周圍脫位 54 優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué) 單純月骨周圍脫位臨床表現(xiàn)與診斷 腕關(guān)節(jié)有明確的過伸位受傷史 腕背部明顯腫脹 疼痛 活動受限 X線正位片顯示 腕關(guān)節(jié)Shento線中斷 腕中關(guān)節(jié)間隙消失 頭狀骨 月骨 舟骨 橈骨重疊區(qū)域增大 月骨投影仍為四邊形 舟月間隙加寬 出現(xiàn)舟月分離 X線側(cè)位片顯示 腕骨向背側(cè)或掌側(cè)移位 月骨與橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的解剖關(guān)系正常 55 優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué) 經(jīng)舟骨月骨周圍脫位 腕關(guān)節(jié)有明顯的過伸位受傷史 腕背部明顯腫脹 疼痛 活動受限 鼻煙窩消失 第1掌骨叩痛陽性 X線正位片顯示 腕關(guān)節(jié)Shento線中斷 腕中關(guān)節(jié)間隙消失 頭狀骨 月骨 舟骨 橈骨重疊區(qū)域增大 舟骨骨折 其他腕骨包括舟骨遠(yuǎn)端骨折塊向背側(cè)或掌側(cè)移位 舟骨近端骨折塊 月骨 橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的解剖關(guān)系正常 56 優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué) 月骨周圍脫位的治療 對于1 2周內(nèi)的新鮮閉合性損傷 首選閉合性手法復(fù)位 對于閉合性手法復(fù)位未能達(dá)到解剖復(fù)位或陳舊性脫位者 應(yīng)采用切開復(fù)位內(nèi)固定 57 優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué) 十四 前臂背側(cè)骨間神經(jīng)麻痹 背側(cè)骨間神經(jīng)為橈神經(jīng)深支 橈神經(jīng)下行至肱橈關(guān)節(jié)部 分成深淺兩支 淺支主要司感覺 有時橈側(cè)腕伸短肌的肌支由此發(fā)出 深支即背側(cè)骨間神經(jīng) 前臂背側(cè)骨間神經(jīng)麻痹主要與勞損有關(guān) 常見于乒乓球運動員 尤其是橫拍削球運動員 另外 旋后肌的拱門部發(fā)生脂肪瘤 血管瘤 腱鞘囊腫壓迫 局部無菌炎性增厚的直接壓迫也有可能引起此病 58 優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué) 前臂背側(cè)骨間神經(jīng)麻痹臨床表現(xiàn)與治療 臨床表現(xiàn)與診斷 發(fā)病緩慢 麻痹多不完全 沒有感覺障礙 一般表現(xiàn)為伸指及伸拇力弱 而伸腕正常 有時 運動員訴說拱門部酸痛 偶可觸到腫塊 治療 早期局部封閉多收效 可能與消除了局部損傷性炎癥有關(guān) 晚期如已經(jīng)出現(xiàn)明顯的伸指伸拇障礙 在控制受傷動作后又不見好轉(zhuǎn)者應(yīng)手術(shù)探查 切開拱門或切除局部的壓迫組織 59 優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué) 十五 腕管綜合征 腕管綜合征 又稱正中神經(jīng)擠壓征 是周圍神經(jīng)卡壓中最常見的一種 任何原因引起腕管內(nèi)壓力增高 使正中神經(jīng)在管中受到卡壓 而引起感覺 運動和植物神經(jīng)功能障礙 即稱腕管綜合征 按病程分為 急性和慢性 按病因分為 病理性和動力性 60 優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué) 臨床表現(xiàn)與診斷 腕管綜合征好發(fā)于中年女性 好發(fā)年齡40 60歲 典型的腕管綜合征表現(xiàn) 橈側(cè)3個半指掌及其中 遠(yuǎn)節(jié)背側(cè)的皮膚麻木 疼痛 夜間加重 可有痛醒史 醒后甩手或搓手等活動后好轉(zhuǎn) 病變嚴(yán)重者可發(fā)生魚際肌萎縮 拇對掌功能受限 手部無力 動力性腕管綜合征的表現(xiàn) 發(fā)病者以青年 體力勞動者居多 男女無差別 癥狀多為暫時性 較隱匿 休息或保守治療后緩解 橈側(cè)3個半指麻木的發(fā)生多與重復(fù)某些動作有關(guān) 無明顯的痛醒史 運動員的腕管綜合征多為動力性腕管綜合征 61 優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué) 臨床表現(xiàn)與診斷 檢查可發(fā)現(xiàn)正中神經(jīng)支配早期過敏 后期感覺遲鈍 病程長者 大魚際萎縮 拇指對掌無力或精細(xì)動作失控 神經(jīng)叩擊試驗 屈腕試驗 壓脈帶試驗陽性 肌電圖等電生理學(xué)檢查 診斷可考慮較高 90 以上 X線檢查可能發(fā)現(xiàn)局部骨質(zhì)異?；蛲髾M韌帶鈣化 62 優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué) 腕管綜合征的治療 單純腕管綜合征 無大魚際肌萎縮者 可采取按摩 針灸 中藥外敷和熏洗 封閉等外治法配合固定 效果明顯 急性腕管綜合征經(jīng)6 8小時保守治療無效則應(yīng)切開腕管 進(jìn)行減壓 慢性腕管綜合征非手術(shù)治療不能緩解癥狀或癥狀加重 甚至出現(xiàn)魚際肌萎縮時 保守治療已不能緩解正中神經(jīng)卡壓 也需手術(shù)治療 出現(xiàn)損傷預(yù)兆后 即對腕部進(jìn)行軟