兒科_病例分析.doc

學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò)，僅供參考病例分析 1、病例分析: （5分）何XX，女，11歲。主訴：浮腫、尿少7天?，F(xiàn)病史：患兒于3周前因受涼后咳嗽、伴發(fā)熱（38+）、咽痛，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為“急性扁桃體炎”，肌注青霉素及其他口服藥，三天后熱退。4+天前晨起家人發(fā)現(xiàn)患兒眼瞼浮腫，逐日加劇，手、腳亦腫，尿量較平時減少，約1天2次，每次約一小酒杯，尿如茶色，但無尿頻尿急及尿痛，起病后無頭昏頭痛，無皮疹及紫癜史，否認肝炎病史。平素體健，否認家族有腎炎病史。體查：T 37，P 96次/分，BP 20/12kpa，Wt 48kg，R 22次/分，急性病容，嗜睡、較疲倦，呼吸尚平順，能平臥，全身皮膚無黃染、眼瞼明顯浮腫，眼裂變細。咽充血+、扁桃體0、心律整，心率70次/分，心音有力，心尖部SM 00/0柔和，無明顯傳導(dǎo)。雙肺呼吸音清晰。腹稍脹，肝肋下僅及，質(zhì)軟，無觸痛，腹水征（-），雙下肢腫脹，脛前壓之無凹陷。入院兩小時后突然頭痛，視物模糊，隨即抽搐一次，測BP 20/14kpa?；灒耗虺Ｒ?guī)：蛋白+，RBC+、WBC+、透明管型+?？埂癘” 1：833，血C3 0.1g/L，C4 0.3 g/L，血Na 138mmol/L，K+ 6.0mmol/L，Cl 108mmol/L，CO2 16mmol/L，BUN 25.7mmol/L，Glu 6.0mmol/L，Cr 186mol/L，TP 65g/L， AST 70U ，ALT 58U，入院次日尿量150ml。根據(jù)上述資料1. 請作出本病例的診斷（20分 ），診斷依據(jù)（7.5分 ）和鑒別診斷（7分 ）2. 寫出本病例的長期醫(yī)囑（8分 ）和臨時醫(yī)囑（7.5分 ）。二、病例分析: （5分）診斷 1. 急性腎小球腎炎（10分）2. 急性腎功能不全（5分）3. 高血壓腦病 （5分）4肝損害查因 （1分）診斷依據(jù)：學(xué)齡期兒童及前驅(qū)感染病史 （1分）茶色尿，尿量，180次/分，心音低鈍 （2.5分）呼吸增快60次/分 （1分）突然煩躁不安，面色蒼灰，口周發(fā)紺 （1.5分）肝臟增大2cm，邊鈍 （1分）佝僂病依據(jù) （共5分）有佝僂病體征，方顱，輕度漏斗胸，肋緣外翻 （2分）喂養(yǎng)不當(dāng)，未添加輔食，未服魚肝油及鈣片，生長快，7個月8kg （8分）Vit D相對不足 （2分）7個月未能獨坐 （1分）2主要的鑒別診斷病種： （每種1分，共6分）支氣管炎 喘息性支氣管炎 腺病毒肺炎嬰幼兒哮喘 支氣管異物 肺結(jié)核3處理原則 （共19分）積極控制感染：選用合適的抗生素或抗病毒藥 （3分）心衰治療：吸氧、鎮(zhèn)靜、強心、利尿、心管擴張藥 （5分）對癥治療：止咳、化痰、平喘 （1分）應(yīng)用皮質(zhì)激素 （1分）保持呼吸道通暢 （1分）注意水電解質(zhì)平衡，補液不宜過多過快 （1分）加強護理、改善營養(yǎng) （1分）使用Vit D及鈣劑、多曬太陽 （1分）診斷檢查：鼻咽、氣管分泌物、血等檢測病原體 （1分） 血BWC總數(shù)及分類 （1分） 胸片、心電圖、必要時血氣分析 （1分） PPD試驗、血電解質(zhì)檢查 （2分）二、病例分析: （5分）黃XX，女，5歲。主訴：反復(fù)浮腫1+月，加劇伴咳4天，嘔吐2天?，F(xiàn)病史：患兒于1+月前起咳嗽，頭暈伴低熱，嘔吐，無腹瀉，在當(dāng)?shù)刈≡涸\為“支炎”、“胃炎”，經(jīng)補液對癥處理未見好轉(zhuǎn)，3天后發(fā)現(xiàn)顏面浮腫，尿量減少（不詳），當(dāng)?shù)夭槟騌t：蛋白+，給予predinison 10mg tid 6天，尿蛋白（-），腫消，即減量20mg qd，3天后改為10mg qd3天，停服。繼用中藥及戒鹽/低鹽飲食。4天前，出現(xiàn)發(fā)熱咳嗽，顏面出現(xiàn)浮腫，尿量明顯減少（不詳），伴頻嘔吐，進食即嘔，伴陣發(fā)性臍周隱痛當(dāng)?shù)刂委煙o好轉(zhuǎn)，我院就診，急診收入院。起病來無皮疹，無關(guān)節(jié)痛，無脫發(fā)；1+月來納差，精神差，無尿頻，尿痛史，無肉眼血尿史。既往史、家族史、個人史：無特殊。體檢：T 37.5，R 120次/分，R 26次/分，BP 11/6 kpa，Wt 17kg，嗜睡，疲乏，呼吸平順、營養(yǎng)狀況中等，顏面浮腫，雙下肢輕度凹陷浮腫，無皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，咽充血+，雙扁桃體0腫大，充血+，雙肺呼吸音粗，未聞羅音，心律整，心音尚有力，腹稍脹，腹軟，全腹有不固定輕壓痛，無包塊，肝肋下2-cm，質(zhì)軟，脾未及，移動性濁音（），脊柱四肢無畸形，四肢肌力稍差，膝反射正常，巴氏征（-）?；灒荷?Na：118mmol/L， K 3.5mmol/L，CO2 24mmol/L，Glu 2.5mmol/LBUN 19.4 mmol/L，Cr 183mol/L，Ca+ 0.9 mmol/L，OSM 273mosm/L尿Rt：蛋白+，RBC，透明管型+， PH 5.0 d 1.025Rt：WBC 16.2109/L，Hb 87g/L， Pt 310109/L24h尿蛋白定量3.0 g/d血C3 0.94g/L，IgG 3.19g/L，IgM 3.20g/L，ALT 11u/L， Alb 17g/L， 膽固醇（Chol） 30.9mmol/L，甘油三酯（TG） 8.5mmol/L。依據(jù)以上病例及資料請作以下回答：1. 寫出診斷（20分） 2. 診斷依據(jù)（10分）3. 鑒別診斷依據(jù)（7.5分）4. 解釋低鈉血癥（2.5分）原因。5. 列出本例的治療原則（10分）。診斷：1. 腎病綜合征（單純型） （9分，單純型含3分） 2. 低鈉血癥，注意低血容量休克 （2.5分） 3. 腎前性腎衰竭 （3.5分） 4. 低鈣血癥 （2分） 5. 上呼吸道炎 （1分） 6. 貧血 （1 分） 7. 原發(fā)性腹膜炎待排 （1 分）依據(jù)：1. 反復(fù)浮腫1+月，伴尿少 （1分） 2尿蛋白+，且定量3g/d （1分） 3顏面、四肢浮腫，呈凹陷性；腹水征（） （1分） 4血Alb、（17g/L），Chol 30.9，TG （1分） 5激素治療、一周尿蛋白轉(zhuǎn)陰，激素治療不規(guī)則 （1分） 6戒鹽飲食，胃納差，嘔吐反復(fù)，血Na+ 118mmol/L （1分） 7血鈣：0.9mmol/L （1分） 8Hb 87g/L，胃納差一個月，進食少 （1分） 9咳嗽、發(fā)熱、上呼吸道感染 （1分） 10臍周不固定壓痛，WBC （1分）鑒別診斷：1 急性腎小球腎炎 （2.5分）支持點：有浮腫、尿少、有前驅(qū)感染史，有尿改變，腎功能異常不支持點：C3不低，前驅(qū)感染史短，蛋白尿定量高，且有血膽固醇，Alb持續(xù)降低，激素治療有改善?？膳懦?繼發(fā)性腎小球疾病 （2.5分）乙肝相關(guān)腎炎：HBeAg（-） HBsAg（-）可排除紫癜性腎炎：無皮疹、無關(guān)節(jié)痛史，可排除狼瘡腎炎：C3不低，IgG不高，年齡較小。必要時可檢查ANA，DNA及ds-DNA等抗體排除。3慢性腎炎急性發(fā)作 （2.5分）支持點：尿改變及腎衰竭，有貧血， 不支持點：尿比重不低、血壓不高，病史短。 可繼續(xù)觀察RF治療反應(yīng)，以便排除。低鈉血癥的原因： （2.5分）1. 戒鹽/低鹽飲食時間長達一個月左右 2胃口差，進食少 3反復(fù)嘔吐、電解質(zhì)排出消耗多 4利尿劑的應(yīng)用，使尿排出電解質(zhì) 治療原則 1按腎綜，腎衰竭I級護理 （1分）2記出入量/日 （0.5分）3監(jiān)測血壓 （0.5分）4尿毒癥飲食 （0.5分）5抗感染：選用原則：不損腎臟藥物 （0.5分）6選用先擴容后利尿原則 （3分） 先擴容（生理鹽水或高滲鹽水），后利尿（低右 + 速尿/利尿合劑） （提高血鈉至125mmol/L左右（血壓正常即停用鹽水，改從飲食中適量補充）7化驗： （4分） 雙腎B超，生化11項（監(jiān)測腎功能和電解質(zhì)） 腎綜的相關(guān)化驗（24h尿蛋白定量，血脂，血白蛋白等）尿常規(guī)二、 病例分析（50分）患兒，男，5個月，出生后1月因發(fā)熱、流涕就診時發(fā)現(xiàn)心臟雜音，近3個月曾患肺炎兩次。平時吃奶數(shù)口后氣促需停歇，無發(fā)紺，一向多汗。5天前受涼后發(fā)熱，體溫最高39，伴咳嗽，1天后咳嗽加劇伴氣促，有痰聲，吃奶差。G1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3kg，人工喂養(yǎng)，未加輔食，母孕2個月時曾感冒。體查：T 38.5，P 134次/分，R 50次/分，身長58cm，體重4.5kg（ X-3SD）。神清，呼吸呈點頭狀，鼻翼扇動，唇周輕度發(fā)紺，三凹征（+），雙肺呼吸音粗，可聞中小水泡音多量，心率134次/分，律整，P2亢進無明顯分裂，胸骨左緣34肋間可聞及40/60粗糙全收縮期返流性雜音，向四周廣泛傳導(dǎo)，L3、4可觸及收縮期震顫。腹壁皮下脂肪菲薄，肝肋下1.5cm，四肢肌肉松馳，肌張力差。X線胸片示：雙肺充血，肺紋理增多模糊，雙下肺野見較多小斑片狀陰影。肺動脈段膨隆，左心緣飽滿。根據(jù)上述資料，請回答下列問題：1. 提出本病例最可能的診斷及診斷依據(jù)；2. 請列出主要的鑒別診斷病種；3. 請列出本例的處理原則。一、 病例（50分） 1診斷： 支氣管肺炎 （4分）先天性心臟?。╒SD？） （4分）中度營養(yǎng)不良 （2分） 診斷依據(jù) （共21分） 支氣管肺炎 （共9分）發(fā)熱、咳嗽、氣促 （3分）體檢：呼吸呈點頭狀 （0.5分）鼻翼扇動（0.5分），三凹征（+）（0.5分），唇周輕度發(fā)紺，（0.5分） 雙肺呼吸音粗，可聞中小水泡音多量（2分）X線胸片：雙肺紋理增粗，雙下肺野見較多小斑片狀陰影 （2分）先天性心臟?。╒SD？） （共8分）生后一個月發(fā)現(xiàn)心臟雜音 （1分）反復(fù)患肺炎兩次 （1分）平時多汗，喂養(yǎng)困難，吃奶數(shù)口需停歇、氣促 （1分）母孕2個月曾患感冒 （0.5分）個子瘦小，僅2個月齡體格, L3、4聽診40/60粗糙全收縮期雜音，向四周廣泛傳導(dǎo)，可觸及收縮期震顫，P2 （體重1分，心體征2分）胸片：雙肺充血，肺動脈段膨隆，左心緣飽滿，提示左向右分流。 （1.5分）營養(yǎng)不良中度 （共4分）體重4.5kg，較正常低（ X-3SD），身長低下（應(yīng)有6364cm），現(xiàn)僅58cm。 （2分）腹壁皮下脂肪明顯變薄 （1分）四肢肌肉松馳，肌張力差 （0.5分）5個月，人工喂養(yǎng)，未添加輔食，有先心病史，易患肺炎 （0.5分）2鑒別診斷病種：（每種1分，共4分）支氣管炎 支氣管異物 肺結(jié)核 房間隔缺損3處理原則： （共15分）積極控制感染：選用合適的抗生素或抗病毒藥； （3分）保持呼吸道通暢：必要時吸痰，使用祛痰劑； （2分）吸氧 （1分）加強護理，改善營養(yǎng)，逐步補給高蛋白，高熱卡飲食，促進消化代謝 （3分）注意水電解質(zhì)平衡，防止并發(fā)癥，如心力衰竭等 （2分）擇期手術(shù)治療先天心 （1分）必要的化驗、檢查，如；病原學(xué)檢查、血常規(guī)、胸片、心電圖、心臟B超、生化八項等。 （3分） 病兒，男性，8h，因氣促逐漸加重2h入院。系第一胎，33周，順產(chǎn)出生，羊水清，Apgar評分：1分鐘7分，5分鐘9分，體重2.5kg，已喂糖水，無嘔吐，排柏油狀便一次，量多。尿正常。2小時前發(fā)現(xiàn)氣促，且逐漸加重，即轉(zhuǎn)入本科，母孕后期無感染史，僅糖耐量異常。體查：T 36，R 66次/分，P 156次/分，頭圍32cm，體重2.2kg，反應(yīng)一般，哭聲低下，呼吸困難伴氣較促，呼氣呻吟，前囟平，面色欠紅潤，鼻扇，唇微紺，咽無充血，胸對稱，胸骨上及肋間隙明顯吸入性凹陷，乳結(jié) 60次，有鼻扇，三凹征，呼吸音減弱，肺無羅音2早產(chǎn)兒 （2分，每項0.5分）33周出生，乳結(jié)10次/天，量多，伴嘔吐（2分）排蛋花湯水樣便，無粘液膿血，大便常規(guī)無異常。（2分） 明顯脫水、酸中毒。（2分）秋季發(fā)?。?分）重度等滲性脫水（3分）依據(jù)：（每點2分）腹瀉次數(shù)多，每天達十余次，尿量明顯減少，入院前8小時無尿。（2分）前囟、眼眶深度凹陷，皮膚干燥、彈性差。（2分）有血容量減少表現(xiàn)：面色蒼白，四肢涼，皮膚花紋，脈細速。（2分）血鈉132mmol/L，在130150 mmol/L。（2分） 中度代謝性酸中毒（2分）依據(jù)：（每點2分）吐瀉多，為代酸之病因。（2分） 嗜睡，口唇桃紅色，呼吸深長。（2分） TCO2， 205mol/L，直膽26mol/L。 新生兒敗血癥 （5分）依據(jù)：（每項1.5分） 臍部感染病灶. 全身中毒癥狀：反應(yīng)差，哭聲弱，體溫,四肢涼。 同時造成間膽升高為主的高膽紅素血癥。細菌毒素對RBC破壞：貧血，RBC，Hb，唇色蒼白。細菌毒素對網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的刺激：肝脾腫大。血象WBC。有待血培養(yǎng)進一步確診（3）G-6PD酶缺陷（4分）依據(jù)：（每項1.5分）M-Hb0%，G-6PD活性0.5U，1.0 U。（4）臍炎 （4分）依據(jù)：（每項1.5分）臍窩濕潤，有分泌物，微臭，臍輪紅。WBC。2. 鑒別診斷（每項5分）（1） ABO浴血?。?） 新生兒肝炎母乳性黃疸二、病例分析題（50分）患兒，男，10月。因咳嗽2天，加重伴氣促1天而入院。患兒2天前始無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、流涕、無發(fā)熱。昨日癥狀加重，伴氣促、間煩燥、哭鬧，唇周及肢端發(fā)紺。曾到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診，用藥不詳，效果欠佳，急診入院。查體：T 36.8，P 180次/分，R 60次/分，Wt：5.5Kg，煩燥、唇周及肢端發(fā)紺、消瘦、咽紅（+），頸軟，三凹征（+），胸廓下端凹陷，HK 180次/分，奔馬律，胸骨左緣第4肋間級粗糙收縮期雜音，向頸部傳導(dǎo)，雙肺呼吸音粗，可聞及密集細小水泡音，腹軟，肝右肋下4cm，脾未及,腸鳴音存。血Rt:WBC 8.1109/L,N 0.63,RBC 3.451012/L,HGB 86g/L,MCH 23.69g,MCV 79.2fl,MCHC 30.2g/L。問題：1 診斷及診斷依據(jù)（19分）2 鑒別診斷（6分）3 處理原則（25分）1 診斷 支氣管肺炎合并心力衰竭（10分）依據(jù)：咳嗽、氣促、紫紺、煩燥、HK180次/分、奔馬律、R60次/分，肝肋下4cm， 三凹征。 先天性心臟?。╒SD） （3分）依據(jù)：胸廓下端凹陷、雜音、傳導(dǎo)。 營養(yǎng)不良（3分）依據(jù)：消瘦、Wt5.5Kg 中度貧血（3分）依據(jù)：RBC 3.451012/L,HGB 86g/L,MCH 23.69g, MCV 79.2fl MCHC 30.2g/L（小細胞低色素性）2鑒別診斷 支氣管炎 （2分） 支氣管異物（2分） 肺TB （2分）3處理原則 進一步檢查：心臟彩超、胸片、病原檢查、貧血檢查。（3分） 心力衰竭治療：吸氧、鎮(zhèn)靜、洋地黃、血管活性藥物、利尿。（10分） 抗炎：抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素、抗病毒。（3分） 營養(yǎng)不良治療：喂養(yǎng)、支持治療。（3分） 貧血治療：鐵劑、VitB12、葉酸。（3分） 對癥、支持治療。（2分）二、病例分析（50分）姓名：林 入院時間：2003.1.15性別：女 病歷完成時間：2003.1.15年齡：1歲7個月 病史陳述者：患兒母親住址：廣州市同福西路75號302 可靠程度：可靠主訴：發(fā)熱、咳嗽，氣促3天，抽搐1次?，F(xiàn)病史：患兒于3天前受涼后出現(xiàn)流涕、鼻塞、打噴嚏，發(fā)熱，體溫達39，咳嗽，呈陳發(fā)性干咳，無咳痰，無嗆咳，氣緊伴氣喘，無紫紺，到衛(wèi)生院就診，擬“支氣管炎”予靜脈滴注先鋒及退熱、止咳等處理，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，咳嗽、氣促加重，體溫退而復(fù)升，今早體溫達39.5，突然出現(xiàn)雙眼疑視，四肢抽搐，口吐泡沫，口唇發(fā)紺，呼之不應(yīng)，持續(xù)約2分鐘后緩解，無嘔吐，無大小便失禁。起病以來胃納差，無皮疹，出汗較多，大便成形，無粘液膿血便，1次/日，小便正常。既往史：平時易患感冒，無肝炎，結(jié)核等病史，無高熱驚厥史。個人史：第2孕第2產(chǎn)，足月順產(chǎn)，出生無窒息搶救史，母乳喂養(yǎng)至8個月改混合飲食，1歲1個月會走路，1歲4個月會叫爸爸，按時預(yù)防接種。家族史：父母及一胞姐身體健康，無癲癇、結(jié)核、肝炎等病史。 體格檢查 T 39.4，R 50次/分，P 130 次/分，wt 11kg，頭圍 47.5cm，神志清，急性病容，精神稍差，略煩躁，皮膚無黃染及出血點，無皮疹，腹壁皮下脂肪0.9cm，全身淺表淋巴無腫大，對光反射靈敏，雙外耳