急性腹膜炎病人的護(hù)理.doc

學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò)，僅供參考第二十四章急性腹膜炎病人的護(hù)理【大綱】1.解剖生理概要（1）解剖（2）生理2.急性腹膜炎（1）分類（2）病因（3）病理生理（4）臨床表現(xiàn)（5）輔助檢查（6）治療要點(diǎn)3.腹腔膿腫（膈下膿、盆腔膿腫、腸間膿腫）（1）病理病因（2）臨床表現(xiàn)（3）治療要點(diǎn)4.護(hù)理（1）術(shù)前護(hù)理（2）術(shù)后護(hù)理（3）健康教育第一節(jié)解剖生理概要（一）解剖1.壁層腹膜貼附于腹壁、橫膈臟面和盆壁內(nèi)面；2.臟層腹膜覆蓋于內(nèi)臟表面，成為其漿膜層?！颈趯痈鼓ぁ渴荏w神經(jīng)支配，對(duì)各種刺激敏感，痛覺定位準(zhǔn)確。腹前壁腹膜在炎癥時(shí)，可引起局部疼痛、壓痛及反射性腹肌緊張?jiān)\斷腹膜炎的主要臨床依據(jù)。【臟層腹膜】神經(jīng)支配屬于自主神經(jīng)，對(duì)牽拉、胃腸腔內(nèi)壓力增高及炎癥、壓迫等刺激較為敏感，性質(zhì)常為鈍痛，定位較差，多集中于臍周腹中部；嚴(yán)重刺激心率減慢、血壓下降和腸麻痹等。【小結(jié)】壁層、臟層腹膜的區(qū)別（TANG）神經(jīng)支配感受刺激痛覺臨床表現(xiàn)壁層體神經(jīng)對(duì)各種刺激敏感定位準(zhǔn)確局部疼痛、壓痛和反射性腹肌緊張?jiān)\斷腹膜炎的依據(jù)。膈肌中心腹膜受刺激肩部放射性疼痛或呃逆。臟層自主神經(jīng)對(duì)牽拉、胃腸腔內(nèi)壓力增加或炎癥、壓迫等較敏感鈍痛，定位較差 鈍痛局限于臍周腹中部；重刺激心率變慢、血壓下降和腸麻痹。怎么理解【西游記】三盜芭蕉扇【腹膜腔】壁層和臟層腹膜之間的潛在腔隙人體最大的體腔。內(nèi)有75100ml黃色澄清液體，起潤(rùn)滑作用。（二）生理雙向半透性膜；能向腹腔內(nèi)滲出少量液體，含淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和脫落的上皮細(xì)胞。生理作用：1.吸收和滲出能吸收腹腔內(nèi)的積液、血液、空氣和毒素等。特定情況下可作為給藥途徑。急性炎癥時(shí)，腹膜分泌大量的滲出液以稀釋毒素和減少刺激。2.潤(rùn)滑。3.防御：淋巴細(xì)胞和吞噬細(xì)胞。4.修復(fù)“雙刃劍”。利滲出液中的纖維蛋白沉積在病變周圍，使炎癥局限并修復(fù)受損組織；弊形成腹腔內(nèi)廣泛的纖維性粘連如使腸管成角、扭曲或成團(tuán)塊，引起粘連性腸梗阻。第二節(jié)急性腹膜炎（一）分類A.按臨床經(jīng)過急性、亞急性和慢性；B.按病因細(xì)菌性與非細(xì)菌性；C.按累及范圍彌漫性與局限性；D.按發(fā)病機(jī)制原發(fā)性與繼發(fā)性。（二）病因（總結(jié)TANG）病因常見致病菌1.繼發(fā)性（最常見）最常見：空腔臟器穿孔、外傷引起的腹壁或內(nèi)臟破裂。最多見：大腸埃希菌；其次：厭氧擬桿菌、鏈球菌、變形桿菌。一般都是混合性感染，毒性較強(qiáng)。2.原發(fā)性細(xì)菌直接感染腹膜：血行播散；上行性感染；直接擴(kuò)散；透壁性感染。溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌或大腸桿菌。（三）病理生理腹膜充血、水腫，失去原有光澤；隨之產(chǎn)生漿液性滲出液，含大量吞噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞，加之壞死組織、細(xì)菌與凝固的纖維蛋白，使?jié)B出液變混濁成為膿液黃綠色、稠厚、有糞臭味。轉(zhuǎn)歸：炎癥局限形成局限性腹膜炎，或膿腫。粘連，嚴(yán)重者粘連扭曲成角粘連性腸梗阻。趨于惡化腹膜嚴(yán)重充血水腫并滲出大量液體，引起脫水和電解質(zhì)紊亂、血漿蛋白降低、貧血，加之發(fā)熱、嘔吐；腹內(nèi)臟器浸泡在膿性液體中，腸管麻痹，形成麻痹性腸梗阻，腸腔內(nèi)大量積液，使血容量明顯減少；細(xì)菌入血、毒性介質(zhì)不被清除；腸管擴(kuò)張、脹氣，使膈肌抬高而影響心肺功能，加重休克，甚至導(dǎo)致死亡。（四）臨床表現(xiàn)1.腹痛最主要：劇烈，持續(xù)性，難以忍受。2.惡心、嘔吐：腹膜受刺激引起反射性惡心、嘔吐，嘔吐物多為胃內(nèi)容物；并發(fā)麻痹性腸梗阻時(shí)，可吐出黃綠色膽汁，甚至棕褐色糞汁樣物。3.感染中毒，甚至休克癥狀。4.體溫、脈搏變化體溫升高、脈搏加快。注意年老體弱者體溫可不升高，但脈搏多加快。若脈搏快而體溫反而下降病情惡化的征象之一。5.體征十分重要！（1）視急性病容，雙下肢屈曲，不喜動(dòng)，腹部拒按。腹脹明顯，腹式呼吸運(yùn)動(dòng)減弱或消失。腹脹加重病情惡化的一項(xiàng)重要標(biāo)志。（2）觸腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張腹膜炎的標(biāo)志性體征腹膜刺激征。胃腸、膽囊穿孔時(shí)可呈“板狀腹”。（3）叩胃腸脹氣鼓音；胃腸穿孔時(shí)腸內(nèi)氣體移至膈下肝濁音界縮小或消失；腹腔內(nèi)積液較多移動(dòng)性濁音。（4）聽腸鳴音減弱或消失。（五）輔助檢查1.血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高；病情危重或機(jī)體反應(yīng)能力下降者白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不升高，僅中性粒細(xì)胞比例增高，甚至有中毒顆粒出現(xiàn)。2.影像學(xué)X線：立位腹平片小腸普遍脹氣并有多個(gè)小液平面腸麻痹征象；胃腸穿孔膈下游離氣體。CT對(duì)實(shí)質(zhì)性臟器病變的診斷。B超腹腔積液。3.B超引導(dǎo)下腹腔穿刺抽液或腹腔灌洗液的性質(zhì)病因（總結(jié)TANG）A.草綠色透明腹水結(jié)核B.黃色、渾濁、含膽汁、無臭味胃十二指腸穿孔C.含食物殘?jiān)柺澈蟠┛譊.血性、胰淀粉酶含量高急性重癥胰腺炎E.稀薄、膿性，略有臭味急性闌尾炎穿孔F.血性、臭味重絞窄性腸梗阻G.不凝血腹腔內(nèi)出血（六）治療原則1.非手術(shù)半臥位、禁食、持續(xù)胃腸減壓、糾正水電解質(zhì)紊亂、抗生素、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等。適應(yīng)癥：A.病情較輕或病程較長(zhǎng)超過24小時(shí)，且腹部體征已減輕或炎癥已有局限化趨勢(shì)；B.伴有嚴(yán)重心肺疾病，不能耐受手術(shù)；C.原發(fā)性腹膜炎。2.手術(shù)多數(shù)繼發(fā)性腹膜炎。探查和確定病因、處理原發(fā)病變部位、徹底清理腹腔、充分引流。第三節(jié)腹腔膿腫繼發(fā)于急性化膿性腹膜炎，或腹腔內(nèi)手術(shù)后。膈下膿腫和盆腔膿腫多見。一、膈下膿腫（一）病因、病理平臥位時(shí)，左膈下間隙處于較低位易積聚于此。膿毒血癥；可引起反應(yīng)性胸腔積液，或引起胸膜炎、膿胸；膿腫腐蝕穿透消化道管壁反復(fù)出血、腸瘺或胃瘺。（二）臨床表現(xiàn)1.全身：發(fā)熱：弛張熱持續(xù)高熱或中等發(fā)熱。脈率快，舌苔厚膩，逐漸出現(xiàn)乏力、消瘦、厭食、盜汗等。白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增加。2.局部：膿腫部位持續(xù)性鈍痛，常位于近中線肋緣下或劍突下。刺激膈肌呃逆。影響至胸膜、肺胸腔積液和盤狀肺不張，氣促、咳嗽、胸痛等。嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)皮膚局部凹陷性水腫，皮溫升高。X線患側(cè)膈肌升高，隨呼吸活動(dòng)受限或消失，肋膈角模糊，或胸腔積液。診斷性穿刺抽膿、沖洗膿腔、注入抗生素。（三）治療原則手術(shù)為主經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)、手術(shù)切開引流。二、盆腔膿腫（一）病因、病理盆腔處于腹腔最低位，腹腔內(nèi)的炎性滲出物或膿液易積聚。全身中毒癥狀較輕盆腔腹膜面積較小，吸收毒素能力有限。（二）臨床表現(xiàn)體溫升高，脈速，出現(xiàn)典型的直腸或膀胱刺激癥狀里急后重、排便次數(shù)增多且量少、黏液便、尿頻、排尿困難等。腹部檢查常無陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。直腸指診直腸前壁可觸及膨起、有觸痛、有時(shí)有波動(dòng)感的腫塊。B超明確膿腫的位置及大小。（三）治療原則較小或未形成時(shí)非手術(shù)，包括抗生素、熱水坐浴、溫鹽水保留灌腸及物理透熱等。較大手術(shù)切開引流。已婚女性可經(jīng)后穹隆穿刺后切開引流（TANG補(bǔ)充）。三、腸間膿腫（一）臨床表現(xiàn)若膿腫周圍廣泛粘連粘連性腸梗阻?；摳腥景Y狀腹脹、腹痛，并有腹部壓痛或觸及包塊。立位腹平片腸壁間距增寬及局部腸管積氣，小腸氣液平面。（二）治療原則1.非手術(shù)抗生素、物理透熱及全身支持治療。2.單房，且較局限并與腹壁貼近時(shí)B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)；3.若非手術(shù)治療無效或發(fā)生腸梗阻剖腹探查解除梗阻，清除膿液并行引流術(shù)。第四節(jié)護(hù)理（一）心理支持做好病人及其家屬的安慰解釋工作，穩(wěn)定病人情緒，減輕焦慮/恐懼；講解有關(guān)腹膜炎的疾病知識(shí)，幫助其勇敢面對(duì)疾病，配合醫(yī)護(hù)治療，增加戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。體位半臥位促使腹內(nèi)滲出液積聚于盆腔，以減少吸收、減輕中毒癥狀并利于引流，同時(shí)使膈肌下移，腹肌松弛，減輕腹脹對(duì)呼吸和循環(huán)的影響。休克平臥位或頭、軀干和下肢均抬高20知識(shí)點(diǎn)前后不完全一致TANG?！镜谌隆款^和軀干抬高2030，下肢抬高1520。鎮(zhèn)靜、止痛已確診、治療方案已定和手術(shù)后的病人，可用哌替啶類鎮(zhèn)痛藥。診斷不明或病情觀察期間暫不用鎮(zhèn)痛藥物，以免掩蓋病情。禁食、胃腸減壓胃腸道穿孔病人必須禁食，留置胃腸減壓。胃腸減壓可吸出胃腸道內(nèi)容物和氣體，減輕胃腸內(nèi)積氣，改善胃腸壁的血液循環(huán)，有利于炎癥局限，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。糾正水、電解質(zhì)紊亂根據(jù)病人的出入量和生理需要量計(jì)算需補(bǔ)充液體總量，以糾正水和電解質(zhì)紊亂。病情嚴(yán)重者可輸血漿、白蛋白或全血，以糾正低蛋白血癥和貧血。注意監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、尿量、中心靜脈壓、心電圖、血細(xì)胞比容、血清電解質(zhì)以及血?dú)夥治龅戎笜?biāo)，及時(shí)調(diào)整輸液的成分和速度，維持尿量每小時(shí)3050ml?？咕幬镏委熇^發(fā)性腹膜炎多為混合性感染，抗感染治療時(shí)需考慮致病菌的種類，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)出的菌種及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗生素是比較合理的。補(bǔ)充熱量和營(yíng)養(yǎng)支持炎癥、應(yīng)激狀態(tài)下，分解代謝增強(qiáng)，急性腹膜炎病人的代謝率約為正常人的140%。當(dāng)熱量補(bǔ)充不足時(shí)，體內(nèi)大量蛋白首先被消耗，使病人的抵抗力和愈合能力下降。長(zhǎng)期禁食時(shí)，可考慮經(jīng)腸外途徑補(bǔ)給人體所需的營(yíng)養(yǎng)素。（二）術(shù)后大幅精簡(jiǎn)TANG。病情觀察密切監(jiān)測(cè)生命體征的變化，經(jīng)常巡視病人，傾聽主訴，觀察腹部體征的變化，有無膈下或盆腔膿腫的表現(xiàn)等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常予以處理。對(duì)危重病人特別注意循環(huán)、呼吸、腎功能的監(jiān)測(cè)和維護(hù)。體位全麻清醒后或硬膜外麻醉病人平臥6小時(shí)后血壓、脈搏平穩(wěn)可改為半臥位，并鼓勵(lì)病人多翻身、多活動(dòng)預(yù)防腸粘連。引流管護(hù)理正確連接各引流裝置，有多根腹腔引流管時(shí)，貼上標(biāo)簽標(biāo)明各管位置，以免混淆。妥善固定引流管，防止脫出或受壓；觀察并記錄引流液的量、顏色、性狀；對(duì)負(fù)壓引流者保證有效負(fù)壓；經(jīng)常擠捏引流管以防血塊或膿痂堵塞。飲食術(shù)后繼續(xù)禁食、胃腸減壓，腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，拔除胃管，給予水及流質(zhì)飲食，逐步恢復(fù)正常飲食。留置胃腸減壓期間定時(shí)予以口腔護(hù)理。補(bǔ)液和營(yíng)養(yǎng)支持合理補(bǔ)充水、電解質(zhì)和維生素，必要時(shí)輸新鮮血，血漿并給予腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)支持，以維持術(shù)后機(jī)體康復(fù)需要和提高防御能力。繼續(xù)應(yīng)用有效抗生素控制腹腔內(nèi)感染。（三）健康教育1.飲食指導(dǎo)講解術(shù)后飲食方面的知識(shí)，鼓勵(lì)其循序漸進(jìn)、少量多餐，進(jìn)食富含蛋白質(zhì)、能量和維生素的食物，促進(jìn)手術(shù)創(chuàng)傷的修復(fù)和切口愈合。2.活動(dòng)解釋術(shù)后早期活動(dòng)的重要性，鼓勵(lì)病人臥床期間進(jìn)行床上活動(dòng)，體力恢復(fù)后盡早下床走動(dòng)，促進(jìn)腸功能恢復(fù)，防止術(shù)后腸粘連。3.復(fù)診和隨診術(shù)后定期門診復(fù)查。出現(xiàn)傷口紅、腫、熱、痛、體溫升高、腹痛、停止排氣排使等癥狀及時(shí)就診。腹膜炎單元回顧【實(shí)戰(zhàn)演習(xí)】急性腹膜炎的主要體征是A.腹部壓痛B.腸鳴音亢進(jìn)C.腹膜刺激征D.移動(dòng)性濁音E.腹肌緊張答疑編號(hào)700277240101【正確答案】C腹膜刺激征是指A.腹痛、腹脹、腸鳴音亢進(jìn)B.壓痛、反跳痛、腹肌緊張C.腹脹、壓痛、反跳痛D.惡心、嘔吐、腹瀉、壓痛E.發(fā)熱、腹痛、壓痛答疑編號(hào)700277240102【正確答案】B繼發(fā)性腹膜炎最常見的致病菌是A.葡萄球菌B.變形桿菌C.鏈球菌D.大腸桿菌E.綠膿桿菌答疑編號(hào)700277240103【正確答案】D患者男，28歲，因突發(fā)腹痛，持續(xù)加重來院就診，查體：上腹部腹膜刺激征明顯，腹部立位X線平片可見膈下游離氣體，初步診斷為A.急性胰腺炎B.膽石癥C.胃穿孔D.腸梗阻E.闌尾炎穿孔答疑編號(hào)700277240104【正確答案】C患者女，45歲。急性腹膜炎入院已休克?，F(xiàn)取中凹臥位，具體的頭、軀干（上身）和下肢分別抬高A.上身510、下肢1020B.上身510、下肢2030C.上身1015、下肢2030D.上身1520、下肢1525E.上身2030、下肢1520答疑編號(hào)700277240105【正確答案】E急性腹膜炎診斷未明時(shí)不可采取以下哪項(xiàng)措施A.禁食B.持續(xù)胃腸減壓C.半臥位D.補(bǔ)液維持水電平衡E.用鎮(zhèn)痛藥減輕疼痛答疑編號(hào)700277240106【正確答案】E急性腹膜炎發(fā)生休克的主要原因是A.劇烈疼痛B.大量嘔吐失液C.細(xì)菌繁殖過多D.腹膜吸收大量毒素，血容量減少E.補(bǔ)液不足答疑編號(hào)700277240107【正確答案】D男