藥劑科應(yīng)急預(yù)案.doc

此文檔收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)，請聯(lián)系網(wǎng)站刪除目 錄假、劣藥品，調(diào)劑錯誤藥品導(dǎo)致人身損害的處置預(yù)案及流程- 2 -假、劣藥品，調(diào)劑錯誤藥品導(dǎo)致人身損害的處置流程圖- 4 -特殊管理藥品突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案- 5 -突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案、措施、組織- 8 -重大突發(fā)事件大規(guī)模調(diào)集應(yīng)急藥品保障方案- 14 -科室發(fā)生醫(yī)療糾紛時的應(yīng)急預(yù)案- 16 -科室發(fā)生醫(yī)療糾紛時的應(yīng)急處理流程- 17 -醫(yī)療風(fēng)險管理預(yù)案- 18 -醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案- 28 -臨床科研項目中使用醫(yī)療技術(shù)保障患者安全的措施和風(fēng)險處置預(yù)案- 30 -醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程及處置預(yù)案- 33 -輸液反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案- 39 -藥劑科信息管理系統(tǒng)應(yīng)急預(yù)案- 43 -假、劣藥品，調(diào)劑錯誤藥品導(dǎo)致人身損害的處置預(yù)案及流程為及時、妥善處置由患者服用假、劣藥或調(diào)劑錯誤藥品導(dǎo)致人身損害等情況，確保人體用藥安全有效，維持正常的醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)秩序，最大限度地降低危害和損失，根據(jù)國家的有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章，制定本預(yù)案。本預(yù)案適用于因患者服用假、劣藥或調(diào)劑錯誤藥品引發(fā)的，造成或可能造成導(dǎo)致人身損害的事件。一、成立處置小組在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)指揮下，成立處置小組，小組成員包括醫(yī)務(wù)科主任、藥劑科科長、相關(guān)臨床科室主任和護(hù)士長。同時，其他相關(guān)科室密切配合、快速高效地開展處置工作。二、快速、高效的處理對于因患者服用假、劣藥或調(diào)劑錯誤藥品引發(fā)的，造成或可能造成導(dǎo)致人身損害的，根據(jù)處置小組的指令，及時召集相關(guān)臨床專家會診，確定治療方案，迅速開展醫(yī)療救護(hù)工作，盡可能地減少、減輕藥品對人員、人體的傷害，藥劑科迅速開展控制、追回等相關(guān)應(yīng)急工作，控制事態(tài)發(fā)展，確保將對患者造成的危害降至最低。藥劑科迅速收集、整理藥品信息，確定事件影響的范圍，確保緊急情況信息報送渠道暢通、運轉(zhuǎn)有序，同時，根據(jù)事態(tài)發(fā)展，及時統(tǒng)一做好宣傳報道工作；三、調(diào)查事件發(fā)生過程和評估人身損害的相關(guān)性。處置小組應(yīng)當(dāng)在24小時內(nèi)弄清事件發(fā)生過程，包括發(fā)生事件的科室、人數(shù)、性質(zhì)、時間、地點、原因、經(jīng)過及其他已掌握的情況。明確事件性質(zhì)，確定人身損害的原因及與藥品的相關(guān)性。四、損害事件處理（1）假、劣藥品導(dǎo)致人身損害a.及時召回院內(nèi)所有該種藥品，封存，報上級部門備查；b.查看該種藥品配送流程，檢查該種藥品的質(zhì)檢報告、配送公司的資質(zhì)，如果質(zhì)檢報告和資質(zhì)均符合要求，損害事件由配送公司負(fù)責(zé)。如果不符合要求，由藥劑科核查責(zé)任人，損害事件由責(zé)任人負(fù)責(zé)。（2）調(diào)劑錯誤導(dǎo)致人身損害a.及時追回患者手中的藥品，發(fā)給正確藥品；b.調(diào)查分析調(diào)劑錯誤的原因，明確責(zé)任人，分析原因，進(jìn)行整改。五、損害事件后的整改緊急情況處理結(jié)束后，處置小組要及時向院長提交事件處理報告。內(nèi)容包括：發(fā)生事件科室的基本情況、事件發(fā)生的原因、處理經(jīng)過、有關(guān)對策、處理結(jié)果、影響評估、事態(tài)的發(fā)展趨勢等。藥劑科要根據(jù)損害事件的發(fā)生經(jīng)過進(jìn)行評估總結(jié)，及時修訂相關(guān)制度，加強環(huán)節(jié)管理，制定整改措施。 假、劣藥品，調(diào)劑錯誤藥品導(dǎo)致人身損害的處置流程圖人身損害緊急救治成立處置小組調(diào)查事件經(jīng)過、評估與用藥相關(guān)性藥劑科了解假、劣藥覆蓋科室與人群，了解調(diào)劑錯誤人數(shù)，上報藥監(jiān)局及時召回事件處置并寫出評估報告，要求相關(guān)科室整改封存，交上級部門特殊管理藥品突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案 一、本預(yù)案所稱特殊管理藥品包括麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品。 二、特殊管理藥品突發(fā)事件應(yīng)急處理工作，堅持預(yù)防為主、常備不懈、反應(yīng)及時、依法處置的原則。 三、組織機構(gòu)及職責(zé) （一）醫(yī)院成立由特殊管理藥品突發(fā)事件應(yīng)急處置領(lǐng)導(dǎo)小組，由分管院長任組長，醫(yī)務(wù)部、藥學(xué)部主任任副組長，成員包括醫(yī)療管理、藥學(xué)、護(hù)理及保衛(wèi)等人員，其職責(zé)如下： 1、修訂醫(yī)院特殊管理藥品突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案。 2、研究制定醫(yī)院特殊管理藥品突發(fā)事件應(yīng)急處理工作措施和程序。 3、負(fù)責(zé)醫(yī)院特殊管理藥品突發(fā)事件應(yīng)急處理專業(yè)隊伍的建設(shè)和培訓(xùn)。 4、對醫(yī)院依法處理特殊管理藥品突發(fā)事件應(yīng)急工作實施統(tǒng)一指揮、監(jiān)督和管理，并及時向省、市衛(wèi)生行政部門、藥品監(jiān)督管理部門及其他相關(guān)部門報告。 （二）醫(yī)院應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，由藥學(xué)部主任負(fù)責(zé)，其職責(zé)如下： 1、綜合協(xié)調(diào)醫(yī)院特殊管理藥品突發(fā)事件的預(yù)警和日常監(jiān)督管理工作。 2、綜合協(xié)調(diào)醫(yī)院特殊藥品突發(fā)事件信息的收集、分析、評估工作。 3、負(fù)責(zé)對特殊管理藥品突發(fā)事件的調(diào)查，必要時協(xié)助有關(guān)部門實施控制。 4、組織實施應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組的各項指令，提出應(yīng)急處理建議和應(yīng)急處理措施，協(xié)助解決應(yīng)急處理中的具體問題。 5、負(fù)責(zé)特殊管理藥品突發(fā)事件應(yīng)急處理情況的總結(jié)報告。 四、預(yù)防與控制 （一）加強對特殊管理藥品法律法規(guī)和特殊藥品應(yīng)急知識的宣傳、培訓(xùn)，提高防范意識。 （二）加強特殊管理藥品日常監(jiān)管，制定和落實預(yù)防特殊管理藥品突發(fā)事件責(zé)任制，一旦發(fā)現(xiàn)隱患和突發(fā)事故苗頭，及時采取應(yīng)對措施。 （三）加強特殊管理藥品使用環(huán)節(jié)的監(jiān)管，定期檢查特殊管理藥品使用執(zhí)行有關(guān)法律法規(guī)的情況，使用環(huán)節(jié)的購進(jìn)、運輸、儲存、保管、調(diào)配、使用情況，及其問題整改落實的情況；依法對使用特殊管理藥品突發(fā)事件組織調(diào)查、確認(rèn)和處理，并負(fù)責(zé)有關(guān)資料的整理和情況的綜合匯報。 五、報告與處理 （一） 特殊管理藥品突發(fā)事件，有下列情形之一的，應(yīng)啟動應(yīng)急程序： 1、特殊管理藥品濫用，造成1人以上死亡或者3人以上嚴(yán)重中毒。 2、麻醉藥品、一類精神藥品流失、被盜。 3、醫(yī)療用毒性藥品中屬劇毒物品流失、被盜。 4、發(fā)現(xiàn)麻醉藥品、精神藥品濫用成癮人群。 （二）特殊管理藥品突發(fā)事件應(yīng)急處理按以下程序進(jìn)行： 1、立即組織力量對報告事項調(diào)查核實、確定采取控制危害擴(kuò)大的措施或者對現(xiàn)場進(jìn)行控制。 2、立即向省、市衛(wèi)生行政部門、藥品監(jiān)督管理部門及其他相關(guān)部門報告，報告內(nèi)容包括：事故發(fā)生時間、地點、事故簡要經(jīng)過、涉及范圍、死亡人數(shù)、事故原因、已采取的措施、面臨的問題、事故報告單位、報告人和報告時間等。 3、采取必要的藥品救治供應(yīng)措施。 4、事故的分析、評估、研究應(yīng)對措施。 （三）任何部門和個人都不得瞞報、緩報、謊報或者授意他人瞞報、緩報、謊報特殊管理突發(fā)事件。 六、本預(yù)案適用于特殊管理藥品在銷售、運輸、儲存、保管和使用等環(huán)節(jié)中，突發(fā)造成或者可能造成人體健康嚴(yán)重傷害和嚴(yán)重影響公眾健康的社會問題的應(yīng)急處理。突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案、措施、組織為確保突發(fā)應(yīng)急事件（指自然災(zāi)害、事故災(zāi)難、公共衛(wèi)生、社會安全事件等突發(fā)公共事件）發(fā)生后能迅速處理，保證藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量及醫(yī)療救護(hù)工作的順利完成，特定本突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，請遵照執(zhí)行。1、成立突發(fā)應(yīng)急事件藥事管理小組（見表1），小組成員應(yīng)有24小時聯(lián)系方式，確保隨時聯(lián)系，隨時到位。將藥劑科其他工作人員作為預(yù)備隊，常備聯(lián)系方式，隨時聽從突發(fā)應(yīng)急事件藥事管理小組的命令。藥劑科各部門服從組織安排，無條件院內(nèi)調(diào)劑支援（人員、藥品）。遇有突發(fā)應(yīng)急事件啟動以后藥劑人員必須按照方案各就各位開展工作，各藥師都要積極主動、靈活機動采取措施，勇于參與搶救工作。2、突發(fā)應(yīng)急事件發(fā)生后，按照醫(yī)院的統(tǒng)一部署，組長或副組長負(fù)責(zé)立即通知小組所有成員待命，小組成員按要求迅速趕到指定地點，并開通通訊聯(lián)絡(luò)工具保持通訊暢通；根據(jù)突發(fā)應(yīng)急事件的特性保證其相應(yīng)藥品的供應(yīng)，各部門無條件優(yōu)先支援（先調(diào)撥后結(jié)算）。管理小組成員有義務(wù)責(zé)任隨時了解各種事件的發(fā)生及發(fā)展情況，先行備好一定數(shù)量的應(yīng)急藥品以供使用。3、建立突發(fā)事件急救藥品目錄（見表2），保證做到急救品種齊全，數(shù)量充足。貯備藥品應(yīng)適時更新、補充，確保質(zhì)量和數(shù)量。4、急救儲備藥品應(yīng)在庫房里專柜存放、標(biāo)識清楚、通風(fēng)良好、通道應(yīng)保證在發(fā)生任何突發(fā)事件時都便于出入。防火、防水、防潮、防凍、防盜等設(shè)施齊全。5、在突發(fā)事件發(fā)生時，急救藥品的領(lǐng)發(fā)補充手續(xù)應(yīng)從簡，以方便、快捷、高效為原則。停電狀態(tài)下，各藥房、藥庫起用應(yīng)急燈，保證照明，保證藥品的供應(yīng)。如果發(fā)生電腦癱瘓（如停電超過15分鐘），應(yīng)密切與財務(wù)科合作，立即啟動手工劃價（由藥劑科調(diào)劑人員根據(jù)醫(yī)院基本用藥目錄價格或盤點表藥品價格劃價）。必要時，經(jīng)醫(yī)院突發(fā)應(yīng)急事件領(lǐng)導(dǎo)小組同意，對住院患者和急救患者，可先用藥后交費；對普通門診患者，采取手工劃價，交費后用藥，有特殊情況隨時請示突發(fā)應(yīng)急事件藥事管理小組。6、建立突發(fā)事件發(fā)生急救藥品的后續(xù)補給網(wǎng)點（見表3），做好急救藥品的外部補給工作。同藥品配送企業(yè)建立長期固定的協(xié)約關(guān)系，采購員應(yīng)熟記各藥品配送企業(yè)送貨人員的聯(lián)系電話，簽約單位保證在急需時按要求組織急救藥品的補給。7、藥品供應(yīng)職責(zé)： 從多渠道獲取藥品信息，進(jìn)行市場信息的追蹤；并根據(jù)醫(yī)院制訂的治療指南或?qū)＜医M意見做基本采購計劃包括治療指南或?qū)＜医M指定的藥物目錄中藥品，寫明藥品的名稱、療程、用量、金額、預(yù)計接受治療的人數(shù)，需要考慮藥物治療方案之間的相互替代性。在采購過程中保證緊缺藥品供應(yīng)。負(fù)責(zé)醫(yī)院藥品及消毒劑的采購、保管、發(fā)放工作。藥庫或藥房負(fù)責(zé)向病區(qū)運送藥品，但每次需將藥品送至特殊門診或隔離病區(qū)的半污染區(qū)，與污染區(qū)的工作人員進(jìn)行交接。中毒搶救、水災(zāi)、地震、火災(zāi)等搶救藥品，可能不屬醫(yī)院常備藥品，但必須掌握這些藥品由哪些藥品配送企業(yè)或藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)及其它供應(yīng)渠道。供應(yīng)庫存藥品和協(xié)調(diào)各藥房搶救藥品的調(diào)劑。嚴(yán)控藥品質(zhì)量，查驗每批次的質(zhì)檢報告和有效期。8、藥品調(diào)劑職責(zé)：進(jìn)行醫(yī)院日常藥品的調(diào)劑工作，執(zhí)行其他與調(diào)劑相關(guān)的臨時性任務(wù)。進(jìn)行切實有效的防護(hù)(考慮到有可能個別傳染病人到門診)，手工傳遞的處方應(yīng)進(jìn)行消毒并妥善保管，避免院內(nèi)交叉感染。必要時設(shè)立特殊門診藥房，常規(guī)工作包括：藥品領(lǐng)發(fā)、排班、帳物管理和消毒等。為臨床提供用藥信息，保障藥品供應(yīng)，做好藥品的儲備工作，防止積壓，做好患者的用藥咨詢和宣傳工作。嚴(yán)控藥品質(zhì)量，仔細(xì)查驗藥品的有效期。9、臨床藥學(xué)工作職責(zé)：負(fù)責(zé)突發(fā)事件中藥物信息、臨床藥學(xué)和藥物安全性方面的工作。及時收集整理藥物信息，以適當(dāng)?shù)姆绞较蚺R床傳遞合理用藥信息。負(fù)責(zé)ADR監(jiān)測、報表的收集和上報，反饋。對臨床報告的嚴(yán)重藥品不良事件，協(xié)助醫(yī)務(wù)部和臨床科室，及時妥善處理，并及時上報自治區(qū)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心。10、突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案要根據(jù)突發(fā)環(huán)境事件的性質(zhì)、類別等不同靈活應(yīng)對，無論如何，必須保證患者安全、合理的用藥，確保對突發(fā)應(yīng)急事件的解決。 表1 突發(fā)應(yīng)急事件藥事管理小組成 員聯(lián)系電話辦公室住 宅手 機表2 常用急救藥品目錄藥物類別通用名稱1、非甾體類消炎、退熱藥復(fù)方氨基比林、吲哚美辛、對乙酰氨基酚、芬必得2、腎上腺皮質(zhì)激素地塞米松、氫化可的松3、非麻醉性鎮(zhèn)痛藥品卡馬西平、鹽酸曲馬多4、麻醉用藥嗎啡、杜冷丁、芬太尼、利多卡因、氯胺酮5、胃腸解痙藥阿托品、山莨菪堿6、肌肉松弛劑琥珀酰膽堿7、鎮(zhèn)靜催眠、抗焦慮藥地西泮、苯巴比妥8、抗癲癇藥苯妥因鈉、卡馬西平、丙戊酸鈉9、抗休克血管活性藥多巴胺、腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴酚丁胺10、呼吸中樞興奮劑尼可剎米、洛貝林、氨茶堿11、強心藥地高辛、西地蘭12、抗心律失常藥普魯卡因胺、胺碘酮、腺苷13、腎上腺能受體阻斷劑酚妥拉明、普萘洛爾、美托洛爾、倍他洛爾14、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑卡托普利、依那普利15、鈣通道阻斷劑硝苯地平、尼莫地平16、血管擴(kuò)張劑硝普鈉17、其他降血壓藥吲噠帕胺18、抗心絞痛藥硝酸甘油、單硝酸異山梨酯19、抗變態(tài)反應(yīng)藥異丙嗪（非那根）20、利尿藥呋塞米21、促凝血藥酚磺乙胺（止血敏）、苯扎氯銨貼（創(chuàng)可貼）22、解毒藥亞甲藍(lán)、氯解鱗定、納洛酮23、中成藥速效救心丸、地奧心血康、丹參注射液、川芎嗪注射液、云南白藥重大突發(fā)事件大規(guī)模調(diào)集應(yīng)急藥品保障方案一、建立重大突發(fā)事件大規(guī)模調(diào)集應(yīng)急藥品保障供應(yīng)小組：組長：田軍副 組 長：胡傳珍成員：李芳 冀淑云其主要職責(zé)如下： 1、從多渠道獲取藥品信息，進(jìn)行市場信息的追蹤；并根據(jù)醫(yī)院制訂的治療指南或?qū)＜医M意見做基本采購計劃，寫明藥品的名稱、療程、用量、金額、預(yù)計接受治療的人數(shù)，需要考慮藥物治療方案之間的相互替代性。在采購過程中保證緊缺藥品供應(yīng)。2、與本市實力雄厚的醫(yī)藥公司簽訂重大突發(fā)事件醫(yī)療救治用藥品保障供應(yīng)合同。根據(jù)采購計劃和藥品庫存情況及時與本市醫(yī)藥公司聯(lián)系，采購足量的應(yīng)需藥品。3、在本地醫(yī)藥公司采購不到的藥品，由專人（胡傳珍）向市里的醫(yī)藥公司采購。 4、在采購的藥品未到之前，如有藥品短缺，應(yīng)及時向本市其他醫(yī)院借調(diào)，如本市其他醫(yī)院也缺貨，則由（胡傳珍）同志負(fù)責(zé)向周邊的市、縣、鎮(zhèn)醫(yī)院借藥。 5、通過媒體積極呼吁社會捐贈急需藥品。二、成立藥品調(diào)劑組：成員： (門診西藥房); (門診中藥房); (住院藥房)其主要工作為： 1、管理所在班組日常藥品的調(diào)劑工作，執(zhí)行其他與調(diào)劑相關(guān)的臨時性任務(wù) 2、進(jìn)行切實有效的防護(hù)(考慮到有可能個別發(fā)熱病人到門診)，處方應(yīng)用院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)傳遞，手工傳遞的處方應(yīng)進(jìn)行消毒并妥善保管，避免院內(nèi)交叉感染。 3、為臨床提供用藥信息，組織本組人員積極調(diào)配處方，向患者開展用藥咨詢和合理用藥宣傳工作。三、臨床藥學(xué)組組長：由藥劑科主任兼任，負(fù)責(zé)突發(fā)事件中藥物信息、臨床藥學(xué)和藥物安全性方面的工作。 1、及時收集整理藥物信息，以適當(dāng)?shù)姆绞较蚺R床傳遞合理用藥信息。 2、ADR監(jiān)測、報表的收集和上報，反饋信息。四、藥品質(zhì)量控制組：由藥劑科中藥庫管理員 、西藥庫管理員 共同負(fù)責(zé)，其工作包括： 1、采購藥品、捐贈藥品質(zhì)量控制。 2、外購、捐贈藥品藥檢報告單的查驗。 3、對捐贈藥品查驗每批次的質(zhì)檢報告和效期?？剖野l(fā)生醫(yī)療糾紛時的應(yīng)急預(yù)案1、醫(yī)療糾紛發(fā)生后，應(yīng)立即向科室領(lǐng)導(dǎo)報告。2、科室領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)認(rèn)真聽取患者的意見，迅速采取積極有效的處理措施，爭取科內(nèi)解決，防止矛盾激化，針對患者的意見解釋有關(guān)問題，如果患者能夠接受，投訴處理到此終止。3、不能終止的矛盾與糾紛，報告主管部門，有關(guān)部門接到科室報告或家屬投訴后，應(yīng)立即向當(dāng)事科室了解情況，與科主任、護(hù)士長共同協(xié)商解決辦法，如果患者能夠接受，投訴處理即終止。4、對主管部門已接待，但仍無法解決的醫(yī)療糾紛，建議患者或家屬按法定程序進(jìn)行醫(yī)療鑒定。當(dāng)事科室一周內(nèi)備齊所需病案摘要、原始病案、有關(guān)資料及科室意見。5、當(dāng)事科室指定專人出席醫(yī)療事故鑒定會。6、如患者及家屬向法院起訴，當(dāng)事科室指定專人和律師代表醫(yī)院出庭，必要時職能部門陪同。7、醫(yī)療主管部門根據(jù)醫(yī)療糾紛的性質(zhì)對科室和個人提出行政處理意見，并提請院辦公會決定?？剖野l(fā)生醫(yī)療糾紛時的應(yīng)急處理流程醫(yī)療糾紛發(fā)生后，應(yīng)立即向科室有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)報告科室領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)認(rèn)真聽取患者的意見，迅速采取積極有效的處理措施科室協(xié)商解決無效時，報告主管部門主管部門向當(dāng)事科室了解情況，協(xié)商解決辦法，如果患者能夠接受，投訴處理即終止無法解決的醫(yī)療糾紛，建議患者或家屬按法定程序進(jìn)行醫(yī)療鑒定當(dāng)事科室指定專人出席醫(yī)療事故鑒定會患者及家屬向法院起訴，當(dāng)事科室指定專人和律師代表醫(yī)院出庭醫(yī)療主管部門根據(jù)醫(yī)療糾紛的性質(zhì)對科室和個人提出行政處理意見，并提請院辦公會決定醫(yī)療風(fēng)險管理預(yù)案第一章總則第一條為了提高我院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)醫(yī)療秩序，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，有效預(yù)防及正確處理醫(yī)療事故，依據(jù)醫(yī)療事故處理條例及其相關(guān)配套文件，參照調(diào)整醫(yī)療行為的相關(guān)法律，法規(guī)，部門規(guī)章及醫(yī)院的相關(guān)規(guī)章制度制定本預(yù)案。第二條本預(yù)案所稱醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反衛(wèi)生管理法律，行政法規(guī)，部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范，常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。第三條醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律，行政法規(guī)，部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范，常規(guī)，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德，致力于預(yù)防醫(yī)療事故的發(fā)生。第四條處理醫(yī)療事故，應(yīng)當(dāng)遵循公開，公平，公正，便民的原則，堅持實事求是的科學(xué)態(tài)度，做到事實清楚，定性準(zhǔn)確，責(zé)任明確，有法可依，處理恰當(dāng)。第二章醫(yī)療事故的預(yù)防第五條醫(yī)療安全是醫(yī)院管理的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)院各臨床醫(yī)技科室及各職能管理科室應(yīng)當(dāng)認(rèn)真做好本職工作，相互協(xié)調(diào)，認(rèn)真履行各自職責(zé)，樹立正確，積極的醫(yī)療風(fēng)險防范意識，建立醫(yī)療安全目標(biāo)責(zé)任制，盡最大可能預(yù)防醫(yī)療事故的發(fā)生。第六條醫(yī)院每年兩次組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生管理法律，行政法規(guī)，部門規(guī)章和診療護(hù)理常規(guī)，規(guī)范，通過集中學(xué)習(xí)，輪訓(xùn)以及各種會議強調(diào)通報等方式，提高醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療事故的防范意識。特別要學(xué)習(xí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法，護(hù)士管理辦法，傳染病防治法，醫(yī)療事故處理條例及其配套文件，醫(yī)療機構(gòu)管理條例，全國醫(yī)院工作條例，醫(yī)院工作制度等。第七條醫(yī)院所采購的藥品必須符合藥品管理法及其他衛(wèi)生管理法律法規(guī)的規(guī)定，嚴(yán)禁假藥，劣藥進(jìn)入醫(yī)院，醫(yī)院藥事管理委員會負(fù)責(zé)把好質(zhì)量關(guān)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守毒麻藥品的管理和使用規(guī)定。醫(yī)務(wù)處應(yīng)當(dāng)認(rèn)真做好住院病人麻醉藥品使用卡的發(fā)放和管理工作，教學(xué)科研管理科應(yīng)做好藥品臨床研究的管理工作。第八條放射相關(guān)科室應(yīng)當(dāng)做好放射性同位素，放射裝置及放射性藥品的保管和處理工作，嚴(yán)格遵守法律法規(guī)及安全防護(hù)規(guī)章制度。第九條醫(yī)療器械科要嚴(yán)把醫(yī)療儀器和衛(wèi)生材料等醫(yī)療用品的準(zhǔn)入和質(zhì)量關(guān)，并由醫(yī)療儀器招標(biāo)采購委員會和衛(wèi)生材料招標(biāo)采購委員會進(jìn)行監(jiān)控。對于不符合產(chǎn)品質(zhì)量法和醫(yī)療器材標(biāo)準(zhǔn)管理辦法的醫(yī)療儀器和衛(wèi)生材料堅決不能購進(jìn)。各科室不得擅自使用未經(jīng)醫(yī)院審批同意的醫(yī)療器械，衛(wèi)生材料和藥品。第十條醫(yī)院后勤保障部門應(yīng)當(dāng)認(rèn)真做好各臨床科室的后勤保障工作，保證供電，供水。把好病房膳食供應(yīng)質(zhì)量關(guān)。第十一條醫(yī)院各職能部門包括人力資源部，醫(yī)務(wù)部，教學(xué)科研管理科，護(hù)理部，門診部等應(yīng)當(dāng)對所聘用人員，進(jìn)修人員等實行準(zhǔn)入管理制度，加強進(jìn)修生，實習(xí)生的培訓(xùn)和管理。第十二條醫(yī)院感染控制科應(yīng)當(dāng)做好醫(yī)院感染的監(jiān)控和管理工作，各科室應(yīng)當(dāng)做好污染物的處理工作，最大限度的降低醫(yī)感染的發(fā)生率。第十三條 門診部及急診科應(yīng)當(dāng)認(rèn)真抓好醫(yī)院窗口服務(wù)工作，保證專家按時出診，嚴(yán)格按專業(yè)診病及收治病人。第十四條醫(yī)療質(zhì)量是保證醫(yī)療安全的關(guān)鍵要素，全體醫(yī)務(wù)人員要不斷強化醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全意識。 醫(yī)院實行全面質(zhì)量管理，全程質(zhì)量控制和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，實行醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和醫(yī)務(wù)人員個人三級管理體系。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會由院領(lǐng)導(dǎo)和專家組成，院長任主任，是醫(yī)療質(zhì)量管理和控制工作的第一責(zé)任人，各分管院長，相關(guān)職能部門都有直接的管理責(zé)任。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的職責(zé)為：(一)教育各級醫(yī)務(wù)人員勤勉敬業(yè)，遵紀(jì)守法，恪守職業(yè)道德，強化質(zhì)量意識，努力預(yù)防醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展。(二)審核醫(yī)院醫(yī)療，護(hù)理方面的規(guī)章制度，制定醫(yī)療，護(hù)理質(zhì)量評審標(biāo)準(zhǔn)和獎懲制度。(三)管理及控制各科室診療，護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況，對存在的薄弱環(huán)節(jié)，及時制定整改措施，以期不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。(四)對醫(yī)院有關(guān)質(zhì)量管理的體制變動，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的制定和修改進(jìn)行討論并形成初步意見，提交院長書記會議審議。第十五條質(zhì)控科是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的常設(shè)機構(gòu)，在委員會和院長的領(lǐng)導(dǎo)下，對全院的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。質(zhì)控科的職責(zé)為：(一)具體負(fù)責(zé)監(jiān)控全院醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療質(zhì)量工作。(二)督促各科室全程醫(yī)療質(zhì)量控制實施細(xì)則的實施。(三)每月召開醫(yī)療質(zhì)量例會，收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)，解決各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題。(四)每月抽查各科室住院環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量問題，進(jìn)行持續(xù)監(jiān)控，對可能出現(xiàn)的質(zhì)量問題及時提出干預(yù)措施，并向院長及分管副院長匯報。(五)每月收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科終末醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析，確認(rèn)后向相關(guān)科室通報并提出整改意見。(六)每半年向醫(yī)院提交醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，并和績效工資掛鉤。(七)每半年編輯醫(yī)療質(zhì)量簡報和不良醫(yī)療文件公示欄。第十六條各科室成立醫(yī)療質(zhì)量控制小組，由科主任，副主任，護(hù)士長和其他相關(guān)人員35人組成，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任人，小組成員進(jìn)行具體分工，分別負(fù)責(zé)科室各項醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控和管理。科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組的職責(zé)為：(一)結(jié)合本專業(yè)特點和發(fā)展趨勢，制定和修改本科疾病診療，護(hù)理常規(guī)，醫(yī)療事故預(yù)防措施和藥物使用規(guī)范并組織實施。(二)制定本科全程醫(yī)療質(zhì)量控制實施細(xì)則并組織實施，責(zé)任落實到人并與績效工資掛鉤。(三)每月組織各級醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療，護(hù)理常規(guī)，規(guī)范，強化質(zhì)量和安全意識。(四)科室負(fù)責(zé)人必須參加醫(yī)療質(zhì)量例會，反映問題并收集與本科有關(guān)的問題，制定整改措施。第十七條醫(yī)務(wù)人員在全程質(zhì)量控制中要自我管理，特別要遵守三級醫(yī)師查房制度，疑難危重病人報告制度，會診制度，病例討論制度等，以確保醫(yī)療質(zhì)量控制方案的實施。第十八條紀(jì)檢監(jiān)察辦公室的職責(zé)為：(一)負(fù)責(zé)全院醫(yī)療糾紛的初次投訴接待工作，負(fù)責(zé)對與醫(yī)療技術(shù)無關(guān)的醫(yī)療糾紛的調(diào)查，答復(fù)和處理工作；(二)指導(dǎo)，協(xié)助門診和科室對醫(yī)療技術(shù)無關(guān)的醫(yī)療糾紛的處理；(三)督促和協(xié)助各科室主動與患者溝通，積極主動征求病人及家屬意見，通過各種形式建立起良好的醫(yī)患互動關(guān)系；(四)對涉及醫(yī)療技術(shù)的醫(yī)療糾紛，在接待投訴并進(jìn)行初步調(diào)查后及時轉(zhuǎn)交醫(yī)務(wù)處進(jìn)一步調(diào)查處理。第十九條醫(yī)務(wù)處的職責(zé)為：(一)組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生管理法律，行政法律，部門規(guī)章和診療護(hù)理常規(guī)，規(guī)范，通過集中學(xué)習(xí)，考試和輪訓(xùn)的方式，提高醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療事故的防范意識；(二)監(jiān)督和檢查門診及科室醫(yī)療事故防范措施的執(zhí)行情況，制定醫(yī)療事故預(yù)防和處理措施；(三)指導(dǎo)及參與醫(yī)療技術(shù)相關(guān)的醫(yī)療糾紛的調(diào)查，答復(fù)和處理工作，處理包括協(xié)商和解，醫(yī)療事故鑒定和法院訴訟等；(四)及時總結(jié)通報醫(yī)院醫(yī)療事故整改經(jīng)驗教訓(xùn)，制定醫(yī)療安全工作計劃。(五)審批醫(yī)療文件的復(fù)印和封存；(六)對重大醫(yī)療事故爭議的案件，及時提交醫(yī)院醫(yī)療糾紛專家委員會討論。第二十條病案室的職責(zé)為：(一)負(fù)責(zé)醫(yī)療事故爭議病歷的封存，復(fù)印工作；(二)負(fù)責(zé)組織實施病歷封存，并由科室和患者或其家屬到病案室具體封存病歷，在封存病歷前負(fù)責(zé)復(fù)印一份完整病歷，封存后的病歷及其復(fù)印件應(yīng)當(dāng)及時提交醫(yī)務(wù)處；(三)負(fù)責(zé)特殊病歷的嚴(yán)格保管工作；(四)負(fù)責(zé)全院各科住院病歷的回收，歸檔和妥善保管。第二十一條預(yù)防保健科及相關(guān)科室應(yīng)當(dāng)認(rèn)真做好傳染病的監(jiān)控工作，加強對傳染病人的管理，嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定對傳染源進(jìn)行處理，避免在院內(nèi)引起傳染病流行。第二十二條各臨床科室使用的血液及血液制品必須經(jīng)醫(yī)院輸血科統(tǒng)一配送，輸血科和臨床各科室應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守臨床輸血技術(shù)規(guī)范。輸血和成分輸血應(yīng)當(dāng)履行簽字手續(xù)。第二十三條全院各科室及各級醫(yī)療人員要不斷強化預(yù)防醫(yī)療事故的意識，不斷提高自身素質(zhì)，把抓醫(yī)療安全納入日常工作中；各臨床科室要及時與住院病人簽訂醫(yī)療風(fēng)險知情同意書；抓好重點病人，重點崗位，易發(fā)人群，節(jié)假日及下班時間的醫(yī)療安全監(jiān)管工作。第二十四條醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格遵守和執(zhí)行各種醫(yī)療規(guī)章制度和操作規(guī)程，認(rèn)真履行各自職責(zé)，要有強烈的責(zé)任心；遵守勞動紀(jì)律，杜絕值班人員脫崗現(xiàn)象；恪守職業(yè)道德，遵守我院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范，不得利用職務(wù)之便索取，非法收受患者財物或獲取其他不正當(dāng)利益。監(jiān)察，醫(yī)務(wù)，護(hù)理，人事等部門定期督察。第二十五條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)掌握執(zhí)業(yè)規(guī)則，認(rèn)真履行自己權(quán)利與義務(wù)。實行首診負(fù)責(zé)制，不得拒絕急?；颊叩募本忍幹?，不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關(guān)或與執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學(xué)證明文件。第二十六條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)注意保護(hù)患者權(quán)益，改善醫(yī)患關(guān)系。在不對患者產(chǎn)生不利后果的前提下，應(yīng)當(dāng)將患者的病情，醫(yī)療措施，醫(yī)療風(fēng)險如實告知患者，認(rèn)真履行風(fēng)險告知義務(wù)。開展新技術(shù)，新項目應(yīng)遵守醫(yī)院制定的新技術(shù)，新項目管理方法。第二十七條醫(yī)務(wù)人員外出會診應(yīng)經(jīng)醫(yī)務(wù)處辦理有關(guān)審批手續(xù)，嚴(yán)格遵守我院醫(yī)務(wù)人員外出會診的管理規(guī)定。第二十八條各科應(yīng)當(dāng)每月召開住院病人工休座談會，充分和患者或家屬溝通，及時發(fā)現(xiàn)和消除發(fā)生醫(yī)療事故爭議的隱患；每月總結(jié)科室安全情況，設(shè)立醫(yī)療事故爭議登記本，指定專人負(fù)責(zé)并做好記錄，醫(yī)務(wù)處，護(hù)理部定期檢查。第二十九條嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定，病歷書寫基本規(guī)范，對病案進(jìn)行科學(xué)管理和利用。認(rèn)真做好門急診病歷及住院在架病歷管理工作。病歷的復(fù)印和封存嚴(yán)格按照醫(yī)療事故處理條例，醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定及我院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第三章醫(yī)療事故爭議的處理第三十條醫(yī)療事故的處理，嚴(yán)格按照醫(yī)療事故處理條例的程序進(jìn)行。醫(yī)療事故爭議的處理嚴(yán)格按照本預(yù)案進(jìn)行。具體處理方法如下：(一)原則上，門診醫(yī)療事故爭議由門診部負(fù)責(zé)處理；護(hù)理方面的醫(yī)療事故爭議由護(hù)理部處理；有關(guān)收費方面的爭議由財務(wù)處負(fù)責(zé)處理；醫(yī)德醫(yī)風(fēng)方面的問題由紀(jì)檢監(jiān)察室負(fù)責(zé)處理；設(shè)備及醫(yī)用材料方面的爭議由設(shè)備科處理；涉及多部門者，則由醫(yī)務(wù)處牽頭各部門共同協(xié)助處理。醫(yī)務(wù)處為處理醫(yī)療事故爭議的指導(dǎo)，協(xié)調(diào)部門。(二)門診或科室發(fā)生醫(yī)療事故爭議后，必須先由門診或科室負(fù)責(zé)人親自組織科內(nèi)自行調(diào)查，處理，不得隨意推諉；同時應(yīng)采取有效治療措施，必要時由醫(yī)務(wù)處牽頭成立院內(nèi)治療小組和請院外專家會診。盡可能減輕由此給病人造成的損害，注意做好病人家屬安撫和溝通工作；及時審查有關(guān)病歷資料，注意搜集有關(guān)臨床醫(yī)學(xué)證據(jù)；病歷復(fù)印和封存按本預(yù)案第二十九條有關(guān)規(guī)定執(zhí)行?？苾?nèi)難以處理的醫(yī)療事故爭議，按爭議的類別不同，分別報醫(yī)務(wù)處，護(hù)理部或相關(guān)職能部門協(xié)助處理。(三)醫(yī)療事故爭議由醫(yī)務(wù)處組織調(diào)查討論，初步將爭議劃分為無醫(yī)療缺陷和有醫(yī)療缺陷兩大類。1、 存在下列情況，應(yīng)當(dāng)在12小時內(nèi)由醫(yī)務(wù)處上報院領(lǐng)導(dǎo)：(1)存在醫(yī)療缺陷，可能構(gòu)成醫(yī)療事故的。(2)雖然不存在醫(yī)療缺陷，但醫(yī)患雙方分歧嚴(yán)重，影響重大或嚴(yán)重擾亂工作秩序的。2、 發(fā)生重大醫(yī)療過失行為并存在下列情況的，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在12小時內(nèi)由醫(yī)務(wù)處向市衛(wèi)生局報告：(1)導(dǎo)致患者死亡或者可能為二級以上醫(yī)療事故的；(2)導(dǎo)致3人以上人身損害后果；(3)衛(wèi)生部和衛(wèi)生廳規(guī)定的其他情形。(四)對無醫(yī)療缺陷的醫(yī)療事故爭議，由科室進(jìn)行解釋，爭取和解；必要時由醫(yī)務(wù)處協(xié)助處理。(五)對有醫(yī)療缺陷的醫(yī)療事故爭議，患者仍在住院的，科室應(yīng)當(dāng)24小時內(nèi)組織討論或向醫(yī)務(wù)處申請組織全院大會診，科室負(fù)責(zé)人及相關(guān)人員應(yīng)當(dāng)3天內(nèi)作出口頭答復(fù)，并指定專人耐心做好解釋工作。如患者或其家屬書面投訴而患者已出院或死亡的，由科室負(fù)責(zé)在一周內(nèi)準(zhǔn)備書面答復(fù)材料，材料交醫(yī)務(wù)處或護(hù)理部審定后答復(fù)并存檔。必要時由醫(yī)務(wù)處，護(hù)理部或者相關(guān)職能科室組織科主任，當(dāng)事人與患者或其家屬商談，爭取相互理解，達(dá)成共識，并爭取和解或協(xié)商解決；若醫(yī)患雙方協(xié)商不能達(dá)到共識，可以通過行政調(diào)解和訴訟解決。需要醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的，所需材料由相關(guān)科室在醫(yī)學(xué)會受理鑒定后1周內(nèi)準(zhǔn)備完畢，并由科主任及當(dāng)事人參加鑒定會。需要通過訴訟解決的醫(yī)療事故爭議，所需材料由醫(yī)務(wù)處牽頭組織準(zhǔn)備，相關(guān)科室人員必須密切配合，并由科室負(fù)責(zé)人出任訴訟代理人之一，必要時由醫(yī)院聘請律師參與訴訟。(六)發(fā)生醫(yī)療事故爭議后，特別是發(fā)生擾亂科室及醫(yī)院醫(yī)療工作秩序者，科室應(yīng)及時報告醫(yī)院保衛(wèi)科，必要時由保衛(wèi)科報公安機關(guān)。醫(yī)院保衛(wèi)科必須及時介入糾紛處理，進(jìn)行全程保衛(wèi)工作，制定出一套我院醫(yī)療事故爭議安全保衛(wèi)規(guī)章制度，確保處理醫(yī)療事故爭議人員及科室醫(yī)務(wù)人員安全。如發(fā)生重大醫(yī)療事故爭議，患者及家屬出現(xiàn)暴力傾向時，保衛(wèi)科必須有保衛(wèi)干部及保安人員迅速到場維持現(xiàn)場秩序，如已出現(xiàn)或預(yù)見會出現(xiàn)不能控制情況必須立即報公安機關(guān)處理。在與病人家屬協(xié)商過程中，保衛(wèi)科應(yīng)注意保護(hù)院方參與人的人身安全，維護(hù)正常的醫(yī)療秩序。必要時派員參與處理，堅決執(zhí)行衛(wèi)生部，公安部頒布的關(guān)于維護(hù)醫(yī)院秩序的聯(lián)合通告。第四章 獎懲制度第三十一條醫(yī)院將本預(yù)案所規(guī)定的各臨床醫(yī)技科室和掛鉤職能科室職責(zé)的條款納入其年終考評指標(biāo)，作為醫(yī)院先進(jìn)科室，先進(jìn)個人評比，職稱評聘，外出進(jìn)修學(xué)習(xí)的重要依據(jù)。對完成經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，全年無醫(yī)療缺陷的科室及發(fā)生醫(yī)療缺陷或醫(yī)療事故的科室和個人按我院醫(yī)院有關(guān)規(guī)定進(jìn)行獎懲。第五章 附則第三十一條本預(yù)案所稱醫(yī)療事故爭議是指尚未經(jīng)過醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，醫(yī)患雙方對醫(yī)療行為或結(jié)果有分歧，而患者或其家屬主觀認(rèn)定屬于醫(yī)療事故的事件。本預(yù)案所稱醫(yī)療缺陷是指醫(yī)務(wù)人員在診療活動中雖有過失，但未構(gòu)成醫(yī)療事故或未經(jīng)醫(yī)療事故鑒定機構(gòu)鑒定為醫(yī)療事故的情形。第三十二條醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會和醫(yī)務(wù)處對本預(yù)案有解釋權(quán)。第三十三條本預(yù)案自印發(fā)之日起試行。本預(yù)案印發(fā)前的有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的規(guī)定與本預(yù)案規(guī)定不一致的，以本預(yù)案為準(zhǔn)。醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案一、立即消除致害因素。技術(shù)損害一旦發(fā)生，首先發(fā)現(xiàn)者應(yīng)當(dāng)立即設(shè)法終止致害因素；當(dāng)致害因素的識別和判定有困難時，應(yīng)當(dāng)立即呼叫上級醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)處理，不可遲疑拖延。二、迅速采取補救措施。密切注意患者生命體征和病情變化，采取有效補救措施，降低技術(shù)損害后果，保護(hù)患者生命健康。三、盡快報告有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。技術(shù)損害一旦發(fā)生，都必須立即如實報告。首先報告上級醫(yī)師和科主任，情節(jié)嚴(yán)重者應(yīng)當(dāng)同時報告醫(yī)務(wù)處、分管院領(lǐng)導(dǎo)或者總值班，重大技術(shù)損害必須同時報告院長，任何人不得隱瞞或瞞報。四、組織會診協(xié)同搶救。損害較輕、不致造成嚴(yán)重后果者，當(dāng)事科室要酌情組織科內(nèi)會診，妥善處理（由科主任或副主任醫(yī)師以上資質(zhì)醫(yī)生主持）；對于情節(jié)嚴(yán)重的技術(shù)損害，應(yīng)當(dāng)根據(jù)需要邀請院內(nèi)相關(guān)?？茣\，共同搶救（科主任主持），必要時由醫(yī)務(wù)部邀請上級醫(yī)院專家會診指導(dǎo)（醫(yī)務(wù)處或分管院長主持）。五、迅速收集并妥善保管有關(guān)原始證據(jù)，包括實物、標(biāo)本、手術(shù)切除組織器官、剩余藥品、材料、試劑、攝像和錄音資料、各種原始記錄等。六、妥善溝通，穩(wěn)定患方情緒，爭取患方配合，防止干擾搶救和發(fā)生沖突。七、如患者已經(jīng)死亡，必要時應(yīng)在規(guī)定時限內(nèi)向其親屬正式提出并送達(dá)書面尸檢建議，并力爭得到患方書面答復(fù)。八、全面檢查、總結(jié)教訓(xùn)，找出技術(shù)損害發(fā)生的原因，召開醫(yī)療安全委員會會議。制定改進(jìn)措施，修訂制度及時完善相關(guān)記錄。九、如屬醫(yī)療過失，應(yīng)當(dāng)區(qū)分直接責(zé)任和間接責(zé)任，依照法律法規(guī)和相關(guān)規(guī)章制度對責(zé)任者做出合理處理。十、積極準(zhǔn)備，收集整理相關(guān)材料，做好醫(yī)療事故技術(shù)鑒定或應(yīng)訴準(zhǔn)備。十一、因技術(shù)損害構(gòu)成醫(yī)療事故者，按照醫(yī)療事故處理條例規(guī)定程序進(jìn)行處理?；挤揭圆徽?dāng)手段過度維權(quán)、聚眾滋事、擾亂醫(yī)療秩序時，在耐心勸導(dǎo)和向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門、公An部門報警的同時，組織力量維護(hù)醫(yī)療秩序，保護(hù)醫(yī)院設(shè)施。十二、當(dāng)發(fā)現(xiàn)技術(shù)損害與技術(shù)或藥品器材本身缺陷有關(guān)，或同類損害重復(fù)出現(xiàn)或反復(fù)出現(xiàn)時，暫停使用該項技術(shù)或有關(guān)藥品器材，并對其認(rèn)真地進(jìn)行研討和重新評估，必要時報告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門。臨床科研項目中使用醫(yī)療技術(shù)保障患者安全的措施和風(fēng)險處置預(yù)案 為提高科研性臨床醫(yī)療研究能力和應(yīng)對科研性臨床醫(yī)療風(fēng)險的處置能力，制定出科學(xué)有效的風(fēng)險防范措施金和應(yīng)急對策，結(jié)合本院實際，特制定本預(yù)案。1.成立醫(yī)療安全處理小組，有分管院長及醫(yī)教科人員組成，分管院長為風(fēng)險預(yù)防處置第一責(zé)任人，協(xié)調(diào)應(yīng)急期間各個科室的工作，全面負(fù)責(zé)科研性臨床醫(yī)療風(fēng)險的防范和處置工作。2.醫(yī)療安全處理小組為實驗性臨床醫(yī)療風(fēng)險應(yīng)急處置機構(gòu)，主要工作職能為防范和妥善處置科研性臨床風(fēng)險。3.科研性臨床醫(yī)療研究開始前需要制定研究方案，報請醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)后實施。4.臨床科研開始前，研究者必須向受試者提供有關(guān)治療方法以及受試者的權(quán)利和義務(wù)等，使受試者充分了解后表示同意，并簽署“知情同意書”后方能開始臨床研究實驗。5.對科研型臨床醫(yī)療風(fēng)險的應(yīng)急處理應(yīng)遵循以下原則處理：（1）收集信息，重在防范。督促各個科室及時報告實驗性臨床醫(yī)療研究的風(fēng)險信息，做到信息監(jiān)控到位，風(fēng)險防范有效。（2）及早預(yù)警，及時處置。臨床科室加強對風(fēng)險的監(jiān)測，定期監(jiān)查，一旦發(fā)現(xiàn)問題，及時向科主任報告，并采取果斷措施，及時控制盒化解風(fēng)險，防止風(fēng)險擴(kuò)大和蔓延，將風(fēng)險降至最低。（3）定期對風(fēng)險進(jìn)行評估，并提出防范風(fēng)險的整改措施。6.出現(xiàn)下列情況之一的，應(yīng)立即啟動應(yīng)急處置程序，停止該項科研性臨床醫(yī)療研究，并向醫(yī)教科報告。（1）從事該項科研性臨床醫(yī)療研究的技術(shù)人員或者關(guān)鍵設(shè)備、設(shè)施及其他輔助條件發(fā)生變化，不能正常開展臨床研究或可能會帶來不確定后果的。（2）發(fā)生與該項科研性臨床醫(yī)療研究直接相關(guān)的嚴(yán)重不良后果。（3）該項科研性臨床醫(yī)療研究存在的倫理缺陷。（4）該項科研性臨床醫(yī)療研究存在的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患。（5）該項科研性臨床醫(yī)療研究臨床應(yīng)用效果不確切。7.科研性臨床醫(yī)療風(fēng)險應(yīng)急處置程序和措施。（1）各科室一旦發(fā)生科研性臨床醫(yī)療風(fēng)險，應(yīng)立即啟動風(fēng)險處置預(yù)案，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員立即向科室負(fù)責(zé)人及醫(yī)療安全小組報告，非正常行政上班時間匯報總值班，由總值班逐級上報，并按照規(guī)定程序開展工作。（2）相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員必須在24小時內(nèi)將書面材料送交醫(yī)教科。醫(yī)教科接到報告后，應(yīng)立即進(jìn)行調(diào)查、核實，并及時將有關(guān)情況向分管院長報告，評估風(fēng)險危害程度，提出風(fēng)險整改措施和處理意見。（3）當(dāng)發(fā)生科研性臨床醫(yī)療分先并有可能造成人員傷亡時，應(yīng)立即采取措施，保護(hù)患者。在應(yīng)急救援行動中，快速、有序、有效地實施現(xiàn)場急救傷員，降低傷亡率、減少事故損失。（4）做好風(fēng)險調(diào)查研究，研究分析該項科研性臨床醫(yī)療研究的安全性、應(yīng)用效果，并提交醫(yī)學(xué)倫理委員會討論，是否終止該項科研性臨床醫(yī)療研究。8.做好科研性臨床醫(yī)療風(fēng)險防范工作：(1)經(jīng)行科研性臨床醫(yī)療研究前要保證患者和家屬的知情同意權(quán)。要向患者充分并客觀的說明科研性臨床醫(yī)療過程和結(jié)石知情同意書中的各項內(nèi)容，取得患者和家屬的信任。使患者懂得醫(yī)療過程中的風(fēng)險要醫(yī)患共同承擔(dān)。(2)進(jìn)行科研性臨床醫(yī)療研究必須是實行嚴(yán)格的準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照治療規(guī)范操作。(3)要建立針對各種意外情況和不良事件的處理預(yù)案。(4)嚴(yán)格掌握手術(shù)或有創(chuàng)操作的指征，術(shù)前充分評估患者的病情，排出手術(shù)或有創(chuàng)操作的禁忌癥。(5)特殊體質(zhì)及疑難、復(fù)雜患者，術(shù)前一定在相關(guān)科室會診基礎(chǔ)上，進(jìn)行術(shù)前討論，確定手術(shù)方式、術(shù)中和術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及意外情況、擬采取的防范措施。9、公布有關(guān)應(yīng)急救援預(yù)案，加大宣傳教育力度，提高科研性臨床醫(yī)療風(fēng)險防范意識。醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程及處置預(yù)案為預(yù)防、控制醫(yī)院感染暴發(fā)事件，指導(dǎo)和規(guī)范醫(yī)院感染暴發(fā)事件的衛(wèi)生應(yīng)急處置工作，保護(hù)患者和醫(yī)務(wù)人員身體健康，根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例、衛(wèi)生部消毒管理辦法、醫(yī)院感染管理辦法、醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范等法律法規(guī)的規(guī)定，結(jié)合我院實際，制定本預(yù)案。一、應(yīng)急組織機構(gòu)：醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急工作組組 長：院長副組長：醫(yī)務(wù)科長、醫(yī)院感染管理科主任組 員：護(hù)理部主任、總務(wù)處長、器材科科長、檢驗科主任、藥劑科主任、各?？瓶浦魅?、科護(hù)士長、供應(yīng)室護(hù)士長二、醫(yī)院感染暴發(fā)定義醫(yī)院感染暴發(fā)：是指在醫(yī)療機構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)發(fā)生3例或以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。三、工作職責(zé)1、出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢時臨床科室經(jīng)治醫(yī)生立即報告科主任，同時電話報告醫(yī)院感染管理科，如夜間和節(jié)假日發(fā)生及時報告醫(yī)院總值班；2、醫(yī)院感染管理科接到報告后第一時間到達(dá)現(xiàn)場進(jìn)行調(diào)查處理，采取有效措施，控制醫(yī)院感染的暴發(fā)，將調(diào)查證實發(fā)生的醫(yī)院感染暴發(fā)事件報告院領(lǐng)導(dǎo)與相關(guān)部門，并在2小時內(nèi)向上級衛(wèi)生行政部門報告；3、重大疫情出現(xiàn)后，醫(yī)院感染管理科對監(jiān)測信息進(jìn)行每日匯總，實行監(jiān)測責(zé)任人分析、科室集體分析的兩級分析制度，內(nèi)容包括：病種發(fā)病時間、地點、人群分布特征、傳播途徑分析、可能傳染源、發(fā)病趨勢、控制建議等，適時提出疫情預(yù)警報告，并及時將分析結(jié)果上報上級主管部門和院領(lǐng)導(dǎo)4、醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)組織專家進(jìn)行會診，協(xié)助臨床科室查找感染源及傳播途徑，隔離相關(guān)病人，防止感染源的傳播和感染范圍的擴(kuò)大；5、護(hù)理部負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)病區(qū)護(hù)理人員，協(xié)助做好各項消毒、隔離及安置病人等工作；6、總務(wù)處負(fù)責(zé)應(yīng)急物資采購與準(zhǔn)備工作；7、藥劑科負(fù)責(zé)治療、搶救藥品準(zhǔn)備和發(fā)放工作。四、醫(yī)院感染暴發(fā)的調(diào)查處置實施步驟對醫(yī)院感染暴發(fā)疫情堅持“邊搶救、邊調(diào)查、邊處理、邊核實”的原則，以最有效的措施控制事態(tài)的發(fā)展。具體做好以下工作：1、積極開展對醫(yī)院感染病人和疑似病人的診治工作，查看醫(yī)院感染暴發(fā)病例，了解病史、核查實驗室檢查結(jié)果，開展相應(yīng)的流行病學(xué)調(diào)查，及時排除或確診疑似病人，對危重病例積極救治或根據(jù)病情及時轉(zhuǎn)診；2、查找感染源：醫(yī)院感染管理科協(xié)助檢驗科對病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)人員等進(jìn)行相關(guān)病原學(xué)檢查。3、調(diào)查感染暴發(fā)流行的起始時間及醫(yī)院感染傳播方式，分析并列出潛在的危險因素。4、控制感染源：必要時臨床科室對病人和疑似病人進(jìn)行隔離治療，有明顯的隔離標(biāo)識。避免傳染與非傳染病人收容于同一病房中。在非傳染病房中一旦發(fā)現(xiàn)傳染病人和帶菌者應(yīng)及時進(jìn)行隔離治療，對于某些特殊醫(yī)院感染如MRSA、VRE、VRSA、多重耐藥的銅綠假單胞菌感染、G芽胞桿菌污染等傳染病人與普通病人嚴(yán)格分開安置；感染病人與非感染病人分區(qū)/室安置；感染病人與高度易感染病人分別安置；同種病原體感染病人可同住一室；可疑特殊感染病人應(yīng)單間隔離；根據(jù)疾病種類、病人病情、傳染病病期分別安置病人；成人與嬰幼兒感染病人分別安置。5、切斷感染途徑：在確定感染暴發(fā)的感染途徑為空氣傳播或經(jīng)水、食物傳播、經(jīng)接觸傳播、血液及血制品傳播、輸液制品傳播、診療器械傳播和一次性無菌醫(yī)療用品傳播后，采取相應(yīng)的控制措施。對感染源污染的環(huán)境采取有效的消毒處理，去除和殺滅病原體。病房物體表面、地面采用10002000mg/L含氯消毒劑進(jìn)行擦拭；所有進(jìn)出病人病房人員均須嚴(yán)格洗手；病人使用過的一次性用品，均裝入兩層黃色垃圾袋內(nèi)送醫(yī)療廢物暫存處；病人轉(zhuǎn)出病房后，病房要進(jìn)行終末消毒；空氣用5000mg/L過氧乙酸溶液（20ml/m330ml/m3）氣溶膠噴霧消毒，作用1h或使用15%過氧乙酸（7ml/m3）加熱蒸發(fā)，相對濕度60%80%，室溫熏蒸2h；物體表面和地面用10002000mg/L含氯消毒劑擦拭，作用30min或20004000mg/L過氧乙酸溶液噴灑，作用時間30min60min；可再利用物品，如衣服、被褥等可壓力蒸汽滅菌。6、對易感人群實施保護(hù)措施：病區(qū)暫停收治新病人，必要時對易感病人和工作人員實施預(yù)防性用藥。醫(yī)學(xué)觀查人員的處理（包括密切接觸者）包括對密切接觸者實行保護(hù)性隔離措施，必要時可居家隔離或病區(qū)內(nèi)開辟觀察病室（管理實行只進(jìn)不出或不進(jìn)不出）；對易感染宿主實施保護(hù)性隔離措施，必要時對易感宿主實施預(yù)防性免疫注射；免疫功能低下和危重病人與感染病人分開安置；必要時根據(jù)不同的感染病人進(jìn)行分組護(hù)理；對于有關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行預(yù)防性免疫注射或預(yù)防性用藥。7、發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染時，還應(yīng)嚴(yán)格遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，積極查找病原體，加強消毒隔離和醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)措施；明確病原體后，再按照該病原體的傳播途徑實施相應(yīng)的消毒隔離措施，確保不發(fā)生新的醫(yī)院感染。8、根據(jù)醫(yī)院感染暴發(fā)的調(diào)查和控制情況，實時調(diào)整相應(yīng)控制措施。9、匯總分析調(diào)查資料，寫出調(diào)查報告，包括處理過程描述、感染事件分析及采取控制措施、監(jiān)測檢驗結(jié)果、事件性質(zhì)，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，反思其中是否符合國家規(guī)范要求，對采取干預(yù)措施進(jìn)行效果評估，制定醫(yī)院今后的防控措施，向院領(lǐng)導(dǎo)及上級衛(wèi)生行政部門報告。10、對未發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)的病區(qū)采取預(yù)防措施，防止疫情蔓延。五、疫情的報告經(jīng)醫(yī)院感染管理科調(diào)查證實發(fā)生以下情形時，報告醫(yī)院感染管理委員會，并于12小時內(nèi)向江漢區(qū)衛(wèi)生局報告，并同時向江漢區(qū)疾病預(yù)防控制中心（CDC）報告。1、5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)；2、3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。醫(yī)院發(fā)生以下情形時，應(yīng)當(dāng)按照國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范（試行）的要求，報告醫(yī)院感染管理委員會，并在2小時內(nèi)向衛(wèi)生局報告，并同時向疾病預(yù)防控制中心報告。10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)；發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。六、醫(yī)院感染暴發(fā)的預(yù)防措施1、開展醫(yī)院感染的監(jiān)測：及早發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行暴發(fā)的趨勢，及時采取控制措施；2、加強臨床抗菌藥物應(yīng)用的管理，尤其是某些特殊抗菌藥物的應(yīng)用；3、加強醫(yī)院消毒滅菌效果的監(jiān)督監(jiān)測；4、加強標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、職業(yè)防護(hù)與職業(yè)暴露預(yù)防和醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生宣傳教育；5、加強醫(yī)源性傳播因素的監(jiān)測和管理，如消毒及無菌操作、一次性無菌醫(yī)療用品的管理等；6、嚴(yán)格探視制度和陪護(hù)制度；7、加強重點部門、重點環(huán)節(jié)、高危人群與主要感染部位的醫(yī)院感染管理；8、及時匯總和反饋臨床上分離的病原體及其對抗菌藥物的敏感性；9、做好衛(wèi)生應(yīng)急物資儲備，包括醫(yī)療救護(hù)的藥品及器械、消毒藥械、個人防護(hù)用品等，以保障衛(wèi)生應(yīng)急工作進(jìn)行。輸液反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案【應(yīng)急預(yù)案】一、 立即停止輸液或者保留靜脈通路，改換其他液體和輸液器。二、 報告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給藥。三、 情況嚴(yán)重者就地?fù)尵?，必要時行心肺復(fù)蘇。四、 記錄患者生命體征、一般情況和搶救過程。五、 及時報告醫(yī)院感染科、藥劑科、消毒供應(yīng)中心、護(hù)理部。六、 保留輸液器和藥液分別送消毒供應(yīng)中心和藥劑科，同時取相同批號的液體、輸液