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肌痙攣musclespasticity 朱毅南京中醫(yī)藥大學江蘇省中醫(yī)院 南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科 概述 定義 無完善的 確切的 可以普遍接受的定義Clinics 肌群張力升高 被動快速牽拉時肌肉阻力增加 中樞N損傷后UMNS的部分表現(xiàn) PT 原始運動反射的復現(xiàn) 利用或調(diào)節(jié)各種反射打破其模式 NPs 肌肉牽張反射控制紊亂所致 牽張反射是脊髓反射及運動行為的基礎(chǔ) 南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科 定義 痙攣由不同的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起 以肌肉的不自主收縮反應和速度依賴性的牽張反射亢進為特征的運動障礙 是上運動神經(jīng)元綜合征的一個組成部分或同義語 強直 肌張力增高的運動障礙 無巴氏征和生理反射亢進陣攣 短暫或不自主的單個或多個肌肉收縮 面肌抽搐痛性痙攣 陣發(fā)或自發(fā)遷延的伴疼痛的單個或多個肌肉收縮 見破傷風 手足抽搐等 南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科 分類 腦源性痙攣 單突觸傳導通路的興奮性增強 反射快速活動建立 抗重力肌過度興奮導致偏癱體態(tài)脊髓源性痙攣 節(jié)段性多突觸通路抑制消失 興奮狀態(tài)在刺激積累下逐漸提高 一節(jié)段傳入沖動誘發(fā)多個節(jié)段的反應 屈伸肌過度興奮混合性痙攣 MS累及腦白質(zhì)與脊髓軸突使運動通路不同水平病變而引起 南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科 牽張反射 肌緊張腱反射最后公路原則 r環(huán)路 a 梭外肌 快肌 Ia類纖維r 梭內(nèi)肌 慢肌 II類纖維 控制肌肉長度 感受器敏感 Ib類纖維 維持張力高 興奮高 突觸少 持續(xù)性 南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科 病因 大腦皮層 基底節(jié) 中腦 延髓 脊髓損傷后 上行中樞對脊髓前角控制減弱導致原始脊髓反射復現(xiàn) MS SCI CVA TBI CPetal 誘因 膀胱結(jié)石及感染尿道 腸道充盈或梗阻肛裂外部刺激過分活動關(guān)節(jié)攣縮壓瘡體位不良深靜脈血栓精神緊張 南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科 病理 傳統(tǒng)理論 Ia纖維敏感增加和r運動纖維活躍導致牽張反射亢進引起無實驗室依據(jù)解釋 各種抑制的減弱與a運動神經(jīng)元興奮性增高 南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科 病理生理機制 反射介導機制 牽張反射非反射介導機制 內(nèi)在粘彈性神經(jīng)遞質(zhì)變化 Ach GABA NE 5 HT 南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科 機制 機制不甚明了長期認為r運動神經(jīng)元過度活躍導致牽張反射的增強 近來實驗提出疑問雖然一些病例r過度活躍 但是運動神經(jīng)元與中間神經(jīng)元活動可能發(fā)揮更重要的作用 異常興奮刺激的發(fā)放頻率與間期是因為a運動神經(jīng)元抑制減少 SCI下行皮層脊髓傳導纖維的喪失可能導致中間神經(jīng)元抑制活動減弱 從腱器官 Ib傳入 激活抑制性中間神經(jīng)元活動減少 肌痙攣患者肌張力增加時a運動神經(jīng)元的正常抑制喪失 Ia傳入突觸前抑制的GABA能介導中間神經(jīng)元的活動減少使肌肉對牽張產(chǎn)生較強的興奮性 南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科 機制 另外 可能痙攣患者a運動神經(jīng)元返回抑制的減少 已知脊髓上控制 由Renshaw細胞介導 Renshaw細胞 作用于拮抗肌的運動神經(jīng)元 通過皮層脊髓束興奮 下行脊髓上病理途徑控制介導交互抑制的中間神經(jīng)元活動減少 痙攣肌被動粘彈性變化使牽張阻力在無反射收縮引出時增加 南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科 肌痙攣的評估 一 神經(jīng)科分級 0肌張力低1肌張力正常2稍高 肢體活動未受限3肌張力高 活動受限4肌肉僵硬 被動活動困難或不能 Ashworth分級 0無肌張力增高1輕度增高 被動活動有一過性停頓 屈伸最后小阻力2輕度增高 活動一半ROM輕度阻力3增高明顯 被動活動困難4部分肢體強直性屈曲或伸直 南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科 肌痙攣的評估 二 Penn分級 0無肌張力增高1肢體受刺激時出現(xiàn)輕度肌張力增高2偶有肌痙攣 1次 h4頻繁痙攣 10次 h Clonus分級0無踝陣攣1踝陣攣持續(xù)1 4s2持續(xù)5 9s3持續(xù)10 14s4持續(xù) 15s 南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科 肌痙攣評估 三 擺動試驗和屈曲維持試驗電生理技術(shù) H反射 H M FRA F M波等手提測力計和等速測力器技術(shù)多通道EMG分析 南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科 肌痙攣治療 一 藥物 1 Dantrolene硝苯呋海因 梭內(nèi)外肌肌肉細胞膜抑制 用法 25mgBid 每周增加25 50mg 最大劑量200 400mg d 副作用 無力 頭暈 胃腸道反應 肝炎 適應癥 完全性SCI CVA TBI CP 南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科 肌痙攣治療 一 藥物 2 Diazepam安定 作用于脊髓腦干控制痙攣 有效阻斷脊髓內(nèi)和上位組織中以a GABA為傳導物質(zhì)的突觸 用法 2mgBid開始 2mg w增加 最大40 60mg d 副作用 鎮(zhèn)靜 疲乏 抑郁 共濟失調(diào) 記憶力減退 藥物依賴 適應癥 不完全SCI CP 南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科 肌痙攣治療 一 藥物 3 Baclofen力奧來素 作用于前角細胞 GABA的衍生物 結(jié)合運動N元GABAb受體 抑制單突觸及多突觸反射 降低興奮性突觸電位及脊髓背根與背根間的反射電位 同時拮抗SP降低痙攣性疼痛 用法 5mgtid 5mg 3d增加至80 120mg d 副作用 嗜睡 疲乏無力 惡心 頭暈 感覺異常 適應癥 MS SCI CVA CP 頸椎病 呃逆 三叉神經(jīng)痛 斜頸等各種痙攣 南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科 肌痙攣治療 一 藥物 4 botulinum 醫(yī) 肉毒毒素 從神經(jīng)終板阻滯ACH突觸前釋放 導致化學失神經(jīng)支配 在肌筋膜擴散近30mm 開始24 72h 最大5 14d 持續(xù)12 16w gabapentin 醫(yī) 加巴噴丁 結(jié)構(gòu)類似GABA 在新皮質(zhì)與海馬處結(jié)合受體 南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科 藥物治療 5 tizanidine 醫(yī) 替托尼定 解痙藥 替扎尼定 a2腎上腺拮抗劑抑制興奮性氨基酸的釋放 78mg d Clonidine 醫(yī) 可樂定 可樂寧 血壓得平 a2腎上腺拮抗劑 0 1 0 2mg d 南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科 二 封閉治療 解痙藥無效時選擇性對運動點或神經(jīng)先用局麻藥封閉 有效后改用長效N溶解劑 2 5 石炭酸 無水酒精 肉毒毒素A電生理精確N定位部位 小腿后部中點 腓腸N 髂前上棘下方 股外側(cè)皮N 內(nèi)收肌 閉孔N 硬膜外無水酒精阻滯 南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科 三 手術(shù)治療 選擇性前根切斷T形切開脊髓阻斷感覺N軸索和運動N元反射弧膀胱括約肌切開腱切斷和延長術(shù)選擇性后根切斷術(shù)SPR 南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科 四 矯形器應用 輕度 硬塑型 踝過伸內(nèi)翻中度 矯形鞋 AFO重度 金屬支柱 AFO KAFO 注意 壓瘡 過敏性皮炎末梢循環(huán)障礙浮腫嚴重感覺障礙嚴重痙攣和攣縮 南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科 五 康復手法治療 牽伸技術(shù) 踝足牽伸 內(nèi)收肌牽伸 幗繩肌牽伸 腰背筋膜牽伸 NFT Rood PNF Brunnstrom Bobath減輕痙攣有利于完成自主活動 南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科 六 其它方法 去除誘因冷熱療法水療主動運動被動運動與按摩肌電生物反饋FES針刺等 南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科 EBM 標準 口服baclofen tizanidine 鞘內(nèi)baclofen指導 口服安定 botox注射 射頻治療選擇 口服硝苯夫海因 脊髓刺激 后根切斷術(shù) 南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科 階梯治療方案 預防傷害性刺激 病人教育正確體位與操作 日常關(guān)節(jié)活動