內(nèi)科護(hù)理學(xué)病例分析題.doc

內(nèi) 科 護(hù) 理 學(xué) 病 例 分 析 題1、女，49歲，高熱3天伴咽痛寒戰(zhàn)，咳嗽，咳黃痰，體溫39，入院確診為急性白血病，請寫出該患者存在的體溫過高護(hù)理診斷的預(yù)期目標(biāo)、護(hù)理措施及評價。護(hù)理診斷：體溫過高：與白血病、機(jī)體抵抗力下降引起感染有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：發(fā)熱引起心身反應(yīng)減輕至消失；體溫下降至正常；能說出發(fā)熱的原因及學(xué)會物理降溫方法護(hù)理措施：病情觀察保持情緒穩(wěn)定及舒適體位保持病室清潔保持皮膚、口腔衛(wèi)生飲食寒戰(zhàn)和大量出汗的護(hù)理降溫護(hù)理有關(guān)檢查的護(hù)理藥物護(hù)理出院指導(dǎo)評價：病人主動述說發(fā)熱原因，會操作物理降溫體溫降為正常，發(fā)熱引起心身不適已消失2、患者男，18歲，兩周來發(fā)現(xiàn)雙下肢水腫，納差，近3天加重入院，經(jīng)血、尿檢查確診為腎病綜合征，體檢：心、肺（），腹部膨隆、腹壁水腫，移動性濁音（+），腰骶部及雙下肢明顯凹陷性水腫。列出護(hù)理診斷并制定護(hù)理措施。護(hù)理診斷：體液過多：與腎病綜合癥大量蛋白丟失、低白蛋白血癥有關(guān)有感染的危險：與腎病綜合癥導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降有關(guān)知識缺乏：缺乏疾病防治知識潛在并發(fā)癥：血栓栓塞護(hù)理措施：（1）監(jiān)測病情：1）評估病人水腫情況，定期測體重、腹圍，記錄24小時出入量。2）監(jiān)測病人生命體征，注意有無高血壓、蛋白尿及相關(guān)臨床表現(xiàn)。3）定期抽血，監(jiān)測電解質(zhì)情況。（2）飲食護(hù)理1）給優(yōu)質(zhì)正常量蛋白飲食，保證食物熱量供應(yīng)。2）控制入量，量出為入。入量以前一日尿量+500毫升為宜。3）限制鈉鹽攝入，攝入量應(yīng)根據(jù)病人電解質(zhì)情況調(diào)整。（3）預(yù)防褥瘡護(hù)理：臥床病人要勤翻身，注意受壓部位皮膚；促進(jìn)局部血液循環(huán)；保持床單位干燥、整潔，無渣屑；密切觀察有無褥瘡發(fā)生。（4）藥物護(hù)理遵醫(yī)囑使用降壓、利尿、激素及細(xì)胞毒性藥物等，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。（5）預(yù)防并發(fā)癥注意病室環(huán)境清潔，加強(qiáng)口腔及皮膚護(hù)理，預(yù)防感染。觀察病人有無感染征象如發(fā)熱及局部炎癥表現(xiàn)；注意有無血栓栓塞表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理。（6）健康教育：尊醫(yī)囑用藥，定期復(fù)診；堅持飲食計劃，保持愉快情緒；積極預(yù)防感染，學(xué)會自我監(jiān)測病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時就醫(yī)。3男.66歲,因劇烈的心前區(qū)疼痛無法緩解而入急診室.病人躁動不安,面色蒼白,呼吸急促.以往有冠心病病史12年.入院后立即進(jìn)行心電圖檢查,發(fā)現(xiàn)病理性Q波,ST段抬高.血清心肌酶含量也異常增高.你認(rèn)為病人最可能的醫(yī)療診斷是什么?此時最重要的護(hù)理診斷是什么?列出相應(yīng)的護(hù)理措施.醫(yī)療診斷：急性心肌梗死最重要的護(hù)理診斷：疼痛：與心肌缺血、缺氧導(dǎo)致心肌壞死有關(guān)護(hù)理措施：（1）絕對臥床休息（2）吸氧（3）心電監(jiān)護(hù)（4）陪伴安慰病人，緩解焦慮情緒（5）遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜止痛（嗎啡、杜冷?。U(kuò)血管（硝酸甘油、消心痛等）、抗凝藥物（肝素、阿斯匹林等）（6）密切觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)危險心律失常及并發(fā)癥及時通知醫(yī)生處理。（7）預(yù)防便秘，可用緩瀉藥。（8）遵醫(yī)囑配合溶栓、PTCA等治療。（9）低熱量流質(zhì)飲食，避免過飽。4患者女性,48歲,患有風(fēng)濕性心臟病14年.兩周前曾發(fā)生上呼吸道感染,之后心慌,乏力,氣短逐漸加重,日常生活活動即引起呼吸困難，并咳出白色泡沫樣痰。入院后診斷為風(fēng)心病，左心功能不全。請寫出該病人的主要護(hù)理診斷，并列出相應(yīng)的護(hù)理措施。護(hù)理診斷：氣體交換受損：與肺淤血影響氣體交換有關(guān)護(hù)理措施：（1）囑病人臥床休息，取半坐臥位，協(xié)助生活護(hù)理。（2）氧氣吸入（3）遵醫(yī)囑使用治療心衰及抗感染藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。（4）給高蛋白、高維生素、適當(dāng)熱量，易消化飲食，避免進(jìn)食易產(chǎn)氣食物，如豆類、蘿卜等。（5）教病人有效咳嗽，保持呼吸道通暢。（6）密切觀察病情變化，注意用藥、用氧療效。（7）教病人避免誘發(fā)心衰的誘因。5患者男性，57歲，2年前診斷為原發(fā)性高血壓。血壓的控制一直不理想。最近一次測量血壓值為165/105mmHg。病人自述高血壓病并未給他帶來很多不適。當(dāng)頭痛，心悸等癥狀出現(xiàn)時，他會服用醫(yī)生開的降壓藥。隨著癥狀好轉(zhuǎn)，他常常熬夜加班工作。沒有運(yùn)動鍛煉的習(xí)慣，嗜煙，偶飲酒。根據(jù)以上資料，你認(rèn)為該病人最主要的護(hù)理診斷是什么？并請針對此護(hù)理診斷做出護(hù)理計劃。護(hù)理診斷：知識缺乏：缺乏高血壓病防治知識或：執(zhí)行治療方案無效：與有關(guān)高血壓疾病防治知識缺乏有關(guān)護(hù)理措施：評估病人對高血壓病的認(rèn)知程度及相關(guān)知識背景。采用多種形式使病人了解高血壓病危險因素、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥及治療預(yù)防知識。和病人一起，制定針對病人情況的綜合治療護(hù)理計劃。飲食戒煙，控制飲酒規(guī)律生活，保持情緒穩(wěn)定適當(dāng)運(yùn)動遵醫(yī)囑使用降壓藥物定期監(jiān)測血壓教病人及家屬監(jiān)控計劃執(zhí)行情況定期復(fù)診，調(diào)整治療護(hù)理計劃6有一臨床診斷肺膿腫病人有大量膿痰，擬進(jìn)行體位引流，你應(yīng)如何護(hù)理？（1）評估病人肺膿腫的部位，以便采取適當(dāng)?shù)囊黧w位；評估病人的年齡、性別、營養(yǎng)、體力情況；評估病人呼吸道癥狀，痰液情況；評估病人自理及治療配合情況；評估病人有無體位引流禁忌癥。（2）引流前采取必要的輔助治療措施如濕化呼吸道等；引流過程中可叩背協(xié)助痰液排出。（3）選擇合適引流時間，一般在餐前進(jìn)行，每日23次，每次持續(xù)約515分鐘，不超過30分鐘。（4）引流過程中注意觀察病人反應(yīng)，如有異常立即停止操作。7治療哮喘的藥物包括哪兩類？每類藥物中常用的藥名（至少兩種）及給藥途徑是什么？治療哮喘藥物包括支氣管舒張劑和抗炎藥兩大類。（1）支氣管舒張劑：藥物種類 作用機(jī)制 常用藥物 給藥途徑 副作用2受體（+） 作用于支氣管平滑肌 沙丁胺醇 吸入 心悸 2受體，緩解痙攣 特布它林 口服、靜脈 肌顫茶堿類 抑制磷酸二酯酶活性 氨茶堿 口服、靜脈 消化道 拮抗腺苷作用 心律失?？鼓憠A藥 抑制M受體，緩解 異丙托溴胺 吸入 口苦 支氣管平滑肌痙攣 口干等（2）抗炎藥糖皮質(zhì)激素 抑制氣道變應(yīng)性炎癥 倍氯米松 吸入 二重感染 布地奈德 地塞米松 靜脈白三烯受體抑制劑 抑制白三烯受體 扎魯司特 口服 胃腸道反應(yīng) 抑制炎癥反應(yīng)預(yù)防用藥 色苷酸二鈉 肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑 口服 酮替芬 H1受體拮抗劑 口服8患者男，50歲，油漆廠技術(shù)員，多年與苯接觸密切，3個月來自感乏力，經(jīng)常頭痛，去醫(yī)院就診，經(jīng)血液及骨髓檢查確診為再障，由于血小板20X10 9/L而急診入院，請寫出威脅病人生命的護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：腦出血的預(yù)期目標(biāo)，護(hù)理措施及評價。護(hù)理診斷：潛在并發(fā)癥：腦出血目標(biāo)：護(hù)士能及時發(fā)現(xiàn)腦出血先兆，及時通知醫(yī)生并配合處理護(hù)理措施：囑患者多臥床休息，頭部少活動。避免咳嗽、便秘、打噴嚏等使顱內(nèi)壓增高因素。觀察有無腦出血先兆，如劇烈頭痛、惡心嘔吐等。遵醫(yī)囑用藥。一旦發(fā)生顱內(nèi)出血，應(yīng)立即采取如下措施：使患者頭偏向一側(cè)，隨時吸出嘔吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢；開放靜脈，按醫(yī)囑給予脫水劑、止血藥或輸濃縮血小板液；觀察并記錄患者意識狀態(tài)、瞳孔大小、脈搏及呼吸頻率、節(jié)律。評價：病人住院期間未發(fā)生腦出血。9患者女性 ,24 歲 , 計算機(jī)程序員 , 近日連續(xù)加班后出現(xiàn)乏力、心慌、失眠、怕熱、多汗、左眼脹痛而入院 , 查體 :T37.8 ,P100 次 /min,R22 次 /min,BP120/70mmHg，身高 170cm, 體重 45kg, 神志清 , 左眼突出明顯 , 甲狀腺 II度對稱性彌漫性腫大 ? 左上極有輕度震顫及血管雜音 , 雙肺 ( 一 ), 心率 100 次 /mim, 律齊 , 未聞及雜音 。腹（）。雙手、舌細(xì)震顫。測甲功示 :FT3,FT4 、 TSH測不出 , 血 TSAb( 十 ) 、 TRAb(+) ,初步診斷為 : 甲狀腺功能亢進(jìn)癥 ,Graves 病 O(1) 該患者目前最主要的護(hù)理診斷 ( 護(hù)理問題 ) 及其主要護(hù)理措施。(2) 入院后患者使用丙基硫氧嘧啶治療 , 護(hù)士應(yīng)作用藥指導(dǎo)的主要內(nèi)容 。答：護(hù)理診斷：營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與甲狀腺激素分泌過多引起機(jī)體代謝紊亂有關(guān)睡眠型態(tài)紊亂：與甲狀腺激素分泌過多導(dǎo)致神經(jīng)興奮性增高有關(guān)知識缺乏：缺乏疾病防治知識護(hù)理措施：飲食：給高蛋白、高熱量、高維生素，易消化少纖維飲食為原則。增加進(jìn)餐次數(shù)，多吃水果，避免辛辣刺激、粗纖維食物；避免富含碘鹽食物；避免興奮性飲料；保證入量，多飲水。休息：促進(jìn)身心休息，減少消耗，病室應(yīng)安靜，避免強(qiáng)光和噪音刺激刺激.健康教育：講解疾病知識、飲食原則、突眼的防護(hù)辦法以及堅持按醫(yī)囑用藥的意義；合理安排生活，保證充足營養(yǎng)，避免過度勞累、精神刺激、感染等；教育病人引起甲狀腺危象的誘因、先兆癥狀等，有情況及時就診。病人用丙基硫氧嘧啶治療時注意事項(xiàng)：用藥后68周癥狀明顯改善，逐漸減量，維持達(dá)11.5年注意藥物不良反應(yīng):如粒細(xì)胞減少、肝功能損害、藥疹等。治療開始后定期檢查血白細(xì)胞計數(shù)及分類計數(shù)，如白細(xì)胞小于3.010 9/L或中性粒細(xì)胞小于1.510 9/L應(yīng)考慮停藥.10男性60歲，吸煙40年，既往糖尿病史5年，春節(jié)與家人聚餐，情緒激動時，突然跌倒，意識喪失，呼吸變深成鼾音，頸軟無抵抗，作側(cè)肢體癱瘓，肌張力低下，急診以急性腦出血收入院。目前為明確診斷，應(yīng)首先進(jìn)行的檢查項(xiàng)目是什么？該患者最需要警惕的并發(fā)癥是什么？針對該并發(fā)癥，寫出一個主要護(hù)理診斷和護(hù)理措施。答：首先應(yīng)檢查的項(xiàng)目為：頭顱CT檢查。潛在并發(fā)癥：腦疝護(hù)理措施：定時監(jiān)測生命體征、意識、瞳孔的變化，評估有無腦疝的先兆表現(xiàn)：劇烈頭痛、噴射狀嘔吐、煩躁不安、血壓升高、脈搏減慢、呼吸不規(guī)則、一側(cè)瞳孔散大、意識障礙加重。如發(fā)現(xiàn)異常情況，立即報告醫(yī)生。呼吸系統(tǒng) 1 （1） 醫(yī)療診斷 肺炎鏈球菌肺炎 誘因 較強(qiáng)體力勞動后受涼 進(jìn)行的檢查 血常規(guī)、細(xì)菌學(xué)檢查、X線檢查 （2）初步診斷致病菌為肺炎鏈球菌 （3）首選藥物為青霉素G 療程 抗生素療程一般為5-7天，或熱退后3天停藥，或用靜脈給藥改為口服，維持?jǐn)?shù)日。 （4）主要護(hù)理診斷 體溫過高 與肺部感染有關(guān) 清理呼吸道無效 與氣道分泌物多、痰液粘稠、胸痛、咳嗽無力等有關(guān)。 潛在并發(fā)癥 感染性休克 護(hù)理措施 體溫過高 病情觀察休息與環(huán)境飲食高熱的護(hù)理口腔護(hù)理用藥護(hù)理 清理呼吸道無效 病情觀察環(huán)境與休息飲食促進(jìn)有效排痰：有效咳嗽、氣道濕化、胸部叩擊、體位引流、機(jī)械吸痰用藥護(hù)理 潛在并發(fā)癥 感染性休克 病情監(jiān)測感染性休克搶救配合：體位、吸氧、補(bǔ)充血容量、用藥護(hù)理 2（1）PPD實(shí)驗(yàn)強(qiáng)陽性 （2）痰結(jié)核分支桿菌檢查 是確診肺結(jié)核最特異的方法，也是制定化療方案和考核療效的主要依據(jù) 影像學(xué)檢查 X線胸片可以早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核，用于診斷、分型、指導(dǎo)治療及了解病情變化。胸部CT檢查能發(fā)現(xiàn)微小或隱蔽性病變、了解病變范圍及肺部病變鑒別。 （3）浸潤型肺結(jié)核 據(jù)此胸片可以判斷出有無活動，用結(jié)核分枝桿菌檢查可以判斷是否具有傳染性 （4）主要護(hù)理診斷 知識缺乏：缺乏結(jié)核病治療的相關(guān)知識 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與機(jī)體消耗增加、食欲減退有關(guān) 潛在并發(fā)癥：大咯血、窒息 （5）健康指導(dǎo) 疾病預(yù)防指導(dǎo)控制傳染源切斷傳播途徑保護(hù)易感人群 疾病知識指導(dǎo) 用藥指導(dǎo)與病情監(jiān)測 3（1）存在酸堿失衡 （2）呼吸衰竭 需要完善動脈血?dú)夥治?、影像學(xué)檢查、肺功能檢查等檢查 （3）治療措施 保持呼吸道通暢氧療增加通氣量、減少CO2潴留抗感染糾正酸堿失衡病因治療重要臟器功能的監(jiān)測與支持 （4）潛在并發(fā)癥：重要器官缺氧性損傷 體位、休息與活動給氧促進(jìn)有效通氣用藥護(hù)理心理支持病情監(jiān)測配合搶救 清理呼吸道無效：與呼吸道感染、分泌物增多或粘稠、咳嗽無力及大量液體和蛋白漏入肺泡有關(guān) 保持呼吸道通暢，促進(jìn)痰液引流痰的觀察與記錄應(yīng)用抗生素的護(hù)理六、應(yīng)用題： 患者男性，60歲，高血壓病10年，因昨夜12點(diǎn)突然陣發(fā)性呼吸困難，端座位，面色蒼白，口唇 紫紺，出汗多，咳嗽，可粉紅色泡沫痰，急診入院。體檢：血壓210/120mmHg心界向左下明顯擴(kuò)大，心率120次/分，律齊，兩肺滿布濕羅音及哮鳴音。 分析：1、寫出最可能的醫(yī)療診斷。 2、寫出2個主要護(hù)理診斷及護(hù)理措施。1、高血壓心臟病 竇性心律 心臟擴(kuò)大 急性左心衰 2、氣體交換受損：與急性肺水腫有關(guān) 活動無耐力：與急性左心衰有關(guān) 措施： 病情觀察：注意血壓、脈搏、呼吸、口唇青紫、肺部羅音及哮鳴音情況；咳嗽、咳痰情況；治療、護(hù)理效果。半坐位，兩腿下垂，協(xié)助排痰。保持安靜，遵醫(yī)囑皮下注射嗎啡。高流量吸氧，并給予酒精濕化氧氣。藥物護(hù)理：使用利尿劑時注意記錄出入量及電解質(zhì)情況；使用擴(kuò)血管藥注意血壓、控制滴數(shù)；靜點(diǎn)西地蘭注意心率變化。心理護(hù)理。出院指導(dǎo)：說控制只血壓的重要性，堅持服藥，低鹽飲食，心情愉快，避免再發(fā)。六、應(yīng)用題： 患者男性，32歲。18歲時因多食、多飲、多尿，血糖增高，診斷為糖尿病。長期口服降糖靈2片次，tid，同時皮下注射正規(guī)胰島素24ud。1個月前因血糖正常、尿糖陰性，自行停止注射胰 島素。最近1周來食欲明顯減退，極度疲乏與口渴，有時有惡心、嘔吐。今晨起床四肢厥冷，呼吸加速。來院急診。測血糖21mmolL，尿糖()血酮l.96mmolL，尿酮陽性，CO2結(jié)合力10mmoL，Ph7.29，動脈血氧分壓9.9kPa，CO2分壓18.5kPa，血白細(xì)胞16109L。立即給予搶救并收入院。護(hù)理體檢：T 36.9，P 120次min, R 30次min，BPl610kPa。倦睡，形體消瘦，呼氣有爛蘋果味皮膚黏膜干燥，眼球下陷，瞳孔等大等圓，兩側(cè)對稱，角膜反射與瞳孔對光反射存在。心肺陰性，腹部與神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常發(fā)現(xiàn)。四肢濕冷，活動度正常。請問： (1)列出該患者目前存在的護(hù)理診斷? (2)根據(jù)臨床表現(xiàn)與輔助檢查應(yīng)診斷為什么疾病? (3)應(yīng)采取哪些緊急護(hù)理措施? 1)護(hù)理診斷有：酮癥酸中毒：與擅自停用胰島素有關(guān)；營養(yǎng)失調(diào)：與體內(nèi)糖、脂肪、蛋白代謝 紊亂有關(guān)；知識缺乏：與未接受系統(tǒng)相關(guān)知識的教育有關(guān)；有應(yīng)激的危險：與機(jī)體抵抗力有關(guān)；體液不足：與大量失水、嘔吐有關(guān)。 (2)應(yīng)診斷為I型糖尿病，并發(fā)酮癥酸中毒。 (3)應(yīng)采取的護(hù)理措施：準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，確保液體和胰島素的輸入。液體入量必須在規(guī)定的時間內(nèi) 完成。胰島素用量必須準(zhǔn)確和及時；病人絕對臥床休息，注意保暖，預(yù)防褥瘡和感染；嚴(yán)密 觀察和記錄病人神志狀態(tài)、瞳孔大小和對光反射、呼吸、血壓、脈搏、心率及每日出入液量等變 化；在輸液和胰島素治療過程中，需每l-2h留標(biāo)本送檢尿糖、尿酮、血糖、血酮、血K+、血Na+ 。 六、應(yīng)用題： 男性，25歲，因發(fā)熱、咳嗽伴右側(cè)胸痛2天就診?；颊卟∏霸庥炅堋Ｄ壳疤盗坎欢?，易咳出。既往體健。體查：T390C，R24次/分，P92次/分，BP13.3/9.3kPa（100/70mmHg），神清，急性熱面容，口角有單純皰疹，右下肺呼吸運(yùn)動減弱，叩診濁音，聞及支氣管呼吸音及少量濕羅音，深吸氣時有胸膜摩檫音，心（一），血白細(xì)胞15109 /L，中性粒細(xì)胞0.80, 胸片:右下肺大片浸潤陰影. 問題:1、該患者的醫(yī)療診斷？ 2、提出最主要的兩個護(hù)理診斷并列出主要護(hù)理措施。 1、右下肺炎 2、（1）體溫過高：與肺炎有關(guān) （2）疼痛：與滲出性胸膜炎有關(guān) 3、護(hù)理措施；病情觀察，重點(diǎn)是體溫、咳嗽、咳痰、胸痛以及肺部體征的變化；按醫(yī)囑留取合 格痰標(biāo)本，協(xié)助完成其他有關(guān)檢查；藥物應(yīng)用的護(hù)理；高熱護(hù)理，一物理降溫為主，囑病人 多飲水；胸痛的護(hù)理，囑患側(cè)臥位以減輕疼痛，告之疼痛原因，隨抗生素治療，疼痛可很快控制，如疼痛加劇，隨時與醫(yī)生聯(lián)系，共同采取措施緩解疼痛。六、應(yīng)用題： 男性，20歲，學(xué)生，因低熱、乏力1個月，氣短2周入院。體查：T370C，氣官偏左，右側(cè)呼吸運(yùn)動減弱，叩濁，呼吸音減弱，未聞羅音，心（-），腹（-）。X胸片：右側(cè)中下肺野呈現(xiàn)大片均勻致密 陰影，弧形向上，PPD試驗(yàn)2單位，硬結(jié)1。病后患者樂觀，已開始用HRE聯(lián)合化