一例人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)圍手術(shù)期的護理個案護理更改.doc

一例人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)圍手術(shù)期的護理人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是重建髖關(guān)節(jié)功能的主要手段。近年來隨著置換假體技術(shù)的改進及水平的提高，髖關(guān)節(jié)置換的療效明顯提高，極大地改善了患者生活質(zhì)量，但由于假體松動、人工關(guān)節(jié)脫位、骨折、假體斷裂及感染等原因，必須進行翻修手術(shù).全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)與首次髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，手術(shù)更為復雜、困難，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復和維護，也更加困難，對護理工作提出了更高的要求。2015年3月我科收治一例右髖關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)，手術(shù)效果滿意，現(xiàn)總結(jié)圍手術(shù)期的護理經(jīng)驗，如下：1、 病歷簡介：患者男性，67歲，系7年前行右側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)史，1年前在無明顯誘因下出現(xiàn)右髖部疼痛，行走時癥狀加重，休息后好轉(zhuǎn)，在當?shù)蒯t(yī)院行x片檢查示：右側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體松動。建議患者手術(shù)，但患者拒絕，并予以口服止痛藥物控制。近半年來，右髖部疼痛加重，行走困難。遂來我院檢查，門診經(jīng)相關(guān)檢查后，為求進一步診治，擬“右髖關(guān)節(jié)假體松動”于2015年3月17日收住我科?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，自服藥物控制。?？魄闆r：右髖部無明顯腫脹，右髖部后外側(cè)見一約15cm長陳舊性手術(shù)疤痕，右股骨大粗隆頂點較健側(cè)上移，周圍叩痛（），右下肢較健側(cè)短縮約2cm，右“4”字征（），右髖關(guān)節(jié)活動受限，右踝部腫脹明顯，淤青、局部壓痛，以外踝處壓痛明顯、活動受限，末梢血運及感覺運動未見異常，足趾活動自如。x線檢查示：右側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后改變，髖臼杯移位。于2015年3月23日上午在全麻下行右髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體翻修術(shù)。術(shù)后復查X片示：右髖關(guān)節(jié)在位，髖臼位置良好。術(shù)后15天患者主訴一般情況可，無不適。予換藥見切口愈合良好，傷口拆線，詳細告知出院注意事項后，出院回家康復鍛煉。2.1術(shù)前護理：2.1.1術(shù)前心理護理及健康宣教：該患者為老年人，均有手術(shù)經(jīng)歷，病程較長。長期的疾患使患者肢體功能障礙，生活質(zhì)量明顯降低，加上初次的手術(shù)經(jīng)歷使患者對再次手術(shù)產(chǎn)生恐懼感，所以心理干預對減輕和緩解患者不良情緒起到重要作用【1】。針對患者的這些心理特點，在日常護理中我們積極地多次與患者溝通，向患者詳細介紹手術(shù)程序，手術(shù)的必要性與安全性和術(shù)前術(shù)后的注意事項，幫助患者戰(zhàn)勝疾病的信心，與醫(yī)護人員積極配合。作為責任護士給患者講解翻修的原因、注意事項，分享成功經(jīng)驗，告知患者翻修術(shù)的目的是為了緩解全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)失敗而致的疼痛及改善關(guān)節(jié)功能而解除其思想顧慮，調(diào)動治療的主動性和積極性。2. 1.2一般護理：1做好術(shù)前準備。2教會患者正確功能鍛煉包括股四頭肌等長收縮、直腿抬高、踝關(guān)節(jié)的跖屈、背屈運動練習減少術(shù)后臥床并發(fā)癥，特別是下肢深靜脈血栓的發(fā)生3患者偏 瘦，指導多進高蛋白、高熱量、高維生素、高纖維素飲食以提高手術(shù)的耐受力4術(shù)前患者已經(jīng)可以在床上正確使用便器。5指導患者進行深呼吸和咳嗽訓練，以防術(shù)后墜積性肺炎。6教會患者移動肢體的方法和CPM機的使用方法，預防假體脫位的方法等【2】。3術(shù)后護理：3.2體位護理及病情觀察 該患者全麻后返回病房，去枕平臥、禁食、禁水6 h，穿“丁”字鞋，兩腿間夾一軟枕，保持髖關(guān)節(jié)外展30中立位，術(shù)后患者疼痛明顯較術(shù)前減輕，多次變換體位，保持翻身動作輕柔一致，未導致身體過度扭曲或關(guān)節(jié)脫位及疼痛。髖關(guān)節(jié)翻修患者由于手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中出血多，時間較長，另外該手術(shù)多為老年患者，大多數(shù)合并較多的內(nèi)科疾病，術(shù)后應密切觀察生命體征變化。該患者既往有高血壓病史，術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護動態(tài)監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸，生命體征監(jiān)測正常，神志清楚。未出現(xiàn)嘔血和黑便等應激性潰瘍，如出現(xiàn)病情的變化及時報告醫(yī)生處理。3.2.3引流管的護理 患者術(shù)后持續(xù)切口負壓吸引，在導管引流期間，班班進行交接，定期檢查，引流管通暢，無凝血塊堵塞，無引流管受壓、曲折、漏氣等現(xiàn)象。術(shù)后第三天引流約60ml血性液體，換藥后醫(yī)生予以拔除導管。3.2.4并發(fā)癥的預防及護理( 1) 術(shù)后感染預防 感染，是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)，而翻修手術(shù)時間長，組織破壞多，出血多，術(shù)后更易發(fā)生感染。該患者術(shù)后第一天傷口敷料滲血，經(jīng)換藥后見切口周圍紅腫，右髖部腫脹，予預防感染等藥物對癥治療，術(shù)后第11天該患者局部仍紅腫、患者傷口敷料滲血，醫(yī)囑予改用抗生素，定期傷口換藥，醫(yī)生換藥時嚴格嚴格無菌操作，術(shù)后第14天敷料外觀干燥，無滲血，切口腫脹明顯好轉(zhuǎn)，未發(fā)生感染。該患者術(shù)后第二天復查血常規(guī)示：RBC3.21*1012/L。夜間偶有咳嗽，痰少，遵醫(yī)囑予止咳化痰藥物治療。定時為病人拍背、鼓勵咳痰，術(shù)后第11天復查復查胸片示：兩肺未見明顯異常?；颊咧髟V無咳嗽、咳痰。未發(fā)生肺部感染。該患者留置尿管期間，予多飲水定時夾閉尿管，訓練膀胱功能，術(shù)后第二天拔除尿管，小便自解，未發(fā)生泌尿系感染。2注意監(jiān)測體溫的變化，體溫是反映早期感染的一個重要指征，該患者術(shù)后一周體溫升高，最高37.7，第二周體溫均正常，未出現(xiàn)疼痛加重及切口再次紅腫等情況。（2）褥瘡：該患者體質(zhì)較好，未使用氣墊床，而使用氣墊圈，患肢制動，應患者家屬多，通過講解予每24 h將患者髖部整個托起，使臀部離開床面，解除骶尾部壓迫，按摩局部1次 。大小便后，及時清洗，保持局部的清潔、干燥，防止潮濕刺激，未發(fā)生褥瘡(3) 預防深靜脈血栓下肢或髖靜脈血栓形成是人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)最常見的并發(fā)癥，據(jù)報道，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生率可高達471【3】 。14d為高發(fā)期，該患者術(shù)后常規(guī)給予低分子肝素鈣皮下注射防止靜脈血栓的形成。術(shù)后嚴密監(jiān)測患者的生命體征、意識狀態(tài)和皮膚黏膜情況。未出現(xiàn)下肢腫脹、皮膚蒼白、皮膚溫度升高，未出現(xiàn)胸悶、呼吸困難等現(xiàn)象，術(shù)后麻醉清醒后指導該患者行足趾屈伸、踝泵運動，術(shù)后第2天指導患肢定時做患肢屈伸運動，行股四頭肌舒縮功能鍛煉，促進靜脈回流，以減輕傷口腫脹、疼痛，促進炎癥吸收?；颊呖梢园凑找筮M行鍛煉，未發(fā)生下肢深靜脈血栓形成或肺栓塞。 (4)預防髖關(guān)節(jié)脫位 髖關(guān)節(jié)脫位是全髖或人工股骨頭置換、翻修術(shù)后常見而嚴重的并發(fā)癥之一，文獻【4】報道其發(fā)生率為0.3 7.0， 絕大多數(shù)發(fā)生于術(shù)后1個月。最容易發(fā)生在手術(shù)室回病房的搬運過程中和下床活動時，患者及家屬經(jīng)術(shù)前宣教，已經(jīng)可以熟練掌握在搬動和使用便盆時，將整個骨盆及患肢托起。忌曲髖動作，移動過程中忌髖關(guān)節(jié)的內(nèi)收內(nèi)旋，在兩腿間放置三角枕，維持患髖的外展位。4 康復鍛煉術(shù)后根據(jù)患者術(shù)中骨缺損及關(guān)節(jié)假體固定的穩(wěn)定情況，制定不同的功能鍛煉方案。術(shù)后早期進行功能鍛煉可具有消除腫脹、預防深靜脈血栓形成、減輕肌肉萎縮、恢復患 肢功能得等作用。經(jīng)與床位醫(yī)生進行溝通后，了解患者術(shù)中安裝股骨頭、及金屬髖臼杯及聚乙烯內(nèi)襯牢靠，屈髖、內(nèi)收、后伸方向活動良好及不易脫位，假體位置滿意，無假體周圍骨折，手術(shù)順利，患者無不適。術(shù)后第一天，指導該患者進行踝泵運動，踝關(guān)節(jié)的背伸運動45組/天，1020次/組；術(shù)后第二天，指導患者進行股四頭肌收縮運動，每次維持510min內(nèi)做10次，34次/天；術(shù)后第三天，可進行屈膝運動，把足貼在床面上，滑動屈膝，使足后跟像臀部靠近，屈髖不超過90，避免膝關(guān)節(jié)內(nèi)旋。該患者術(shù)后復查X片示：右髖關(guān)節(jié)在位，髖臼位置良好?；颊咝g(shù)后第15日傷口拆線出院，還未下床行走。我們指導患者術(shù)后46周指導患者用雙手支撐床邊活動，開始扶助行器下地活動，但必須有人陪在身邊預防其跌倒，3個月后可棄拐行走，逐漸負重，避免較重體力勞動及劇烈的體育活動。下床時應注意方法，由健側(cè)下床，患肢先移至床邊，由他人協(xié)助坐起，健側(cè)腿先離床，腳著地，后使患肢著地，站立510min后再行走。5 康復指導為了預防置入股骨頭脫出導致手術(shù)失敗，堅持患肢功能鍛煉，活動和休息時注意不要內(nèi)旋、內(nèi)收髖關(guān)節(jié)，應患者拆線后出院，我們反復多次進行宣教，告知以后雙腳不交叉；禁止蹺二郎腿、盤腿等姿勢，側(cè)臥時兩腿之間放置枕頭，不坐低于小腿高度的椅子。坐凳時讓患肢自然下垂，不屈身向前彎曲拾起物件，避免長時間站或坐，避免任何會增加髖關(guān)節(jié)負荷的運動；避免用浴缸洗澡，改用淋浴，身體有其他部位感染或需做任何大小手術(shù) ( 包括牙科治療 ) 應預防性應用抗生素防感染?；谌斯りP(guān)節(jié)經(jīng)過長時間會磨損與松離，必須定期復診，3個月以后患肢逐漸增加負重力量，并在術(shù)后1、3、6個月時回院復查，完全康復后每年復診1次?？祻秃?，爬山、跑步等有損關(guān)節(jié)的活動建議不做或少做。6 小結(jié)人工全髖關(guān)節(jié)置換后出現(xiàn)問題進行翻修時當今骨科臨床上難度相對較大的一種方法，手術(shù)復雜、損傷較大，易出現(xiàn)并發(fā)癥，所以臨床上要求更好的護理來為之服務，其護理工作也存在一定難度。由于翻修術(shù)患者年齡較大，有手術(shù)經(jīng)歷史，再次手術(shù)使其更加恐懼、焦慮，所以在護理中積極充分做好患者術(shù)前、術(shù)后護理，術(shù)后早期指導功能鍛煉，是鞏固手術(shù)療效及促進患者順利康復的重要手段，使患者安全渡過圍手術(shù)期。該患者在住院期間未發(fā)生傷口感染，關(guān)節(jié)脫位及下肢深靜脈血栓形成，關(guān)節(jié)功能恢復良好。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)最終的目的并不限于疼痛的緩解和生理功能的恢復，更重要的是使病人在術(shù)后能享受更高的生存質(zhì)量，這對于病人有著更為重要的意義。 參考文獻【1】潘 霞.術(shù)前干預對手術(shù)患者焦慮情緒的影