第十三章：多胎妊娠與巨大兒.ppt

多胎妊娠內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科戴紅艷 定義 一次妊娠有兩個(gè)以上的胎兒時(shí) 稱為多胎妊娠 其中雙胎妊娠最為常見 自然狀態(tài)下 多胎妊娠發(fā)生率為 1 80n 1 n代表一次妊娠的胎兒數(shù) 一 種類 雙卵雙胎 由兩個(gè)卵細(xì)胞同時(shí)分別受精形成的雙胎妊娠 約占雙胎妊娠的70 與應(yīng)用促排卵藥物 多胚胎宮腔內(nèi)移植及遺傳因素有關(guān) 兩受精卵著床后形成各自的胎盤 羊膜和絨毛膜 如果著床較近時(shí) 可融合成一個(gè)大胎盤 但兩個(gè)胎盤的血循環(huán)互不相通 胎兒各位于自己的胎囊中 兩個(gè)胎囊之間的中隔由兩層羊膜和兩層絨毛膜組成 有時(shí)兩層絨毛膜可以融合為一層 因各自的遺傳基因不完全相同 故形成的兩個(gè)胎兒有區(qū)別 兩個(gè)胎兒的血型和性別可以相同 也可不同 長(zhǎng)相為一般兄弟姐妹 單卵雙胎 由一個(gè)卵細(xì)胞受精后分裂形成 約占雙胎妊娠的30 形成原因不明 不受種族 遺傳 年齡 胎次 醫(yī)源的影響 具有相同的基因 故兩個(gè)胎兒的血型 性別及外貌相同 雙胎類型及特點(diǎn) 單卵雙胎 由一個(gè)卵細(xì)胞受精后分裂形成 兩個(gè)胎兒的血型 性別相同 長(zhǎng)相一樣 由于單卵雙胎的胎盤和胎膜因受精卵復(fù)制的時(shí)間不同有差異 雙羊膜囊雙絨毛膜單卵雙胎 分裂發(fā)生在桑椹期前 相當(dāng)于受精后3日內(nèi) 兩個(gè)胎兒有各自的胎盤和絨毛 約占30 雙羊膜囊單絨毛膜單卵雙胎 分裂在囊胚期 相當(dāng)于受精后4 8日 兩個(gè)胎兒有共同的胎盤和絨毛膜 但有各自的羊膜囊 兩個(gè)羊膜腔之間的中隔由兩層羊膜組成 約占68 單羊膜囊單絨毛膜單卵雙胎 分裂發(fā)生在受精后的9 13日內(nèi) 羊膜腔已形成 兩個(gè)胎兒共有一個(gè)胎盤且同在一羊膜腔 形成單羊膜囊雙胎 約占1 2 如果發(fā)生臍帶打結(jié) 這時(shí)胎兒可因血液循環(huán)障礙而死亡 聯(lián)體雙胎 胚胎分裂發(fā)生在兩周以后即可形成不同形式的聯(lián)體畸形兒 診斷 病史及癥狀 家族中有無多胎史 是否用過排卵藥物 如克羅米酚 等 有無較重的早孕反應(yīng) 腹部迅速增大 壓迫癥狀等 腹部檢查 妊娠晚期腹圍超過 可觸到多個(gè)小肢體 以及 個(gè)以上的胎極 胎頭或胎臀 可聽到兩個(gè)距離較遠(yuǎn) 不同節(jié)律的胎心音 兩個(gè)胎心音速率每分鐘相差 次以上 最好由兩個(gè)人同時(shí)聽胎心音 B超檢查 超檢查在妊娠 7周可見到兩個(gè)妊娠囊 孕9周可見兩個(gè)原始心管波動(dòng) 個(gè)月可見到兩個(gè)胎頭和軀干 可篩查胎兒結(jié)構(gòu)畸形及幫助確定胎位 可判斷雙胎類型 胎兒性別不一致 可以確診為雙卵雙胎 胎兒性別一致 根據(jù)兩個(gè)羊膜囊間隔厚度估計(jì) 間隔厚度 2mm提示雙羊膜囊 雙絨毛膜雙胎 間隔厚度 2mm提示雙羊膜囊 單絨毛膜雙胎 臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥 一 妊娠期 孕婦早孕反應(yīng)嚴(yán)重 妊娠晚期子宮增大明顯迅速 常常出現(xiàn)一些壓迫癥狀 如橫隔上升 壓迫胸腔時(shí)可引起心悸 呼吸困難 壓迫盆腔靜脈使回流受阻 可造成下肢浮腫和靜脈曲張 因兩個(gè)胎兒同時(shí)發(fā)育 故孕婦易患缺鐵性貧血 因?yàn)閱温央p胎兩個(gè)胎兒的血液循環(huán)通過胎盤互相通連 可發(fā)生雙胎輸血綜合征 及供血胎兒發(fā)育不良或死亡 死后被另一個(gè)胎兒壓成薄片 臨床稱 紙樣兒 臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥 常伴有妊娠高血壓綜合征 較單胎妊娠多3 4倍 且發(fā)病早 程度重 容易出現(xiàn)心肺并發(fā)癥 前置胎盤 因胎盤面積較大或兩個(gè)胎盤容易延伸到子宮下段及宮頸處 而形成前置胎盤 羊水過多的發(fā)生率較高 是單胎妊娠的10倍 胎位異常 雙胎一般胎兒小 羊水多 所以胎位易變 流產(chǎn) 早產(chǎn) 因子宮過度膨脹 宮腔內(nèi)壓力增加迅速 所以易造成流產(chǎn) 早產(chǎn) 7 貧血 是單胎的2 4倍 與鐵及葉酸缺乏有關(guān) 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥 是單胎的2倍 膽酸常高出正常值的10倍以上 易引起早產(chǎn) 胎兒窘迫 死胎 死產(chǎn) 圍生兒死亡率增高 胎兒畸形 發(fā)生率是單胎的兩倍 有些畸形為單卵雙胎所特有 如連體雙胎 無心畸形等 臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥 二 分娩期 產(chǎn)程延長(zhǎng) 因子宮過度膨脹 肌纖維過度拉長(zhǎng) 而造成宮縮乏力 胎膜早破及臍帶脫垂 是因胎兒小 胎位異常 羊水過多 宮內(nèi)壓力增高造成 胎盤早剝 當(dāng)?shù)谝粋€(gè)胎兒娩出后 宮腔體積突然縮小 有時(shí)使胎盤早剝 影響第二個(gè)胎兒血循環(huán)而發(fā)生胎兒窘迫 胎位異常 第一個(gè)胎兒娩出后 宮腔容積大 第二個(gè)胎兒可發(fā)生胎位異常 容易轉(zhuǎn)成橫位 臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥 胎頭交鎖 如果第一個(gè)胎兒為臀先露 而第二個(gè)胎兒為頭先露 在第一個(gè)頭未娩出時(shí) 第二個(gè)胎兒頭已經(jīng)降入骨盆 這時(shí)兩個(gè)胎頭可以互相交鎖嵌頓在骨盆內(nèi) 而造成第一個(gè)胎兒娩出困難 產(chǎn)后出血 因子宮過度膨脹 宮縮不良及胎盤面積大而造成產(chǎn)后流血 分娩后可因腹壓突然降低而發(fā)生休克 臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥 三 產(chǎn)褥期 因常有妊娠高血壓綜合征或產(chǎn)程延長(zhǎng) 而且手術(shù)機(jī)會(huì)增多 所以易發(fā)生產(chǎn)后感染 處理 一 妊娠期 定期產(chǎn)前檢查 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng) 及早預(yù)防貧血及治療妊娠高血壓綜合征 注意休息 避免早產(chǎn) 監(jiān)護(hù)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況及胎位變化 雙胎妊娠引產(chǎn)的指征 合并急性羊水過多 有壓迫癥狀 孕婦腹部過度膨脹 呼吸困難 嚴(yán)重不適 孕婦患嚴(yán)重并發(fā)癥 如先兆子癇或子癇 不允許繼續(xù)妊娠時(shí) 預(yù)產(chǎn)期已到尚未臨產(chǎn) 胎盤功能減退者 胎兒畸形 處理 二 分娩期 多數(shù)雙胎妊娠能經(jīng)陰道分娩 產(chǎn)程中應(yīng)注意 產(chǎn)婦應(yīng)有良好的體力 保證產(chǎn)婦足夠的攝入量及睡眠十分重要 嚴(yán)重觀察胎心變化 注意宮縮及產(chǎn)程進(jìn)展 必要時(shí)靜點(diǎn)縮宮素 第二產(chǎn)程必要時(shí)行會(huì)陰側(cè)切術(shù) 減輕胎頭受壓 第一產(chǎn)程 一定要明確兩個(gè)胎兒的胎位 如第一胎兒為縱位 可自然分娩 同時(shí)作好輸血輸液準(zhǔn)備 若第一個(gè)胎兒為橫位 應(yīng)行剖宮產(chǎn)手術(shù) 處理 第二產(chǎn)程 第一個(gè)胎兒處理 胎兒娩出后應(yīng)立即斷臍 以防第二個(gè)胎兒失血 第二個(gè)胎兒處理 第一胎兒娩出后 助手在腹部固定第二胎兒為縱產(chǎn)式 并密切觀察胎心 宮縮及陰道流血情況 及早發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂 胎盤早剝 若為橫位或斜位可行外倒轉(zhuǎn)術(shù)及刺破胎膜做內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù) 如果為縱產(chǎn)式 分鐘后仍無宮縮或?qū)m縮不強(qiáng) 可適當(dāng)給靜點(diǎn)縮宮素 同時(shí)觀察胎心變化 作相應(yīng)的手術(shù)助產(chǎn) 處理 雙胎異常情況處理 雙胎交鎖 第一個(gè)胎兒為臀位 第二個(gè)胎兒為頭位 當(dāng)?shù)谝粋€(gè)胎兒娩出前 助手應(yīng)從腹部上推第二個(gè)胎兒頭 并向側(cè)方稍移動(dòng) 以防兩個(gè)胎頭交鎖 一旦發(fā)生 分娩困難 可行剖宮產(chǎn)或?qū)Φ谝惶盒袛囝^術(shù)保存第二個(gè)胎兒 兩頭碰撞 當(dāng)兩個(gè)胎兒均為頭位 而第一個(gè)胎兒分娩時(shí) 助手應(yīng)從腹部推開第二個(gè)胎兒 以免妨礙第一個(gè)胎兒肩娩出 處理 第三產(chǎn)程的注意事項(xiàng) 1 預(yù)防產(chǎn)后流血與休克 臨產(chǎn)前應(yīng)備血 胎兒娩出前須建立靜脈通道 第二個(gè)胎兒娩出后立即扎腹帶或腹部放沙袋約 重 以防 突然降低發(fā)生休克 因膨脹子宮收縮欠佳 所以第二個(gè)胎兒娩出后 快速靜點(diǎn)縮宮素 胎盤娩出后要按摩子宮促使宮縮 以防產(chǎn)后出血 處理 2 胎盤娩出后 應(yīng)查清胎盤胎膜是否完整 同時(shí)要識(shí)別是單卵雙胎 還是雙卵雙胎 如新生兒體重不足 克 應(yīng)按未成熟兒護(hù)理 若有感染可能者 應(yīng)給抗生素預(yù)防 手術(shù)指征 異常胎先露 如第一個(gè)胎兒為肩先露 臀先露或易發(fā)生胎頭交鎖和碰撞的胎位及單羊膜囊雙胎 聯(lián)體胎兒等 臍帶脫垂 胎膜早破 前置胎盤 先兆子癇 子癇 胎膜早破 繼發(fā)性宮縮乏力 經(jīng)處理不效者 第一個(gè)胎兒娩出后發(fā)現(xiàn)子宮破裂或?qū)m頸痙攣 為搶救母嬰生命 胎兒窘迫 短時(shí)間內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩者 巨大胎兒 定義 胎兒體重達(dá)到或超過 克者稱為巨大胎兒 若產(chǎn)道 產(chǎn)力及胎位均正常 僅胎兒巨大 即可出現(xiàn)頭盆不稱而發(fā)生分娩困難 如肩難產(chǎn) 國(guó)內(nèi)發(fā)病率約7 國(guó)外發(fā)病率約為15 1 病因 母親糖尿病 肥胖是巨大胎兒的形成的危險(xiǎn)因素 另外還有一些危險(xiǎn)因素 雙親體材高大 尤其是母親 某些經(jīng)產(chǎn)婦胎兒體重隨分娩次數(shù)增多而增加 部分過期妊娠胎盤功能正常 胎兒體重隨孕期延長(zhǎng)而增加 孕婦飲食攝入過多且活動(dòng)太少 羊水過多者巨大胎兒發(fā)生率高 對(duì)母兒的影響 對(duì)胎兒的影響 胎兒大 手術(shù)助產(chǎn)機(jī)會(huì)增加 可引起胎兒臂叢神經(jīng)損傷 鎖骨骨折 顱內(nèi)出血 肩難產(chǎn) 新生兒窒息 甚至死亡 對(duì)母親的影響 嚴(yán)重的軟產(chǎn)道裂傷子宮破裂 尾骨骨折 尿瘺糞瘺等 增加手術(shù)機(jī)會(huì) 易導(dǎo)致感染 由于子宮過度擴(kuò)張 子宮收縮乏力 產(chǎn)程延長(zhǎng) 易導(dǎo)致產(chǎn)后出血 由于盆底組織損傷 日后可導(dǎo)致子宮脫垂 診斷 病史及臨床表現(xiàn) 有巨大兒病史 糖尿病史及過期妊娠病史 孕婦多肥胖或身材高大 妊娠晚期出現(xiàn)呼吸困難 腹部沉重及兩肋脹痛等癥狀 孕婦體重增加迅速 腹部檢查 腹部明顯膨隆 胎體大 宮底明顯增高 子宮長(zhǎng)度大于 先露部高浮 聽診胎心正常有力但位置稍高 若為頭先露胎頭跨恥征陽性 診斷 超檢查 胎體大 測(cè)胎頭雙頂徑大于 胎兒腹圍大于 股骨長(zhǎng)度大于等于 應(yīng)考慮巨大胎兒 項(xiàng)指標(biāo)準(zhǔn)確率達(dá) 以上 若肩徑及胸徑大于頭徑者 發(fā)生肩難產(chǎn)的幾率高 同時(shí)可排除雙胎 羊水過多等情況 處理 孕婦發(fā)現(xiàn)胎兒巨大或有分娩巨大兒史者 應(yīng)檢查孕婦有無糖尿病 若有應(yīng)積極治療 并于妊娠 周后 根據(jù)胎兒成熟度 胎盤功能及糖尿病控制情況 擇期終止妊娠 處理 臨產(chǎn)后由于胎頭大且硬不易變形 所以不易試產(chǎn)過久 估計(jì)非糖尿病孕婦胎兒體重大于等于 糖尿病孕婦胎兒體重大于等于 正常女性骨盆 為防止母兒產(chǎn)時(shí)損傷應(yīng)行手術(shù)結(jié)束分娩 處理 若第一產(chǎn)程及第二產(chǎn)程延長(zhǎng)