仙桃市職工生育保險待遇支付管理辦法.doc

仙桃市職工生育保險待遇支付管理辦法第一條 為了切實(shí)保障婦女生育期間的基本生活和醫(yī)療需求，減輕用人單位和職工家庭生育費(fèi)用負(fù)擔(dān)，確保生育保險基金與醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理利用，根據(jù)女職工勞動保護(hù)特別規(guī)定、湖北省人口與計劃生育條例及湖北省職工生育保險辦法等有關(guān)文件精神，結(jié)合我市實(shí)際,特制訂本辦法。第二條 用人單位按國家規(guī)定繳納生育保險費(fèi)的，其女職工享受生育保險待遇；男職工未就業(yè)配偶享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇。第三條 本市行政區(qū)域內(nèi)各類企業(yè)、事業(yè)單位、國家機(jī)關(guān)、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、有雇工的個體工商戶和其他社會組織（以下簡稱用人單位）,必須依法為職工辦理生育保險并繳納生育保險費(fèi)。第四條 用人單位應(yīng)當(dāng)按照本單位上年度職工工資總額的0.8%繳納生育保險費(fèi)。職工個人不繳納生育保險費(fèi)。第五條 同時符合下列條件的職工可享受生育保險待遇：（一）用人單位按規(guī)定參加生育保險，并按月、足額、連續(xù)繳納生育保險費(fèi)滿6個月的；（二）符合國家和省計劃生育政策規(guī)定生育、實(shí)施避孕節(jié)育手術(shù)和復(fù)通手術(shù)的。第六條 符合國家和省計劃生育政策規(guī)定的女職工，在生育或終止妊娠的產(chǎn)、休假期間，由發(fā)放工資變更為享受生育津貼。（一）正常生育的，享受98天的產(chǎn)假及生育津貼。難產(chǎn)的，增加15天產(chǎn)假及生育津貼。多胞胎生育的，每多生育1個嬰兒增加15天產(chǎn)假及生育津貼。符合計劃生育晚育政策的，增加30天產(chǎn)假及生育津貼。（二）妊娠不滿12周流產(chǎn)的，享受30天休假及生育津貼，妊娠滿12周不滿28周流（引）產(chǎn)的，享受45天休假及生育津貼，妊娠滿28周以上引產(chǎn)的，享受90天休假及生育津貼。女職工產(chǎn)、休假內(nèi)遇法定節(jié)假日不再另算。生育津貼以產(chǎn)、休假天數(shù)為基數(shù)，按日計算。男職工在配偶產(chǎn)假期間可享受10天的護(hù)理假和護(hù)理假津貼。生育津貼和護(hù)理假津貼支付標(biāo)準(zhǔn)按照職工生育前12個月的平均繳費(fèi)工資基數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)計發(fā)；繳費(fèi)滿6個月未達(dá)到12個月的，按實(shí)際繳費(fèi)月份平均繳費(fèi)工資基數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)計發(fā)。第七條 參加生育保險的女職工或男職工未就業(yè)的配偶，因生育或計劃生育手術(shù)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照下列生育醫(yī)療費(fèi)限額標(biāo)準(zhǔn)支付：（一）門診產(chǎn)前檢查費(fèi)限額支付300元。（二）順產(chǎn)。一級醫(yī)院限額支付800元、二級醫(yī)院限額支付1400元、三級醫(yī)院限額支付1800元。（三）剖宮產(chǎn)。一級醫(yī)院限額支付2000元、二級醫(yī)院限額支付2500元、三級醫(yī)院限額支付3000元。（四）妊娠未滿12周住院流產(chǎn)的，限額支付600元。（五）妊娠滿12周未滿28周住院（引）流產(chǎn)的，限額支付1200元。（六）妊娠滿28周住院引產(chǎn)的，限額支付1600元。（七）放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器的，限額支付100元。（八）實(shí)施絕育及復(fù)通手術(shù)的，限額支付800元。第八條 符合規(guī)定的女職工因生育或者實(shí)施計劃生育手術(shù)時引起并發(fā)癥、合并癥的醫(yī)療費(fèi)用，產(chǎn)假期間由生育保險基金按相關(guān)規(guī)定支付；產(chǎn)假期滿后需繼續(xù)治療的費(fèi)用，按基本醫(yī)療保險規(guī)定處理。合并癥及孕產(chǎn)期因其它疾病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，按基本醫(yī)療保險規(guī)定處理。第九條 生育保險醫(yī)療服務(wù)范圍按照湖北省生育保險藥品目錄、診療目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第十條 參保女職工進(jìn)行產(chǎn)前檢查、住院分娩和實(shí)施計劃生育手術(shù)，應(yīng)當(dāng)在生育保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。因情況緊急實(shí)施搶救或者經(jīng)市醫(yī)保局批準(zhǔn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，可以在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。第十一條 生育定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理按照基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法執(zhí)行。第十二條 參保人員須在預(yù)產(chǎn)期前20天內(nèi)持身份證和計劃生育證到市醫(yī)保局確定生育醫(yī)療機(jī)構(gòu)，辦理住院登記手續(xù)。未按規(guī)定辦理生育住院登記手續(xù)的，其生育住院醫(yī)療費(fèi)用按本辦法規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)下降20%結(jié)算。第十三條 職工生育和計劃生育手術(shù)醫(yī)療所發(fā)生的正常費(fèi)用，由市醫(yī)保局按規(guī)定與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算手續(xù)，超出規(guī)定發(fā)生的費(fèi)用由個人直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。經(jīng)過批準(zhǔn)在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育所發(fā)生的分娩費(fèi)用，由生育保險基金按本辦法相關(guān)規(guī)定報銷。第十四條 申請生育保險待遇須提供以下材料：（一）計劃生育證原件及復(fù)印件（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的嬰兒出生、死亡或流產(chǎn)證明材料。（三）住院醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、住院醫(yī)療費(fèi)明細(xì)清單及出院小結(jié)。（四）男職工未就業(yè)配偶生育的，需提供所在村(居)委會的相關(guān)證明材料。第十五條 有下列情形之一的，生育保險基金不予支付：（一）違反國家或省計劃生育規(guī)定發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。（二）因醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。（三）不符合基本醫(yī)療保險就醫(yī)規(guī)定和診療項目規(guī)定的。（四）因故意犯罪、醉酒、吸毒、自殘自殺、第三方責(zé)任事故等造成妊娠終止的醫(yī)療費(fèi)用。 （五）在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。（六）涉及嬰兒的醫(yī)療、護(hù)理、保健等費(fèi)用。（七）胚胎移植等助孕技術(shù)的醫(yī)療費(fèi)用。（八）按照規(guī)定應(yīng)當(dāng)由職工個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。（九）超出正常的檢查費(fèi)、分娩手術(shù)費(fèi)用。（十）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。第十六條 生育津貼和護(hù)理假津貼由用人單位向市醫(yī)保局申領(lǐng)，自生育出院之日起一年內(nèi)有效，逾期不予受