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肌痙攣musclespasticity 朱毅南京中醫(yī)藥大學(xué)江蘇省中醫(yī)院 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 概述 定義 無完善的 確切的 可以普遍接受的定義Clinics 肌群張力升高 被動(dòng)快速牽拉時(shí)肌肉阻力增加 中樞N損傷后UMNS的部分表現(xiàn) PT 原始運(yùn)動(dòng)反射的復(fù)現(xiàn) 利用或調(diào)節(jié)各種反射打破其模式 NPs 肌肉牽張反射控制紊亂所致 牽張反射是脊髓反射及運(yùn)動(dòng)行為的基礎(chǔ) 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 定義 痙攣由不同的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起 以肌肉的不自主收縮反應(yīng)和速度依賴性的牽張反射亢進(jìn)為特征的運(yùn)動(dòng)障礙 是上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元綜合征的一個(gè)組成部分或同義語 強(qiáng)直 肌張力增高的運(yùn)動(dòng)障礙 無巴氏征和生理反射亢進(jìn)陣攣 短暫或不自主的單個(gè)或多個(gè)肌肉收縮 面肌抽搐痛性痙攣 陣發(fā)或自發(fā)遷延的伴疼痛的單個(gè)或多個(gè)肌肉收縮 見破傷風(fēng) 手足抽搐等 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 分類 腦源性痙攣 單突觸傳導(dǎo)通路的興奮性增強(qiáng) 反射快速活動(dòng)建立 抗重力肌過度興奮導(dǎo)致偏癱體態(tài)脊髓源性痙攣 節(jié)段性多突觸通路抑制消失 興奮狀態(tài)在刺激積累下逐漸提高 一節(jié)段傳入沖動(dòng)誘發(fā)多個(gè)節(jié)段的反應(yīng) 屈伸肌過度興奮混合性痙攣 MS累及腦白質(zhì)與脊髓軸突使運(yùn)動(dòng)通路不同水平病變而引起 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 牽張反射 肌緊張腱反射最后公路原則 r環(huán)路 a 梭外肌 快肌 Ia類纖維r 梭內(nèi)肌 慢肌 II類纖維 控制肌肉長度 感受器敏感 Ib類纖維 維持張力高 興奮高 突觸少 持續(xù)性 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 病因 大腦皮層 基底節(jié) 中腦 延髓 脊髓損傷后 上行中樞對(duì)脊髓前角控制減弱導(dǎo)致原始脊髓反射復(fù)現(xiàn) MS SCI CVA TBI CPetal 誘因 膀胱結(jié)石及感染尿道 腸道充盈或梗阻肛裂外部刺激過分活動(dòng)關(guān)節(jié)攣縮壓瘡體位不良深靜脈血栓精神緊張 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 病理 傳統(tǒng)理論 Ia纖維敏感增加和r運(yùn)動(dòng)纖維活躍導(dǎo)致牽張反射亢進(jìn)引起無實(shí)驗(yàn)室依據(jù)解釋 各種抑制的減弱與a運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮性增高 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 病理生理機(jī)制 反射介導(dǎo)機(jī)制 牽張反射非反射介導(dǎo)機(jī)制 內(nèi)在粘彈性神經(jīng)遞質(zhì)變化 Ach GABA NE 5 HT 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 機(jī)制 機(jī)制不甚明了長期認(rèn)為r運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元過度活躍導(dǎo)致牽張反射的增強(qiáng) 近來實(shí)驗(yàn)提出疑問雖然一些病例r過度活躍 但是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元與中間神經(jīng)元活動(dòng)可能發(fā)揮更重要的作用 異常興奮刺激的發(fā)放頻率與間期是因?yàn)閍運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元抑制減少 SCI下行皮層脊髓傳導(dǎo)纖維的喪失可能導(dǎo)致中間神經(jīng)元抑制活動(dòng)減弱 從腱器官 Ib傳入 激活抑制性中間神經(jīng)元活動(dòng)減少 肌痙攣患者肌張力增加時(shí)a運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的正常抑制喪失 Ia傳入突觸前抑制的GABA能介導(dǎo)中間神經(jīng)元的活動(dòng)減少使肌肉對(duì)牽張產(chǎn)生較強(qiáng)的興奮性 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 機(jī)制 另外 可能痙攣患者a運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元返回抑制的減少 已知脊髓上控制 由Renshaw細(xì)胞介導(dǎo) Renshaw細(xì)胞 作用于拮抗肌的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元 通過皮層脊髓束興奮 下行脊髓上病理途徑控制介導(dǎo)交互抑制的中間神經(jīng)元活動(dòng)減少 痙攣肌被動(dòng)粘彈性變化使?fàn)繌堊枇υ跓o反射收縮引出時(shí)增加 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 肌痙攣的評(píng)估 一 神經(jīng)科分級(jí) 0肌張力低1肌張力正常2稍高 肢體活動(dòng)未受限3肌張力高 活動(dòng)受限4肌肉僵硬 被動(dòng)活動(dòng)困難或不能 Ashworth分級(jí) 0無肌張力增高1輕度增高 被動(dòng)活動(dòng)有一過性停頓 屈伸最后小阻力2輕度增高 活動(dòng)一半ROM輕度阻力3增高明顯 被動(dòng)活動(dòng)困難4部分肢體強(qiáng)直性屈曲或伸直 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 肌痙攣的評(píng)估 二 Penn分級(jí) 0無肌張力增高1肢體受刺激時(shí)出現(xiàn)輕度肌張力增高2偶有肌痙攣 1次 h4頻繁痙攣 10次 h Clonus分級(jí)0無踝陣攣1踝陣攣持續(xù)1 4s2持續(xù)5 9s3持續(xù)10 14s4持續(xù) 15s 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 肌痙攣評(píng)估 三 擺動(dòng)試驗(yàn)和屈曲維持試驗(yàn)電生理技術(shù) H反射 H M FRA F M波等手提測(cè)力計(jì)和等速測(cè)力器技術(shù)多通道EMG分析 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 肌痙攣治療 一 藥物 1 Dantrolene硝苯呋海因 梭內(nèi)外肌肌肉細(xì)胞膜抑制 用法 25mgBid 每周增加25 50mg 最大劑量200 400mg d 副作用 無力 頭暈 胃腸道反應(yīng) 肝炎 適應(yīng)癥 完全性SCI CVA TBI CP 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 肌痙攣治療 一 藥物 2 Diazepam安定 作用于脊髓腦干控制痙攣 有效阻斷脊髓內(nèi)和上位組織中以a GABA為傳導(dǎo)物質(zhì)的突觸 用法 2mgBid開始 2mg w增加 最大40 60mg d 副作用 鎮(zhèn)靜 疲乏 抑郁 共濟(jì)失調(diào) 記憶力減退 藥物依賴 適應(yīng)癥 不完全SCI CP 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 肌痙攣治療 一 藥物 3 Baclofen力奧來素 作用于前角細(xì)胞 GABA的衍生物 結(jié)合運(yùn)動(dòng)N元GABAb受體 抑制單突觸及多突觸反射 降低興奮性突觸電位及脊髓背根與背根間的反射電位 同時(shí)拮抗SP降低痙攣性疼痛 用法 5mgtid 5mg 3d增加至80 120mg d 副作用 嗜睡 疲乏無力 惡心 頭暈 感覺異常 適應(yīng)癥 MS SCI CVA CP 頸椎病 呃逆 三叉神經(jīng)痛 斜頸等各種痙攣 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 肌痙攣治療 一 藥物 4 botulinum 醫(yī) 肉毒毒素 從神經(jīng)終板阻滯ACH突觸前釋放 導(dǎo)致化學(xué)失神經(jīng)支配 在肌筋膜擴(kuò)散近30mm 開始24 72h 最大5 14d 持續(xù)12 16w gabapentin 醫(yī) 加巴噴丁 結(jié)構(gòu)類似GABA 在新皮質(zhì)與海馬處結(jié)合受體 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 藥物治療 5 tizanidine 醫(yī) 替托尼定 解痙藥 替扎尼定 a2腎上腺拮抗劑抑制興奮性氨基酸的釋放 78mg d Clonidine 醫(yī) 可樂定 可樂寧 血壓得平 a2腎上腺拮抗劑 0 1 0 2mg d 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 二 封閉治療 解痙藥無效時(shí)選擇性對(duì)運(yùn)動(dòng)點(diǎn)或神經(jīng)先用局麻藥封閉 有效后改用長效N溶解劑 2 5 石炭酸 無水酒精 肉毒毒素A電生理精確N定位部位 小腿后部中點(diǎn) 腓腸N 髂前上棘下方 股外側(cè)皮N 內(nèi)收肌 閉孔N 硬膜外無水酒精阻滯 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 三 手術(shù)治療 選擇性前根切斷T形切開脊髓阻斷感覺N軸索和運(yùn)動(dòng)N元反射弧膀胱括約肌切開腱切斷和延長術(shù)選擇性后根切斷術(shù)SPR 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 四 矯形器應(yīng)用 輕度 硬塑型 踝過伸內(nèi)翻中度 矯形鞋 AFO重度 金屬支柱 AFO KAFO 注意 壓瘡 過敏性皮炎末梢循環(huán)障礙浮腫嚴(yán)重感覺障礙嚴(yán)重痙攣和攣縮 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 五 康復(fù)手法治療 牽伸技術(shù) 踝足牽伸 內(nèi)收肌牽伸 幗繩肌牽伸 腰背筋膜牽伸 NFT Rood PNF Brunnstrom Bobath減輕痙攣有利于完成自主活動(dòng) 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 六 其它方法 去除誘因冷熱療法水療主動(dòng)運(yùn)動(dòng)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)與按摩肌電生物反饋FES針刺等 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 EBM 標(biāo)準(zhǔn) 口服baclofen tizanidine 鞘內(nèi)baclofen指導(dǎo) 口服安定 botox注射 射頻治療選擇 口服硝苯夫海因 脊髓刺激 后根切斷術(shù) 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 階梯治療方案 預(yù)防傷害性刺激 病人教育正確體位與操作 日常關(guān)節(jié)活動(dòng)