急診創(chuàng)口的處理完整版本.ppt

急診創(chuàng)口的處理 急診醫(yī)學教研室袁浩 據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計 全世界每年因車禍死亡者約為70萬人 受傷者1500萬人 即每2秒鐘有一人受傷 每50秒鐘有一人致死 我國每年因車禍死亡6萬 8萬人 2009年 我國道路交通傷害死亡9 8萬人 居世界之首 交通事故是人類死亡的第五大要因 僅次于心臟病 癌癥 突發(fā)病 卒中 和肺炎 交通事故占各種死亡總數(shù)的比重最大 約為50 美國每年在急診科要處理1200萬有傷口的患者 占急診總人數(shù)的10 我院3月份急診外科就診總人數(shù)為1562人 創(chuàng)傷病人936人 其中要處理創(chuàng)口的有305人 占急診外科就診總人數(shù)的19 5 所以急診創(chuàng)口的處理是急診醫(yī)師必須掌握的一項基本技能 創(chuàng)傷 Trauma 是機械性因素所致的損傷 造成組織破壞和功能障礙 閉合性創(chuàng)傷開放性創(chuàng)傷 是指皮膚粘膜破損 深部組織與外界相通的機械性損傷 按皮膚是否完整分 皮膚擦傷 是外力沿身體表面近乎平行的切線運動 造成皮膚淺層損傷 表現(xiàn)為皮膚擦痕 少量漿液或血液滲出 開放性損傷分類 切割傷 指銳器如刀 玻璃等切割組織造成的損傷 常可傷及血管 神經(jīng) 肌腱等組織 傷口呈線裝 唇狀 邊緣整齊 出血多 挫裂傷 為鈍器切線作用于人體 使皮膚全層組織撕裂 也可傷及皮下組織 創(chuàng)緣不規(guī)則 伴有組織碾壓 擠壓等損傷 刺傷 指銳器如尖刀 鐵釘 鐵棍 木刺等直接刺入人體造成的損傷 表現(xiàn)為傷口小 傷道深 易形成血腫 異物存留及并發(fā)感染 撕脫傷 指外力作用于人體 將皮膚從深層組織撕脫 最常見于手或頭皮撕脫傷 表現(xiàn)為皮膚從皮下組織或骨膜下撕裂 傷口出血多 主要內(nèi)容 創(chuàng)口評估清創(chuàng)術及清創(chuàng)術后處理特殊部位及特殊類型創(chuàng)口的處理 時間和環(huán)境事件外力的類型 強弱 受力方向癥狀和體征受傷部位異物評估傷后處理過去史及過敏史 受傷史 創(chuàng)口檢查 創(chuàng)口部位創(chuàng)口大小創(chuàng)口形狀創(chuàng)口邊緣創(chuàng)口污染狀況及異物 注意無菌操作 創(chuàng)口部位 頭皮 面部 頸部 四肢 手足 會陰部 胸腹部等 創(chuàng)口大小 長度 深度 是否傷及血管 神經(jīng) 肌腱 骨等重要結構 創(chuàng)口形狀 線狀 星狀 皮瓣 撕裂 復雜創(chuàng)口創(chuàng)口邊緣 整齊 粗糙 不規(guī)則創(chuàng)口污染與異物 創(chuàng)口評估的記錄 必須詳細如實的記錄創(chuàng)口情況 尤其形態(tài)特征必須準確描述 必要時可畫圖表示 清創(chuàng)術 清創(chuàng)術概念 指用外科技術對傷處進行擴創(chuàng) 清除異物和壞死組織 止血和固定等促進創(chuàng)傷愈合的一系列過程 清創(chuàng)的目的 清除傷處的壞死組織 血塊和異物 以清潔傷口 改善血供 減輕水腫 以利傷口愈合 正確的清創(chuàng)術是防止傷口感染 縮短療程 恢復最大功能和最佳外形的根本保證 清創(chuàng)術的適應癥 8小時以內(nèi)的開放性傷口 頭面部傷口局部血運良好 傷后12小時仍可行清創(chuàng)術 8小時以上其他部位傷口如無明顯感染 失活組織不多 如刀刃傷 如傷員一般情況好 亦應行清創(chuàng)術 冬季 傷口污染輕清創(chuàng)時間也可相對延長 1 須對傷員進行全面評估 應 先救命 再救傷 2 如顱腦 胸 腹部有嚴重損傷 應先予處理 3 應用止痛和術前鎮(zhèn)靜藥物 4 如傷口較大 污染嚴重 應預防性應用抗生素5 注射破傷風抗毒素 清創(chuàng)術前準備 局部浸潤麻醉 神經(jīng)阻滯麻醉 硬膜外麻醉 全麻 清創(chuàng)術的麻醉 局部浸潤麻醉操作方法 0 25 0 5 利多卡因 一次總量不超過0 5g使針尖斜面朝向皮膚先注射一小皮丘 然后使針頭與皮膚平行向前推進 先推藥后進針 逐漸形成一條皮下浸潤帶 如創(chuàng)口較長也可從真皮下進針 注藥更省力 創(chuàng)面清洗消毒備皮 刷洗傷口周圍皮膚沖洗傷口皮膚消毒鋪無菌巾 清創(chuàng)的基本步驟 清創(chuàng)術應在充分暴露下進行 所以必要時應進行擴創(chuàng) 四肢傷口沿身體長軸進行切開 關節(jié)部位作Z或S形切開 擴創(chuàng)與暴露 清除失活組織時注意妥善止血 以免形成新的血腫 創(chuàng)口內(nèi)的異物盡量取出 小的金屬異物遠離傷道且不影響功能者可予保留 按解剖層次由淺入深分區(qū)操作 切忌盲目進行 失活組織和異物清除 傷口表淺 止血完好 縫合后沒有死腔時可不必放置引流物 較深的創(chuàng)口為防止形成血腫應充分引流 引流物必須放置于創(chuàng)底 術后注意引流通暢 引流 縫合 損傷組織不同 縫合方法不同組織嚴格對位 分層縫合 較淺傷口也可全層縫合嚴密縫合不留死腔 創(chuàng)口太深或出血較多的可適當引流胸腹腔 關節(jié)腔一期縫合 清創(chuàng)術的流程 備皮 刷洗傷口周圍皮膚 沖洗創(chuàng)口 皮膚消毒鋪巾 麻醉 清理傷口 再次沖洗傷口 重新鋪巾 縫合修復損傷組織 不同組織的清創(chuàng)特點 肌肉血管神經(jīng)骨骼肌腱 肌肉組織清創(chuàng)特點 失活的肌肉組織應徹底清除失活的肌肉組織特點 色暗紅 松軟 收縮無力 切開不出血順肌肉纖維方向分開的肌肉一般不需縫合選用彎圓針及不吸收的絲線進行縫合縫合時連同筋膜一次性縫合大塊肌肉橫斷時先橫形或環(huán)形縫扎后再縫合斷端 縫合后將肢體置于松弛位 血管 血管損傷往往見于四肢外傷中小血管損傷后不影響血供的可結扎 大血管如股動 靜脈 肱動 靜脈等損傷應行血管吻合或修補術注意使內(nèi)膜光滑 術中用肝素鹽水沖洗管腔以防止血栓形成缺損血管可行自身或人工血管移植術后患肢制動 神經(jīng) 無污染的神經(jīng)行一期縫合 周圍應有健康的組織床應無張力吻合 或改變關節(jié)位置使神經(jīng)無張力后修復手術操作輕柔 避免加重神經(jīng)損傷術后患肢制動 骨骼 創(chuàng)口內(nèi)游離的小骨片應取出 與軟組織相連的小骨片應盡量保留 大的游離骨片應將表面污物鑿除后復位骨折應妥善選用鋼板 螺釘或外固定架等固定 肌腱 肌腱斷裂應及早行肌腱探查吻合術 常用方法為Kessler法 8 字吻合法如肌腱挫傷較重或部分缺損可行肌腱移植術吻合肌腱組織周圍應有健康的組織床術后患肢制動 體位與制動 四肢損傷時最好使受傷部位處于高于心臟的體位 以利于靜脈回流 減輕水腫和疼痛 如合并重要血管 神經(jīng) 肌腱 骨骼損傷應采取外固定制動 防止修復的組織撕裂 清創(chuàng)術后處理 包扎與換藥 清創(chuàng)后傷口應包扎24 48h 未置引流物的縫合傷口可術后3天第一次換藥 放置引流物的創(chuàng)口首次換藥拔除引流物的時間為24 72h 術后疼痛劇烈者可予口服或肌內(nèi)注射藥物止痛 合并其他診斷尚未明確的疾病時慎用鎮(zhèn)痛藥物 止痛 對于污染較重的傷口 應盡早大量使用抗生素 必要時術前 術中即開始應用 無明顯污染的傷口抗生素的使用不超過24h 動物咬傷傷口抗生素的使用時間應相對延長 抗生素的合理使用 面部4 5d 頭皮7 10d 軀干10d 四肢10d 關節(jié)部位10 14d 手部10 14d 足部14d拆線方法 拆線 拆線注意事項 關節(jié)部位 或有張力傷口應間斷拆除手術縫線 感染傷口提前拆線 以便引流通暢 兒童及面部傷口拆線時間可適當提前 特殊部位和特殊類型的傷口 面部創(chuàng)傷關節(jié)部位創(chuàng)傷創(chuàng)口內(nèi)異物針刺傷動物咬抓傷 面部創(chuàng)口處理 頜面部血運豐富 組織再生修復和抗感染的能力強 傷后48小時在清創(chuàng)后 仍可作初期縫合 盡早關閉與腔竇相通的創(chuàng)口 以減少感染機會 注意防止窒息 徹底清除口腔內(nèi)的異物 嘔吐物及血凝塊等 保證呼吸道通暢 警惕有無顱腦損傷發(fā)生 在全身情況穩(wěn)定的情況下進行清創(chuàng)縫合 盡量保留有可能存活的組織 進行精確地對位縫合 以防止愈合后組織和器官的移位和變形以及瘢痕攣縮畸形注意有無合并上 下頜骨骨折及腮腺 面神經(jīng) 三叉神經(jīng)等重要組織損傷 關節(jié)部位創(chuàng)傷 對污染不嚴重的開放性關節(jié)損傷 應徹底清創(chuàng)同時恢復解剖結構 堅強內(nèi)固定 一期縫合關閉關節(jié)腔 對污染嚴重的開放性關節(jié)損傷 徹底清創(chuàng)后可留置引流管 連續(xù)藥物灌注沖洗 創(chuàng)口內(nèi)異物的處理 感染灶內(nèi)的異物必須及時取出已愈合的傷口內(nèi)異物 小而多的無明顯癥狀的可不必取出關節(jié)腔內(nèi) 大血管 神經(jīng)周圍及重要臟器附近易引起繼發(fā)損傷的應取出 針刺傷 單純清潔的針刺傷只須清潔消毒即可傷后時間較長已經(jīng)感染者須擴大傷道充分引流任何針刺傷口都可能有破傷風桿菌的存在 傷后必須注射破傷風抗毒素 醫(yī)務人員針刺傷的處理 危險性 現(xiàn)已證實20種病原體可經(jīng)針刺傷接種傳播 經(jīng)針刺傷接種發(fā)生感染可能發(fā)生致命后果的有人類免疫缺陷病毒 HIV 和乙型肝炎病毒 HBV HBV較HIV的致病性強 針刺傷發(fā)生時一般只需0 004ml血液就足以使受傷者感染HBV 被攜帶HBV的針頭刺傷而發(fā)生乙型肝炎的危險性為1 5 創(chuàng)口處理 擠出損傷處的血液用肥皂水或清水沖洗酒精 碘酊浸泡或涂抹消毒對于HBV污染的針刺傷可接受乙肝免疫球蛋白或乙肝疫苗注射 被HIV污染的針刺傷 應及時向HIV職業(yè)暴露安全藥品儲備點報告 進行風險評估 確定用藥的必要性和方案 處理情況向主管行政部門報告 暴露后6周 12周 6個月 12個月定期檢測HIV抗體 動物抓咬傷創(chuàng)口處理 狗咬傷 貓抓傷 擠出污血 沖洗創(chuàng)口 小傷口外涂碘酊 大傷口徹底清創(chuàng) 去處壞死失活組織及異物 傷口暴露處理 傷口周圍可注射高效價抗狂犬病毒免疫血清 清創(chuàng)常規(guī)使用抗生素 注射破傷風抗毒素及狂犬病免疫球蛋白 毒蛇咬傷 用止血帶在傷近心端捆扎 防止毒物擴散沖洗傷口 吸出毒液擴創(chuàng)引流蛇藥濕敷傷口或創(chuàng)周局部封閉治療 蜈