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百里杜鵑xx醫(yī)院 姓名;張永榮 性別:女 年齡:53歲 住院號(hào):20161016 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄 姓名:張永榮 性別:女性 年齡:53歲 職業(yè):務(wù)農(nóng) 陳述者:丈夫鄧如林 可靠程度:可靠 入院時(shí)間:2016-l0-02,09:30 出院時(shí)間:2016-10-02,10:48 主 訴:突發(fā)感左側(cè)肢體失去活動(dòng)伴嘔吐2+天,加重2+小時(shí)。 入院情況:患者于2天前無明顯誘因突發(fā)感左側(cè)肢體失去活動(dòng)伴嘔吐,口眼歪斜,口述不清,無昏迷、四肢抽搐,無高熱、盜汗,于當(dāng)?shù)卦\所接醫(yī)師于家中輸液治療(具體不詳)無好轉(zhuǎn):2小時(shí)前患者神志不清,語言含糊,惡心,嘔吐。遂求診于我院門診作頭顱TC提示:1、右側(cè)基底節(jié)區(qū)斑片狀密度影,2右側(cè)顳葉、額葉及頂葉區(qū)斑片狀密度影,軟化灶?3、腦中線向左側(cè)移位。門診遂以“腦梗塞”收入我科,病來精神極差,大小便失禁。查體:體溫36.8,脈搏110次/分,呼吸20次/分,血壓170/100mmHg。背入病房,急性重病面容,神志模糊不清,口眼歪斜,語言含糊。雙側(cè)瞳孔不等大,左側(cè)瞳孔向外側(cè)偏移,對(duì)光放射遲鈍。頸軟,胸廓無畸形,雙肺呼吸音粗,未聞及干濕啰音。各心瓣膜聽診區(qū)可聞及低微快節(jié)律心音。四肢不溫,左側(cè)肢體活動(dòng)受限,肌張力為0度。 輔助檢查:1、門診CT提示;1、右側(cè)基底節(jié)區(qū)斑片狀密度影,2右側(cè)顳葉、額葉及頂葉區(qū)斑片狀密度影,軟化灶?3、腦中線向左側(cè)移位。 2、急查床旁心電圖:1.竇性過述,2、竇性心律不齊。 入院診斷:1、腦梗塞并腦疝 2、心功能衰竭 診療經(jīng)過:入院后積極完善相關(guān)檢查,立即予20%甘露醇125ml靜滴(全速)、心電監(jiān)護(hù)、高流量吸氧等對(duì)癥支持治療。將病情告知家屬,患者隨時(shí)都會(huì)有生命危險(xiǎn),建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療,家屬也表示理解,要求在我院治療觀察,并下病危通知書簽字為憑。于10.11時(shí)患者突發(fā)呼吸困,心律加快,昏迷狀態(tài),再次將病情告知家屬,建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療,患者家屬對(duì)病情理解后,拒絕轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療,要求出院回家,放棄治療并簽字為憑。 出院情況:呼吸困難,心律加快,昏迷狀態(tài),余同上述。 出院診斷:1、腦梗塞并腦疝 2、心功能衰竭 出院醫(yī)囑:建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。 醫(yī)師簽名: 搶救記錄 姓名張永榮,女,53歲,因“突發(fā)感左側(cè)肢體失去活動(dòng)伴嘔吐2+天,加重2+小時(shí)”于2016-l0-02,09:30入院,入院時(shí) 患者神志不清,語言含糊,惡心,嘔吐。遂求診于我院門診作頭顱TC提示:1、右側(cè)基底節(jié)區(qū)斑片狀密度影,2右側(cè)顳葉、額葉及頂葉區(qū)斑片狀密度影,軟化灶?3、腦中線向左側(cè)移位。門診遂以“腦梗塞”收入我科,病來精神極差,大小便失禁。查體:體溫36.8,脈搏110次/分,呼吸20次/分,血壓170/100mmHg。背入病房,急性重病面容,神志模糊不清,口眼歪斜,語言含糊。雙側(cè)瞳孔不等大,左側(cè)瞳孔向外側(cè)偏移,對(duì)光放射遲鈍。頸軟,胸廓無畸形,雙肺呼吸音粗,未聞及干濕啰音。各心瓣膜聽診區(qū)可聞及低微快節(jié)律心音。四肢不溫,左側(cè)肢體活動(dòng)受限,肌張力為0度。積極完善相關(guān)檢查,立即予20%甘露醇125ml靜滴(全速)、心電監(jiān)護(hù)、高流量吸氧等對(duì)癥支持治療。將病情告知家屬,患者隨時(shí)都會(huì)有生命危險(xiǎn),建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療,家屬也表示理解,要求在我院治療觀察,并下病危通知書簽字為憑。于10.11時(shí)患者突發(fā)呼吸困,心律加快,昏迷狀態(tài),再
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