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學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò),僅供參考醫(yī)院運(yùn)行病歷質(zhì)量檢查表被檢查科室: 病區(qū): 檢查時(shí)間: 檢查人: 得分:項(xiàng)目檢 查 內(nèi) 容病歷1病歷2住院號入院時(shí)間存在問題扣分存在問題扣分入院記錄(3分)是否在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家庭史、體格檢查(??魄闆r)、輔助檢查、初步診斷是否按要求及時(shí)打印,醫(yī)師簽名是否齊全病程記錄(10分)首次病程記錄是否在8小時(shí)內(nèi)完成上級醫(yī)師首次查房記錄是否在入院后48小時(shí)內(nèi)完成是否按規(guī)定間隔書寫病程記錄(入院連續(xù)3天病程記錄,重危病人每天記錄,一般病人至少1次/35天)是否書寫主治醫(yī)師查房記錄(2次/周)是否書寫副主任醫(yī)師/主任醫(yī)師查房記錄(1次/周)重要的檢查結(jié)果病程中是否有記錄有創(chuàng)診療操作當(dāng)天病程有無記錄交班記錄是否在交班時(shí)完成,接班記錄是否在接班后24h內(nèi)完成轉(zhuǎn)出記錄是否在轉(zhuǎn)出時(shí)完成,轉(zhuǎn)入記錄是否在轉(zhuǎn)入后24h內(nèi)完成住院超過1月者是否有階段小結(jié)搶救記錄是否在搶救后6小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄與搶救醫(yī)囑是否一致?lián)尵扔涗浭欠癜ú∏樽兓闆r、搶救時(shí)間及措施、參加搶救醫(yī)務(wù)人員及職稱病程記錄是否按要求及時(shí)打印,醫(yī)師簽名有無術(shù)前小結(jié)手術(shù)類病歷有無術(shù)前討論記錄(中等及以上手術(shù))手術(shù)記錄是否在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成并術(shù)者簽字有無術(shù)后首次病程記錄和術(shù)后連續(xù)三天病程記錄有無術(shù)前麻醉醫(yī)師查看病人記錄(不扣被檢查科室分值,在備注欄中記錄)知情同意書(5分)手術(shù)類有無手術(shù)知情同意書手術(shù)類有無麻醉知情同意書(不扣被檢查科室分值,在備注欄中記錄)輸血類有無輸血知情同意書有無有創(chuàng)診療操作(腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等)知情同意書。有無腔鏡診療(胃鏡、腸鏡、支纖鏡、膀胱鏡等)知情同意書。有無特殊治療(化療、放療、透析、血漿置換、碎石、泵置入、溶栓等)知情同意書。患者或家屬及醫(yī)師簽名是否齊全醫(yī)囑類(5分)醫(yī)囑有無涂改現(xiàn)象每項(xiàng)醫(yī)囑內(nèi)容是否按要求規(guī)范書寫是否按要求及時(shí)打印,醫(yī)師簽名是否齊全申請單及化驗(yàn)單質(zhì)量(5分)患者一般項(xiàng)目是否齊全對患者病史、體征描述是否缺重要項(xiàng)目對患者擬檢查部位是否填寫清楚無誤是否有申請科室和醫(yī)師簽名申請單是否有擬診診斷化驗(yàn)單粘貼是否張冠李戴粘貼的化驗(yàn)單是否有結(jié)果標(biāo)示書寫問題(2分)有無涂改,若有修改處有無修改日期和修改人簽名有無錯別字有無病歷記錄內(nèi)容前
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