醫(yī)務(wù)人員診療行為規(guī)范性培訓(xùn)ppt.ppt

醫(yī)務(wù)人員診療行為規(guī)范化培訓(xùn) 主講人 張湘紅 第一節(jié) 醫(yī)療行為的概念第二節(jié) 病歷書寫規(guī)范化第三節(jié) 三級查房規(guī)范化第四節(jié) 搶救過程規(guī)范化第五節(jié) 手術(shù)治療規(guī)范化第六節(jié) 臨床檢查規(guī)范化第七節(jié) 臨床治療規(guī)范化第八節(jié) 臨床用藥規(guī)范化 醫(yī)療行為的概念 醫(yī)療行為是醫(yī)療服務(wù)行為的簡稱 是實(shí)施醫(yī)療服務(wù)的具體行動 狹義概念上 醫(yī)療行為指的是在合法注冊的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi) 醫(yī)療者為就醫(yī)者實(shí)施的醫(yī)療服務(wù)行為 醫(yī)療者的職業(yè)被認(rèn)為是公共性的 醫(yī)療者從事的是一種公共服務(wù)性職業(yè) publiccall 這是其本質(zhì)的特性 并由此發(fā)生一系列行為 醫(yī)療行為的概念 1 醫(yī)療行為的倫理性與道德性所謂醫(yī)療行為的道德性就是從醫(yī)學(xué)倫理上對醫(yī)療者提出的要求 本著良心與尊嚴(yán)為病人的健康而行醫(yī) 醫(yī)學(xué)倫理不僅通過人類道德的自我約束以及行業(yè)自律規(guī)范醫(yī)療者的醫(yī)療行為 而且為醫(yī)療者的法律義務(wù)創(chuàng)造了生生不息的源泉 許多醫(yī)療道德規(guī)范已經(jīng)被大量引入醫(yī)療專業(yè)法律法規(guī)之中 醫(yī)學(xué)倫理外造的特性益發(fā)明顯 由內(nèi)部行規(guī)變?yōu)榇蟊妼︶t(yī)事人員的期待 進(jìn)而產(chǎn)生法律對他們的要求 醫(yī)療行為的概念 2 醫(yī)療行為的風(fēng)險(xiǎn)性與相對確定性醫(yī)療活動中多種因素的不確定性依然存在 這無數(shù)不能100 確定的因素都導(dǎo)致了醫(yī)療活動是具有很大風(fēng)險(xiǎn)性的 但同時(shí)無法回避的一個(gè)事實(shí)是 不同醫(yī)療活動之間存在著相對的確定性 有許多疾病以及人類自身已經(jīng)被科學(xué)所認(rèn)識 并有經(jīng)過實(shí)踐檢驗(yàn)的比較成熟的醫(yī)療技術(shù) 因此 在確定醫(yī)療者義務(wù)的過程中 在宏觀層面上 我們固然應(yīng)當(dāng)考慮到醫(yī)療活動的風(fēng)險(xiǎn)性 醫(yī)療行為的概念 3 醫(yī)療行為的高度專業(yè)性與技術(shù)性醫(yī)療行為是運(yùn)用醫(yī)學(xué)科學(xué)理論和技術(shù)對疾病作出診斷和治療的高技術(shù)職業(yè)行為 要求從業(yè)者有嚴(yán)格的資格限制 經(jīng)過嚴(yán)格的教育培訓(xùn) 醫(yī)生被認(rèn)為是專家 其從事的醫(yī)療活動是一種高度專門性的職業(yè)活動 醫(yī)療行為的專業(yè)性和技術(shù)性既包括可編撰的知識 也包括 只能意會 不可編撰的知識 這一方面決定了醫(yī)療行為的專業(yè)性和技術(shù)性只能達(dá)到一種公認(rèn)的相對狀態(tài) 或最基本的標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài) 難以設(shè)定最完善的標(biāo)準(zhǔn) 另一方面也決定了醫(yī)生由于專家工作的內(nèi)容高度專業(yè)化 醫(yī)療方應(yīng)具有基本的醫(yī)療水準(zhǔn) 具有與所要求的資格相符的高度的能力 技能 并且不得以能力不足作為免責(zé)事由 醫(yī)療行為的概念 4 醫(yī)療行為的探索性 侵襲性與追求最大安全性醫(yī)學(xué)領(lǐng)域是最高深 最復(fù)雜 未知領(lǐng)域最多的一門實(shí)踐性學(xué)科 就人類生命活動的規(guī)律而言 人類只認(rèn)識了冰山的一角 但實(shí)踐中常常需要兩害相權(quán)取其輕的科學(xué)勇氣和實(shí)踐精神 尤其是在醫(yī)學(xué)方法不成熟的領(lǐng)域 醫(yī)療行為具有深刻的探索性 而醫(yī)療中采用的檢查方法和手段 治療方法及藥物對人的身體具有侵入性 又需要嚴(yán)格限制 同時(shí) 因?yàn)獒t(yī)療行為常常決定了一個(gè)人的生命與健康 又要求其追求最大的成功性和安全性 三者之間是對立統(tǒng)一的 三者達(dá)到協(xié)調(diào)的判斷基礎(chǔ)就是允許合理醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn) 醫(yī)療行為的概念 綜上所述 我們可以認(rèn)為醫(yī)生是一種職業(yè)這種職業(yè)是一種高尚的職業(yè)這種職業(yè)和其他職業(yè)并沒有什么本質(zhì)的區(qū)別 都要受到法律和制度的約束由于職業(yè)的復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)性 這項(xiàng)職業(yè)需要比其他職業(yè)更長更多的培訓(xùn)時(shí)間這項(xiàng)職業(yè)要求醫(yī)務(wù)人員行為必須規(guī)范 即 規(guī)范檢查 規(guī)范治療 規(guī)范用藥等 病歷書寫規(guī)范化 1 住院醫(yī)師應(yīng)在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成入院病歷的書寫 首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或者值班醫(yī)師在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成 急診首次病程記錄應(yīng)即刻完成 2 病歷記錄應(yīng)用黑色 鋼筆書寫 力求通順 簡潔 準(zhǔn)確 完整 字跡清楚 書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí) 應(yīng)當(dāng)用雙線平行劃在錯(cuò)字字體上 并注明修改人姓名及時(shí)間 每篇幅出現(xiàn)2次雙線劃在錯(cuò)字上的應(yīng)立即重新書寫 不得涂改 倒填 剪貼 醫(yī)師簽字應(yīng)用正楷全名 病歷書寫規(guī)范化 3 病程記錄 危重及病情變化患者的病程記錄應(yīng)隨時(shí)完成 記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘 對病重患者 至少2天記錄一次病程記錄 對慢性病及病情平穩(wěn)患者至少3天記錄一次病程記錄 每月記錄一次階段小結(jié) 病程記錄由住院醫(yī)師書寫 上級醫(yī)師檢查提出修改意見并簽字 病程記錄包括 患者的病情變化情況 重要的檢查結(jié)果及臨床意義 上級醫(yī)師查房意見 會診意見 醫(yī)師分析討論意見 所采取的診療措施及效果 醫(yī)囑更改及理由 向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)及簽字等 特殊處理要記錄實(shí)施目的 實(shí)施過程 實(shí)施時(shí)間 實(shí)施后患者病情變化情況 4 外科系統(tǒng)患者入院后3天及手術(shù)前 后3天 每日應(yīng)有病程記錄 各科重癥監(jiān)護(hù)病房患者應(yīng)隨時(shí)記錄病情變化 病歷書寫規(guī)范化 5 住院醫(yī)師與上級醫(yī)師一起或在上級醫(yī)師指導(dǎo)下承擔(dān)對患者及家屬的告知義務(wù) 病房告知包括 1 患者診斷及病情 2 將實(shí)施的治療方案和可供患者選擇的其他治療方法 3 治療過程中可能對患者帶來的不利影響 4 患者可能的預(yù)后結(jié)果 5 病情變化及危重?fù)尵?6 患者可能需要承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用 7 需患者及家屬知情同意的侵入性檢查和治療 8 自費(fèi)檢查和自費(fèi)治療項(xiàng)目的費(fèi)用和必要性 9 血液及血液制品的使用及必要性 10 住院治療過程中可能出現(xiàn)的意外情況 11 一切應(yīng)向患者說明的情況 上述各項(xiàng)中需填寫知情同意書的 應(yīng)如實(shí)填寫并簽字 三級查房規(guī)范化 1 住院醫(yī)師對普通病人每日查房二次 及時(shí)準(zhǔn)確掌握患者病情變化 危重患者隨時(shí)注意病情變化并采取相應(yīng)措施 及時(shí)向上級醫(yī)師匯報(bào) 為上級醫(yī)師查房準(zhǔn)備好有關(guān)資料 上級醫(yī)師查房時(shí) 住院醫(yī)師要準(zhǔn)確匯報(bào)病歷 提出診療方案 需要上級醫(yī)師解決的問題并匯報(bào)上級醫(yī)師指示的執(zhí)行情況 三級查房規(guī)范化 2 主治醫(yī)師每日查房一次 查房時(shí) 要認(rèn)真聽取下級醫(yī)師的匯報(bào) 檢查 指導(dǎo)下級醫(yī)師工作 糾正下級醫(yī)師出現(xiàn)的問題 檢查病歷質(zhì)量 確定診斷及治療原則 決定會診 轉(zhuǎn)科 出院等事項(xiàng) 遇有重大及疑難病例時(shí) 及時(shí)向上級醫(yī)師匯報(bào) 請示 3 主任醫(yī)師 副主任醫(yī)師每周查房1 2次 查房時(shí) 認(rèn)真聽取各級醫(yī)師的匯報(bào) 檢查醫(yī)療工作中的重點(diǎn)問題 檢查病歷質(zhì)量 確定診斷及治療原則 決定重大手術(shù) 并向下級醫(yī)師講解國內(nèi)外本學(xué)科發(fā)展趨勢及新的學(xué)術(shù)觀點(diǎn) 回答下級醫(yī)師的提問 搶救過程規(guī)范化 搶救是指緊急危險(xiǎn)情況下進(jìn)行的醫(yī)療行為 患者病情在較短時(shí)間內(nèi)重要生命器官或重要生命指標(biāo)急劇惡化直接威脅到病人的生命時(shí) 在此情況下醫(yī)師應(yīng)在可能的條件下 盡全力搶救患者的生命 搶救過程規(guī)范化 1 對危重癥搶救患者及死亡患者應(yīng)有詳細(xì)搶救記錄 注明病情變化情況 搶救時(shí)間及參加搶救人員 死亡患者應(yīng)注明死亡時(shí)間及死亡原因 未能及時(shí)書寫病歷的應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記 死亡患者應(yīng)立即書寫搶救記錄 2 拒絕搶救的患者 應(yīng)有患者的直系親屬簽字證明 搶救過程規(guī)范化 3 搶救時(shí)應(yīng)如實(shí)向患者家屬交代病情 治療情況及預(yù)后 了解患者家屬的意見 發(fā)出病危通知書 完成告知義務(wù) 4 搶救過程應(yīng)及時(shí) 準(zhǔn)確 完整記錄 包括檢查和治療時(shí)間 病情變化經(jīng)過 上級醫(yī)師意見及執(zhí)行情況 參加搶救人員等 5 搶救過程中需其他科室參加的 應(yīng)立即邀請有關(guān)科室參加搶救 被請科室在接到邀請后 須立即派出副主任醫(yī)師以上人員參加搶救 無副主任醫(yī)師以上人員在場時(shí) 科內(nèi)最高職稱醫(yī)師應(yīng)參加搶救 任何醫(yī)師均不得以任何借口拒絕參加搶救 拒絕參加搶救的醫(yī)師將對其行為引起的相應(yīng)后果承擔(dān)全部責(zé)任 手術(shù)治療規(guī)范化 1 手術(shù)應(yīng)由相應(yīng)級別的醫(yī)師決定并做好術(shù)前準(zhǔn)備 2級及以上級別手術(shù)應(yīng)進(jìn)行病例討論并有病程記錄 2 手術(shù)科室應(yīng)于手術(shù)前一天上午11時(shí)前 將手術(shù)通知單送至手術(shù)室 并通知患者家屬來院等候麻醉簽字 3 手術(shù)前應(yīng)由術(shù)者親自向患者及直系親屬交代病情及術(shù)中 術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥 同時(shí)填寫手術(shù)同意書 禁止在患者及家屬不理解或不知情的情況下強(qiáng)行手術(shù) 4 手術(shù)前應(yīng)書寫術(shù)前小結(jié) 二級及二級以上手術(shù)應(yīng)有術(shù)前討論 2020 3 10 18 可編輯 手術(shù)治療規(guī)范化 5 手術(shù)中如確需更改原訂手術(shù)方案或決定術(shù)前未確定的臟器切除時(shí) 應(yīng)再次征得患者或家屬同意并簽字后實(shí)施 術(shù)中切除的病理標(biāo)本應(yīng)向患者或家屬展示并記錄在案 6 手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成 由術(shù)者本人書寫 邀請?jiān)和鈱＜覍?shí)施的手術(shù) 應(yīng)由第一助手書寫 術(shù)后記錄應(yīng)由參加手術(shù)的醫(yī)師書寫 7 手術(shù)中發(fā)生意外情況時(shí) 手術(shù)醫(yī)師或麻醉師應(yīng)及時(shí)協(xié)商 立刻采取相應(yīng)措施 并向上級醫(yī)師匯報(bào) 事后應(yīng)向家屬通報(bào) 8 手術(shù)記錄應(yīng)做到準(zhǔn)確 真實(shí) 全面 手術(shù)記錄除記錄一般項(xiàng)目外 還應(yīng)記錄出血及輸血 補(bǔ)液情況 器械及紗布使用情況 引流管放置情況及標(biāo)本去向 必要時(shí)應(yīng)有圖示 手術(shù)治療規(guī)范化 9 患者在術(shù)前應(yīng)做的檢查項(xiàng)目包括 血尿便常規(guī) 出凝血時(shí)間 生化全項(xiàng) 查肝 腎功能 心電圖 乙肝 HIV 梅毒 全麻患者應(yīng)拍胸片 如患者并存心肺等內(nèi)科疾病時(shí) 應(yīng)根據(jù)病情增加下列項(xiàng)目檢查 胸片 動脈血?dú)?心功能 肺功能等 必要時(shí)需做專科檢查和會診 10 參加手術(shù)的麻醉醫(yī)師應(yīng)在手術(shù)前一天查閱病歷 檢查患者并做麻醉前病程記錄 包括 術(shù)前準(zhǔn)備情況 手術(shù)指征 麻醉方式 可能出現(xiàn)的意外及防范措施 如有下列情況 麻醉醫(yī)師有權(quán)停止手術(shù)并向手術(shù)科室及麻醉科主任報(bào)告 病歷資料不完整 麻醉風(fēng)險(xiǎn)過高 術(shù)前準(zhǔn)備不充分 手術(shù)治療規(guī)范化 11 主管麻醉師在麻醉期間 要堅(jiān)守崗位 密切觀察 認(rèn)真記錄 發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)與手術(shù)醫(yī)師聯(lián)系 共同研究 妥善處理 進(jìn)修 實(shí)習(xí)醫(yī)師要有專人指導(dǎo) 12 麻醉終止后麻醉師要完成麻醉記錄單的填寫 向手術(shù)醫(yī)師交代麻醉經(jīng)過及注意事項(xiàng) 交接班簽字 13 全麻及危重患者 帶有術(shù)后麻醉用品的患者 主管麻醉醫(yī)師應(yīng)及時(shí)隨訪 對發(fā)生不良反應(yīng)的患者 麻醉醫(yī)師應(yīng)及時(shí)處理并隨診 臨床檢查規(guī)范化 臨床檢查包括 1 醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查 X線 CT 核磁共振 超聲等 2 醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)3 功能檢查 心電圖 動態(tài)心電圖等 4 其他檢查 骨密度 經(jīng)顱多普勒等 臨床檢查規(guī)范化 不合理檢查主要表現(xiàn) 1 過度檢查2 重復(fù)檢查3 缺失檢查 臨床檢查規(guī)范化 過度檢查1 不加選擇無指征地全方位檢查 包含項(xiàng)目 內(nèi)容 部位 2 對診斷意義不大的不必要檢查 3 與主要疾病無關(guān)非常規(guī)要求的檢查或檢查項(xiàng)目與臨床癥狀 體征 病情 診斷依據(jù)不相符 4 已經(jīng)明確診斷 仍進(jìn)行不必要 重復(fù)地檢查 5 違反醫(yī)學(xué)常規(guī) 作輔助檢查未按照由低到高 包含項(xiàng)目 費(fèi)用 順序進(jìn)行 臨床檢查規(guī)范化 重復(fù)檢查1 統(tǒng)一檢查項(xiàng)目在較短時(shí)間內(nèi)反復(fù)進(jìn)行 2 統(tǒng)一檢查項(xiàng)目不必要的重復(fù)進(jìn)行 臨床檢查規(guī)范化 檢查缺失1 診斷治療必須的檢查項(xiàng)目缺失 影響診斷造成住院日延長費(fèi)用增加 2 必要的檢查不及時(shí)而延誤診治造成住院日延長費(fèi)用增加 3 單病種 病人必要的檢查項(xiàng)目缺失 臨床治療規(guī)范化 不合理治療的主要表現(xiàn)形式 1 過度治療2 治療不足3 治療不當(dāng) 臨床治療規(guī)范化 治療過度1 提供疾病不必需的治療手段的 2 提供的治療方案成本較高 有成本較低的方案可替代 3 使用不必要的高值耗材或有較低成本耗材可替代而不使用 4 使用高值耗材未告知患者或患者 家屬 未簽字的 臨床治療規(guī)范化 治療不足5 應(yīng)該提供的治療或護(hù)理缺失 6 提供的護(hù)理等級低于病情需要或服務(wù)包規(guī)定 臨床治療規(guī)范化 治療不當(dāng)7 錯(cuò)誤的提供治療服務(wù) 如能采取非手術(shù)治療的選擇了手術(shù)治療或需要手術(shù)治療的采用非手術(shù)治療 8 無故延長術(shù)前住院日或出院時(shí)間 9 過度提供會診或應(yīng)該會診而未及時(shí)會診 造成醫(yī)療費(fèi)用增加或診治延誤 臨床用藥規(guī)范化 不合理用藥的主要表現(xiàn)有 1 臨床用藥不合規(guī)2 抗生素使用不合理3 出院