呼吸內(nèi)科小講課醫(yī)學(xué)PPT.ppt

動(dòng)脈采血技術(shù)及簡(jiǎn)單血?dú)夥治?教學(xué)目標(biāo) 掌握動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本采集操作程序及要求掌握動(dòng)脈才學(xué)的并發(fā)癥及預(yù)防和處理掌握簡(jiǎn)單分析動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果的方法 概述 人體血液氣體的變化情況可通過(guò)血液氣體分析技術(shù)獲得 血液氣體分析 簡(jiǎn)稱(chēng)血?dú)夥治龌蜓獨(dú)?是呼吸內(nèi)科常用的檢查項(xiàng)目 血?dú)夥治鰧?duì)診斷和指導(dǎo)治療酸堿紊亂 判斷呼吸 循環(huán)及腎臟功能不全有重要的價(jià)值 適應(yīng)癥 需要評(píng)估通氣 PaCO2 酸堿平衡 pH和PaCO2 氧和 PaO2和SaO2 狀態(tài)和血運(yùn)送氧的能力 PaO2 HbO2 totalHb和紅血球生成障礙 需要評(píng)估病人對(duì)治療和 或診斷試驗(yàn)的反應(yīng) 如 氧療或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 需要監(jiān)測(cè)和記錄疾病進(jìn)程的發(fā)展禁忌癥Allen試驗(yàn)陽(yáng)性出血傾向或抗凝治療期間 一 血管部位的選擇總則 選擇血管部位 要從操作方便 防止并發(fā)出血及血管堵塞 減少患者痛苦等方面考慮 1 要選擇易于觸摸 位置固定 穿刺方便 容易止血的血管 2 選擇側(cè)支循環(huán)豐富的血管 避免血管痙攣造成管腔狹窄或阻塞 影響其他組織血液供應(yīng) 3 盡量避開(kāi)有靜脈 神經(jīng)并行的血管 選擇穿刺部位 橈動(dòng)脈 位置表淺 穿刺容易成功 有尺動(dòng)脈側(cè)支循環(huán) 最常用部位 但是 有1 6 的病人的尺動(dòng)脈功能不好 所有在橈動(dòng)脈穿刺前應(yīng)該進(jìn)行Allen s試驗(yàn)來(lái)確認(rèn)尺動(dòng)脈灌注 Allen試驗(yàn) B 確定并緊壓該腕部橈尺二動(dòng)脈 此時(shí)手掌因缺血而變成蒼白色 A 受檢者側(cè)手指握拳 然后將手抬至心臟水平以上 5秒鐘后受檢側(cè)手指放松 并將手放回心臟水平 檢查者松開(kāi)尺動(dòng)脈同時(shí)觀察受檢手血運(yùn)情況 如松開(kāi)尺動(dòng)脈后15秒內(nèi)手掌轉(zhuǎn)紅為Allen試驗(yàn)陰性 表示尺動(dòng)脈通暢 若15秒后手掌未轉(zhuǎn)紅為Allen試驗(yàn)陽(yáng)性 說(shuō)明尺動(dòng)脈堵塞 不能做橈動(dòng)脈穿刺 股動(dòng)脈 全身最大的表淺動(dòng)脈 容易穿刺 在腹股溝韌帶中點(diǎn)確定股動(dòng)脈搏動(dòng) 缺點(diǎn) 1 消毒困難 感染機(jī)率大 此外 因?yàn)閭?cè)支血流受限 如果股動(dòng)脈阻塞 腿的血供是非常危險(xiǎn)的 2 按壓也困難和費(fèi)時(shí) 老年人應(yīng)該避免股動(dòng)脈穿刺 因?yàn)槔夏耆讼轮珓?dòng)脈硬化常見(jiàn) 血管外科也應(yīng)該避免 四歲以下兒童也不應(yīng)穿刺股動(dòng)脈 緊急情況下常用 肱動(dòng)脈 它的側(cè)支循環(huán)少 接近骨膜 靜脈和神經(jīng) 并且按壓困難 肱動(dòng)脈也更難穿刺因?yàn)?滾動(dòng) 因?yàn)榧∪夂图‰觳⒉恢蝿?dòng)脈 此外 由于肱動(dòng)脈位置深 穿刺有更大的危險(xiǎn)損傷周?chē)Y(jié)構(gòu)和出血 足背動(dòng)脈 在拇趾伸長(zhǎng)肌外側(cè)第一跖骨近端確定足背動(dòng)脈搏動(dòng) 用物準(zhǔn)備 略 和動(dòng)脈采血步驟 1 檢查醫(yī)囑和適應(yīng)癥 病人的主要診斷 病史 特別是出血性疾病 病人現(xiàn)在狀態(tài) 呼吸治療醫(yī)囑 特別是氧療和機(jī)械通氣 有無(wú)抗凝或溶栓治療 2 確定病人狀態(tài)穩(wěn)定 20 30分鐘 3 收集準(zhǔn)備物品 4 洗手 戴口罩 5 向病人解釋操作 取得病人理解 避免患者焦慮和不配合6 擺體位 牢牢固定病人手臂在穩(wěn)定的平面 橈動(dòng)脈穿刺伸展病人手腕 肱動(dòng)脈穿刺肘伸直 股動(dòng)脈穿刺腿外展 動(dòng)脈采血步驟 7 橈動(dòng)脈穿刺前進(jìn)行Allen試驗(yàn) 確定側(cè)支循環(huán)正常 8 70 酒精或同等的消毒劑消毒采血部位 9 用一只手摸到并固定動(dòng)脈10 針面朝上 與皮膚成45 角緩慢進(jìn)針 直到血博到注射器內(nèi) 需要用力抽吸說(shuō)明穿到靜脈 11 拔針同時(shí)用無(wú)菌紗布?jí)鹤〈┐滩课?橈動(dòng)脈5分鐘 股動(dòng)脈 肱動(dòng)脈10分鐘 直到出血停止 針頭未完全抽出時(shí) 不應(yīng)該施加壓力 因?yàn)闀?huì)導(dǎo)致不必要的疼痛和損傷動(dòng)脈的危險(xiǎn) 如果病人有凝血障礙應(yīng)該應(yīng)用繃帶 12 排出任何氣泡 用一片紗布蓋住注射器乳頭 垂直握住注射器輕彈 排出氣泡 并套上針帽 13 搖晃和轉(zhuǎn)動(dòng)注射器使其混勻 動(dòng)脈采血步驟 14 放置血樣本在轉(zhuǎn)運(yùn)容器內(nèi) 如冰塊 注意血樣本不能結(jié)冰 如果樣本儲(chǔ)存大于10分鐘應(yīng)該冷卻在0 4 來(lái)降低代謝 樣本不應(yīng)該儲(chǔ)存大于30分鐘 文獻(xiàn)報(bào)道 采集標(biāo)本后要立即送檢 血液不宜放置過(guò)久 因?yàn)榧?xì)胞代謝仍在進(jìn)行 例如白細(xì)胞增高時(shí)PaO2迅速下降現(xiàn)象 但此時(shí)PaO2很低的血標(biāo)本放置過(guò)久 空氣中的氧可進(jìn)入導(dǎo)致假性增高 通過(guò)對(duì)放置時(shí)間的延長(zhǎng) 實(shí)驗(yàn)室作出結(jié)果比較0 5h內(nèi)pH PaCO2 PaO2結(jié)果變化不大 存放1h 2h后pH PaO2逐漸下降PaCO2逐漸上升 與及時(shí)測(cè)定結(jié)果相比較變化較大 差異有顯著意義 如果定標(biāo)未能通過(guò) 不能在30min內(nèi)測(cè)定 必須把標(biāo)本置于冰箱碎冰水中保存 15 合理的處置廢品 16 在記錄單和樣本標(biāo)簽上詳細(xì)記錄過(guò)程和病人狀態(tài) 17 20分鐘后檢查穿刺部位看是否有血腫和末梢循環(huán)情況 影響血?dú)夥治鼋Y(jié)果的因素 年齡因素 PaO2的正常值與年齡有密切關(guān)系 正常人在一個(gè)大氣壓空氣中 隨著年齡增長(zhǎng)則PaO2逐漸下降 不同年齡組PaO2的均值及范圍各不相同 心理因素操作技術(shù)因素 1 血標(biāo)本來(lái)源2 采血時(shí)機(jī)3 采血方法4 血標(biāo)本留取5 血標(biāo)本送檢時(shí)間 二 動(dòng)脈采血并發(fā)癥 感染皮下血腫筋膜間隔綜合征及橈神經(jīng)損傷假性動(dòng)脈瘤形成動(dòng)脈痙攣血栓形成穿刺口大出血穿刺困難 三 血?dú)夥治鲎兓姆治?血?dú)夥治鲰?xiàng)目多達(dá)8項(xiàng) 甚至可有更多項(xiàng) 在判斷血?dú)夥治鼋Y(jié)果時(shí)可先抓住以下主要的5項(xiàng) 即PH BE PaCO2 PaO2和SaO2 PH值 PH表示血液氫離子的負(fù)對(duì)數(shù)正常值為7 35 7 45PH 7 45為堿中毒 失代償PH 7 35為酸中毒 失代償PH在7 35 7 45 說(shuō)明無(wú)酸堿失衡或同時(shí)存在酸中毒和堿中毒 血漿PH值的相對(duì)恒定性有賴(lài)于血液內(nèi)的緩沖物質(zhì)以及正常的肺 腎功能 血漿的緩沖物質(zhì)包括NaHCO3 H2CO3 蛋白質(zhì)鈉鹽 蛋白質(zhì)和Na2HPO4 NaH2PO4三個(gè)主要的緩沖對(duì) 其中以NaHCO3 H2CO3最為重要 動(dòng)脈血氧分壓 PaO2 血氧分壓 PO2 指物理溶解于血液中的氧分子所產(chǎn)生的張力 或壓力 故又稱(chēng)血氧張力 oxygentensin 動(dòng)脈血氧分壓的高低 主要取決于吸入氣體的氧分壓和外呼吸的功能狀態(tài) PaO2正常值為80 100mmHg 隨年齡增長(zhǎng) PaO2逐漸下降PO2降低 10 6kPa 80mmHg 為輕度缺氧 7 9kPa 60mmHg 為中度缺氧 5 3kPa 40mmHg 為重度缺氧 2 67kPa 2OmmHg 以下 腦細(xì)胞不能再?gòu)难褐袛z取氧 有氧代謝停止 生命難以維持 血氧飽和度 SaO2 血氧飽和度 Sao2 系指動(dòng)脈血中血紅蛋白實(shí)際結(jié)合的氧 氧含量 CaO2 與所能結(jié)合的最大氧量 氧容量 之比 正常值94 100 Sao2 氧含量 100 氧容量氧含量 1 34 Hb Sao2 0 00315 PO2 剩余堿 baseexcess BE 剩余堿 BE 系指標(biāo)準(zhǔn)條件下 在38 CO2分壓5 32kPa 40mmHg 血氧飽和度量100 將1L血漿或全血的PH滴定至PH 7 4時(shí)所需要的酸或堿的量 為重要的代謝性酸堿失衡指標(biāo) 比SB更全面 正常值為 3 3mmol L 平均為0mmol L BE 3mmol L為代堿 BE 3mmol L為代酸 二氧化碳分壓 PaCO2 動(dòng)脈血二氧化碳分壓 PaCO2 是指動(dòng)脈血中物理溶解的CO2分子產(chǎn)生的分壓 正常值35 45mmHgPaCO2 45mmHg 表示通氣不足 可以是原發(fā)性呼吸性酸中毒 也可是代堿引起的繼發(fā)改變 PaCO2 35mmHg 表示通氣過(guò)度 可為原發(fā)呼吸性堿中毒 也可是代酸引起的繼發(fā)改變 AB acutebicarbonate 即HCO3 碳酸氫根 HCO3 直接反映血漿中碳酸氫根含量 正常值 22 27mmol L 如果 HCO3 低于正常 提示代謝性酸中毒 如果 HCO3 高于正常 示代謝性堿中毒 酸堿失衡的類(lèi)型 一 原發(fā)性 單純性 酸堿失衡代酸代堿呼酸呼堿 二 混合性酸堿失衡A 二重酸堿失衡呼酸 代酸呼酸 代堿呼堿 代酸呼堿 代堿B 三重酸堿失衡 呼酸 代酸 代堿呼堿 代酸 代堿 呼吸性和代謝性鑒別 HCO3 含量減少或增加而引起的酸堿失衡稱(chēng)為代謝性酸中毒或代謝性堿中毒 由于CO2肺功能障礙或通氣過(guò)度而導(dǎo)致的含量增加或減少稱(chēng)為呼吸性酸中毒或呼吸性堿中毒 代謝性酸堿平衡失調(diào) 代謝性酸中毒PH降低或不變血HCO3 降低BE負(fù)值增大PaCO2代償降低代謝性堿中毒PH升高或不變HCO3 增加BE 3mmol LPaCO2代償增高 胃腸減壓或持續(xù)嘔吐 過(guò)量服用堿性藥 低血鉀 利尿劑 脫水劑 放療 腎上腺皮質(zhì)激素的大量應(yīng)用 中毒性休克 腎功能不全 失堿性酸中毒 缺氧 糖尿病酸中毒 快速 大量高濃度葡萄糖及氨基酸注射液 饑餓 高血鉀 其他 呼吸性酸堿平衡失調(diào) 呼吸性酸中毒PH降低或正常PaCO2 45mmHgHCO3 代償增高呼吸性堿中毒PCO2降低PH增高或不變HCO3 代償降低 呼吸道梗阻 肺部疾病 上腹部手術(shù) 胸部手術(shù) 創(chuàng)傷后呼吸功能不全 心臟疾病 吸入空氣中二氧化碳含量增高 呼吸肌麻痹 呼吸機(jī)管理不當(dāng) 呼吸中樞抑制 通氣過(guò)度綜合征 水楊酸中毒 高熱 肝昏迷 中樞神經(jīng)系統(tǒng)外傷或病變 敗血癥 呼吸機(jī)應(yīng)用不當(dāng) 創(chuàng)傷后呼吸衰竭 手術(shù)后病人 混合型酸堿平衡失調(diào) 1 呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒 pH值正常 BE PaCO2 2 呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒 pH值正常 BE PaCO2 3 代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒 pH值 BE PaCO2 4 代謝性堿中毒合并呼吸性堿中毒 pH值 BE PaCO2 第一步 看PH值定酸堿 通常pH值為7 35 7 45 pH值7 45提示堿血癥7 35 pH 7 45偏酸7 40 pH 7 45偏堿 第二步 看原發(fā)原因定代 呼 判斷出原發(fā)因素是酸中毒還是堿中毒后 選出PCO2和HCO3 兩者中符合PH變化方向的一項(xiàng)作為原發(fā)因素 PH7 40見(jiàn)有PCO2 原發(fā)因素呼堿見(jiàn)有HCO3 原發(fā)因素代堿 第三步 看繼發(fā)變化定單 混 PCO2和HCO3 兩者中一旦某一項(xiàng)確定為原發(fā)因素 那么另一項(xiàng)則為繼發(fā)變化 若二者變化方向相反 必為混合型酸堿失衡若二者變化方向相同 可以使用預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算 第四步 看PaO2定呼衰若PaO250mmHg 則判斷為II型呼吸衰竭 第五步 看AG等定多重 預(yù)計(jì)代償公式畢竟是統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)得來(lái)的 有其局限性 具體表現(xiàn)在判斷混合性代酸 代酸并代堿這兩種二重酸堿失衡當(dāng)中 例如高AG代酸合并高Cl 性代酸 HCO3 可以在預(yù)計(jì)代償范圍內(nèi) 而代酸并代堿對(duì)PH值 HCO3 和PaCO2的影響可以互相抵消 AG 16mmol往往提示AG升高性代酸若 AG HCO3 AG升高性代酸若 AG HCO3 代酸并代堿 第六步 看臨床符合性 但單憑一張血?dú)夥治鰣?bào)告單作出的診斷 有時(shí)難免有錯(cuò)誤的 為使診斷符合病人的情況 必須結(jié)合臨床 其它檢查及多次動(dòng)脈血?dú)夥治龅膭?dòng)態(tài)觀察 酸中毒患者多表現(xiàn)為 淡漠 嗜睡肌張力減弱 血壓偏低 血鉀升高堿中毒患者多表現(xiàn)為 躁動(dòng) 抽搐 肺功能障